CC BY
34
Материалы конференций
Proceedings of the Conference
МЕДИЦИНА
неотложных состояний
DOI: 10.22141/2224-0586.5.92.2018.143262
Mатерiали ii ^Mno3iyMy з мiжнародною участю «Hobí горизонти анестезюлоги, штенсивноТ терапп критичних CTaHiB
та лкування болю», присвяченого 45-piччю створення кафедри анестезюлоги та iнтeнcивноí тepaпií ДЗ «Днтропетровська медична aкaдeмiя Miнicтepcтвa охорони здоров'я УкраТни» i 60-piччю створення aнecтeзi0A0гiчн0í служби в КЗ «Днтропетровська обласна кл^чна Aiкapня ím. i.i. Мечникова»
(м. Днiпpо, 25-26 жовтня 2018 р.)
УДК 616.155-006: 612.884-052.2
Адамчук Н.М.1, Сорокна О.Ю.2
1 ВДНЗУ «Укра/нська медична стоматологчна академя», м. Полтава, Укра/на
2 ДЗ «Днпропетровська медична академя МОЗ Укра/ни», м. Дн1про, Укра/на
Больовий синдром у дней
i3 гемобластозами. Сучасний стан проблеми
Актуальшсть. Сьогодш, на жаль, не завжди вда-еться устшно усунути больовий синдром у дггей i3 гемобластозами та запоботи його негативним наслiдкам. Мета роботи: обГрунтування вибору напрямку дослщження больового синдрому у дь тей i3 гемобластозами на основi аналiзу лггератур-них джерел. Матерiали та методи. Проведено ана-лiз баз даних Cochrane Library, Medline, Scopus, Pubmed за ключовими словами: children with acute lymphoblastic leukemia, pain in children, neuropathic pain in children, antiepileptic drugs for children, gabapentin. Результата. Проведено аналiз 54 лггера-турних джерел, опублжованих iз 2008 по 2018 рж. У дггей та шдлггюв iз гемобластозами невропатич-ний тип болю тсля хiмютерапii вивчався рiдко [1]. Щодо побiчноi д^ хiмiопрепаратiв, то е данi тiльки щодо розвитку невропатичного болю в дггей, якi отримували вiнкристин [2—4], та розвитку вира-женого головного болю на фош хiмютерапii [5]. На формування больового синдрому також впливають: шлях введення препарапв, дiагностичнi маншу-ляцГi, синдром перебування у вщдгленш штенсив-ног терапп [6—8]. Недостатньо усунений больовий синдром, тривале застосування опiатiв, токсичний вплив протипухлинних засобiв на нервову систему призводять до хрошзаци болю, розвитку пери-феричних полшейропатш, астенiчного синдрому, психоемоцiйних порушень та зниження якостi жит-тя [9]. Висновки. Немае достатньо даних про ефек-тивнiсть застосування препаратiв габапентину при комплекснш терапп гострого больового синдрому
в дггей Í3 лейкозами з метою зменшення тривалостi Tepanii отатами га профглактики хрошзацп болю з астешзащею. У дггей застосування габапентину достатньо описане лише при л1куванш хрошчного невропатичного неканцерогенного болю [10, 11]. Залишаеться чимало невивчених питань стосовно впливу шших х1мюпрепарат1в на формування ней-ропатш, взаемозв'язку в1ку та стат1 у формуванш штенсивност1 больового синдрому, наявност1 невропатичного компонента болю в дггей 1з лейкозами при гострому больовому синдром1, ефективнос-т1 р1зних вид1в знеболювання та якост1 життя п1сля застосованого знеболювання.
Лпература
1. WHO model formulary for children. — Geneva: World Health Organization, 2010.
2. PekpakE. Toxicity of Vincristine Combined With Posacon-azole in Children With Acute Lymphoblastic Leukemia / Pekpak E, ileri T, ince E, Ertem M, Uysal Z. // J. Pediatr. He-matol. Oncol. — 2018. — № 40(5). — Р. 309-310.
3. Lavoie Smith E.M. Patterns and severity of vincristine-in-duced peripheral neuropathy in children with acute lymphoblastic leukemia. / Lavoie Smith E.M., Li L, Chiang C., Thomas K. et al. // J. Peripher. Nerv. Syst. — 2015. — № 20(1). — Р. 37-46.
4. Nazir H.F. Vincristine-induced neuropathy in pediatric patients with acute lymphoblastic leukemia in Oman: Frequent autonomic and more severe cranial nerve involvement. / Nazir H.F., AlFutaisi A., Zacharia M. et al. // Pediatr. Blood Cancer. — 2017. — № 64(12).
5. Arcos-Machancoses J.V. Headache, hypertension and seizures / Arcos-Machancoses J.V., García-Williams S., Fuentes-Socorro C, Fernández-Navarro J.M., Menor-Serrano F., Verdeguer-Miralles A. // J. Paediatr. Child Health. — 2015. — № 51(12). — Р. 1239-1241.
6. Hasan H. Comparison of hypersensitivity rates to intravenous and intramuscular PEG-asparaginase in children with acute lymphoblastic leukemia: A meta-analysis and systematic review /Hasan H., Shaikh O.M., Rassekh S.R., Howard A.F., Goddard K. // Pediatr. Blood Cancer. — 2017. — № 64(1). — Р. 81-88.
7. Apiliogullari S. Postdural puncture headache: a neglected complication after lumbar puncture and intrathecal chemotherapy
in children with acute lymphoblastic leukemia / Apiliogullari S., Arun O, Celik D. // Int. J. Clin. Oncol. — 2014. — № 19(4). — Р. 769-770.
8. Dupuis L.L. Anxiety, pain, and nausea during the treatment of standard-risk childhood acute lymphoblastic leukemia: A prospective, longitudinal study from the Children's Oncology Group. / Dupuis L.L., Lu X., Mitchell H.R., Sung L. et al// Cancer. — 2016. — № 122(7). — Р. 1116-1125.
9. Ульрих Г.Э. Лечение хронической боли у детей с онкозаболеваниями / Ульрих Г.Э. — СПб.: Медицинское учреждение «Детский хоспис», 2013.
10. WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses. — Geneva: World Health Organization, 2012.
11. Cooper T.E. Antiepileptic drugs for chronic non- cancer pain in children and adolescents / Cooper T.E., Wiffen P.J., Heathcote L.C., Clinch J., Howard R.., Krane E. et al. // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2017. — Iss. 8. Art. No.: CD012536. DOI: 10.1002/14651858.CD012536.pub2.
УДК 615.099.036+88:340.6
Андрющенко В.В.1, Калиш М.М.1, Курдль Н.В.2
1 Ки!вська м1ська кл1н1чна лкарня швидко! медично! допомоги, токсикологнний центр, в1ддлення ¡нтенсивно! терап! та екстракорпорально! детоксикацИ м. Ки!в, Укра!на
2 ДП «Науковий центр превентивно! токсиколог!!, харчово! та х/м/чно! безпеки ¡мен1 академка
Л.1. Медведя МЫстерства охорони здоров'я Укра!ни», м. Ки!в, Укра!на
Проблемы питання дiагностики й штенсивноТ терапи гострих
комбшованих отруень наркотичними речовинами
Актуальшсть. Змши в спекщ гострих нарко-тичних отруень сьогодш характеризуются появою несподiваних комбшацш наркотичних речовин, що вживаються одночасно та формують нетиповi клшчш ознаки наркотичного отруення, значно ускладнюючи дiагностику та лжування постраж-далих. Мета дослдження — вивчення особливостей переб^ гострих комбшованих наркотичних отруень iз метою розробки оптимальних пiдходiв до дiагностики, штенсивно'! терапп та застосування антидопв, що буде сприяти тдвищенню ефектив-ност л^вання ще! категорп хворих. Матерiали та методи. Пащенти з гострими комбшованими наркотичними отруеннями, яю проходили лжування у вщдшенш штенсивно'! терапп й екстракорпорально! детоксикацп Ки!всько! мюько! клшчно! лжар-ш швидко! медично! допомоги за перюд 2013—2017 роюв. Результата. Останшм часом все частше ре-еструються випадки тяжких отруень, особливо серед молодо що викликанi комбiнацiею етилового алкоголю з такими речовинами, як метадон, ам-фетамши, марихуана, опiй, морфiн, кока!н, «вшг»,
«ширка»; барбiтурати, бензодiазепiни, фенопази-ни та рiзноманiтнi лiкарськi засоби. При одночас-ному прийомi алкоголю, метадону та амфетамжв або при вживанш мiксту «метадон + амфетамш» спостерiгаеться змiшаний симптомокомплекс, в якому превалюють ознаки отруення метадоном. Застосування в таких випадках налоксону пдро-хлориду провокуе смертельно небезпечш усклад-нення у виглядi набряку легень. Однак експрес-дiагностика комбiнованих отруень за допомогою тест-смужок на виявлення алкоголю та наркотикiв значно прискорюе вибiр необхiдного лiкування та покращуе прогноз захворювання. Висновки. Новi види отруень потребують подальшого ретельного вивчення з метою розробки ефективних методiв дiагностики та лiкування i зменшення iнвалiдностi та летальностi.
УДК [616.-001.31:611.81]+616.8-089-085.2-092.6
Блецький О.В., Курсов С.В. Харк1вська медична академ1я п1слядипломно! осв1ти, м. Харк1в, Укра!на
Порiвняльна ефектившсть усунення набряку головного мозку при тяжмй черепно-мозковiй TpaBMi за допомогою двох груп плазмозамшниюв за даними реоенцефaлогрaфiчного монiторингу
Актуальнiсть. Усунення набряку головного мозку е провiдним напрямом штенсивно! терапИ в по-страждалих i3 тяжкою черепно-мозковою травмою (ТЧМТ). Поширеними методиками е застосування осмотичних дiуретикiв, а також гiпертонiчних со-льових розчинiв i3 подальшим застосуванням салу-ретикiв. Проте швидка втрата рщини через нирки обумовлюе в обох випадках потребу в заповненш судинного русла плазмозамшниками, що добре в ньому втримуються. Похiднi модифжовано! желатину мають низький коефвдент об'емного замь щення, а розчини альбумшу показали у хворих на ТЧМТ несприятливий ефект. Метою нашо! роботи було порiвняльне вивчення ефекпв вiдновлення об'ему циркулюючо! внутрiшньосудинноï рщини пiсля форсованого дiурезу за допомогою розчину декстрану-40 та розчину пдрокиетилкрохмалю (ГЕК)130/0,4 за даними реоенцефалографИ (РЕГ). Матерiали та методи. Порiвняння проводилося у 20 постраждалих iз ТЧМТ. Протинабрякова те-рапiя включала шфузш 400 мл комбiнованого ri-пертошчного розчину на основi натрiю лактату та багатоатомного спирту сорбгголу з осмоляршстю 1670 мОсм/л. Одразу в/в вводилось 60—80 мг фуро-семщу. В 10 хворих втрати рщини поповнювалися 6% розчином ГЕК 130/0,4. В 10 хворих застосова-ний розчин декстрану-40 в аналопчному обсязь Проводився реоенцефалографiчний монiторинг.
Результати. Пацieнти, якi отримували розчин дек-страну-40, мали вiрогiдно кращу динамiку РЕГ. У них бшьш швидко зростала амплггуда артерiаль-ного припливу та скорочувався час формування основно! хвилi. Показник реографiчного дiастолiч-ного iндексу також мав вiрогiдно бiльш швидку по-зитивну динамiку. Оцiнка за шкалою коми Глазго зростала швидше на ™ терапп декстраном-40, н1ж при застосуванш розчину ГЕК, проте не вiрогiдно. Ускладнень не констатовано. Висновки. Розчини декстрану-40 можуть бути застосоваш в складi ш-тенсивно! терапп в постраждалих iз ТЧМТ. Адже вони забезпечують найвище об'емне замщення, за рахунок чого посилюеться протинабряковий ефект.
УДК 616.005.47-6
Богомол А.Г.1, Калиш М.М.1, Ващенко О.В.2, Курдль Н.В.3
1 Ки!вська мська кл1н1чна лккарня швидко! медично! допомоги, токсикологнний центр, м. Ки!в, Укра!на
2 Нацюнальна медична академя п1слядипломно! осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, кафедра медицини нев1дкладних стан1в, м. Ки!в, Укра!на
3 ДП «Науковий центр превентивно! токсиколог!!, харчово! та х/м/чно! безпеки ¡мен1 академка Л.1. Медведя МЫстерства охорони здоров'я Укра!ни», м. Ки!в, Укра!на
Патолопчш стани при сезонних грибних отруеннях
Актуальшсть. Щороку в Укра'!ш рееструються численш випадки сезонних грибних отруень дико-рослими отруйними та умовно !спвними грибами, що супроводжуються тяжким перебпом отруення, складшстю дiагностики та л^вання. Мета до-слдження: провести аналiз причин отруень та па-тологiчних станiв, що виникають при отруеннях дикорослими грибами, поширеними на територп Кшвщини. Матерiали та методи. Дослiдженi випадки гострих отруень грибами (Т62.0) серед дорослого населення м. Киева та прилеглих райошв областi за 1995—2017 рр. (усього 1610 випадюв). Використаш методи порiвняльного аналiзу. Результати. Серед госпи^зованих чоловiки становили 64,04 % (1031 випадок), ж1нки — 35,96 % (579 випадюв). Середнiй показник стащонарно! летальностi становив 4,9 % (79 випадюв). Летальнi випадки найчастше рее-струвалися серед осiб старших вжових груп. Залеж-но вщ виду грибного токсину спостерiгалися рiзнi патологiчнi синдроми: гостра печiнкова недостат-нiсть — у 15,59 % (251 випадок); ентероколгг — у 82,84 % (1328 випадюв); токсична енцефалопатя — 1,9 % (31 випадок). Серед причин отруень пере-важали такк вживання високотоксичних (смер-тельних) грибiв; вживання умовно !спвних грибiв, що не пройшли вщповщно! кулшарно! обробки та зберегли токсини; вживання грибiв, що ростуть у
мюцях, забруднених рiзноманiтними токсинами (пестициди, метали тощо); вживання грибiв, шфь кованих патогенною мiкрофлорою. Окремо слщ за-значити випадки ботулiзму та загострення хрошч-них хвороб оргашв травлення, що спостерiгалися пiсля вживання грибiв, що готувалися з порушен-ням кулiнарних правил. Висновки. У сучасних умо-вах дiагноз «отруення грибами» (Т62.0) повинен ба-зуватися на токсиколопчному та епiдемiологiчному анамнез^ клiнiчних проявах, клiнiко-бiохiмiчних даних та результатах допомгжних методiв дослi-дження.
Бойцова О.Н.
