CC BY
23
УДК 616.346.2-089.87-072.1:356.33 001: 10.17238/РшД609-1175.2018.1.89-92
Профессиональная компетентность специалиста, как метод совершенствования хирургической помощи в условиях автономного плавания
А.К. Сорока1, В.Б. Шуматов2, В.Н. Котельников1
1 Школа биомедицины Дальневосточного федерального университета (690920, г. Владивосток, о. Русский, кампус ДВФУ, корп. М25), 2 Тихоокеанский государственный медицинский университет (690002, г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
Наиболее частой неотложной хирургической патологией органов брюшной полости в условиях автономного плавания стал острый аппендицит. При этом более чем в 50 % случаев на кораблях и в 22 % случаях в госпитале оперативные вмешательства были проведены по поводу катарального (простого) аппендицита, что позволяет считать их «напрасными». Все вмешательства были выполнены хирургами, невладеющими методикой диагностической лапароскопии. Применение указанной методики у больных с клиническими проявлениями острого аппендицита позволило избежать «напрасной» аппендэктомии в 47,1 0% случаев.
Ключевые слова: неотложные хирургические заболевания, аппендэктомия, лапароскопия
Благодаря широкому внедрению в медицинскую практику высокотехнологичных методов существенно повысилась эффективность диагностических и терапевтических мероприятий, а это в свою очередь значительно улучшило результаты оказания медицинской помощи [3, 7]. При этом требования, предъявляемые к специалисту, также возросли главным образом за счет необходимости овладения соответствующими компетенциями. Подобная ситуация особенно актуальна в непростых условиях боевых походов кораблей военно-морского флота и обусловлена отсутствием береговых госпитальных баз за пределами Российской Федерации. В связи с этим основной объем оказания медицинской помощи должен осуществляться личным составом медицинской службы отрядов кораблей, усиленных корабельными группами специализированной медицинской помощи и медицинскими отрядами.
В экстремальных условиях автономного плавания применение высокотехнологических методов с целью оказания неотложной медицинской помощи сегодня имеет эпизодический характер. Отсутствуют четкое обоснование целесообразности использования такого подхода, перечень необходимых средств и методов и специалистов, владеющих наиболее приемлемыми передовыми методиками в этой области. Кроме того, не существует инструктивно-методических документов, регламентирующих порядок дополнительной подготовки врачей и внедрения подобных технологий в экстремальных условиях работы медицинской службы.
Не вызывает сомнения и тот факт, что решение перечисленных вопросов чрезвычайно важно, поскольку, по имеющимся данным, доля диагностических и тактических ошибок при оказании хирургической помощи в автономном плавании по-прежнему высока.
Сорока Анатолий Константинович - канд. мед. наук, доцент Школы биомедицины ДВФУ; e-mail: [email protected]
При этом, учитывая специфические особенности автономного плавания, опасны не только случаи гипо-диагностики, приводящие к грозным осложнениям, но и «напрасные» операции, выполненные без необходимых показаний [1, 5, 6].
Цель настоящей работы: на основании сравнительной характеристики эффективности различных методов диагностики и лечения обосновать важность дополнительной подготовки хирургов и врачей групп медицинского усиления для совершенствования хирургической помощи в условиях автономного плавания.
Материал и методы
В исследование было включено 2746 человек (2500 мужчин и 246 женщин), средний возраст - 49,5 года. Все пациенты по месту службы были разделены на две группы: 1) лица с острыми хирургическими заболеваниями и травмами живота из состава экипажей надводных кораблей и подводных лодок (236 человек);
2) лица из состава береговых частей, проходившие лечение в Военно-морском клиническом госпитале Тихоокеанского флота (2510 человек).
К основным неотложным хирургическим заболеваниям были отнесены наиболее часто встречающиеся нозологические формы: острый аппендицит, острый холецистит, желудочно-кишечные кровотечения различного генеза, острая кишечная непроходимость, перфорация пилородуоденальной язвы, острый панкреатит, ущемленная грыжа, ранения и травмы живота.
