CC BY
16УДК 616-057(282.247.416.3)
В.В. Косарев, Г.Ф. Васюкова, С.А. Бабанов
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
Самарский государственный медицинский университет
Описываются ведущие профессиональные заболевания медицинских работников в Самарской обл. (профессиональные аллергозы, вирусный гепатит, туберкулез и т. д.). Дается анализ причин возникновения и тенденций развития данной патологии.
Ключевые слова: медицинские работники, профессиональные заболевания, туберкулез, вирусныш гепатит, аллергическая патология, Самарская область.
V.V. Kosarev, G.F. Vasjukova, S.A. Babanov. Occupational morbidity among medical professionals in Samara region. The article deals with leading occupational diseases among medical professionals in Samara region (occupational allergic conditions, viral hepatitis, tuberculosis, etc). The authors analyze causes of these diseases occurrence and development trends.
Key words: medical professionals, occupational diseases, tuberculosis, viral hepatitis, allergic diseases, Samara region.
Анализу состояния здоровья медицинских работников посвящены труды Н.Ф. Измеро-ва, В.Г. Артамоновой, Н.А. Мухина, В.В. Косарева «Профессиональные болезни медицинских работников» (1998), труды А.В. Жестко-ва, Б.Е. Бородулина, М.Г. Кочетковой, Г.Ф. Васюковой , Д.В. Измайлова [1—7]. Проанализированы истории болезни медицинских работников, обратившихся в клинико-экспертную комиссию Самарского областного центра проф-патологии за 14 лет — с 1990 по 2004 г. Всего за указанный период профессиональные заболевания диагностированы у 397 человек.
Среди них с выявленной профессиональной патологией было 147 врачей, 196 медицинских сестер, 15 фармацевтов, 3 провизора, 18 лаборантов, 4 зубных техника, 14 человек младшего медицинского персонала.
В зависимости от действующего этиологического фактора всех обследованных медицинских работников разделили на 6 групп:
1-я группа — медицинские работники, у которых выявлено профессиональное заболевание от воздействия биологических факторов,
— 253 человека (63,6 %),
2-я группа — медицинские работники, у которых выявлены профессиональные аллергозы вследствие воздействия антибиотиков, ферментов, витаминов, формальдегида, хлорамина, латекса, моющих средств, — 90 человек (22,6 %),
3-я группа — медицинские работники с профессиональными заболеваниями токсико-химической этиологии — 39 человек (10 %),
4-я группа — медицинские работники с профессиональными заболеваниями от перенапряжения отдельных органов и систем организма — 12 человек (3,0 %),
5-я группа — медицинские работники с профессиональными заболеваниями от действия физических факторов (шум, ультразвук, рентгеновское излучение) — 2 человека (0,5%),
6-я группа — с профессиональными новообразованиями — 1 человек (0,25%).
Наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным аллергическим заболеванием среди медицинских работников является анафилактический шок.
Клинический пример. Больная Ф-ва А. М., 1940 г. р. История болезни № 7592/2010. Работает медицинской сестрой в районном ТМО. Выписка из санитарно-гигиенической характеристики: «В процессе работы отмечался контакт с хлорсодержащими дезинфицирующими растворами, препаратами крови, вакцинами, сыворотками, лекарственными средствами. При лабораторном исследовании в воздухе рабочей зоны обнаружены плесневые грибы в количестве от 40 до 60 в 1 кубическом метре».
В течение 8 последних лет пациентка жалуется на одышку и затрудненное дыхание, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, тупые боли в передних отделах грудной клетки. Перечисленные симптомы чаще проявлялись во время работы и усиливались к концу рабочего дня. Наблюдалась и проходила
лечение у аллерголога, пульмонолога по месту жительства. У больной выслушивались рассеянные сухие свистящие хрипы слева и справа, при перкуссии определялся коробочный звук. Эффект от лечения, в том числе стационарного, был кратковременным и проходил после пребывания на работе в течение 10 дней и более.
В процессе работы неоднократно участвовала в проведении вакцинации. Во время одной из процедур при вскрытии флакона с вакциной Ф-ва почувствовала себя плохо, развилась резкая слабость, головокружение, затем потеряла сознание. В дальнейшем отмечалась клиника анафилактического шока с резким падением АД. Описываемое состояние удалось купировать введением больших доз глюкокортикостероидных препаратов.