Запорожский государственный медицинский университет, г. Запорожье, Украина
Оедоанадгезия и периоперационное обеспечение у пациентов с энергоструктурным повреждением при острой хирургической патологии
Актуальность. Использование седоаналгезии при малотравматичных хирургических вмешательствах способствует снижению периоперационных осложнений, однако не исключает нарушений энергоструктурного статуса пациентов, что в дальнейшем может приводить к послеоперационной когнитивной дисфункции. Энергоструктурный статус и нарушение функционирования нервных клеток головного мозга при седоаналгезии малоизучены. Цель — повышение успешности послеоперационного выздоровления больных с энергоструктурным повреждением при острой хирургической патологии посредством придания седоаналгезии и пери-операционному обеспечению энергопротективной способности. Материалы и методы. В исследование были включены 33 пациента с острой хирургической патологией, MPI (I—II), повреждением энергоструктурного статуса, ASA II—III. Пациентам основной группы проводили седоаналгезию с энергоресусцитацией. Больным репрезентативной группы сравнения — стандартную седоаналгезию. На этапах периоперационного обеспечения, используя показатели глубокой картины кислородного режима и основного обмена, оценивали опасность энергоструктурного дефицита, динамику энергоструктурного статуса, его свойства, резервы, эффективность ауторегуляции, а также определяли маркеры ранних признаков повреждения нейронов (NSE и S100). Результаты. В основной группе уровень опасности энергоструктурных повреждений не превышал 13 %, в группе сравнения достигал 20 %. К концу операции у пациентов основной группы концентрация S100 снизилась на 25,6 %, а NSE — в 12 раз. Напротив, в группе сравнения концентрация S100 повысилась на 52,4 %, NSE — на 28,6 %. Седоаналгезия с энергоресусцитацией позволила стабилизировать энергоструктурный статус
пациентов и снизить концентрацию маркеров повреждения нейронов. Выводы. Дополнение седоа-налгезии энергоресусцитацией позволяет придать периоперационному обеспечению хирургических вмешательств энергопротективную способность и достичь надежной энергоструктурной защиты от гипоксически-ишемических повреждений наиболее чувствительных к энергодефициту клеток ткани головного мозга.
^т
пления симпатической блокады; интраоперацион-ная инфузионная терапия, ранняя вазопрессорная поддержка при гемодинамической нестабильности. Тщательный анализ и учет этих факторов риска при планировании предстоящего анестезиологического пособия позволяют избежать значимых нарушений гемодинамики интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде при выполнении ней-роаксиальной анестезии в урологии.
Гармиш О.С.
КУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова», г. Днепр, Украина
Профилактика гемодинамических нарушений при нейроаксиальной анестезии
Нарушения гемодинамики: брадикардию и артериальную гипотонию, остановку сердца, ва-зовагальное синкопальное состояние, аритмии — относят к ранним осложнениям эпидуральной анестезии. Профилактика данных осложнений — актуальная и достаточно сложная задача, стоящая перед врачом-анестезиологом. Именно поэтому профилактике гемодинамической нестабильности при выполнении нейроаксиальной анестезии уделяется особое внимание в ОАИТ № 3 КУ «Днепропетровская областная больница им. И.И. Мечникова». Факторы, влияющие на состояние гемодинамики при выполнении нейроаксиальной анестезии, мы разделили на 2 группы. Первая группа — факторы, которые необходимо учитывать на этапе предоперационной подготовки, коррекцию которых проводят с учетом предстоящего вида обезболивания. К ним относятся: 1) исходный во-лемический статус пациента (для больных урологического профиля характерна исходная гиповоле-мия), наличие анемии; 2) состояние вегетативного баланса пациента (для «парасимпатикотоников» колебания гемодинамики более существенны, чаще возникает необходимость назначения ва-зопрессоров и атропина). Желательно назначение вегетостабилизаторов перед операцией всем больным; 3) медикаменты, влияющие на сердечнососудистую систему, которые пациент принимает перед операцией (отмена ингибиторов ангиотен-зинпревращающего фермента за 24 ч до операции, снижение дозы р-адреноблокаторов в день операции, перед выполнением анестезии). Вторая группа — факторы, связанные с непосредственным выполнением нейроаксиальной анестезии и интраоперационным медикаментозным сопровождением. К ним относятся: 1) особенности выполнения самой регионарной блокады (местный анестетик, который используется; уровень пункции; скорость и методика введения анестетика — чем медленнее, тем стабильнее гемодинамика); 2) интраоперационная медикация: введение ондан-сетрона; субнаркотические дозы кетамина до насту-
УДК 617.51-001-08-039.73
Гришин В.И., МальцеваЛ.А., Базиленко Д.В., Голота П.П., Пшенко С.О. ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
Внутрижелудочковые кровоизлияния в структуре спонтанных внутримозговых кровоизлияний
Внутрижелудочковые кровоизлияния. Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) встречаются почти у половины пациентов со спонтанными внутримозговыми кровоизлияниями. Изолированное ВЖК (первичное ВЖК) встречается редко и чаще всего является результатом вторичного распространения паренхиматозной гематомы в желудочковую систему [1]. Наличие крови в желудочках может прерывать нормальный поток цереброспинальной жидкости (CSF-cerebrospinal fluid) и вызывать обструктивные (неинфекционные) гидроцефалии и увеличение внутричерепного давления (ВЧД). Поэтому размещение EVD (external ventricular drain) для дренирования CSF и мониторинга ВЧД следует рассматривать у пациентов с острой гидроцефалией/ВЖК и GCS < 8 или с признаками трансстенториального вклинения. Практический вопрос возникает из-за наличия сгустка крови в желудочковой системе и частой обструкции вентрикулярного ликворотока. Были исследованы такие методы, как нейроэндоскопия или внутрижелудочковый тромболизис. В исследовании The Clot Lysis Evaluation of Accelerated Resolution of Intraventricular Hemorrhage (CLEAR-IVH) продемонстрировано, что использование тканевого активатора плазминогена (r-tPA) имеет приемлемый профиль безопасности у пациентов с ВЖК, а также полезно в ускорении удаления сгустка из желудочковой системы. Было завершено исследование III фазы CLEAR-IVH III, в котором сравнивалось использование EVD в сочетании с внутрижелудочковой инъекцией r-tPA в EVD плюс внутрижелудочковая инъекция нормального физиологического раствора (плацебо) для лечения ВЖК (500 субъектов, 73 объекта в период с 2009 по 2014 год), а предварительные результаты были представлены на Международной конференции по инсультам (ISC) в 2016 году. Первичный резуль-
тат дихотомированной шкалы Рэнкина (mRS) 0—3 против 4—6 в течение 180 дней не был существенно различен между этими двумя группами, но лечение было связано с 10% снижением смертности без увеличения количества пациентов в вегетативном состоянии или с тяжелой инвалидностью. Исследователи CLEAR-IVH III также сообщили, что пациенты с более крупными сгустками и с объемом более 20 мл крови, которые были удалены, показали значительное улучшение функционального результата. С точки зрения безопасности симптоматическое кровотечение не было более частым в группе альтеплазы, и оно было связано с уменьшением бактериального вентрикулита (7 % против 12 %, p = 0,05) (официальное опубликование результатов ожидается). Y. Li et al. в систематическом обзоре и метаанализе 11 исследований, включая пять рандомизированных клинических исследований (680 пациентов), сообщили, что подход нейроэндоскопии + EVD, по-видимому, был лучше, чем подход EVD + IVT с точки зрения смертности, эффективной скорости эвакуации гематомы, хорошего функционального исхода и скорости вентрикулоперитонеального шунта.
Малоинвазивная хирургия. В последнее десятилетие появились новые подходы к дренажу гематомы, в том числе стереотаксическая аспирация и/или тромболизис или эндоскопические процедуры. В общем мини-инвазивная хирургия была связана с улучшением удаления сгустка по сравнению со стандартными хирургическими методами. D.Y. Cho et al. изучали три подхода (нейроэндоскопия против стереотакси-ческой аспирации и против краниотомии) в рандомизированном исследовании 90 пациентов не в коме с ганглиозными гематомами. Не было никаких различий в смертности, но пациенты, получавшие эндоскопическое лечение, имели лучшие функциональные результаты в течение 6 месяцев после хирургического вмешательства, оцениваемые по шкале оценки функциональной независимости, показателю индекса Barthel и мышечной силе. Недавний систематический обзор и метаанализ показали, что смерть или зависимость значительно снижаются при мини-инвазивной хирургии по сравнению с медикаментозным лечением или обычной краниотомией. The Minimally Invasive Surgery Plusrt-PA for ICH Evacuation Phase II (MISTIE III) (ClinicalTrials.gov NCT01827046) в настоящее время оценивает пользу от стереотакси-ческого размещения катетера в паренхиматозной гематоме с последующей прямой инъекцией r-tPA в течение 3 дней и аспирации.
Литература
1. Airton Leonardo de Oliveira Manoel, Alberto Goffi, Fernando Godinho Zampieri, David Turkel-Parrella, Abhijit Duggal, Thomas R. Marotta, R. Loch Macdonald and Simon Abraham-son. The critical care management of spontaneous intracranial hemorrhage: a contemporary review // Critical Care. — 2016. — № 20. — Р. 272.
УДК 617.51-001-08-039.73
Гришин В.И., МальцеваЛ.А., Базиленко A.B., Малисевич Н.С., Михайлова Е.П.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
Спонтанные внутримозговые кровоизлияния, ассоциированные с антикоагулянтной терапией варфарином
Использование антикоагулянтов в последние десятилетия значительно увеличилось, что привело к 3-кратному увеличению числа связанных с антикоагулянтом спонтанных внутримозговых кровоизлияний (СВК). Пациенты с СВК на анти-тромботических средствах имеют повышенный риск расширения гематомы и более высокий риск плохого исхода и смерти. При антикоагулянтассо-циированных СВК основными целями являются: купирование действия антикоагулянта; изменение эффекта препарата путем введения антидота и контроль эффективности реверсии антикоагулянтного действия с помощью лабораторных тестов. Однако лабораторная коррекция коагулопатии может не соответствовать изменениям коагулопатии in vivo [1]. Варфарин отвечает за 9—14 % всех случаев СВК, при этом ежегодный риск связанных с варфарином СВК составляет от 0,3 до 3,7 %, когда показатель МНО колеблется от 2 до 4,5. Пациенты с долгосрочным применением варфарина имеют 11-кратный риск СВК по сравнению с пациентами, не принимающими антикоагулянты. Пожилой возраст (> 70 лет), история хронической гипертензии и сопутствующее использование антитромбоцитар-ной терапии являются факторами риска для СВК, связанного с варфарином. Оценка риска кровотечения (например, HAS-BLED) может помочь проанализировать риск крупных кровотечений у пациентов с фибрилляцией предсердий. Обусловленное варфарином СВК также связано с более высоким размером гематомы и более высокой смертностью по сравнению с пациентами без коагулопатии. Для пациентов с СВК, связанных с варфарином и повышенным МНО (> 1,4), необходима срочная реверсия коагулопатии. Витамин К в виде медленной внутривенной инфузии (5—10 мг 30 мин) может полностью изменить эффект варфарина. Однако для полного устранения эффекта варфарина может потребоваться до 24 часов, поэтому использование витамина К в качестве единственной терапии связано с повышенным риском расширения гематомы и не рекомендуется. В настоящее время существует еще два способа лечения острого эффекта вар-фарина: переливание свежезамороженной плазмы (СЗП) или использование концентрата протром-бинового комплекса (PCC — prothrombin complex concentrate). СЗП содержит все факторы коагуляции, но может произойти несколько осложнений,
связанных с переливанием СЗП, таких как аллергические реакции, возможность передачи инфекционных заболеваний, TRALI и связанная с переливанием перегрузка кровообращения. Что еще более важно, время, затрачиваемое на размораживание, кросс-матч и переливание соответствующей дозы (10—40 мл/кг) делает использование СЗП для острой реверсии связанного с варфарином СВК менее привлекательным и менее эффективным, чем использование РСС. РСС представляет собой препарат с концентрированными факторами свертывания от здоровых доноров. Некоторые препараты РСС содержат факторы II, IX и X (трех-факторный РСС), в то время как некоторые другие препараты также содержат более высокие концентрации фактора VII (четырехфакторный РСС). Ко-агуляционные факторы могут быть представлены в инактивированных или активированных формах, в зависимости от состава. Дозирование основано на вводимом факторе IX и обычно корректируется по массе и/или МНО, хотя сообщалось, что фиксированные дозы по меньшей мере 20 Ш/кг фактора IX эффективны. Четырехфакторный РСС может быть более эффективным в реверсии эффекта варфари-на, чем трехфакторный РСС. РСС эффективен для быстрой реверсии антикоагуляции в результате использования варфарина и в некоторых рекомендациях рассматривается в качестве варианта выбора. М. Нюкеу et а1. показали в ретроспективном когорт-ном исследовании, что среднее время для реверсии МНО было значительно короче с четырехфактор-ным РСС по сравнению с СЗП (5,7 часа против 11,8 часа соответственно, р < 0,0001). Кроме того, применение СЗП ассоциировалось с более высокой частотой серьезных нежелательных явлений, особенно при сердечной недостаточности (19,5 % против 9,7 %, р = 0,014, относительный риск — 2,0, 95% ДИ 1,1—3,5). В исследовании фазы ПШ R. Sаrode et а1. рандомизированы 202 пациента с активным кровотечением, связанным с варфарином и четы-рехфакторным РСС или СЗП. Быстрое снижение МНО, определяемое как коррекция МНО (< 1,3) через 0,5 часа после окончания инфузии, произошло в 62,2 % случаев с четырехфакторным РСС и только у 9,6 % пациентов, получивших переливание СЗП. Хотя использование рекомбинантного активированного фактора VII (гГУПа) было описано как возможный вариант для реверсии коагуло-патии, связанной с варфарином, гБ^^ не изменяет уровни других витамин-К-зависимых факторов и имеет короткий период полувыведения. Поэтому нынешние руководящие принципы не рекомендуют использовать его для реверсии СВК, связанного с варфарином. Кроме того, он в 15 раз дороже СЗП и по крайней мере в 3,5 раза дороже РСС и связан с более высоким риском восстановления МНО. В итоге пациенты с СВК, связанным с варфарином и повышенным МНО, должны иметь антагонист витамина К и получать витамин К (10 мг в/в в течение 30 минут) одновременно с РСС, ориентированным на уровень МНО или по средней дозе (20 Ш/кг).
^m
Если PCC недоступен, СЗП следует назначать в дозе 10—40 мл/кг. rFVIIa не рекомендуется в этом клиническом сценарии.
