CC BY
26
УДК 616.12-009.72-089:616.132.2-008.64]-085.816.2 Б.Н. Козлов, В.М. Шипулин, Д.Б. Андреев
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ИНОТРОПНОЙ ПОДДЕРЖКИ СЕРДЦА И ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ ПРИ КОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ И В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН (г. Томск),
Филиал НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН (г. Владивосток)
Ключевые слова: коронарное шунтирование, искусственное кровообращение, синдром малого сердечного выброса, искусственная вентиляция легких.
Несмотря на то, что интраоперационные методы защиты миокарда при коронарном шунтировании направлены на повышение толерантности к гипоксии и на уменьшение энергетических потребностей сердечной мышцы, полностью предотвратить развитие метаболических и структурных изменений сердечной мышцы в период ишемии и реперфузии пока не представляется возможным. Возникающая при периоперационном ишемическом повреждении миокарда дисфункция левого желудочка отражается на системной гемодинамике и клиническом течении раннего послеоперационного периода [2—4].
Одним из клинических признаков левожелудоч-ковой дисфункции при периоперационном ишеми-ческом и реперфузионном повреждении миокарда является так называемый синдром малого сердечного выброса. Диагностические критерии этого синдрома: снижение сердечного индекса ниже 2,2 л/мин.«м2, потребность в инотропной поддержке более 1 часа после операции для сохранения систолического артериального давления выше 90 мм рт. ст. при корригированном электролитном и газовом состоянии крови [4].
Нам представлялась актуальной проспективная сравнительная оценка длительности клиники синдрома малого сердечного выброса и потребности в искусственной вентиляции легких в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших коронарное шунтирование на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.
Исследование выполнено на основе анализа и оценки результатов лечения 184 больных, находившихся в НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН в период с 1998 по 2003 г. В зависимости от условий выполнения вмешательства больные были разделены на две группы. В 1-й груп-
пе (91 пациент) хирургическая реваскуляризация миокарда выполнялась на работающем сердце. Во 2-й группе (93 пациента) коронарное шунтирование выполнялось в условиях искусственного кровообращения. По дооперационным демографическим и клиническим данным указанные группы были сопоставимы.
В исследование были включены пациенты мужского пола в возрасте от 35 до 74 лет. В 1-й группе средний возраст больных составил 51,3±7,5 лет, во 2-й — 48,2±6,4 лет. Основным проявлением ишеми-ческой болезни сердца являлась стенокардия. Частота ее приступов в 1-й группе составила 4,0±0,7, во 2-й — 4,1±0,6 эпизодов в сутки. У всех пациентов толерантность к физической нагрузке была снижена. 36 человек из 1-й группы и 34 из 2-й группы перенесли инфаркт. У 119 больных до оперативного вмешательства была выявлена недостаточность кровообращения I—II ст. Дооперационные средние значения фракции выброса левого желудочка в группе пациентов, оперированных на работающем сердце, составляли 52,7±4,6%, в группе, где реваскуляризация выполнялась в условиях искусственного кровообращения — 51,5±4,2%. Количество выполненных одно-, двух- и трехсосудистых шунтирований в группах также достоверно не различалось (табл. 1).
В 1-й группе сопутствующая гипертоническая болезнь диагностирована у 31 (34,1%) пациента, клиника хронической артериальной недостаточности нижних конечностей была выявлена у 9 (9,9%), хроническое нарушение мозгового кровообращения проявлялось в разной степени — в 6 (6,6%) случаях, сахарный диабет диагностирован у 8 (8,8%) человек. Во 2-й группе у 36 (38,7%) человек была диагностирована гипертоническая болезнь I—II стадии. В этой же группе было зарегистрировано сопутствующее манифестирующее атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей в 7 (7,5%) и головного мозга — в 4 (4,3%) случаях. Сахарный диабет был выявлен у 6 (6,5%) человек.
Мы придерживались принципа полной реваску-ляризации миокарда и шунтировали коронарные артерии, стенозированные более чем на 50%. У всех больных в качестве шунта на передней нисходящей коронарной артерии использовалась левая внутренняя грудная артерия. Реваскуляризация других бассейнов осуществлялась аутовенозными линейными шунтами.