После развития анафилактического шока была направлена на обследование и лечение в клинику профессиональных заболеваний СамГМУ. Проведено полное клиническое и иммунологическое обследование. Сенсибилизации к пыльцевым, пищевым, эпидермальным и грибковым аллергенам не выявлено. Тесты лейкоцитоли-за с профессиональными (вакцинами, лекарствами) аллергенами положительные.
Заключение КЭК: Бронхиальная астма, течение средней тяжести. Хроническая эмфизема легких. Дыхательная недостаточность 2-й степени. Заболевание профессиональное. В анамнезе — анафилактический шок. Больной не рекомендуется работа в контакте с аллергическими, раздражающими веществами различной природы, учитывая развитие анафилактического шока в анамнезе. Даны также рекомендации по лечению, направлена на МСЭК.
Профессиональная бронхиальная астма является одним из распространенных аллергических заболеваний медицинских работников. Так, среди обследованных медицинских работников профессиональная бронхиальная астма была диагностирована у 56 человек, что составляет 62,2 % среди всех выявленных аллергических заболеваний за данный период (для сравнения — аллергическая крапивница составляет 18,9 %, аллергические риниты аллергические дерматиты — 10,5 %). Профессиональная бронхиальная астма диагностирована у 9 врачей, 6 фармацевтов, 39 медицинских сестер и 2 провизоров. Преобладание среди больных профессиональной бронхиальной астмой медицинских сестер, преимущественно процедурных, связано с тем, что они имеют контакт с более широким спектром веществ, обладающих аллергизирующим действием.
Клинический пример. Больная К-ва Т. А., 1940 г. р. История болезни № 6108/1040. Работает фармацевтом. Из санитарно-гигиенической характеристики: «Общий стаж работы по специальности — 29 лет. Последние 10 лет работала фармацевтом в отделе запасов. В процессе трудовой деятельности отмечался постоянный контакт с измельченным лекарствен -ным растительным сырьем (почки березы, кора дуба, корень валерианы, трава душицы, полыни, зверобоя, эвкалипта, крапивы, мяты, тысячелистника, бессмертника, толокнянки, пустырника и другие). Готовила лекарственные препараты из растительного сырья — витаминный чай, настойки; стерильные растворы лекарственных форм, передаваемых из других аптек».
В 1994 г. у пациентки появился кашель с трудно отделяющейся бесцветной мокротой, ощущение нехватки воздуха, одышка при физической нагрузке и в покое. После обращения к врачу проведено обследование и лечение в отделении пульмонологии, где была диагностирована бронхиальная астма. Было отмечено и зафиксировано в истории болезни ухудшение состояния в течение суток во время работы с лекарственными травами.
Направлена в клинику профессиональных заболеваний СамГМУ. Проведено полное клиническое обследование. При определении объемных и скоростных параметров функции внешнего дыхания выявлены обструктивные изменения 2-й степени. Проведено полное ал-лергологическое и иммунологическое обследование пациентки. Выявлены аллерген-специфические ^Е на растительные аллергены, контакт с которыми отмечался во время работы (полынь, береза), уровень общего ^Е был умеренно повышен (420 Мед/ мл). Диагноз подтвержден также тестами лейкоцитолиза с растворами лекарственных препаратов, приготовляемых пациенткой во время работы в аптеке.
Был поставлен клинический диагноз: бронхиальная астма, атопическая форма, течение средней тяжести. Хроническая эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Дыхательная недостаточность 2-й степени. Заболевание профессиональное. Даны рекомендации по трудоустройству, рациональной фармакотерапии (перевести на прием ингаляционных глюкокортико-стероидов с применением спейсера и под контролем динамической пикфлоуметрии), больная направлена на МСЭК для определения процента утраты трудоспособности и прочих льгот (оплата медикаментозного лечения бронхолитиками, ингаляционными глюкокортикостероидами).
По нашим данным, ведущими этиологическими факторами, вызывающими у медицинских работников бронхиальную астму, являются: латекс, дезинфекционные вещества — сульфа-тиазол, хлорамин, формальдегид, а также антибиотики, растительное лекарственное сырье, химические компоненты диагностических наборов.