Литература
1. Airton Leonardo de Oliveira Manoel, Alberto Goffi, Fernando Godinho Zampieri, David Turkel-Parrella, AbhijitDuggal, Thomas R. Marotta, R. Loch Macdonald and Simon Abraham-son. The critical care management of spontaneous intracranial hemorrhage: a contemporary review// Critical Care. — 2016. — № 20. — Р. 272.
УДК 617.51-001-08-039.73
Гришин В.И., Сирко А.Г., Мальцева Л.А., Базиленко Д.В.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
Срочный радиологический диагноз спонтанного внутримозгового кровоизлияния
Клиническое начало спонтанного внутримозгового кровоизлияния (СВК) не отличается от начала острого ишемического инсульта с внезапным началом фокального неврологического дефицита. Однако некоторые клинические данные значительно увеличивают вероятность внутричерепного кровоизлияния, такие как кома, ригидность затылочных мышц, судороги, сопровождающие неврологический дефицит, диастолическое артериальное давление > 110 мм рт.ст., рвота и головная боль. Цер-викальное головокружение (синдром позвоночной артерии) и предшествующая транзиторная ише-мическая атака уменьшают вероятность геморрагического инсульта. Однако ни одно клиническое проявление или комбинация клинических данных не могут считаться абсолютно диагностически значимыми. Следовательно, нейровизуализация имеет решающее значение для установления диагноза, а также для изучения основополагающей этиологии. Текущие рекомендации [1] рекомендуют либо неконтрастную компьютерную томографию (КТ), либо магнитно-резонансную томографию (МРТ) в качестве первоначального теста на визуализацию (класс I, уровень доказательности А). KT — это, как правило, метод первой линии с учетом ее широкой доступности и быстроты. Неконтрастная КТ очень чувствительна и специфична для острой крови. Магнитный резонанс (градиентное эхо или взвешенные по Т2 последовательности) столь же чувствителен, как и неконтрастная КТ для обнаружения острой крови, и более чувствителен к обнаружению предшествующих кровоизлияний. Основными недостатками использования МРТ в остром режиме являются высокая стоимость и труднодоступность. Компьютерная томографическая ангиография (KTA) или контрастно-усиленная КТ в сочетании с неконтрастной КТ также ши-
роко используется в острой постановке диагноза как стратегия обнаружения активной контрастной экстравазации в гематоме («знак пятна» обсуждается позже). Кроме того, как только СВК подтверждается, для поиска базовой этиологии (сосудистые мальформации и опухоли головного мозга (класс 11а, уровень доказательности В) рекомендуется дополнительная визуализация (например, КТА, магнитно-резонансная ангиография или цифровая субтракционная ангиография (DSA)). Если подозревается тромбоз мозгового венозного синуса по радиологическим данным, таким как необычное расположение гематомы, относительный рост объема отека или аномальный сигнал в церебральных синусах, проводится КТ-венография или магнитно-резонансная венография. У пациентов с гипертонической болезнью старше 65 лет с хорошо выраженной гематомой, расположенной в базальных ганглиях или таламусах, результат таких исследований низкий (2—3 %) и решение не продолжать дальнейшие диагностические тесты может быть разумным. У молодых пациентов, не страдающих гипертонической болезнью, следующие результаты требуют проведения дальнейшей диагностики причин кровоизлияния: наличие изолированного внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) или субарахноидального кровоизлияния, нечеткие неокруглые формы гематомы, непропорционально чрезмерный отек, лобарное расположение кровоизлияния, идентификации сопутствующих поражений, увеличенных сосудов или кальцифи-каций вдоль краев СВК и гиперснижения в твердом венозном синусе или корковой вене вдоль предполагаемой венозной дренажной траектории. Цифровая субтракционная ангиография остается золотым стандартом для выявления основных сосудистых поражений (например, церебральных аневризм, артериовенозных мальформаций), но КТА показала 89—100% точность для определения вторичных причин СВК. Недавнее исследование, сравнивающее КТА с DSA (цифровая ангиография) у пациентов с негипертензивными состоянием и моложе 45 лет, показало отличные отрицательные и положительные предсказательные значения КТА и КТ-венографии (97,3 и 100 % соответственно), чтобы установить или исключить сосудистые причины CDR. Объем крови на исходном неконтрастном КТ-изображении имеет сильную независимую связь с результатом. Объем гематомы 30 мл представляет собой точку отсчета для увеличения смертности и худший функциональный результат. Объем СВК можно оценить с использованием формулы: АВС/2, где А — наибольший диаметр кровоизлияния с помощью СТ, В — диаметр от 90° до А, а С — приблизительное количество срезов СТ с кровоизлиянием, умноженное на толщину среза. Кроме того, когда объем гематомы сочетается с начальным уровнем сознания, оцененным GCS, он может точно предсказать 30-дневную смертность. Пациентам с объемом СВК > 60 мл на начальном КТ-изображении и GCS < 8 прогнозировали
30-дневную смертность > 90 % по сравнению со смертностью < 20 % для пациентов с объемом гематомы < 30 мл и GCS > 9. Наличие и постоянное расширение ВЖК являются мощными и независимыми предикторами функциональных результатов после СВК. ВЖК отмечается приблизительно у 45 % пациентов со спонтанным СВК. ВЖК ассоциируется с более низкой вероятностью благоприятного исхода по сравнению с отсутствием ВЖК (15 % против 31 %, p < 0,00001). Было показано, что увеличение более чем на 2 мл в объеме ВЖК в первые 24 часа связано с коэффициентом шансов (OR) для плохого исхода 4,2 (95% ДИ 1,06-16,63, p = 0,0405). Расположение гематомы — еще один важный фактор, влияющий на результат и лечение. Наиболее распространенными местами гипертен-зивных СВК являются базальные ганглии (хвостатое ядро и лентиформное ядро), таламус, глубокие мозжечковые ядра, средний мозг или мост. Лобарные кровоизлияния часто связаны со структурными изменениями, такими как церебральные амилоидная ангиопатия, артериовенозные маль-формации или опухоли головного мозга. Пациенты с СВК подвержены риску раннего неврологического ухудшения, которое обычно является вторичным по отношению к раннему развитию гематомы или развитию острой гидроцефалии. Определение раннего неврологического ухудшения варьируется в разных исследованиях, но его обычно описывают как ухудшение первоначального неврологического обследования (например, изменение исходных баллов GCS или NIHSS) или прогрессию до смерти. Раннее неврологическое ухудшение происходит у 40 % пациентов в течение 48 часов и связано с более плохим долгосрочным прогнозом. S.A. Mayer et al. описали проспективную когорту из 46 пациентов с оценкой по GCS > 8 с СВК. У 15 пациентов (33 %) развивалось неврологическое ухудшение, у большинства (8/15, 53 %) — в первый день госпитализации. Пациенты с неврологическим ухудшением имели больший объем гематомы (средний объем 45 мл против 16 мл, р < 0,01) и масс-эффект при исходной КТ (60 % против 19 %, р < 0,01). 30-дневная смертность составляла 47 % у пациентов с неврологическим ухудшением по сравнению с 3 % у тех пациентов, у которых не было острого ухудшения (р = 0,001). В то время как двумя наиболее важными предикторами раннего неврологического ухудшения являются объем гематомы и наличие ВЖК, были описаны другие факторы, такие как концентрация глюкозы, уровень фибриногена и повышенное АДсист. Расширение гематомы является основным фактором раннего неврологического ухудшения, плохого исхода и смерти. T. Brott et al. обнаружили, что у 26 % пациентов с СВК развился значительный рост кровоизлияния (определяемый как увеличение > 33 % от объема базовой гематомы) между базовым и 1-часовым КТ-сканированием (т.е. в течение 4 часов возникновения симптомов). Кроме того, у 12 % пациентов развился рост гематомы между 1-часовым и
20-часовым КТ-исследованиями. Рост геморрагии был значительно связан с ранним неврологическим ухудшением. Расширение гематомы является независимым детерминантом плохого исхода и смертности, независимо от определения экспрессии гематом. Раннее появление роста гематомы и последующее неврологическое ухудшение подчеркивают важность частых неврологических обследований и раннего повторного КТ-сканирования, которые могут изменить терапию пациентами или решение о хирургическом вмешательстве.
Литература
1. Airton Leonardo de Oliveira Manoel, Alberto Goffi, Fernando Godinho Zampieri, David Turkel-Parrella, Abhijit Duggal, Thomas R. Marotta, R. Loch Macdonald and Simon Abraham-son. The critical care management of spontaneous intracranial hemorrhage: a contemporary review // Critical Care. — 2016. — № 20. — Р. 272.
УДК 617.51-001-08-039.73
Гришин В.И., Сирко А.Г., МальцеваЛ.А., Пшенко С.О., Шкапяк Р.А., Базиленко Д.В., Рзаев Т.И.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
Хирургическое лечение спонтанных внутримозговых кровоизлияний
Цель работы: изложить особенности хирургического лечения супратенториальных кровоизлияний и кровоизлияний в заднюю черепно-мозговую ямку с позиций The critical care management of spontaneous intracranial hemorrhage: a contemporary review — 2016 [1]. Супратенториальные кровоизлияния. Преимущества удаления гематомы были рассмотрены в двух рандомизированных исследованиях. Хирургическое исследование при вну-тримозговом кровотечении (Surgical trialinlobar intracerebral haemorrhage — STICH): рандомизи-ровано1033 пациента с супратенториальным кровоизлиянием (лобарная или базальные ганглии) и ранней хирургией (в течение 96 часов после начала) по сравнению со стандартом помощи (то есть медикаментозное лечение с отсроченной хирургией, если это необходимо). Не обнаружено разницы в благоприятном функциональном исходе через 6 месяцев (p = 0,414). Однако подгруппа пациентов с поверхностными спонтанными внутримозго-выми кровоизлияниями (СВК) (лобарное кровоизлияние в пределах 1 см от поверхности коры), перенесших операцию, имела лучшие результаты. Данный результат вызвал необходимость проведения второго испытания — STICH II, направленного на рандомизацию пациентов с поверхностными лобарными гематомами (10—100 мл) при ранней хирургии в сравнении с медикаментозным лечени-
ем и отсроченной хирургией, если это необходимо. Пациенты с внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК) или комой были исключены. STICH II не обнаружил различий в смертности или тяжелой инвалидности с ранней хирургией (p = 0,37). Следует отметить, что пациенты с прогнозируемым неблагоприятным исходом, оцененные в соответствии с прогностической моделью с учетом баллов по GCS, возраста и СВК: 10 х GCS — возраст — 0,64 х объем, имели более благоприятный исход с ранней хирургией, чем с первоначальным консервативным лечением (OR 0,49, p = 0,02). Такое преимущество ранней хирургии не было обнаружено в группе пациентов с прогнозируемым хорошим исходом при регистрации (OR 1,12, p = 0,57). Кровоизлияния в заднюю черепную ямку. Кровоизлияния в заднечерепную ямку (мозжечок или ствол) могут быть связаны с опасными для жизни осложнениями, такими как острая гидроцефалия, вторичная по отношению к компрессии четвертого желудочка, и прямая компрессия ствола и/или смещение через форамен магнум. Стратегии лечения СВК в заднюю ямку (субокципитально) включают: декомпресси-онную краниэктомию, наружное вентрикулярное дренирование (EVD) или консервативное лечение. Нет рандомизированных исследований, в которых рассматривается наилучший подход или время для лечения субтенториальных кровоизлияний, а имеющиеся данные основаны на исследованиях класса III. Опубликованы различные протоколы и алгоритмы, руководство стратегиями управления на основе GCS и размера гематомы, степени компрессии четвертого желудочка или GCS и наличия гидроцефалии. Пациентов с оценкой GCS 14—15 и небольшими гематомами (< 3 см) можно лечить консервативно. В случае неврологического ухудшения следует серьезно рассмотреть дренаж гематомы — краниэктомию. У коматозных пациентов без рефлексов головного мозга следует учитывать формальное неврологическое определение смерти. У коматозных пациентов с сохранившимися мозговыми рефлексами следует рассмотреть выполнение экстренного дренирования гематомы и субокципитальной декомпрессионной краниэк-томии. Только установка наружного вентрикуляр-ного дренажа для лечения поражений мозжечка остается спорной из-за теоретического риска восходящей грыжи (вклинения) и не рекомендуется ASA/AHA. Однако недавние данные по лечению пациентов с мозжечковыми инфарктами показали, что только EVD является возможным лечением и может уменьшить потребность в субокципиталь-ной декомпрессионной краниэктомии.
Литература
1. Airton Leonardo de Oliveira Manoel, Alberto Goffi, Fernando Godinho Zampieri, David Turkel-Parrella, Abhijit Duggal, Thomas R. Marotta, R. Loch Macdonald and Simon Abraham-son. The critical care management of spontaneous intracranial hemorrhage: a contemporary review// Critical Care. — 2016. — № 20. — Р. 272.
УДК 616-036.882-08
Живица Е.В., Шинкаренко Н.Д., Михайленко А.Ф. КУ «Днепропетровская городская многопрофильная клиническая больница № 4» ДОС», Центр по лечению острых отравлений, г. Днепр, Украина
Метаболическая и антиоксидантная терапия больных с алкогольным кетоацидозом и абстинентным синдромом комбинацией препаратов: актовегин, никомекс, цитофлавин
Актуальность. Алкогольный кетоацидоз — метаболическое осложнение употребления алкоголя, следующее за его отменой, и голодания, характеризующееся гиперкетонемией и анионными нарушениями с метаболическим ацидозом, компенсаторным дыхательным алкалозом, гиповолемией, гиперлактатацидемией, подавлением глюконеоге-неза и гликогенеза с усилением метаболизма жирных кислот на фоне гормональных нарушений. Алкогольному кетоацидозу часто сопутствуют абстинентный синдром, нарушения сознания, судороги, делирий, гастрит, гепатит, панкреатит. В связи с этим метаболическая и антиоксидантная коррекция занимает одно из центральных мест в лечении данной патологии. Цель работы — исследование эффективности сочетанного применения актовегина, никомекса и цитофлавина при алкогольном кетоацидозе и абстинентном синдроме. Материалы и методы. Пролечено 36 больных с алкогольным кетоацидозом на фоне абстинентного синдрома. Больные были разделены на 2 группы, сопоставимые по тяжести состояния, сопутствующей патологии, полу и возрасту. Контрольная группа (19 пациентов) получала стандартную терапию согласно протоколу (сбалансированные кристаллоиды, раствор глюкозы, тиамин, гепатопротек-торы и препараты липоевой кислоты). В терапию второй группы (17 пациентов) дополнительно были включены: актовегин 10 мл в сутки внутривенно струйно, цитофлавин 10 мл 2 раза в сутки в виде внутривенной капельной инфузии и никомекс в дозе 200 мг внутримышечно 2 раза в сутки. Изучалась динамика клинических проявлений и лабораторных показателей (гамма-глутамилтрансфераза, аспартат-аминотрансфераза, аланин-аминотранс-фераза, билирубин, щелочная фосфатаза, липопро-теины высокой плотности, тимоловая проба, креа-тинин, азот мочевины, мочевина, общий белок, рН мочи, кетоновые тела, уровень гликемии). Результаты. Положительная динамика состояния пациентов исследуемой группы с использованием актове-гина, цитофлавина и никомекса, их когнитивных способностей и соматического статуса отмечалась на 2-4-е сутки ранее больных контрольной группы. Улучшение исследуемых лабораторных показателей во второй группе начиналось со вторых суток,
тогда как в 1-й группе лабораторные данные начинали нормализироваться только к 4-5-м суткам. Следует отметить, что в 1-й группе у 2 пациентов на 3-4-е сутки развился алкогольный делирий, у одного пациента к концу первых суток зафиксированы судороги, чего не было отмечено у пациентов второй группы. Выводы. Использование актовеги-на, никомекса и цитофлавина на фоне стандартной терапии положительно влияет на клиническое течение алкогольного кетоацидоза и абстинентного синдрома, оказывает профилактическое влияние на развитие алкогольного делирия, ускоряет регресс биохимических нарушений и сокращает время стационарного лечения.