Алгоритм диагностики на корабле, учитывая специфические особенности автономного плавания, был значительно ограничен и в основном оставался в рамках физикального обследования. Лабораторная диагностика проводилась крайне редко и сводилась к анализу крови на уровни гемоглобина, эритроцитов
и лейкоцитов. В условии операционной кораблей I и II рангов выполнялись рентгеновские исследования на передвижном аппарате. По показаниям осуществлялась обзорная рентгенография органов грудной клетки и живота, в т.ч. с использованием контрастирования для исследования пассажа контрастного вещества по кишечнику. С 2006 г. в качестве эксперимента силами корабельной группы специализированной медицинской помощи на корабле II ранга впервые была выполнена фиброгастродуоденоскопия. Позже, в 2008 г. тем же составом специалистов проведены две лапароскопии.
В условиях госпитальной базы стандартный алгоритм обследования для всех нозологических форм включал в себя оценку клинической картины и объективного статуса, результатов лабораторных и инструментальных методов исследований (в т.ч. обзорная рентгенография груди и живота, при необходимости - фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование и компьютерная томография органов брюшной полости).
Результаты исследования
Всего в море было выполнено 1036 операций, из которых полостные вмешательства по поводу острой хирургической патологии и травм живота составили 8,1 % (большинство из них при остром аппендиците). Из всех больных, обратившихся за медицинской помощью на корабле с подозрением на острый аппендицит, оперированы 75 (34,4 %): в 71 случае была сделана традиционная аппендэктомия, в 4 - лапаротомия (по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита и разлитого перитонита). 30 пациентов были эвакуированы. Острая хирургическая патология исключена непосредственно на корабле силами штатной медицинской службы у 117 пациентов.
Согласно данным морфологического исследования у трети больных оперативные вмешательства были выполнены по поводу катарального (простого) аппендицита, и в 29 случаях гистологический анализ не проврдился из-за того, что операционный препарат не доставляли на госпитальную базу (табл. 1).
Из пяти человек с тупой травмой живота и подозрением на повреждение внутренних органов на корабле оперированы двое - диагностическая лапароскопия. При этом в одном случае выявлено внутрибрюшное кровотечение, выполнена лапаротомия с ушиванием разрыва брыжейки тонкой кишки. Трое пострадавших эвакуированы на флагманский корабль, где после лапароскопии в одном случае была удалена селезенка. Из четырех человек с клиникой острой кишечной непроходимости у троих диагноз снят в результате консервативных мероприятий на корабле, один эвакуирован на госпитальную базу флота и впоследствии оперирован по поводу спаечной болезни.
Все пациенты с клиникой острого холецистита и острого панкреатита получили консервативную
помощь непосредственно на своем корабле. Во всех случаях удалось купировать острые явления, достигнуть ремиссии и по окончании похода провести обследование и лечение в плановом порядке. Один пациент с перфорацией пилородуоденальной язвы был своевременно эвакуирован на флагманский корабль, где ему была выполнена лапаротомия, и после ликвидации перфорации наступило выздоровление. По окончании похода этот пациент был госпитализирован в госпиталь флота. Больному с ущемленной грыжей благополучно осуществлена герниопластика под местной анестезией на своем корабле.
Общее число эвакуированных из 1-й группы составило 38 человек - 16,1 % от всех получивших хирургическую помощь во время дальнего похода (табл. 2). Первой по значимости причиной, повлекшей за собой эвакуацию пациента, стала диагностика внезапно возникшего патологического состояния в условиях дальнего похода. Сложность с постановкой окончательного диагноза составила здесь 53 %. При этом в 27 % случаев трудности были обусловлены отсутствием на корабле инструментальных и лабораторных методов диагностики, а в 26 % случаев - стертой клинической
Таблица 1
Клинико-морфологические параллели при аппендэктомиях в море
Клинические данные Морфологический диагноз аппендицита (кол-во), абс.