По нашему мнению, одним из надежных способов специфической диагностики профессиональной бронхиальной астмы является провокационная ингаляционная проба с минимальными концентрациями водных растворов аллергенов. Важно раннее распознавание болезни (пикфлоуметрия на рабочем месте и дома), прекращение дальнейшего контакта с аллергеном и своевременное начало лечения. Для подтверждения профессионального генеза бронхиальной астмы необходимо определять в сыворотке уровень общего IgE и аллерген-специфические IgE (кожное тестирование, иммуно-ферментный анализ — ИФА, PACT) на бытовые, пыльцевые, грибковые, профессиональные аллергены, чтобы подтвердить или опровергнуть профессиональный генез астмы.
По нашим данным, имеется гиподиагностика бронхиальной астмы среди медицинских работников, когда нередко появление у медработника кашля, свистящего дыхания, одышки ошибочно расценивается как обострение хронического бронхита, хотя бронхиальная обструкция при этом вполне обратима.
Аллергический ринит. Многие профессиональные факторы, с которыми имеют контакт медицинские и фармацевтические работники, являются полноценными аллергенами или оказывают сильное раздражающее действие на слизистую оболочку носа и на легочную ткань. Основные симптомы заболевания, по нашим данным, — это зуд и раздражение полости носа, чихание и ринорея, часто сопровождающиеся заложенностью носа. Аллергический ринит профессиональной этиологии может сопровождаться щекотанием в горле, зудом в глазах и ушах, слезотечением и отеком глазных яблок. Преобладают жалобы на почти постоянное затруднение носового дыхания во время выполнения работы. Отделяемое из носа обильное, чаще слизистого, а не водянистого характера. При осмотре полости носа видна отечная бледная слизистая оболочка, носовые ходы сужены в различной степени.
Клинический пример. В клинике профессиональных заболеваний СамГМУ обследовалась больная Н. Предъявляет жалобы на заложенность носа и ринорею, зуд кожи во время
работы (симптомы ослабевали в выходные дни), отмечала жжение и отечность языка. В течение 27 лет больная работала медицинской сестрой процедурного кабинета в гинекологическом отделении ЦРБ. Работала с антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, местными анестетиками (растворы, таблетки), дезинфицирующими и моющими средствами.
Из истории заболевания: больна с января 1996 г., когда во время работы появились заложенность носа, ринорея, головная боль, зуд кожи, лица, ушей. Пациентке было проведено аллергологическое и иммунологическое исследование. Аллерген-специфические ^Е на основные группы аллергенов (пыльцевые, пищевые, эпидермальные, растительные) методом имму-ноферментного анализа не выявлены. Проведено кожное тестирование с раствором клафорана (пациентка не принимала лечение указанным препаратом, но имела профессиональный контакт во время работы), реакция положительная.
По результатам клинического обследования пациентки и консультаций у врачей — аллерголога-иммунолога, дерматолога был поставлен клинический диагноз: Аллергический ринит. Крапивница. Аллергический дерматит. Заболевания профессиональные.
Больной даны следующие рекомендации по дальнейшему ведению:
1. В своей настоящей профессии (медицинская сестра процедурного кабинета) нетрудоспособна.
2. Противопоказана работа в контакте с любыми аллергенами (лекарственными, химическими), токсичными веществами.
3. Рекомендовано направить больную на МСЭК для определения степени утраты трудоспособности, предоставить дополнительные льготы, связанные с лечением аллергической патологии.
4. Рекомендовано также санаторно-курорт -ное лечение в санатории соматического профиля.
5. Повторное обследование в клинике профессиональных заболеваний через 1 год.
6. Наблюдение и лечение у аллерголога-иммунолога, оториноларинголога, дерматолога по месту жительства (фармакотерапия аллергического ринита назальными спреями глюкокортико-стероидных и антигистаминных препаратов).