УДК 615.099.036.8+616-099:546.8-083.98
1ващенко О.В.1, Шейман Б.С.2, Курдль Н.В.2
1 Нацональна медична академя п!слядипломно! освти ¡мен1 П.Л. Шупика, кафедра медицини невдкладних стан1в, м. Ки!в, Укра!на
2 ДП «Науковий центр превентивно! токсиколог!!, харчово! та х/м/чно! безпеки ¡мен1 академ1ка Л.1. Медведя Мнстерства охорони здоров'я Укра!ни», м. Ки!в, Укра!на
Госштальна летальнють при гострих отруеннях фосфороргашчними пестицидами i доступнють реактиваторiв холшестерази в УкраТж
Актуальшсть. Фосфороргашчш сполуки (ФОС) викликають значний штерес серед клшщиспв як найбшьш небезпечш для людини речовини, що за-лишаються причиною численних отруень у бага-тьох крашах свиу i в Украш. Саме з ними пов'язаш найбшьш висою показники госштально! леталь-ност та швалщносп при гострих отруеннях. Мета досЛдження — вивчення особливостей структури гострих отруень ФОС серед дорослого населення м. Киева та аналiз показниюв госштально! летальность Матерiали та методи. Проведено ретроспек-тивний аналiз карт стацюнарних хворих, яю проходили лжування в Ки!вському токсиколопчному ценщ з дiагнозом «гостре отруення ФОС» у перюд 1987—2017 рр. Результата. Гос^ отруення пестицидами в середньому становили 0,25—1,5 % вщ уах ви-падюв гострих отруень хiмiчно! етюлоги, при цьому отруення ФОС становили близько 80 % вщ усього числа отруень пестицидами. Проаналiзовано лжу-вання 430 пащенпв вжом 16—88 роюв з отруеннями ФОС, серед яких чоловтв було 227 (52,79 %) оаб, жшок — 203 (47,21 %). Встановлено, що за перюд 1987-1999 рр. спостерпалося в середньому 19,13 ви-падку отруень у рж, за перiод 2001—2010 рр. — 8,88 випадку, а пiсля 2010 року показник становив 3,81 випадку. Госштальна летальнють у перюд 1987— 1999 рр. становила 6,3 %, у перюд 2001—2010 рр. —
13,72 %, тсля 2010 року — 16,3 %. Найбшьш часто серед ФОС виявлялися карбофос (31,28 %) i дих-лофос (20,16 %). Загальний показник летальносп при отруеннях ФОС становив 7,91 %, при отруенш шшими пестицидами — 1,5 %, середня госпiтальна летальнiсть у токсикологiчному центрi — до 3,5 %. Важливо зазначити, що з кiнця 90-х роюв в Укра-!ш реактиватори холшестерази недоступнi для ви-користання в лiкарнях. Висновки. Тривалий перь од спостережень переконливо демонструе стшку тенденцiю до зменшення випадкiв отруень ФОС при поступовому зростанш показника гостталь-но! летальностi. Вiдбуваеться цей процес на фош повно! вщсутносп реактиваторiв холiнестерази в спецiалiзованих токсиколопчних вщдшеннях. Така ситуацiя е вкрай загрозливою i потребуе негайного виршення.
УДК 616-089
Йовенко И.А.1, Балака И.В2, Дубовская Л.Л.1, Черненко В.Г.1, Передерий М.Н.1
1 КУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова» ДОС,
г. Днепр, Украина
2 КУ «Днепропетровский клинический онкологический диспансер» ДОС,
г. Днепр, Украина
Фармакодинамика и фармакокинетика инфузионной терапии: четыре D
Инфузионная терапия является одним из основных методов инфузионной терапии при критических состояниях. Большинство пациентов ОИТ ежедневно получают инфузионную терапию, показаниями к которой являются жидкостная реанимация, восполнение и поддержание волемического статуса, коррекция метаболизма, разведение лекарственных препаратов. При назначении инфузи-онной терапии важно внимательно рассматривать состав, фармакодинамические и фармакокинети-ческие свойства инфузионных сред. В клинической практике это означает рассмотреть четыре D инфузионной терапии: drug, dosing, duration and de-escalation — препарат, доза, продолжительность введения и деэскалация [1, 2]. Drug. При выборе препарата для инфузии нужно помнить о риске негативных эффектов растворов с большим содержанием Cl-: гиперхлоремический метаболический ацидоз; увеличение частоты острого повреждения почек и необходимости в заместительной почечной терапии; повышение смертности. Недопустимо использование для реанимации глюкозы (кроме коррекции гипогликемии). Необходимо учитывать факторы риска для пациентов (водный баланс, перегрузка жидкостью, капиллярная утечка, функция почек и других органов). Возможны преимущества
отдельных жидкостей для разных показаний (реанимация; восполнение дефицита; поддерживающая инфузия). Состав, гипо- или гипертоничность, содержание Cl- и Na+, лактатный или бикарбонат-ный буфер; содержание глюкозы будут влиять на кислотно-щелочное состояние, клеточную гидратацию и баланс электролитов у пациента. Dosing. Дозирование инфузии зависит от типа жидкости: через 1 ч внутрисосудистого русла циркулируют глюкоза — 10 %, кристаллоиды — 25 %, коллоиды — 100 %; объема распределения, осмоляльности, онкотичности, функции почек. При рефрактерном циркуляторном шоке задержка инфузии увеличивает гипоперфузию тканей. Некоторые жидкости токсичны для почек. Однако неконтролируемый шок не менее опасен. Duration. Длительность ин-фузионной терапии на сегодняшний день имеет тенденцию к сокращению. Показано использование инфузионной терапии для лечения шока, но не отдельных показателей гемодинамики (центральное венозное давление, артериальное давление или ударный объем). Инфузию можно прекратить, когда шок регрессировал (нормальный лактат). Перспективна роль биомаркеров (NGAL, цистатин C, цитруллин, L-FABP). De-escalation. Деэскалация инфузии должна быть целенаправленной (после нормализации теста подъема ног, вариабельности пульсового артериального давления, сердечного выброса, лактата).
Литература
1. Malbrain M., Van Regenmortel N., Saugel B., De Taverni-er B., Van Gaal P.J., Joannes-Boyau O, Teboul J.L., Rice T.W., Mythen M., Monnet X. Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four D's and the four phases of fluid therapy // Ann. Intensive Care. — 2018. — 8(1). — P. 66. — doi: 10.1186/s13613-018-0402-x.
2. Malbrain M.L., Van Regenmortel N, Owczuk R. It is time to consider the four D's of fluid management // Anaesthesiol Intensive Ther. — 2015. — 47. — P. 1-5.
Йовенко И.А., Кобеляцкий Ю.Ю., Царев А.В., Кузьмова Е.А., Мынка В.Ю., Селезнева У.В.
КУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова» ДОР, г. Днепр, Украина
ГУ «Днепропетровская медицинская академия» МЗ Украины, г. Днепр, Украина
Острая травматическая коагулопатия: стандарты ИТ
Неконтролируемое кровотечение является причиной 30-40 % смертей вследствие травмы. Около 10 % этих смертей могут быть предотвратимы, а ИТ коагулопатии играет решающую роль. Травма в течение нескольких минут индуцирует острую эндогенную коагулопатию у 25 % пациентов независимо от действия других факторов (гипотермия, аци-
доз, коагулопатия разведения), что четырехкратно увеличивает смертность.
Догоспитальный этап ИТ предполагает свести к минимуму время между тяжелой травмой, опасным кровотечением и доставкой пострадавших в специализированный травматологический центр (1В). Рекомендуют раннее использование кровеостанавливающих жгутов и тазовых бандажей (1В). Первоначальная реанимация пациента с травматическим кровотечением предполагает «допустимую гипотензию» с целевым средним АД 65 мм рт.ст. и/или систолическим АД 80—90 мм рт.ст. до достижения гемостаза (1С). Препаратом выбора для инфузии является изотонический кристаллоид
(IA). Использование коллоидов ограничено из-за их неблагоприятного воздействия на гемостаз (2С). Клиническая оценка включает анатомо-физио-логические данные, механизм травмы и реакцию пациента на первоначальную реанимацию (1С). Для обнаружения кровотечения рекомендуют раннюю и повторную визуализацию (компьютерная томография и УЗИ) (1В). Лабораторный мониторинг включает: повторные измерения НЬ, лактата, ScvO2, гематокрита и избытка оснований (ВЕ) для оценки перфузии, степени кровотечения, тяжести шока и эффективности заместительной терапии
(IB). Рекомендуют ранний и повторный мониторинг коагуляции с использованием классических тестов (протромбиновое время (РТ), активированное частичное тромбопластиновое время (аРТТ), количество тромбоцитов и фибриноген (1А)) и/или вискоэластических тестов (TEG/ROTEM (1С)). Хирургическое лечение неотложно требуется пациентам с значительным кровотечением и сохраняющейся на фоне ИТ гемодинамической нестабильностью (1А). Процедура экстренной торакотомии имеет четко ограниченные показания. Метод REBOA (реанимационная баллонная окклюзия аорты) требует дальнейшей оценки. Интервенционная радиология может быть полезна при кровотечениях из таза, но требует соответствующей инфраструктуры. Используют одну из двух стратегий трансфузионной терапии: 1) плазма + эритроциты в соотношение не менее 1 : 2 (1В); 2) фибриноген + эритроциты (1С). Трансфузию плазмы рекомендуют для поддержания РТ и аРТТ не < 1,5 раза от нормы (1С). Концентрат фибриногена (криопреципитат) рекомендуют при уровне фибриногена < 1,5—2,0 г/л (1С). Целевой уровень НЬ составляет 70—90 г/л (1С), тромбоцитов — > 50—100 х 109/л (1С). Введение транексамо-вой кислоты (1 г +1 г) необходимо как можно раньше у пациента с травмой и риском значительного кровотечения (1А). Условия окружающей среды: избегание гипоксемии и ацидоза (1А), а также раннее применение мер по сокращению потерь тепла и поддержанию нормотермии (1С). Уровень ионизированного кальция должен поддерживаться в пределах нормальных диапазонов (1С). Управление безопасностью и качеством терапии требует использования методов лечения, основанных на доказательной медицине (1В).
Литература
1. Management of massive blood loss in trauma and trauma-induced coagulopathy/M. Maegele//HemaSphere: Educational Updates in Hematology Book — 2018. — 2(S2). — doi: 10.1097/ HS9.0000000000000093.
2. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition / R. Rossaint, B. Bouillon, V. Cerny et al. // Critical Care. — 2016. — 20. — 100. https://doi.org/10.1186/s13054-016-1265-x
УДК 616-089.5-032:611.14]^615.816-78]:616.366-002-089.87
Капшитарь А.В.