Аппендицит Кол-во, абс. простой флегмо-нозный гангренозный н/д*
Простой 22 9 1 0 12
Флегмонозный 47 21 9 1 16
Гангренозный 6 0 2 3 1
Всего: 75 28 12 4 29
* Нет данных (операционный материал не исследован).
Таблица 2
Частота постановки окончательного диагноза экстренно эвакуированным членам экипажа с кораблей, находившихся в автономном плавании
Кол-во наблюдений, абс.
Окончательный диагноз флагманский корабль береговая база
Деструктивный аппендицит 9 1
Простой аппендицит 10 1
Тупая травма живота, внутрибрюшное кровотечение 1 -
Спаечная кишечная 1
непроходимость
Другие заболевания, не требовавшие операции 1 9/3*
Сочетанная травма - 2*
Всего: 21 12/5*
* Лечебное учреждение в иностранном порту.
картиной с подозрением на острую хирургическую патологию. Оставшуюся половину всех случаев эвакуации обусловило отсутствие на корабле условий, необходимых для выполнения операции в рамках оказания экстренной и неотложной хирургической помощи. При этом в результате проведения исчерпывающего объема диагностических обследований на этапах медицинской эвакуации всем эвакуируемым членам экипажей кораблей были установлены окончательные диагнозы (табл. 2).
На береговой госпитальной базе активно применялись оперативные методы диагностики: лапароцен-тез - 23 случая и лапароскопия - 216 случаев (табл. 3). Учитывая направленность исследования, в целях определения диагностической эффективности лапароскопии при выполнении ее в условии ограниченных возможностей и дефицита времени, отдельно рассматривалась подгруппа из 33 больных, которым эта процедура была выполнена под местной анестезией. Основные показания к диагностической лапароскопии были разделены на четыре группы:
1. Сомнения в клиническом диагнозе (109 случаев);
2. Необходимость подтверждения клинического диагноза и определение оперативного доступа (69 случаев);
3. Установление степени выраженности деструктивно-воспалительных изменений (18 случаев);
4. Определение возможности выполнения лапароскопического вмешательства (18 случаев).
Следует отметить, что показания к лапароскопии под местной и общей анестезией имели некоторые отличия. В частности, при установлении степени выраженности деструктивно-воспалительных изменений и определения возможности лапароскопического вмешательства использовалась только общая анестезия.
Необходимо подчеркнуть, что диагностическая лапароскопия позволила во всех наблюдениях найти рациональную лечебную тактику. Так, оперативное вмешательство потребовалось 169 больным (78,2 %), из них у 35 (20,7 %) оно было осуществлено лапароскопическим методом. Для 47 пациентов (21,8 %) определена необходимость в терапевтическом лечении. Таким образом, использование лапароскопической техники позволило избежать напрасной лапаротомии у 82 больных (38 %).
С 2005 г. в госпитале неотложная диагностическая лапароскопия стала выполняться всеми дежурными хирургами круглосуточно, в результате чего напрасные лапаротомии были исключены у всех поступивших по неотложным показаниям. В экстренных случаях в условии дефицита времени «прямую» диагностическую лапароскопию выполняли под местной анестезией в противошоковой палате приемного отделения на этапе противошоковой терапии. При отработке соответствующих навыков продолжительность исследования составляла менее 5 минут от принятия решения до его выполнения. Подобная тактика позволила
сократить время начала операции в среднем до 14 минут от момента поступления пострадавшего. В результате этих мероприятий удалось снизить летальность при тяжелой сочетанной травме с 14,8 до 10,6 %.
В плане верификации наиболее актуальной для автономного плавания патологии - острого аппендицита - наиболее эффективной оказалась диагностическая лапароскопия. Выполнена она была 142 пациентам, в том числе 21 (14,7 %) - под местной анестезией. Во всех упомянутых случаях операция на диагностическом этапе закончена у 38 человек (26,7 %), диагноз деструктивной формы острого аппендицита подтвержден в 96 наблюдениях (67,6 %) больных. Таким образом, в 67 случаях (47,1 %) удалось избежать более травматичного оперативного пособия.