Для фиксации сердечной стенки в зоне целевого сосуда на работающем сердце использовался вакуумный стабилизатор Octopus (пр-во Medtronic). В 1-й группе для шунтирования одной коронарной артерии потребовалось в среднем 12,5±3,5 мин. окклюзии. Выполнение двух дистальных межсосудистых соустий требовало 28,5±5,5 мин. пережатия целевого сосуда. При трехсосудистом поражении коронарного русла суммарное время окклюзии составило 43,0±5,5 мин.
44
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Таблица 1
Клиническая характеристика больных
Показатель Кол-во наблюдений
1-я группа 2-я группа
абс. % абс. %
Стенокардия напряжения, функциональный класс (Канадская классификация) I 12 13,2 11 11,8
II 32 35,2 31 33,3
III 34 37,3 35 37,7
IV 13 14,3 16 17,2
Толерантность к физической нагрузке, Вт 50-100 40 44,0 43 46,2
25-50 49 53,8 47 50,6
<25 2 2,2 3 3,2
Инфаркты миокарда в анамнезе, кол-во 1 24 26,4 21 22,6
2 10 10,9 12 12,9
3 2 2,2 1 1,1
Сердечная недостаточность, функциональный класс (по NYHA) I 46 50,5 47 50,5
II 14 15,4 12 12,9
Количество и сочетание шунтированных коронарных артерий1 ПНА 29 31,8 28 30,1
ПКА 3 3,3 1 1,1
ПНА+ПКА 18 19,8 18 19,4
ПНА+ВТК 12 13,2 13 13,9
ПКА+ВТК - - 1 1,1
ПНА+ВТК+ПКА 29 31,9 32 34,4
1 ПНА — передняя нисходящая артерия; ВТК — ветвь тупого края сердца; ПКА — правая коронарная артерия.
Искусственное кровообращение проводили по схеме «правое предсердие — восходящая аорта» по стандартной методике в режиме пассивного охлаждения. Объемная скорость перфузии на всем протяжении процедуры составляла 2,5 л/мин./м2. Артериальное давление поддерживалось на уровне не ниже 70 мм рт. ст. Для защиты миокарда при операциях в условиях искусственного кровообращения использовалась антеградная кровяная холодовая кардиоплегия. Время пережатия аорты при односо-судистом поражении составило 15,5±3,5 мин. Для выполнения дистальных анастомозов с двумя артериями требовалось 34,0±4,5 мин. сердечного ареста. При шунтировании трех коронарных сосудов аорта в среднем пережималась 54,5±5,0 мин. Общее время искусственного кровообращения при односо-судистом шунтировании составило 22,0±5,5 мин., при шунтировании двух артерий — 52,5±7,5 мин., при трехсосудистом поражении коронарного русла — 85,0±5,5 мин.
Статистическую обработку результатов выполняли с применением системы Statistica 5.0. При обработке материала использовали модули Basic Statistics и Nonparametric Statistics. Нормальность распределения оценивали с использованием Shapiro-Wilk W-статистики при малых (n<50) или Kolmogorov-Smir-nov D-статистики при больших выборках [1].
В целом в ранние сроки после операции функциональная недостаточность левого желудочка была отмечена в 14,1% случаев (26 человек). Среди пациентов, которым шунтирование выполнялось на работающем сердце, синдром малого сердечного выброса был диагностирован в 11 случаях (12,1%). После 93 операций реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения мы наблюдали 15 (16,1%) случаев синдрома малого сердечного выброса.
Необходимо отметить, что в качестве одного из важных факторов в определении этого синдрома учитывалась потребность в инотропной поддержке более 5 мг/кг/мин. продолжительностью не менее 1 часа после операции. Гемодинамические критерии послеоперационной левожелудочковой дисфункции у этих пациентов: сердечный индекс, не превышавший без инотропной поддержки 2,0±0,22 л/мин/м2; систолическое артериальное давление, поддерживаемое выше 90 мм рт. ст. только введением ино-тропных препаратов. Существенное значение для определения степени тяжести синдрома малого сердечного выброса имели как продолжительность потребности в так называемых кардиальных дозах инотропных препаратов (более 5 мг/кг/мин.), так и продолжительность искусственной вентиляции легких в раннем послеоперационном периоде.