Запорожский государственный медицинский университет, г. Запорожье, Украина
Внутривенная тотальная анестезия с искусственной вентиляцией легких при неотложной мини-холецистэктомии и традиционной холецистэктомии
Цель исследования: провести сравнительную оценку результатов внутривенной тотальной анестезии с искусственной вентиляцией легких при мини-холецистэктомии и традиционной холецистэктомии у больных острым холециститом. Материалы и методы. Используя метод слепой выборки, за период с 2012 по 2015 год в хирургическом отделении КП «Городская клиническая больница № 2», одной из баз кафедры хирургии и анестезиологии ФПО, у 177 пациентов с острым калькулезным холециститом выполнена холецистэктомия под внутривенной тотальной анестезией с искусственной вентиляцией легких из различных оперативных доступов. Мужчин было 43 (24,9 %), женщин — 134 (75,7 %). Возраст составил 22—88 лет. Сочетанной патологией других органов и систем организма страдали 162 (91,5 %) больных. Различные оперативные вмешательства в прошлом перенесли 65 (36,7 %) пациентов. Клиническое обследование завершилось оценкой лабораторно-биохимических показателей, коагулограммы, обзорной рентгенографии грудной и брюшной полостей, УЗИ, ФГДС, ЭКГ, по показаниям — мини-лапароскопии, исследования функции внешнего дыхания. Больные консультированы терапевтом, анестезиологом и невропатологом. Проведена предоперационная подготовка. Степень анестезиологического риска соответствовала 3-4-й степени по шкале ASA. Результаты. Во время оперативного вмешательства выявлены различные формы острого холецистита с преобладанием тяжелых деструктивных форм. Катаральная форма острого холецистита диагностирована у 24 (13,6 %) пациентов, флегмонозная форма — у 80 (45,2 %) и гангренозная форма — у 73 (41,2 %). Для решения поставленной цели исследования пациентов разделили на две группы. В группу А включили 170 (96 %) больных, которым выполнена правосторонняя продольная трансректальная холецистэктомия из ми-
ни-доступа (МХЭ). Длина мини-доступа колебалась в пределах 4—6 см. Показанием к МХЭ был острый калькулезный холецистит при отсутствии разлитого перитонита. Группу В составили 7 (4 %) пациентов, им выполнена традиционная холецистэктомия из верхнесрединного лапаротомного оперативного доступа по Лэбкеру (ТХЭ). Его длина была значительно большей и достигала 28—30 см. Показанием к данному оперативному доступу у 3 (42,9 %) больных было предположение о наличии прободной язвы двенадцатиперстной кишки, разлитого перитонита, у 2 (28,6 %) — острый деструктивный калькулезный холецистит, разлитой перитонит, у 1 (14,3 %) — острый деструктивный калькулезный холецистит, морбидное ожирение и у 1 (14,3 %) — острый аппендицит, перитонит. Для формирования окончательных выводов по сравнительной эффективности внутривенной тотальной анестезии с искусственной вентиляцией легких сравнивали различные показатели, выявленные как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде, в группах. Значительно большей выявилась травма-тичность при выполнении ТХЭ. Сроки выполнения внутрибрюшного этапа — холецистэктомии в группах были одинаковыми. Длительность проведения наркоза и длительность операции превышали в группе В и составили соответственно 130—180 и 60—120 мин против 40—60 и 30—40 мин в группе А. Следовательно, на данном этапе расход медикаментозных средств был сокращен в 3 раза в группе А. Во время операции у 1 (14,3 %) пациентки из группы В возникло фатальное осложнение — полная атри-овентрикулярная блокада. В группе А осложнений не было. Интраоперационных осложнений, связанных с проведением операции, в группах не отмечено. Значительно легче протекали выход из наркоза и восстановление спонтанного дыхания в группе А. В послеоперационном периоде выявлены значительные различия в интенсивности болевого синдрома и его длительности. Незначительный и кратковременный болевой синдром в группе А позволил исключить применение наркотических препаратов с целью обезболивания и с успехом заменить их нестероидными противовоспалительными препаратами. В группе В применяли лишь наркотические препараты на протяжении 3—4 суток. Перистальтика кишечника в группе А восстановилась значительно быстрее, к концу 1-х суток, что позволило в более ранние сроки начать питание через рот. В группе же В перистальтика кишечника была восстановлена на 3-4-е сутки. Небольшой оперативный доступ при МХЭ и минимальный болевой синдром в группе А дали основание для более ранней активизации больных (8—10 часов). В группе В была более поздняя активизация (3—4 сутки). Длительность инфу-зионной терапии в группе А сократилась до 1 суток, в то время как в группе В она длилась 3, а иногда и 4 суток. Осложнений в послеоперационном периоде в группе А не наблюдали. В группе В послеоперационные осложнения возникли у 3 (42,9 %) пациентов (ограниченное нагноение раны — у 1, госпитальная
пневмония — у 1, множественные неокклюзионные инфаркты ствола мозга и правого полушария — у 1). Сроки лечения в группе А сокращены в 2—3 раза, что уменьшило стоимость лечения. Летальные исходы произошли у 3 (16,9 %) больных обеих групп. В группе А умерла 1 (0,6 %) пациентка от острого рецидивного флеботромбоза с тромбоэмболией легочной артерии. В группе В летальность была выше — 2 (28,6 %) больных (полная атриовентрикулярная блокада — у 1, множественные неокклюзионные инфаркты ствола мозга и правого полушария — у 1). Выводы. Внутривенная тотальная анестезия с искусственной вентиляцией легких является методом выбора в хирургии острого холецистита у пациентов с различными вариантами лапаротомного доступа к желчному пузырю. Сравнительная оценка выявила значительные преимущества внутривенной тотальной анестезии с искусственной вентиляцией легких при использовании мини-доступа в противоположность традиционному лапаротомному доступу. Выбор мини-доступа для неотложной холецистэк-томии в сочетании с внутривенной тотальной анестезией с искусственной вентиляцией легких следует считать приоритетным в хирургическом лечении острого холецистита.
УДК 616-089.5-032:611.835.8:[616.718.8-002.3/.4-02:616.379-008.64]-089.873
Капшитарь А.В.
Запорожский государственный медицинский университет, г. Запорожье, Украина
Проводниковая анестезия седалищного нерва по В.Ф. Войно-Ясенецкому при операции Шарпа у больных с синдромом диабетической стопы, осложненным гнойно-некротическими поражениями стопы
Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с синдромом диабетической стопы (СДС) при выполнении операции Шарпа путем внедрения анестезии по В.Ф. Войно-Ясенецкому. Материал и методы. В гнойном хирургической отделении КП «Городская клиническая больница № 2», на базе кафедры хирургии и анестезиологии ФПО, в течение 2011—2017 годов оперировано 718 больных с гнойно-некротическими поражениями синдрома диабетической стопы. Оперативные вмешательства в объеме операции Шарпа осуществлены нами у 53 (7,4 %) пациентов. Мужчин было 38 (71,7 %), женщин — 15 (28,3 %), в возрасте от 40 до 88 лет. Преобладали лица старше 60 лет — 36 (67,9 %) больных. Сахарный диабет II типа установлен у всех больных. Длительность гнойно-некротических поражений стопы колебалась от 1 до 12 месяцев. Интеркуррентная патология присутствовала у всех пациентов. Обследование больных
проводили согласно Протоколу ведения пациентов с осложненным синдромом диабетической стопы (клиническое обследование, изучение лаборатор-но-биохимических показателей, коагулограммы, электрокардиографии, рентгенографии грудной клетки и стопы, дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, посев из гнойно-некротической поверхности стопы для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам и др.) (Хунов Ю.А. с соавт., 2003; Шаповал С.Д. с соавт., 2014). Клиническая форма СДС определена, исходя из классификации I Международного симпозиума по диабетической стопе (Нидерланды, 1991). Патологические изменения пальцев и стопы классифицировали по стадиям СДС по F.W. Wagner (1979), степень ишемии — по модифицированной классификации R. Fon^ine. Показанием к операции Шарпа у 19 (35,8 %) пациентов стала гангрена I—V пальцев стопы с распространением некроза на плюснефаланговые сочленения, у 19 (35,8 %) имело место прогрессирование патологического процесса и более обширная гангрена с распространением на дистальные отделы стопы, у 15 (28,3 %) — сочетание остеомиелита основных фаланг пальцев стопы, гнойного артрита плюснефаланговых сочленений и остеомиелита дистальных отделов плюсневых костей с локальными множественными секвестрами, поражением синовиальных влагалищ, сухожилий, околосуставных сумок, из которых у 8 (53,3 %) больных функционировали наружные гнойные свищи. Результаты. После обследования диагностированы различные формы СДС. Значительно преобладали смешанная форма СДС — 29 (54,7 %) пациентов и ишемическая форма — 16 (30,2 %), редко выявлена нейротрофическая форма — 8 (15,1 %). Патологические изменения пальцев и стопы соответствовали III—IV стадии СДС по F.W. Wagner (1979), а степень ишемии — по модифицированной классификации R. Fontаine, IV стадии, локальных финалов. При выборе метода анестезии приоритет отдавали регионарной анестезии, а именно анестезии седалищного нерва по методике, предложенной В.Ф. Войно-Ясенецким (1912), заключающейся в следующем. Использовали задний доступ к седалищному нерву. Положение больного на животе, спиной кверху. Состояние расслабленное. Находили место проекции нерва над костью, что соответствовало вершине прямого угла, горизонтальная сторона которого проходила через вершину большого вертела, а вертикальная — вдоль наружного края седалищного нерва. Операционное после дважды обрабатывали бетадином. Иглу типа Spinocan 22G, через верхушку описанного выше угла, где проходит проекция седалищного нерва, вводили до кости и периневрально осуществляли вначале инъекцию раствора лидокаина 2% 20 мл. Стремясь увеличить длительность данного вида регионарной анестезии при использовании в качестве анестетика лишь раствора лидокаина, мы усовершенствовали методику блокады седалищного нерва путем последовательного введения
20 мл 2% раствора лидокаина, а затем 0,025% 5,0 мл раствора лонгокаина. Результатом этого стало увеличение длительности анестезии в 2 раза. Известно, что после введения только раствора лидокаина анестезия наступает в сроки до 3 часов. Используя проводниковую анестезию седалищного нерва по методике, предложенной В.Ф. Войно-Ясенецким (1912), сохраняется контакт анестезиолога с пациентом, наступает полное обезболивание, снижается к минимуму риск периоперационных осложнений при наличии интеркуррентной патологии, послеоперационных осложнений, сохраняется обычный режим питания и инсулинотерапии, больного рано активизируют после операции. Сокращается длительность лечения пациентов в хирургической клинике в сравнении с проведением общей анестезии, стоимость лечения. Резко сокращается летальность. Так, по данным Р.В. Филимонова с соавт. (2018), использование регионарной анестезии у пациентов с высоким анестезиологическим риском снижает послеоперационную летальность на 30 %. Заживление послеоперационных ран стопы первичным натяжением наступило у 28 (52,8 %) больных. Раневые осложнения развились у 25 (47,2 %) пациентов. Из них у 16 (64 %) больных прогрессировала ишемия с образованием полного или частичного краевого некроза ран, что потребовало снятия швов с последующей хирургической некрэктомией и дальнейшим ведением ран открытым способом. Несколько реже, у 9 (36 %) пациентов, произошло нагноение ран, также потребовавшее снятия швов с ран и их ведения также открытым способом и этапными некрэктомиями. Из больных с раневыми осложнениями СДС образовались дефекты мягких тканей, которые у 17 (68 %) пациентов закрыты с помощью свободной кожной пластики по Тиршу, а у 8 (32 %) раны заживали вторичным натяжением. Умер 1 (1,9 %) больной с диабетической нефро-патией, прогрессирующей хронической почечной недостаточностью, уремией, анасаркой спустя 32 часа после операции Шарпа, который был госпитализирован в крайне тяжелом состоянии. Остальные 52 (98,1 %) пациента, сохранив опороспособную функцию стопы, были выписаны для диспансерного лечения и наблюдения у хирурга, эндокринолога, невропатолога, терапевта, окулиста. Выводы. Проводниковая анестезия седалищного нерва по методике, предложенной В.Ф. Войно-Ясенецким, обеспечивает полную антиноцицептивную защиту во время проведения операции Шарпа у больных с СДС. Усовершенствованный вариант данной методики увеличивает длительность анестезии, исключает возможные осложнения при проведении общей анестезии, особенно у лиц с высоким анестезиологическим риском при наличии интеркур-рентной патологии, снижает риск послеоперационных осложнений и летальность. Проводниковую анестезию седалищного нерва по методике, предложенной В.Ф. Войно-Ясенецким, при анализируемой патологии следует считать методом выбора среди различных методов анестезии.
Кобеляцький Ю.Ю., Канчура Т.В. ДЗ «Днiпропетровська медична академiя МОЗ Укра'ни», м. Днiпро, Украна
Мониторинг болю, ноцицепцп та аналгезп. Сучасш можливост
На сучасному етапi розвитку анестезюлогп безпека пацieнта — наржний камiнь пiд час про-ведення анестезюлопчного забезпечення (АЗ) та штенсивно! терапп (1Т). У забезпеченнi безпеки пащента ключову роль вiдiграe мошторинг вгталь-них функцiй. Можливостi мошторингу стрiмко розшируються. Кафедра анестезюлогп та штенсивно! терапп ДЗ «Дншропетровська медична акаде-мiя МОЗ Украши» протягом багатьох рокiв працюе над впровадженням в анестезiологiчну практику i IT монiторингу серцевого викиду, глибини седацп, ноцицепцп та аналгезп, нейром'язово! провщнос-тi, якi дозволяють покращити контроль i шдвищи-ти безпеку АЗ. За даними Всесвгтньо! оргашзацп охорони здоров'я, больовi синдроми е провщною причиною звернення до лжаря. Бiль супроводжуе бiльшiсть гострих i хронiчних захворювань та е найчастшим патологiчним синдромом. Проблема дiагностики болю i його лiкування посiдае одне з центральних мюць у сучаснш медичнiй практицi. Об'ективiзацiя болю — складно виршувана проблема в клшчнш практицi лiкарiв рiзних спещ-альностей. Необхiднiсть яюсно! i кшьюсно! оцiнки болю тiсно пов'язана з проблемою точност дiа-гностики й адекватност терапп. Особливо гостро ця проблема стоиъ в практицi лжаря-анестезю-лога. Слiд розрiзняти поняття ноцицепцп i болю. Пiд поняттям «ноцицепцiя» розумiють активнiсть аферентних нервових волокон периферично! i центрально! нервово! системи, бiль, за визначенням Мжнародно! асошацп з вивчення болю, непри-емне сенсорне й емоцiйне переживання, пов'язане з д1йсним або потенцшним пошкодженням тканин. На шдивщуальне сприйняття болю впли-вають демограф!чш чинники, стать, в1к, етнiчнi особливосп, а також емоцiйний i ф!зичний стан. Кр1м того, виникнення больових вщчутпв т1сно пов'язане 1з сощальними i психолог1чними факторами. 1снуе ряд шкал мон1торингу болю: VRS (вербальна рейтингова шкала оцшки болю); VDS (вербальна описова шкала оцшки болю); FPS (ли-цьова шкала болю); FPS-R (модифжована лицьо-ва шкала болю); VAS Узуальна аналогова шкала, ВАШ); NPS (числова шкала болю, ЧСБ); шкала болю Bloechle i ствавт.; СРОТ (шкала оцшки болю в ВР1Т на основ! спостереження). Кшьюсна оцiнка больово! чутливост1 належить до штегра-тивних показниюв, що вiдображають загальний стан оргашзму i його реакцiю на ф1зюлопчш або психоемоцiйнi навантаження. За допомогою мето-д1в кшьюсно! оцшки больово! чутливост1 вдаеться виявити зони гипералгезп при патологп внутрш-шх органiв; тригернi точки при мюфасшальних больових синдромах; контролювати ефективнiсть дп анальгетикiв; визначати терапевтичну тактику.