Лапароскопическая техника при травме живота применена у 72 пациентов (43,4 %): под местной анестезией произведено 47 и под наркозом - 25 исследований (табл. 4). Единственный ложноотрицательный результат лапароскопии был вызван двухэтапным разрывом селезенки, когда малый гемоперитонеум диагностирован в результате ультразвукового исследования только через 12 часов после госпитализации.
Таблица 3
Распределение диагностических лапароскопий по нозологическим формам
Наименование патологии о местная а анестезия о б а элюдений, с. з о « а н
Острый аппендицит 21 115
Острый холецистит 0 3
Травмы живота 21 12
Желудочно-кишечное кровотечение 0 0
Острый панкреатит 1 14
Острая кишечная непроходимость 0 6
Перфорация пилородуоденальной язвы 9 11
Ущемленная грыжа 1 2
Всего: 53 163
Таблица 4
Диагностическая эффективность лапароцентеза и лапароскопии
Кол-во наблюдений, абс.
Результат Лапаро-центез Лапароскопия
местная анестезия наркоз
Положительный 9 22 14
Отрицательный 10 24 11
Ложноположительный 3 - -
Ложноотрицательный - 1 -
Всего: 22 47 25
Обсуждение полученных данных
Анализируя роль компетентности специалиста при оказании хирургической помощи в экстремальных условиях автономного плавания, в первую очередь следует обратить внимание на результаты лечения пациентов с клиническими проявлениями острого аппендицита, как основного вида хирургической патологии органов брюшной полости в условиях госпитальной базы флота и на корабле. Установлено, что в автономном плавании аппендэктомии по поводу простого аппендицита проведены примерно в 50 % случаев. В соответствии с современными представлениями о показаниях к подобному вмешательству, эти операции следует считать напрасными: «катаральные изменения» червеобразного отростка вторичны, а основное заболевание после аппендэктомии, как правило, остается без этиотропного лечения [2, 4].
Основной причиной «напрасных аппендэкто-мий» служит отсутствие необходимых компетенций у специалиста при выполнении диагностического поиска в экстремальных условиях. Кроме того, сложившуюся ситуацию осложняет отсутствие четких алгоритмов диагностики, в первую очередь касающихся использования диагностической лапароскопии, простота и безопасность которой не вызывает сомнений. В условиях госпиталя количество «напрасных аппендэктомий» также оказалось значительным (22 %), однако все эти операции также были проведены хирургами, невладеющими профессиональными компетенциями для выполнения диагностической лапароскопии. При этом применение указанной методики у больных с клиническими проявлениями острого аппендицита, как указывалось выше, позволило избежать «напрасного вмешательства» у 47,1 % больных.
Таким образом, результаты оказания скорой специализированной медицинской помощи при неотложных заболеваниях и травмах живота в условиях специализированного стационара и пункта медицинской помощи корабля показали наличие общего фактора, непосредственно влияющего на результат лечения. Это - компетентность специалиста, от которой зависит точность и своевременность диагностики указанных состояний. При этом особое значение имеет современная комплексная специальная подготовка врачей, оказывающих медицинскую помощь в плавании. Если речь идет о хирургической патологии, то обязательной необходимо считать подготовку в области высокотехнологичной медицинской помощи. Прежде всего это относится к методике лапароскопии с учетом разных вариантов ее применения в сочетании с различными видами анестезии. Литература / References
1. Гурин Н.Н. Проблема оказания медицинской помощи плавсоставу в рейсах. СПб.: МАПО, 1999. 15 с. Gurin N.N. Issue of medical care rendering for seagoing personnel during the haul. Saint Petersburg: MAPO, 1999. 15 p.