К многочисленной группе профессиональных болезней медицинских работников от воздействия биологических факторов относятся: инфекционные и паразитарные заболевания, однородные с той инфекцией, с которой работники находятся в контакте во время работы:
туберкулез, токсоплазмоз, вирусный гепатит, микозы кожи, сифилис, ВИЧ -инфекция. Дис-бактериоз, кандидомикоз кожи и слизистых оболочек, висцеральный кандидоз развиваются при контакте медработников в процессе производственной деятельности с инфекционными больными или инфицированными материалами, грибами-продуцентами, антибиотиками (работа в амбулаторных и стационарных медицинских учреждениях, аптеках, бактериологических лабораториях, предприятиях микробиологической медицинской промышленности и др.).
Наши данные подтвердили, что вирусные гепатиты лидируют среди всех профессиональных заболеваний медицинских работников. Они диагностированы у 157 человек (39,5 %) от всей выявленной патологии. Среди заболевших было 82 врача, 72 медицинские сестры, 2 лаборанта лабораторий ЛПУ и 1 санитарка.
По этиологическому признаку было выделено три группы заболеваний — хронический гепатит В — диагностирован у 62 человек, хронический гепатит С у 80 человек, микст гепатиты В+С, В+С+Дельта у 15 человек. То есть за исследуемый период у медицинских работников выявлено преобладание гепатита С. Однако при анализе динамики заболеваемости по годам наблюдения выявлена определенная закономерность: с 1990 по 1996 г. наблюдался рост заболеваемости гепатитом В (от единичных случаев до 12 в год), затем количество случаев гепатита В уменьшается. Хронический гепатит С в 1990—1994 гг. не диагностировался, в 1995—1998 гг. выявлялось по 1—2 случая в год. Начиная с 2001 г. отмечается рост заболеваемости до 21 случая в 2004 г. Хронические микст гепатиты регистрировались нами за исследуемый период, начиная с 1995 г. по одному-двум случаям в год. По нашему мнению, относительный регресс гепатита В связан с проведением иммунизации медицинских работников, проводившейся в Самаре и Самарской обл., более внимательным отношением врачей к своему здоровью (правильное использование средств индивидуальной защиты) и внедрению схем противовирусной терапии, что повышает эффективность лечения заболевания и предотвращает хронизацию процесса.
Клинический пример. Больная П-ва., 1950 г. р., врач акушер-гинеколог. Из санитарно-гигиенической характеристики: «... по роду своей деятельности последние семь лет выполняла мини-аборты, диагностические выскабливания полости матки. Работать приходилось в
ФАПах, условия труда в которых не исключали попадания крови на руки и слизистые оболочки. При операциях были случаи нарушения целостности перчаток, . в районной поликлинике были перебои с водой, поэтому после операций не всегда была возможность помыть руки. В районе за последние два года участились случаи гепатита В (за медицинской помощью за этот период обратилась 71 женщина с выявленными маркерами гепатита В). Некоторым из них были выполнены мини-аборты и диагностические выскабливания. В процессе работы было возможно попадание крови инфицированной вирусом гепатита В и гепатита С на поврежденные участки кожи рук и слизистые облочки.». В семье заболеваний вирусным гепатитом и носителей вируса не выявлено. Из карты эпидемиологического расследования: «. наиболее вероятное место заражения — по месту работы». Диагноз клиники инфекционных болезней СамГМУ — хронический гепатит В + С (РНК полимераза +) с умеренной степенью активности, средней степени тяжести. Заключение КЭК. Заболевание профессиональное, Рекомендованы работа по профессии, диетическое питание, противопоказаны совместительство, ночные дежурства, Лечение альфа-интерферонами, Больная направлена на МСЭК для определения процента утраты профессиональной трудоспособности и дополнительных расходов (лечение, диета).
У медицинских работников в группу риска по парентеральным формам вирусных гепатитов В и С входят врачи-хирурги, анестезиологи, реаниматологи, акушеры-гинекологи, лаборанты, медицинские процедурные сестры и все другие медицинские работники, контактирующие с кровью и другими биологическими жидкостями организма. Так, среди 82 инфицированных вирусным гепатитом врачей 28 — врачи-хирурги, 12 — травматологи, 11 — акушеры-гинекологи, 6 — врачи-реаниматологи, 5 — врачи отделений гемодиализа, 4 — стоматологи, 3 — терапевты, по 2 человека
— инфекционисты, урологи, врачи-лаборанты, офтальмологи, по 1 человеку — гематологи, невропатологи, дерматовенерологи, эндоскописты, иглорефлексотерапевты. Среди 72 инфицированных вирусным гепатитом медицинских сестер: 33 — процедурные медицинские сестры, 18 — операционные, 9 — палатные, 6
— медсестры-инфекционисты, по 3 — мед-сестры-анестезистки и медсестры гемодиализа.