У клжчних дослiдженнях використовують елек-трофiзiологiчнi методи i методи функцюнально-го картування нейронально! активностi мозкових структур при гострому i хрошчному болю. Най-бiльш вiдомi — позитронно-емiсiйна томографiя i метод функцiонального магштного резонансу. Ви-моги до мошторингу ноцицепцп: об'eктивнiсть, безперервнiсть, монiторинг у режимi on-line; ди-намiка у вщповщь на больовi стимули; змша ак-тивностi ноцицепцп пiд впливом анальгетиюв; адаптацiя дози анальгетикiв. Мета мошторингу ноцицепцп — отримати максимально необхщний аналгетичний ефект при мшмальних дозах аналь-гетикiв з урахуванням шдивщуально! чутливостi i потреби в них, без мiнiмiзацi! або з мiнiмiзацieю небажаних ефектiв i побiчних реакцiй. На сьогод-нi найбшьш перспективними методиками мош-торингу ноцицепцп й аналгезп е ANI-монiторинг (Analgesia Nociception Index — шдекс ноцицепцп i знеболювання). i NOL-iндекс. Мета створення ше! технологи кшьюсно! оцiнки болю — пiдвищення точностi, простота використання апарата та штер-претацп даних, неiнвазивнiсть, монiторинг у реальному чаа, можливiсть використання у пашен-тiв рiзних вiкових груп. ANI-монiторинг базуеться на визначеннi парасимпатичного тонусу. Фiзiоло-гiчна основа — парасимпатична «петля-рефлекс», яку становлять стреч-рецептори легешв, таламус i синусовий вузол. Розрахунок шдексу складаеться з п'яти еташв: отримання електрокардiографiч-ного сигналу; створення серп сигналiв R-R; фшь-трацiя !х вiд артефактiв on-line; визначення ознак, пов'язаних з болем; розрахунок показника. Показ-ник виводиться на екраш моштора i мае числове значения вщ 0 до 100, де 0 — максимальна ноци-цептивна iмпульсацiя, 100 — вщсутшсть ноцицеп-тивно! iмпульсацi!. Рекомендуеться шдтримувати ANI в межах 50—70. До обмежень методу вщносять-ся вщсутшсть парасимпатично! «петлi-рефлекс» (за вщсутносп дихання) i порушення синусового ритму. На величину показника ANI впливае вве-дення атропiну, ефедрину, клошдину, не впливае введення кетамiну, пропофолу, морфiномiметикiв. Багатопараметричний iндекс наявностi i тяжкост болю — NOL-iндекс. Medasense розробила запа-тентовану технологiчну платформу для об'ективно! оцiнки фiзiологiчно! вщповщ на ноцицепцiю за рахунок використання складних алгорш^в штучного штелекту для обробки та аналiзу десятюв больових фiзiологiчних параметрiв. Технолог по-еднуе в собi нешвазивний датчик на пальцi, що включае 4 датчики: PPG-фотоплетизмографiю, GSR-гальванiчну вщповщь шкiри, температуру i акселерометр. NOL забезпечуе чудову дiагностику наявностi i тяжкост больово! вiдповiдi порiвня-но з шдивщуальними параметрами. Легко штер-претуемий NOL-iндекс контролюе й об'ективно оцшюе рiвнi болю, забезпечуючи оптимальну ш-дивiдуальну оцiнку ноцицепцп. Переваги методу: клжчно доведено — перевершуе iншi методи оцiнки ноцицепцп; NOL (мультипараметричний
iндекс) забезпечуе бшьш надiйнi i вiрогiднi вимь рювання; безпечний, нешвазивний, безперервний i простий у використанш. Данi, отриманi вщ датчика на пальцi, обробляються, аналiзуються i виво-дяться на екран у виглядi числового значення вiд 0 до 100, де 0 — вщсутшсть ноцицептивно! активнос-тi, 100 — позамежна ноцицептивна iмпульсацiя. NOL-iндекс рекомендований до використання тд час проведення анестезiологiчного забезпечення та штенсивно! терапп спiльно з BIS-мошторингом та монiторингом нейром'язово! провщносп, для пщ-вищення безпеки i полшшення прогнозiв. У рядi наукових дослщжень було доведено перевагу NOL-шдексу перед iншими методиками мошто-рингу ноцицепцп. У журналi «Pain medicine» була опублжована стаття «Попередня штраоперацшна валiдацiя рiвня ноцицепцп. Неiнвазивний мош-торинг ноцицепцп» (Ruth Edry i ствавт.), в якiй були зроблеш висновки: NОL-iндекс змiнюeться пропорцiйно реакцп пацieнта на рiзнi клiнiчнi та експериментальш подразники; NОL-iндекс та-кож поступово реагуе на збiльшення штенсивносп стимулiв i належним чином притупляеться пiсля знеболювання; NОL-iндекс перевищував iншi по-рiвнюванi показники i, мабуть, точно характеризуе ноцицепщю пiд час загально! анестезп. Висновки. Необхiдно постшне використання шкал оцiнки болю i широке впровадження методик монiторингу ноцицепцп i аналгезп в анестезiологiю i штенсивну терапiю. Це дозволить шдвищити безпеку анестезь ологiчного забезпечення, адаптувати дози анальге-тикiв i мiнiмiзувати 1х побiчнi ефекти, оптимально купувати гострий бiль, ефективно лiкувати i профь лактувати хронiчний бiль.
УДК 616-001.17:616.94-036-06
Коваль М.Г., Сорокина О.Ю. ДЗ «Днпропетровська медична академ/'я МОЗ Укра'ни», м. Днiпро, Украна
Особливост розвитку i перебiгу сепсису в откових хворих
Актуальнiсть. На основi сучасного визначення сепсису (Sepsis-3, 2016) сепсис розглядаеться як загрожуюча життю органна дисфункцiя, що ви-кликана порушенням регуляцп реакцп органiзму пащента на iнфекцiю. Наявнiсть клiнiчних крите-рГ!в сепсису обумовлюе пiдвищення госттально! летальностi бiльше н1ж на 10 %. На сьогодш доведено, що площа глибокого отку, вж постраждалого та iнгаляцiйнi ураження пов'язаш з ризиком розвитку синдрому полюрганно! недостатностi, сепсису та смерть 1снуе два напрямки розвитку откового сепсису. В першому випадку це раннш опiковий сепсис, який розвиваеться на 4-10-ту добу отково! хвороби (ОХ) та мае стрiмкий плин за типом сеп-тичного шоку, з ознаками токсемп та полюрганно! недостатность У другому випадку сепсис розвива-
еться на rai довгостроково iснуючих опiкових ран. Мета: на пiдставi ретроспективного аналiзу юто-рш хвороби проаналiзувати фактори, що впливали на розвиток, перебп i наслщки опiкового сепсису. Матерiали та методи. Проведено ретроспективний ан^з 142 откових хворих рiзного вiку та ступени враження. Всi хворi перебували на л^ванш у в!д-дiленнi реашмацп та iнтенсивноl терапГ! Одеського обласного откового центру. Обстеження та л^-вання хворих проводилось вiдповiдно до чинних протоколiв лiкування. Тяжкiсть ошково! травми оцiнювалась за глибиною та площею ураження, вiком потерпiлого та наявнютю опiку дихальних шляхiв. Результата. На основi клiнiчних критерПв (тдозрювана або документована iнфекцiя та вияв-ленi > 2 критерПв SOFA), лабораторних чи патомор-фологiчних даних уам хворим було встановлено дiагноз «опiковий сепсис». На фонi откового сепсису при ощнщ за шкалою SOFA бтьше н1ж у 50 % хворих, яю були проан^зоваш, розвинувся синдром полюрганно! недостатносп. У багатьох хворих були ускладнення з боку нервово!, дихально!, сер-цево-судинно!, сечовивiдно! та травнево! систем. У 50 хворих (35,2 %) сепсис i розвиток септичного шоку призвели до летальних наслщюв. Висновки. Тяжко обпечеш з 4-! по 10-ту добу мають високий ризик розвитку сепсису. Особливо вразливими е дгги раннього вiку та доро^ вiком понад 50 роюв, у яких в наявностi численш опiки шкiри (понад 30 % поверхш тiла), тяжкi ураження дихальних шляхiв, тяжка супутня патолог1я та отруення окисом вугле-цю i продуктами горiння.
УДК 617.58-089.5-031.3
Коломаченко В.1.
1 Харювська медична академiя пiслядипломноl освти, м. Харюв, Укра'на
2 Харювська обласна клiнiчна травматолопчна лiкарня, м. Харюв, Украна
Каудальна блокада з рентгеноконтрастом у дорослих (експериментальне досл^дження)
Актуальшсть. Каудальний шдхщ до етдурально-го простору приваблюе своею простотою, ефектив-шстю й безпечшстю (менший ризик пункцП твердо! мозково! оболонки та епщурально! гематоми), але не набув популярносп серед анестезiологiв, якщо йдеться про дорослих пащенпв. Це зумов-лено насамперед трьома факторами: по-перше — труднощами щентифжацп анатомiчних структур та епщурального простору через крижовий отвiр, а звiдси й високою частотою невдач при традицш-нiй техшщ; по-друге — обмеженим рiвнем проксимального поширення анестетика, що залежить вщ об'ему введеного розчину; по-трете — юнуванням альтернативи у виглядi спiнально! та попереково! епiдурально! анестезп, що здаються простiшими,
та з ними анестезюлоги краще ознайомленi. При проведенш каудально! блокади однieю iн'eкцieю piBeHb та обсяг блоку залежать вщ об'ему розчину мiсцевого анестетика, що був введений в епщу-ральний проспр. Рiвень проксимального поши-рення анестетика у дорослих менш прогнозований i передбачуваний, що зумовлено вщносно щiльною жировою сполучною тканиною, що може мати ба-гато перемичок в крижовому епiдуральному про-сторi. Мета нашого дослдження — оцiнка рiвня та характеру поширеностi рентгеноконтрасту як моделi розчину мiсцевого анестетика, введеного до етдурального простору через крижовий отвiр у дорослих. Матер1али та методи. На 12 св1жих не-бальзамованих трупах зростом (M ± ст) 159 ± 14 см i масою тiла 69 ± 26 кг в положенш на живот вводили голку з мандреном до крижового епiдурального простору через крижово-куприкову мембрану, пiд кутом 70—80° до шюри, у вентрально-кранiальному напрямку. Пiсля вiдчуття провалу та втрати супро-тиву голка притискалася до м1жсщнично! складки i просувалася вперед на 1—2 см. Поим вводили 20 мл суспензп сурику в глщериш або 20 мл рентгено-контрастного розчину йогексолу (Omnipaque 240, Amersham Health, Iрландiя/Австрiя). Пiсля цього виконувалась рентгенографiя в передньозаднiй i бiчнiй проекцiях. На рентгенограмах ощнювалося поширення контрасту вiдносно тiл хребщв. Резуль-тати. Незважаючи на застосування традицшних методiв щентифжацп, одного разу (9 %) розчин не потрапив до ешдурального простору, а залишився навколо крижа, що говорить про потребу комплексного пщходу до щентифжацп епiдурального простору через крижовий отвiр, можливо iз за-стосуванням ультразвуково! або рентгенолопчно! асистенцп. Рентгеноконтраст завжди охоплював усi крижовi та бшьшють поперекових сегментiв. Верхня межа поширеност рентгеноконтрасту завжди досягала рiвня LV (100 %), у переважнш бшь-шостi LIV (91 %) — у 10 випадках i LIII (64 %) — у 7 випадках, та рщше — рiвня LII (36 %) у 4 випадках та LI (9 %) лише одного разу. Таким чином, розчин контрасту, застосований як модель мюцевого анестетика, завжди надшно блокуе не тшьки гшки крижового сплетення, а й truncus lumbosacralis, сфор-мованого передньою гiлкою п'ятого поперекового нерва та частиною передньо! гiлки четвертого поперекового нерва з передшми гшками всiх кри-жових нервiв. Надiйно та постiйно охоплюеться i найтовщий корiнець SI на вщмшу вiд попереково! епщурально! блокади, з частотою невдач 6,7—21 %. Найвищий рiвень, що був досягнутий в нашому дослiдженнi, становив LI, iз щiльним контрасту-ванням не тшьки в крижовому, а й в поперековому вщдшах. Потрiбно також вщзначити, що в усiх випадках ми спостерпали бiльш чи менш штенсив-ний вихiд рентгеноконтрасту за меж1 спинномоз-кового каналу та епщурального простору, особливо значний на рiвнi попереково-крижового переходу з поширенням його в пресакральнiй дiлянцi по ходу нервових коршщв. Незважаючи на те, що у
дгтей ефектившсть каудально! блокади дуже ви-сока (практично 100 %), багато хто стверджуе, що у дорослих частота и устху може бути низькою — 62—80 % [1]. Це зумовлено тим, що вар1ацп анато-мп крижа е 61льш поширеними у дорослих, н1ж у дггей. Хоча в нашому дослiдженнi частота невдач становить значно меншу цифру — лише 9 %. Перше, чому потр1бно придшити увагу при виконанш каудально! блокади у дорослих, так це щентифжа-ц1я епiдурального простору. У дослiдженнях, що вивчали суху сакральну к1стку, д1аметр сакрального отвору становив менше 3 мм у 8,77 % г менше 2 мм — в 1—6,25 % випадюв. Суб'ективне вщчуття провалу або втрати опору передбачае пробивання крижово-куприково! зв'язки [2], але пов'язано з частотою невдач до 26 % навиъ у досвщчених. I тут потр1бно застосовувати комплексний шдхщ залеж-но в1д оснащення, наявного в арсенал! л1каря. Най-б1льш шформативними методами п1дтвердження правильного положення голки при проведенн1 каудально! анестезп е ультразвукове сканування та рентгенолопчний, але таке обладнання наявне не в кожнш л1карн1. Пдвищити в1дсоток усп1ш-них блокад за традицшною (сл1пою) методикою, що базуеться на анатом1чних ор1ентирах, можна за допомогою тесту свисту з повирям чи ф1зю-лог1чним розчином, нейростимуляцп, пальпац!! д1лянки крижово! к1стки на предмет в1дсутност1 п1дшк1рно! креп1тацП тсля введення пов1тря або в1дчуття парестезш в промежин1 або нижн1х кш-ц1вках при швидкому введенн1 розчину мюцевого анестетика. А головним е постшне вдосконалення власно! техн1ки та досв1д в проведенн1 даних блокад. Етдуральш блоки на будь-якому шшому р1вн1 призводять до крашального та каудального поширення анестетика одночасно та до бшьш широкого його розподшу. Каудально введений розчин може поширюватися лише в крашальному напрямку, та його поширеност1 може заважати щшьна жирова сполучна тканина, тому загальна кшьюсть забло-кованих сегменпв мае бути меншою. Для досяг-нення широко! зони анестезп потр1бш велик! дози м1сцевих анестетиюв, що зб1льшуе ризик токсич-ност1, а Гнколи й надм1рно високий блок. Приблиз-но вдв1ч1 бшьша доза потр1бна при каудальному пщход1 пор1вняно з поперековою еп1дуральною анестез1ею через в1дносно великий сакральний канал 1 вшьний вит1к розчину через передш парн1 отвори крижа. Для того щоб не перевищувати дозу для попереково! епщурально! блокади, ми вводили лише 20 мл розчину 1 оцшювали зону ймов1рно! анестез!!. Тим бшьше, що анатом1чне досл1дження каудального простору за допомогою магштно-ре-зонансно! томограф!! показало, що у дорослих се-редн1й об'ем цього простору становить 14,4 мл (в1д 9,5 до 26,6 мл). Тобто 20 мл розчину повинш блоку-вати все крижове сплетення у б1льшост1 пащенпв. Отриман1 нами дан1 зб1гаються з результатами цих досл1дник1в, та зона поширеност1 контрасту нав1ть б1льш значна за рахунок того, що крижовий канал заповнений шшими структурами, що займають
певний об'ем (жирова тканина, епiдуральнi вени, нервовi коршщ, дуральний мiшок). До того ж ми ще раз пiдтвердили той факт, що крижовий ет-дуральний проспр сполучаеться з пресакральною сполучною тканиною, та розчин вшьно випкае через переднi отвори й поширюеться по ходу нервiв, шдвищуючи тим самим ймовiрнiсть !х блокади. Висновки. Введений через крижовий отвiр розчин в об'емi 20 мл надшно омивае куприковi, крижовi та нижш поперековi спинномозковi корiнцi, однак необхщна чiтка iдентифiкацiя епiдурального простору з застосуванням рiзних методiв.