2. Ермолов А.С., Самсонов В.Т., Гуляев А.А. [и др.]. Видеолапароскопические и морфологические параллели в диагностике различных форм острого аппендицита // Хирург. 2016. № 2. С. 19-23.
Ermoiov A.S., Samsonov VT., Guljaev А.А. [et al.]. Laparoscopic and morphologic parallels in diagnostic of various forms of acute appendicitis // Surgeon. 2016. No. 2. P. 19-23.
3. Костюченко М.В. Современные методы исследования желудочно-кишечного тракта в хирургии: видеокапсульная эндоскопия // Справочник поликлинического врача. 2015. № 6-8. С. 46-48.
Kostuchenko M.V. Modern methods of gastrointestinal tract investigation in surgery: video-capsule endoscopy // Spravochnik poliklinicheskogo vracha. 2015. No. 6-8. P. 46-48.
4. Михин И.В., Бубликов А.Е. Острый аппендицит. Волгоград: изд-во ВолгГМУ, 2013. 76 с.
Mihin I.V, Bublikov A.E. Acute appendicitis. Volgograd: VolgGMU,
2013. 76 p.
5. Негрей В.А., Беляев Б.Л. Оказание неотложной хирургической помощи в длительном плавании // Военно-медицинский журнал. 1977. № 3. С. 55-56.
Negrej V.A., Belaev B.L. Surgical acute care rendering during prolonged navigation // Military Medicine Journal. 1977. No. 3. P. 55-56.
6. Неотложная хирургия: руководство для военно-морских хирургов / под ред. Н. Рухляда, Я. Ивануса. 2-е изд., перераб. и доп. СПб.: Морсар, 2006. 304 с.
Emergency surgery: handbook for naval surgeons / ed. by N. Ruhlada, J. Ivanusa. Saint Petersburg: Morsar, 2006. 304 p.
7. Тимербулатов В.М., Кунафин М.С., Тимербулатов М.В. Экстренная абдоминальная хирургия в регионе Российской Федерации: анализ за 40 лет // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.
2014. № 6. С. 89-92.
Timerbulativ V.M., Kunafin M.S., Timerbulatov M.V. Emergency abdominal surgery in Russian Federation region: 40 years period analysis // Vestnik Khirurgii Imeni I.I. Grekova. 2014. No. 6. P. 89-92.
Поступила в редакцию 16.01.2018.
PROFESSIONAL COMPETENCE OF SPECIALIST AS THE METHOD OF SURGICAL ASSISTANCE IMPROVEMENT IN CONDITIONS OF AUTONOMOUS NAVIGATION
A.K. Soroka1, V.B. Shumatov2, V.N. Kotelnikov1
1 School of Biomedicine, Far Eastern Federal University (bld. M25 FEFU campus, Russkiy Island, Vladivostok 690920 Russian Federation), 2 Pacific State Medical University (2 Ostryakova Ave. Vladivostok 690002 Russian Federation)
Objective. Nowadays in conditions of independent sailing the use of high-tech methods to render emergency medical care is sporadic.
Methods. The treatment of patients with acute surgical diseases and abdominal injuries from crews of surface ships and submarines (n=236) treated on board (236 people) and in a coastal hospital (2,510 people) was analyzed.
Results. The most frequent pathology in conditions of independent sailing was acute appendicitis. Moreover, in more than 50 % of cases on ships were carried out "vain" appendectomy for a simple appendicitis. In the hospital, the proportion of such interventions was 22 %. 47.1 % of patients escaped the "vain" appendectomy using laparoscopy.
Conclusions. The main reason for "vain" appendectomy is the lack of the necessary competencies for a specialist in performing a diagnostic search in an extreme situation. Obligatory training of surgeons should be considered as a method of laparoscopy, taking into account various variants of its application in combination with various variants of anesthesia. Keywords: urgent surgical diseases, appendectomy, laparoscopy
Pacific Medical Journal, 2018, No. 1, p. 89-92.