Приведенные примеры свидетельствуют о том, что в группу профессионального риска
заражения парентеральными гепатитами входят не только лица, имеющие непосредственный контакт с кровью больных (хирурги, реаниматологи, операционные и процедурные сестры и пр.), но и медики терапевтических специальностей, периодически выполняющие парентеральные процедуры, у которых практически отсутствует противоэпидемическая настороженность. Кроме того, к числу потенциально опасных биологических жидкостей относятся: спинномозговая, синовиальная, плевральная, пери-кардиальная, перитонеальная, амниотическая и семенная жидкости. Их попадание на кожу и слизистые оболочки, имеющие микроповреждения, может вызвать инфицирование медицинского работника.
По нашим данным, особенностями вирусного гепатита у медицинских работников является более частое развитие смешанных (микст-ных) форм гепатита (В + С), что утяжеляет клинику заболевания и его прогноз; развитие вирусного гепатита на фоне предшествующего токсико-аллергического поражения печени (лекарственный, химический, токсико-аллергический гепатит); наличие той или иной степени резистентности к лекарственной терапии; более частое развитие осложнений гепатита: печеночной недостаточности, цирроза, рака печени.
Большое значение среди профессиональных заболеваний медицинских работников в Самарской обл. имеет туберкулез. Он был диагностирован у 96 человек, что составляет 24 % от всех диагностированных профессиональных заболеваний. Среди медицинских работников, у которых туберкулез признан как профессиональное заболевание, было 30 врачей, 53 средних медработника и 13 человек младшего медицинского персонала.
Заражение туберкулезом медицинских работников возможно как в противотуберкулезных учреждениях (заражение штаммами, устойчивыми к основным противотуберкулезным химиопрепаратам — 69 человек (72 %) медицинских работников из всех выявленных больных туберкулезом были сотрудниками противотуберкулезных учреждений), так и в учреждениях общемедицинского профиля — отделениях торакальной хирургии, патологоана-томических и судебно-медицинских бюро, то есть там, где возможен контакт с туберкулезными больными — бацилловыделителями или зараженным материалом (сотрудники бактериологических лабораторий).
Анализ стажа работы медицинского персонала до момента инфицирования показал, что
заражению чаще подвержены медицинские работники с небольшим стажем работы до 5 лет (40 случаев), а при стаже от 21 до 25 лет зарегистрировано всего 3 случая.
Максимальное количество новых случаев (19) было зарегистрировано в что
было связано с неблагополучным состоянием условий работы персонала в бюро судебно-медицинской экспертизы. В этот период туберкулез был диагностирован у 8 лаборантов, одного врача-эксперта и одного санитара этого медицинского учреждения.
Клинический пример. Больной Ч-ов. 1971 г. р. Из санитарно-гигиенической характеристики: «С марта 1996 года работает санитаром танатологического отделения бюро судебно-медицинской экспертизы. В его функциональные обязанности входит помощь эксперту при проведении исследования трупов, обеспечение сохранности одежды, поступившей с трупов, проведение текущей санитарной обработки помещений и их дезинфекция. В процессе трудовой деятельности имеет контакт с формальдегидом, сероводородом, трупным материалом. С апреля 1996 по июнь 1997 года в отделении исследован 31 труп умерших от туберкулеза. Аабораторией областного противотуберкулезного диспансера 19.08.97 — взято 36 смывов со столов в помещениях Бюро судебно-медицинской экспертизы на наличие микобак-терий туберкулеза. Смывы исследовались бактериологическим методом. 19 сентября 1997 года выявлен рост МБТ со столов в кабинетах заведующего отделением, в отделении приема и регистрации вещественных доказательств. Кроме того, в препараторской обнаружено превышение ПДК паров формальдегида 0,8 мг/м3 (норма 0,5 мг/м 3). Из дезинфицирующих средств используется хлорная известь. Из средств индивидуальной защиты — одноразовые защитные маски, резиновые перчатки, клеенчатые фартуки».