Таблица 2
Продолжительность искусственной вентиляции легких и инотропной поддержки в зависимости от левожелудочковой функции после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце (М±о)
1-я группа 2-я группа
Критерий нормальная функция левого желудочка синдром малого сердечного выброса нормальная функция левого желудочка синдром малого сердечного выброса
Продолжительность искусственной вентиляции легких, часы 7,4±2,7 15,8±7,12 9,7±3,41 16,4±6,92
Продолжительность инотропной поддержки более 5 мг/кг/мин., часы - 28,5+11,3 - 29,8+12,6
Продолжительность инотропной поддержки менее 5 мг/кг/мин., часы 2,4±2,3 12,1±6,32 5,2±3,61 12,9+8,22
1 Различия статистически значимы по сравнению с 1-й группой.
2 Различия статистически значимы по сравнению с нормальной функцией левого желудочка (статистическая обработка выполнена с применением критерия %2).
При сравнительном анализе продолжительности гемодинамической потребности в кардиальных дозах инотропных препаратов при синдроме малого сердечного выброса между пациентами обеих групп не было выявлено достоверных различий (табл. 2). Для поддержания стабильной гемодинамики у лиц, оперированных в условиях искусственного кровообращения, инотропная поддержка в дозе выше 5 мг/кг/мин. сохранялась в среднем 29,8±12,6 часа. В группе больных, которым коронарное шунтирование выполнялось на работающем сердце, инфузия кардиальных доз инотропных препаратов продолжалась в среднем 28,5± 11,3 часа. После купирования клинических проявлений послеоперационного синдрома малого сердечного выброса, восстановления функции левого желудочка и уменьшения инотропной поддержки до ренальных доз, она сохранялась на этом уровне у пациентов 1-й группы 12,1±6,3, во 2-й — 12,9±8,2 часа (рис. 1). Также не было отмечено достоверных различий в отношении продолжительности искусственной вентиляции легких при синдроме малого сердечного выброса между пациентами 1-й (15,8±7,1 часа) и 2-й (16,4±6,9 часа) групп (рис. 2).
Наряду с этим было отмечено, что среди пациентов без клинических и гемодинамических признаков послеоперационной дисфункции левого желудочка среднее время инфузии так называемых «реналь-ных доз» инотропных препаратов для улучшения перфузии почек было продолжительнее более чем в 2 раза во 2-й группе (16,4±6,9) по сравнению со средним временем минимальной инотропной поддержки в 1-й группе (7,4±2,7). Такая значительная разница длительности инотропной поддержки обоснована необходимостью улучшения клубочковой фильтрации для коррекции послеоперационной гемодилюции, которая сопутствует искусственному кровообращению. Также у больных 2-й группы без клиники синдрома малого сердечного выброса искусственная вентиляция легких продолжалась дольше в среднем на 23,7% по сравнению с сопоставимыми пациентами 1-й группы.
50 40 30 20 10
I— Часы
Синдром малого сердечного выброса (менее 5 мг/кг/мин.)
Синдром малого сердечного выброса (более 5 мг/кг/мин.)
■ Нормальная функция I левого желудочка
_ ..II
1-я 2-я 1-я 2-я
группа группа группа группа
Рис. 1. Продолжительность инотропной поддержки в зависимости от левожелудочковой функции после коронарного шунтирования.
20 г Часы
15
10
Синдром малого сердечного выброса
| Нормальная функция I левого желудочка
0 , „
1 -я группа 2-я группа
Рис. 2. Продолжительность ИВЛ в зависимости от левожелудочковой функции после коронарного шунтирования.
Таким образом, при удовлетворительной послеоперационной функции левого желудочка потребность в инотропной поддержке и искусственной вентиляции легких достоверно выше при вмешательствах в условиях искусственного кровообращения, чем при реваскуляризации миокарда, выполненной на работающем сердце. Отсутствие достоверных различий в длительности инотропной поддержки и искусственной вентиляции легких среди пациентов с синдромом малого сердечного выброса в раннем послеоперационном периоде в обсуждаемых группах объясняется, вероятно, единым патогенетическим механизмом развития левожелудочко-вой дисфункции, а также сходными структурными