Лтература
1. A comparison of two techniques for ultrasound-guided caudal injection: the influence of the depth of the inserted needle on caudal block / Doo A.R., Kim J.W., Lee J.H., Han Y.J., Son J.S. //Korean J. Pain. - 2015. - Vol. 28, № 2. - P. 122128.
2. Gupta M. Ultrafluoro guided caudal epidural injection: An innovative blend of two traditional techniques / Gupta M., Gupta P. //Saudi J. Anaesth. - 2015. - Vol. 9, № 2. - P. 221-222.
УДК 612.887:616.718-006-039.35-089
Коляда В.М., Павленко Г.В., Макаренко В.В., Панченко Ю.Ю., Кравцова О.А.
КЗ «Кл1н1чний онкологчний диспансер» ДОР» м. Дн1про, Украна
Селективна спинномозкова анес^я при видаленш рецидивних пухлин нижшх кшщвок
Актуальшсть. Оперативш втручання в пахо-во-стегновш зош е етапом у лГкуванш рецидивних новоутворень нижньо! частини тГла. Щ операцГ! в сучаснш онкохГрургГ! не належать до дуже тривалих i травматичних. Але пащенти похилого вжу 3Í складною супутньою патолопею та високим ступенем операцiйно-наркозного ризику потребують вибору найбгльш безпечного анестезюлопчного супроводу пгд час оперативних втручань. Мета роботи: забез-печити найбгльш безпечний вид знеболювання для хворих Í3 рецидивними новооутвореннями в пахо-во-стегновiй зонi. Матерiали та методи. Пд селективною спинальною анестезiею було виконано 48 операцiй в обсязi пахово-стегново! лiмфоденектомГl у хворих похилого вжу (вГд 69 до 94 роюв) i3 високим ступенем анестезюлопчного ризику, Ш—IV за ASA. Результата. Шсля премедикацГ!, налагодження периферичного венозного доступу та базового мо-нГторГнгу (НАТ (перiодичнiсть 2—5 хв), ЕКГ, ЧСС, Sa02) хворий розташовуеться на операцiйному столГ в положенш на боцГ оперовано! кшщвки. ПункцГя спинального простору в промГжку LII—LIV голками розмГру 25G. Анестетик бушвакаш 7,5 мг вводився зГ швидкГстю 1 хвилина. Переведення хворого в го-ризонтальне положення з нахилом столу до 5 граду-
cíb на уражену кiнцiвку проводилось через 15 хви-лин. Висновки. Одностороння спiнальна анестезiя порiвняно з традицшною сшнально! анестезieю мае ютотно менший вплив на артерiальний тиск i частоту серцевих скорочень. При ц виконаннi використо-вуеться значно менший обсяг iнфузiйних розчишв
1 не потрiбно збшьшення темпу шфузп або засто-сування вазопресорiв. Збереження нахилу столу на оперовану юнщвку пiд час операцп дае можливють зменшити розвиток бiлатерального блоку. Селективна сшнальна анестезiя е високоефективним i безпечним методом анестезюлопчного забезпечен-ня при оперативних втручаннях на нижнiх кiнцiвках у хворих похилого bí^ з високим анестезюлопчним (ASA III-IV) ризиком.
Красносельський М.В.1, Крутько С.М.1, Шульга М.В.1, Шульга С.В.2 1ДУ«1нститутмедично!рад1олог1! 1м. С.П. Григорьева
НАМН Укра!ни», м. Харк1в, Укра!на
2 Харк1вський нацюнальний ун1верситет ¡мен1
В.Н. Караз1на, м. Харк1в, Укра!на
Адекватна анестезiя в штервенцшшй медицин 3i збереженням у онкопащенш свдомосп
Актуальшсть. В штервенцшнш медицинi вщ-буваеться одночасне розширення дiагностичних можливостей до лiкувальних для досягнення опе-рацiйних результатiв швидше, менш травматично, без проведення загального наркозу. При сучасному техшчному прогресi з'явилися радiологiчнi втручання з використанням рентгенотелебачення, КТ-дослщжень, ангiографiчних технологiй за методикою Seldinger, ультразвуку, спецiальних медичних iнструментiв типу дистанцiйно-керованого катетера, сичастого стента, балонного катетера, бшьш слизького провщника. Можливiсть проведення протезування для вiдновлення отвору трубчастих структур оргашв i створення спiвустя м1ж органами для вщведення фiзiологiчних i патолопчних рiдин дае можливiсть тти вiд велико! хiрургii та загаль-но! анестезп в сторону штервенцшних радюлопч-них процедур. Метою знеболювання е зменшення болю при збереженш свiдомостi. Мета дослвдження: забезпечення проведення малошвазивних штер-венцiйних радiологiчних процедур при збереженш свщомосп у пащенпв з досягненням повного знеболювання i безпеки. Матерiали та методи. Вико-ристовувалася епщуральна анестезiя пункцшно та
3 постановкою епщурального катетера. Вводився бушвакаш 0,5% 15 мл. Проводилась шфузшна тд-тримка розчином Ршгера 15 мл/кг. Виконувалася оцшка больових вiдчуттiв за критерiями болю за розробленою нами шкалою болю. Результата. При проведенш епщурально! анестезп зберiгався адек-ватний контакт з пашентом, що було необхщною умовою для проведення машпуляцш штервенцш-ним х1рургом, i забезпечено достатне знеболю-
вання. Маншуляцп були безпечнi, незважаючи на тяжкий стан хворих, а бiльшiсть пацiентiв похилого вжу та обтяженi соматично. Висновки. Проведення епщурально! анестезп при проведеннi малошвазив-них iнтервенцiйних радiологiчних операцш мае переваги в легкш повторюваностi без великого додат-кового ризику, мiнiмiзуе дискомфорт для хворого i полегшуе лiкарю виконання маншуляцш. Надалi це дае нам можливють зменшити число ускладнень, час перебування в стацiонарi i вартiсть лжування.
Красносельський М.В.1, Крутько G.M.1, Шульга М.В.1, Шульга С.В.2 1ДУ«1нститутмедичноi рад1ологИ 1м. С.П. Григорьева НАМН Укра'ни», м. Харк1в, Украна 2 Харквський нац1ональний унверситет ¡мен1 В.Н. Караз1на, м. Харк1в, Укра!на
Ефективнють проведення штраоперацшнот гемотрансфузп
Актуальн1сть. При масивнш крововтратi життя пацiента залежить вiд швидкостi та обсягiв ll вщ-новлення. Звичайно ж, надалi тiльки своя кров не викликае нiяких iмунних конфлiктiв, довше збе-рiгае життездатнiсть i, вiдповiдно, дае можливють уникнути синдрому масивних гемотрансфузш при переливаннi значно бiльших обсяпв кровi порiвня-но з переливанням гетерогенно! кровi. Мета досль дження: визначити доцiльнiсть оптимальних обся-гiв штраоперацшно! авто- та гетерогемотрансфузп у пащенпв з гострою масивною крововтратою. Ма-тер1али та методи. Проведено ретроспективний аналiз результатiв хiрургiчного л^вання 107 по-страждалих (75 (70 %) чоловтв i 32 (30 %) жшки при проведеннi операцш на легенях й органах че-ревно! порожнини; вiк — 42 (35; 51) роки; тяжшсть травми — 32 (28; 39) бали за ISS). Оцшювали вплив рiзних варiантiв i рiзних обсягiв штраоперацшно! автогемотрансфузп порiвняно з введенням до-норських еритроцитiв на госпiтальну летальшсть. Статистична обробка результатiв проводилась з використанням пакета програм Statistiсa 10. Вплив дослщжуваних показникiв на летальшсть аналь зували за допомогою моделей лопстично! регресп й аналiзу функцп виживання Каплана — Мейера. Як пороговий рiвень статистично! значущостi при-йнято значення ймовiрностi p = 0,05. Результата. Об'ем автогемотрансфузп за час хiрургiчного втру-чання становив 1072 (850; 1320) мл. Значимють компенсацп втрачених еритроцитiв при гемотрансфузп пiдтверджувала отримана модель лопстично! регресп (коефiцiент регреси B = —0,036 ± 0,005, р < 0,001; коефвдент детермшацп Найджелкерка R2 = 0,627; критерш правдоподiбностi Хосмера — Лемешоу HL = 4,610, р = 0,801; площа пи ROC-кривою AUC = 0,631 ± 0,05, р = 0,012). 1стотш вщ-мiнностi в летальност м1ж групами вiдбивалися i в результатах аналiзу Каплана — Мейера: критерш Log Rank (Mantel-Cox) = 4,771, р = 0,030. Висно-
вки. У постраждалих з наявшстю масивно! крово-втрати 50—70 % об'ему циркулюючо! кров1 за час х1рурпчного втручання повинно бути повернуто понад 45 % втрачених при кровотечi еритроципв, тому при проведенш авто- та гетерогемотрансфузИ це супроводжуеться чотириразовим збгльшенням шан^в постраждалих вижити.
Кр1штафор Д.А., Клигуненко О.М. ДЗ «Днпропетровська медична академiя МОЗ Укра'ни», м. Днпро, Укра'на
Ефекти комбшованого препарату тiворель при полiтравмi
Актуальшсть. При полiтравмi крововтрата, ятро-генна гiперволемiя та викид медiаторiв запалення сприяють ушкодженню ендотелiю та штерстищаль-ному набряку, який призводить до розвитку синдрому полiорганноl недостатностi (СПОН). При цьому вплив протекторiв ендотелiю на стан постраждалих з полгтравмою вивчений недостатньо. Мета дослъ дження: дослщити вплив комбiнованого препарату L-аргiнiну та L-карштину тiворель на перебiг посттравматичного перюду при полiтравмi. Матерiали та методи. Обстежено 76 постраждалих з полгтравмою (крововтрата 30—60 % об'ему циркулюючо1 кров1). Постраждалим 1-i групи (n = 44) проводили поповнення крововтрати за рестриктивним типом (68,5 ± 8,8 мл/кг). Постраждалi 2-i групи (n = 32) додатково отримували комбiнований препарат ri-ворель у доз1 100 мл (42 мг арпншу гщрохлориду та 20 мг левокарнiтину) внутрiшньовенно крапельно 1 раз на добу протягом 5 дшв. Вивчались показни-ки полiорганноl дисфункцй, к1льк1сть ускладнень та летальшсть. Результата. При надходженш спо-стерiгалися артерiальна гiпотензiя, тахiкардiя, мета-6ол1чний ацидоз, дисфункц1я центрально! нервово! системи, дихально! системи та шлунково-кишко-вого тракту; лабораторно — гiперглiкемiя, г1попро-те'iнемiя, цитол1тичний синдром, коагулопатя спо-живання та запальна реакцiя. Рiвень iнтерлейкiну (IL)-6 при надходженш становив 372,5 ± 104,7 пг/мл, IL-10 — 59,2 ± 14,7 пг/мл, що було на 11563,4 та 862,1 % вище вщ норми (p < 0,001). Артерiальний тиск i показники кислотно-лужного стану кров1 в обох групах нормалiзувалися протягом перших 6 годин лжування. Частота серцевих скорочень досягала норми на 3-тю добу у 1-й груш та через 24 години — у 2-й. Через 6 годин в обох групах формувався гшерди-жмГчний тип кровообпу, який зберiгався до 24 годин у 1-й груш та до 14 доби — у 2-й. Тривалють штучно! вентиляци легень (ШВЛ) становила 14,5 ± 3,8 години у 1-й груш та 11,9 ± 4,7 години — у 2-й, частота ШВЛ через 24 години — 31,8 та 12,5 % хворих вщповщно (p < 0,05). Дисфункц1я нирок зберпалася до 7-! доби у 1-й груш та до 3-! доби — у 2-й, печшки — до 7-! доби та 24 годин вщповщно. У 1-й груш до 7-! доби спосте-рпалася гiпокалiемiя, а у 2-й груш рiвень калго зали-шався у межах норми. Рiвень IL-6 на 3-тю добу у 1-й груш знижувався до 145,5 ± 17,7 пг/мл, у 2-й груш —
до 15,0 ± 4,1 пг/мл; piBeHb IL-10 — до 15,5 ± 4,8 пг/мл у 1-й rpyni та до 5,7 ± 1,4 пг/мл — у 2-й (p < 0,001). Кльюсть ускладнень становила 40,9 % у 1-й rpyni та 31,3 % — у 2-й, летальнють — вщповщно 4,5 та 0 %. Висновки. Введення комбшованого препарату L-аpгiнiнy та L-каpнiтинy пворель дозволяе знизити тpивалiсть та виражешсть пpоявiв СПОН у постраж-далих з полiтpавмою, що сприяе зменшенню загаль-но! кiлькостi ускладнень та летальность
УДК 615.211:616.098
Крутько С.М., Пилипенко С.О. 1нститутмедичноI рад1ологИ 1м. С.П. Григорьева НАМН Укра'ни, м. Харк1в, Украна
Змши метаболiзму в онкологiчних хворих при синдромi верхньоТ порожнистоТ вени комбшованим методом лiкування
Актуальнiсть. На сьогоднi оптимальним методом лiкування онколопчних захворювань, зокрема при синдромi верхньо! порожнисто! вени, визнаний комбiнований метод л^вання (оперативне втру-чання + променева терашя). Проведення промене-во! терапп призводить до прогресування синдрому мальабсорбцп, пiдсилюe катаболiчну спрямованiсть метаболiзму. Вiдзначаeться бiльш виражена бшко-во-енергетична недостатшсть у цiй категори хворих. Мета дослщження: виявити i порiвняти змiни, що виникають в передоперацшному перiодi при комбь нованому методi лiкування в онкологiчних хворих, розробити лжувальну програму !х корекцп. Обсте-жено двi групи хворих по 15 чоловж: 1-ша група — комбшований метод лiкування, 2-га група — х1рур-гiчне лiкування. Для ощнки метаболiзму визначено показники загального бшка, альбумiну, трансфери-ну, азоту сечi (табл. 1).
Висновки. В передоперацшному перiодi хворi з комбшованим методом лжування початково мають бшьш високий ступiнь бшково-енергетично! не-достатност внаслiдок променево! терапГ!. В тсля-операцiйному перiодi вираженi змiни катаболiчного характеру виникають як при хiрургiчному, так i при комбiнованому методах лжування. Для стабiлiзацГl
метаболiзмy при комбiнованомy лiкyваннi необхщ-но застосування в пеpедопеpацiйномy пеpiодi ну-тритивно! терапп за спецiально розробленими про-грамами.