Из истории развития заболевания: патология выявлена при профилактическом осмотре 27 мая 1997 г., после дообследования 1.07.97 г. пациент взят на диспансерный учет с диагнозом очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации, 1А группа учета, ВК(-), 5.06 проводилось амбулаторное лечение, с 9.07 по 29.10.97 — санаторно-курортное. На момент обследования продолжает амбулаторное лечение, переносит его удовлетворительно. В результате лечения отмечается положительная динамика, исчезли симптомы интоксикации, рентгенологически — час-
тичное рассасывание очагов. По месту жительства контакта с больными туберкулезом не выявлено.
Заключение КЭК профцентра. Заболевание профессиональное. Даны рекомендации для МСЭК (дополнительное питание, санаторное лечение, определение процента утраты трудоспособности).
Анализ клинического течения позволяет констатировать, что туберкулез медицинских работников протекает в виде «малых форм» — очаговая форма заболевания выявлена у 36 человек, инфильтративная форма у 45 человек, туберкулемы верхних долей легких у 7 человек и у 5 человек диагностированы плевриты.
Поражение верхних дыхательных путей химическими веществами раздражающего действия были характерны для младшего медицинского персонала и работников лабораторий, проявляется в форме неспецифических катаров слизистой оболочки, у стажированных работников исходом катарального ринита был хронический атрофический ринит.
Токсические и токсико-аллергические гепатиты, по нашим данным, развивались у медицинских работников от воздействия анестетиков и антибактериальных препаратов. Так, при изучении воздуха рабочей зоны в операционных было обнаружено, что даже при нормально функционирующей системе вентиляции концентрация наиболее широко распространенного анестетика — эфира в зоне дыхания анестезиолога превышает ПДК в 10—11 раз, в зоне дыхания хирурга — в 3 раза. Это приводит к диффузным поражениям печеночной паренхимы, нарушениям пигментного обмена, развитию токсико-аллергического гепатита.
Среди вредных производственных факторов физической природы (вибрация, шум, различные виды излучений) причинными факторами развития профессиональных заболеваний у медицинских работников прежде всего являются различные виды ионизирующего и неионизи-рующих излучений (радиация, ультразвук, лазерное излучение, СВЧ-излучение), которые могут вызывать: лучевую болезнь, местные лучевые поражения; вегетативно-сосудистую дистонию, астенический, астеновегетативный, гипоталамический синдром, местные повреждения тканей лазерным излучением; вегетативно-сенсорную полиневропатию рук, катаракту; новообразования, опухоли кожи, лейкозы. В нашей практике встречались профессиональные заболевания медицинских работников от воздействия ультразвука и рентгеновского излучения.
Клинический пример. Больной Б-ов, 38 лет, врач-рентгенолог. Из профанамнеза: после окончания института все время работал врачом-рентгенологом в различных рентгено-диагнос-тических кабинетах. Средствами индивидуальной защиты (фартук, перчатки) пользовался не всегда. При обследовании рабочего места обнаружены дефекты изоляции кабинета и других рабочих помещений, где Б-ов занимался оформлением рентгенологической документации. Профосмотры проходили формально, иногда гемограмму составлял сам больной. Через 12 лет работы стало беспокоить снижение работоспособности, при исследовании крови обна9ру-жен значительный лейкоцитоз — 25 X 10 /л со сдвигом в гемограмме влево. При обследовании в специализированном гематологическом отделении выявлен хронический миело-лейкоз. Для определения связи заболевания с профессией направлен в профцентр с диагнозом: хронический миелолейкоз. КЭК профцентра дала заключение о профессиональном ге-незе заболевания. Пациент направлен на МСЭК с соответствующими рекомендациями, а затем для дальнейшего обследования и лечения — в Федеральный центр профпатологии.
Клинический пример. Больная С-ва, 1951 г. р. Врач кабинета ультразвуковой диагностики. Из профанамнеза: работает с ультразвуковой аппаратурой с 1985 г., вначале на аппаратах «Эхотомоскоп, ЭТС-Р-01», «Эхо-кардиограф, ЭЗКАР-3», аппаратах фирмы Ташиба — САЛ-35 и САЛ-38-В, а с 1994 г. по настоящее время — на аппарате «Соно-Асе-1500» фирмы Медисон-ЛТД. В течение всего рабочего дня работает на УЗД-аппаратуре, сидя, с наклоном туловища вперед, датчик аппарата все время держит в правой руке. В начальный период работы (несколько лет) средствами индивидуальной защиты (х/б перчатки) пользовалась непостоянно. Только в последние годы стали применяться экранирующие перчатки. Во время обследования предъявляла жалобы на периодически появляющиеся боли тупого, ноющего характера в правой руке, ограничивающие ее подвижность, онемение в руке. Больна около шести лет, когда впервые появились боли в правой руке, ее онемение. Медикаментозное лечение приносило лишь временное улучшение. Ежегодно лечилась в профилактории. Последнее ухудшение состояния было в декабре 1997 г. При неврологическом обследовании обнаружено: анизокария слева больше, чем справа, ослабление конвергенции. Активные движения в
верхних конечностях в полном объеме, в позе Ромберга устойчива. ПНП выполняет уверенно. Сухожильные рефлексы живые, равномерные. Кисти, особенно правая, прохладные на ощупь, имеется легкий цианоз и гипергидроз. Определяется небольшая гипостезия обеих рук в виде «коротких перчаток». Показатели аль-гезиметрии, паллестезиометрии, электротермометрии в пределах нормы. При капилляроскопии — спастическое состояние капилляров. Заключение: вегетативно-сенсорная полиневропатия рук профессиональной этиологии. Рео-графия кистей: пульсовое кровенаполнение слева значительно повышено, справа умеренно повышено; тонус магистральных артерий слева в норме, справа умеренно снижен; тонус мелких артерий и артериол значительно повышен; сопротивление в посткапиллярах и вену-лах умеренно повышено; венозный отток затруднен; асимметрия пульсового кровенаполнения 29,0 % . Заключение КЭК — вегетативно-сенсорная полиневропатия рук, периферический ангиодистонический синдром профессиональной этиологии. Даны соответствующие рекомендации.
Пребывание в нерациональной позе ведет к довольно быстрому развитию функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата, которая проявляется усталостью, болями. Причем первые признаки утомления (например, мышц рук у оториноларингологов) возникают, по нашим данным, уже через 1,5— 2 раза работы и связаны с усталостью рук. При постоянном пребывании в вынужденной рабочей позе (оториноларингологи, хирурги, стоматологи и зубные врачи и др.) нарушения приобретают стойкий характер, вплоть до формирования отдельных заболеваний опорно-двигательного аппарата, нервной и сосудистой систем. В нашей практике встречались варикозное расширение вен нижних конечностей и шейно-плечевая радикулопатия.
Кроме того, возможны изменения со стороны зрения у медработников (миопическая рефракция глаза) из-за того, что труд определенных категорий медицинских специалистов характеризуется напряжением зрения — работы с лабораторными, операционными микроскопами, микрохирургия, стоматология, оториноларингология (незначительные размеры объектов различения) и приводит к ухудшению зрительных функций, которое проявляется расстройством аккомодации. Профессиональные неврозы могут развиваться при длительном непосредственном обслуживании душевно-
больных людей — работа медицинского персонала в психиатрических учреждениях, в том числе преподаватели и обслуживающий персонал для психически неполноценных детей, но в нашей практике они не встречались.
При подозрении на профессиональное заболевание медицинские работники направляются в региональные (областные) центры проф-патологии, НИИ профпатологии или кафедры профессиональных болезней медвузов, так как только они имеют право установления диагноза профессионального заболевания. Спорные вопросы решает ГУ НИИ медицины труда РАМН.
После связи заболевания с профессией поликлиника направляет медицинского работника с установленным диагнозом профессионального заболевания на медико-социальную экспертизу. При определении степени утраты профессиональной трудоспособности у медицинского работника в каждом конкретном случае учитывается выраженность нарушений функций организма, степень компенсации, способность больного выполнять в той или иной степени работу по основной профессии, в том числе в обычных или специально созданных условиях, а также мероприятия по реабилитации, включая профессиональное обучение и переобучение. Назначаются как единовременные выплаты, так и ежемесячные выплаты. Ежемесячные страховые выплаты назначаются и осуществляются за весь период утраты пострадавшим профессиональной трудоспособности с того дня, с которого МСЭ установлена утрата профессиональной трудоспособности, исключая период временной нетрудоспособности.
Кроме того, социальное обеспечение по страхованию осуществляется в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с повреждением здоровья медицинского работника, на его медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию, включая расходы на дополнительную медицинскую помощь (сверх предусмотренной по обязательному медицинскому страхованию), и на приобретение лекарств; на посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за больным с профессиональным заболеванием (при декомпен-сированных формах патологии), санаторно-курортное лечение, включая оплату дополнительного отпуска (сверх ежегодно оплачиваемого отпуска, установленного законодательством РФ) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, стоимость проезда к месту санаторного лечения, а в необходимых случаях также стоимость проезда сопровож-
дающего его лица к месту лечения и обратно, их проживание и питание; на обеспечение специальными транспортными средствами (по медицинским показаниям, например при деком-пенсированных формах легочно-сердечной недостаточности), их текущий и капитальный ремонты и на горючесмазочные материалы.
3 а к л ю ч е н и е. 1. Профессиональная заболеваемость медицинских работников в Самарской обл. характеризуется наиболее высоким уровнем среди ведущих отраслей экономики и составляет 11,5 на 10 000 работающих (2004 г.). Наиболее распространенными заболеваниями являются инфекционныге болезни (вирусныге гепатиты, туберкулез) и бронхиальная астма. 2. Рост выгявляемости профессиональные заболеваний медицинских работников в Самарской обл. связан как с изменением Российского законодательства (страхование профессионального риска — все выгплатыг производит Фонд социального страхования РФ), а также с улучшением качества периодических профосмотров и увеличением количества врачей профпатологов. 3. Наиболее распространенны ми и прогностически неблагоприятны ми профессиональны ми заболеваниями медицинских работников являются вирусныге гепатитыг. Они характеризуются преобладанием хронического гепатита С с прогрессирующим течением заболевания, с репликативной фазой процесса, наличием осложнений в виде циррозов, холангитов, холециститов, панкреатитов.
Вакцинация против гепатита В должна статы обязателыной не толыко для всех медицинских работников независимо от спе-циалыности, но и для студентов медицинских учебныгх заведений. 4. Учитыгвая, что ведущее значение в диагностике професси-оналыныгх заболеваний медицинских работников принадлежит профилактическим медицинским осмотрам, необходимо повыгситы качество предварителыныгх и периодических медицинских осмотров. 5. Руководителям учреждений здравоохранения необходимо повы ситы контролы за условиями труда и здоровыем персонала. Целесообразно вновы ввести в лечебных учреждениях должносты доверенного врача.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Артамонова В.Г., Мухин H.A. Профессиональные болезни. — М.: Медицина. — 2004.
2. Бородулин Б.Е., Косарев В.В., Жестков А.В. Химиотерапия специфической респираторной инфекции в амбулаторных условиях. — Самара, 2002.
3. Косарев В.В. Профессиональные заболевания медицинских работников. — Самара, 1998.
4. Котельников Г.П., Косарев В.В., Аршин В.В. Профессиональные заболевания опорно-двигательной системы от функционального перенапряжения. — Самара, 1997.
5. Руководство для врачей / Под ред. Н.Ф. Из-мерова. — М.: Медицина, 1996. — Т. 1, 2.
Поступила 06.12.06
X Р О и П К А
J
Э.Ф. Шардакова
Информация о заседании подкомиссии № 4 «Профессиональный риск и здоровье при воздействии неблагоприятных факторов трудового процесса», Проблемной комиссии № 1 «Научные основы медицины труда», Научного Совета МЗ и СР РФ и РАМН № 47 «Медико-экологические проблемы здоровья работающих», состоявшемся 8—9 июня
ГУ НИИ медицины труда РАМН, Москва
В соответствии с планом работ Научного Совета МЗ и СР РФ и РАМН № 47 «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» 8—9 июня 2007 г. на базе ГУ НИИ медицины труда РАМН проведено очередное заседание подкомиссии № 4, посвященное проблеме «Профилактика перенапряжения при различных видах труда».