УДК 615.211:611.3
Крутько С.М., Пилипенко С.О. 1нститутмедично!рад1олог1! 1м. С.П. Григорьева НАМН Укра!ни, м. Харк1в, Укра!на
Тактика ведення анестезп оптимально! концентрацп пропофолу в онколопчних хворих похилого вку
Мета досшдження: визначити оптимальнГ дози шфузп пропофолу за цГльовою концентрашею при оперативних втручаннях в онколопчних хворих рГзних вГкових груп. Матерiали та методи. Анестез1я з шфузГею пропофолу за цГльовою концентрацГею проведена у 40 хворих (ASA III) при операцГях з приводу онкопатологГ! черевно! порожнини. ПацГенти були розподглеш на двГ вГковГ групи: 1-ша група (n = 25) — вжом вГд 60 до 70 (69,0 ± 1,3) роив; 2-га група (n = 15) — вГд 40 до 60 (53,0 ± 2,3). Реестрували середнш артерГальний тиск, частоту серцевих ско-рочень, центральний венозний тиск, показники BIS, цгльовГ (ККР) i ефективш (КЕФ) концентрацп пропофолу, час вГд початку шфузп препарату до засипання, час вГд закГнчення введення до про-будження i до екстубацГ! трахе!, обсяги i склад шфузшно! терапп, дозування фентанГлу. Результати. ККР i КЕФ пропофолу, використаш для вступно! анестезГ!, становили вщповщно: у 1-й груш — 2,6 ± 0,1 мкг/мл i 1,9 ± 0,1 мкг/мл; у 2-й груш — 3,4 ± 0,3 мкг/мл i 2,5 ± 0,2 мкг/мл (p < 0,05); для пщтримки анестезГ!: 1-ша група — 2,0 ± 0,1 мкг/мл i 1,90 ± 0,16 мкг/мл; 2-га група — 2,7 ± 0,2 мкг/мл i 2,6 ± 0,15 мкг/мл (p < 0,05). При використанш пропофолу гемодинамГчш показники протягом операцп залишалися стабгльними в обох групах, i коливання усереднених за час операцГ! значень не перевищува-ли 16 % вГд вихщного рГвня. Час вГд початку шфузп пропофолу до засипання в групах не вщрГзнявся, а штервал «закГнчення введення — екстубац1я трахе!»
Таблиця 1
Показник Група До операцп 1-ша доба 3-тя доба 7-ма доба 14-та доба
Загальний бток, г/л 1-ша 66,30 ± 4,39 53,40 ± 4,71 52,20 ± 2,95 52,8 ± 3,5 65,2 ± 6,8
2-га 67,25 ± 5,43 55,42 ± 5,10 58,00 ± 2,37 63,71 ± 5,43 67,50 ± 1,71
Альбумш, г/л 1-ша 35,00 ± 3,77 27,80 ± 5,33 24,00 ± 2,05 24,20 ± 3,07 31,40 ± 6,07
2-га 38,73 ± 3,03 30,50 ± 3,44 29,43 ± 1,34 27,43 ± 2,24 31,00 ± 1,69
Трансферин, г/л 1-ша 2,40 ± 0,27 1,62 ± 0,24 1,48 ± 0,11 1,50 ± 0,16 1,99 ± 0,32
2-га 3,30 ± 0,27 2,78 ± 0,25 2,15 ± 0,17 2,00 ± 0,14 2,25 ± 0,13
Азот сеч^ г/добу 1-ша 10 ± 2 22 ± 4 17,0 ± 3,5 15 ± 2 12,0 ± 1,5
2-га 8,0 ± 1,5 21 ± 5 16,0 ± 2,5 11 ± 1 10 ± 2
у 1-й груп1 на 30 % перевищував цей показник. В1дм1нност1 в дозуваннi фентанiлу не досягнули статистично! значущостi. Висновки. 1нфуз1я пропо-фолу за щльовою концентрацiею в онколопчних хво -рих похилого вжу е прийнятним i кл1н1чно ефектив-ним методом. У хворих вжово! групи старше 60 рок1в в^^чае^ся стабiльна гемодинамiка у ф1з1олог1чних межах, для вступно! анестези е ККР 2,6 ± 0,1 мкг/мл i КЕФ 1,9 ± 0,1 мкг/мл, для пщтримки анестези ККР — 2,0 ± 0,1 мкг/мл i КЕФ — 1,90 ± 0,16 мкг/мл.
УДК 616.831-005.1-005.4-036.1:616.8-009-085:615.214.2: 615.272
Кущ Е.А., Клигуненко Е.Н. ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
Влияние нейрометаболической
терапии на уровень нейронспецифической энолазы в остром периоде ишемического инсульта
Цель исследования: определить влияние нейрометаболической терапии на уровень нейронспецифической энолазы (НСЭ) в остром периоде ишемического инсульта (ОИИ). Материалы и методы. Проведено проспективное рандомизированное исследование, во время которого проанализировано лечение 80 пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу (14—20 баллов по NIHSS), которые госпитализированы в первые 24 часа от начала заболевания. Среди обследованных 59,5 % составляли мужчины, 40,5 % — женщины, а средний возраст пациентов — 68,0 ± 5,4 года. Концентрацию НСЭ в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа в первые 3—8 часов от начала заболевания, на 3-и и 6-е сутки. Группы не отличались по возрастному или гендерному составу, а также по тяжести заболевания: исходно по NIHSS 18,0 ± 1,2 балла. Первую группу (контрольную) составляли 45 пациентов, у которых нейрометаболической составляющей был цитиколин (по 1000 мг 2 раза в сутки внутривенно 14 дней). Вторая группа (основная) состояла из 35 больных, которым, кроме цити-колина, дополнительно вводили глиятон (холина альфосцерат) (по 1000 мг в сутки внутривенно 14 дней). Результаты. При поступлении больных в стационар у 42 % из них нарушение сознания соответствовало 7—8 баллам по шкале комы Глазго (кома I степени), а у 58 % — 9—12 баллам (сопор). Геморрагический инсульт исключен с помощью нейро-визуализации головного мозга. При поступлении уровень НСЭ составлял 2,32 ± 0,26 мкг/л в первой группе и 2,78 ± 0,14 мкг/л — во второй, что на 69,7 и 63,8 % соответственно было ниже нормы добровольцев данной возрастной группы. В дальнейшем у пациентов 1-й группы уровень НСЭ повышался до 10,7 ± 1,6 мкг/л на 3-и сутки, а на 6-е сутки снижал-
ся до 8,88 ± 0,64 мкг/л. Данные показатели превышали референтные значения нормы НСЭ, что, скорее всего, связано с тяжестью поражения при ОИИ. На фоне проведения нейрометаболической терапии (2-я группа) снижение НСЭ было более выраженным: на 3-и сутки наблюдения ее уровень составлял 6,00 ± 0,57 мкг/л, на 6-е — 5,78 ± 0,36 мкг/л, что достоверно (р > 0,05) отличалось от показателей контрольной группы. Это, в свою очередь, может свидетельствовать об уменьшении поражения головного мозга под влиянием холина альфосцерата и подтверждается ускоренным выходом из коматозного состояния (длительность состояния угнетенного сознания уменьшалась на 34 %), а также ускоренным регрессом неврологической симптоматики (по шкале NIHSS). Выводы. Комбинированная нейро-метаболическая терапия способствует снижению (р < 0,05) НСЭ на 6-е сутки на 35 %, а также ускоряет регрессию неврологического дефицита, что позволяет нам рекомендовать ее в остром периоде ишемического инсульта.
УДК 614.253.52:006.02
Лисничая В.Н.1, Бонадыга НА.1, Мосенцев Н.Н.2, Каплюк И.Б.2
1 КУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова», г. Днепр, Украина
2 Днепропетровская клиническая больница на железнодорожном транспорте, г. Днепр, Украина
Роль образовательных интервенций
в повышении качества работы сотрудников отделений интенсивной терапии
Цель исследования: определить эффективность образовательных интервенций в дополнение к базовому уровню образования у сотрудников отделений интенсивной терапии (ОИТ). Материалы и методы. На базе двух отделений интенсивной терапии проведен цикл интерактивных семинаров по технологии образовательных интервенций с углубленным изучением международных руководств по основным проблемам интенсивной терапии с применением современных симуляционных технологий и анимацией практических навыков. В образовательную программу включены современные руководства по лечению боли и возбуждения, ведению респираторного дистресс-синдрома, сепсиса и септического шока, интраабдоминальных инфекций, по профилактике и лечению пролежней. Клинический тренинг с реконструкцией резонансных чрезвычайных ситуаций и внедрением командного обучения проводили с обязательным привлечением среднего и младшего медицинского персонала отделений. Для оценки результатов использовали методологию исторического контроля.
В анализ включены 176 пациентов ОИТ, пролеченных до проведения клинического тренинга
(группа 1), и 178 пациентов, пролеченных после проведенной образовательной интервенции (группа 2). По основным демографическим и клиническим показателям достоверных различий в группах пациентов не выявлено. Сравнивали переменные процесса лечения (process-of-care variables) как динамику баллов шкалы SOFA, продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), количество пациентов, нуждающихся в вазопрессорной поддержке, количество инфузионных растворов, введенных за время лечения в ОИТ, развитие но-зокомиальных инфекций, пролежней, проявлений синдрома «после ОИТ», а также переменные исходов как длительность лечения в ОИТ, пребывание в стационаре и летальность. Результаты. В постинтервенционной группе динамика баллов шкалы SOFA составила 1,33 ± 0,07 балла/день против 0,66 ± 0,01 балла/день в группе 1 (p < 0,001), длительность ИВЛ - 1,73 ± 0,08 дня против 3,37 ± 0,07 дня (p < 0,001). Количество пациентов, требующих вазопрессорной поддержки, в группе 2 составило 12 случаев против 26 в группе 1 (p < 0,05). Количество инфузионных растворов, введенных за время лечения в ОИТ, составило 3668 ± 333 мл в группе 2 против 6324 ± 366 мл в группе 1 (p < 0,001). Количество нозокомиальных инфекций в группе 2 составило 6 случаев (3,37 %) против 14 случаев (7,95 %) в группе 1 (p < 0,01). Когнитивные расстройства как проявление синдрома «после ОИТ» выявлены у 6 пациентов в группе 2 против 13 в группе 1 (p < 0,01). Переменные исходов также были благоприятнее у пациентов группы 2: длительность лечения в ОИТ — 3,2 ± 0,9 дня против 5,1 ± 1,3 дня в группе 1 (p > 0,05); длительность пребывания в стационаре — 14,1 ± 1,7 дня против 18,9 ± 2,3 дня соответственно (p > 0,05); летальность — 11,24 % против 14,8 % соответственно (p > 0,05). Премирование сотрудников отделений представлялось дополнительным стимулом для успешной командной работы. Выводы. Реализация принципа непрерывности медицинского образования и самообразования с внедрением технологии образовательных интервенций мотивирует персонал к достижению стандартов GCI (Joint Commission International), способствует улучшению результатов лечения пациентов в ОИТ.
Майстренко Ю.С., Шевченко Е.В. Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина, г. Харьков, Украина
Анестезия как ведущий стрессор в неонатологии. Об особенностях анестезиологического обеспечения детей неонатального периода
Актуальность. На сегодняшний день частота рождаемости недоношенных детей и детей с врожденными пороками колеблется в пределах от 3 до 5 %. В структуре перинатальных потерь описанные патологии составляют 20,6 %, в структуре младенческой
смертности — 20 %, что дает основания считать применение анестезии неотъемлемой частью лечения таких пациентов. Однако любое вмешательство извне ввиду наличия ряда сопутствующих патологий у таких младенцев является сильнейшим стрессом, что, в свою очередь, приводит к активации нейро-эндокринной системы, которая не всегда адекватно отвечает на полученный стимул, направленный на восстановление соответствия метаболизма с модифицированными условиями существования организма. Поэтому важную роль в таких ситуациях играют своевременный контроль и оптимальная коррекция таких состояний новорожденных, в частности с помощью правильной анестезиологической тактики, направленной на адекватное использование ингаляционных анестетиков, мышечных релаксантов, а также использования правильного объема и корректного состава инфузионной терапии. Цель: осветить тему оптимизации анестезиологической защиты детей неонатального периода, оценить уровень неонатальной смертности, перспективы дальнейшего повышения качества анестезиологической защиты новорожденных. Материалы и методы. Статистическая обработка процентного соотношения неонатальной смертности, синтеза и обобщения, полученной информации. Результаты. Коэффициент младенческой смертности в Украине на 2017 год составляет 7,77. В свою очередь, неонатальная смертность в возрасте от 7 до 28 дней составляет 2378 случаев, а это в 2,1 раза превышает уровень неонатальной смертности в Польше, в 2,2 раза — в Румынии и в 1,6 раза — в Германии. Выводы. Ввиду высокой младенческой и, в частности неонаталь-ной, смертности существует необходимость в оптимизации и повышении качества анестезиологической защиты детей, что заключается в комплексной оценке влияния операционно-анестезиологическо-го стресса на параметры гомеостаза новорожденных, необходимости анестезиологической защиты ребенка при оперативных вмешательствах в условиях несовершенства адаптационных процессов и последующей своевременной и адекватной коррекции нарушений в организме младенца.
УДК 617.51-001-08-039.73
Мальцева Л.А., Гришин В.И., Базиленко Д.В., Голота П.П. ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
Спонтанные внутримозговые кровоизлияния: терминология, эпидемиология, этиология и факторы риска, первоначальная оценка, клиническая стабилизация
Спонтанное внутримозговое кровоизлияние (СВК) определяется как нетравматическое кровоизлияние в паренхиму мозга, которое может рас-
пространяться в желудочки мозга и субарахнои-дальное пространство. СВК — второй наибольший подтип инсульта, насчитывает 10—50 % от всех случаев, в зависимости от популяции, расы и региона исследования. Согласно отчету Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors, в 2010 году во всем мире было зарегистрировано 5 миллионов случаев и более 3 миллионов вторичных смертей от СВК. Летальность наблюдается в пределах 35 % в первые 7 дней и 59 % — в течение года. Половина фатальных случаев происходят в первые 48 часов. Выжившие часто имеют тяжелый неврологический дефицит, менее 40 % функционально независимы. Эпидемиология СВК может измениться в будущем с улучшением контроля факторов риска, таких как гипертензия, но использование новых антикоагулянтов может влиять на острый менеджмент и, возможно, прогноз заболевания. Традиционно СВК описывают как подтип инсульта с наихудшим прогнозом. Однако недавние наблюдения показали, что прогностический пессимизм может привести к отмене жизнеобеспечения у пациентов, у которых в противном случае могли быть приемлемые клинические исходы, если они бы лечились агрессивно. Предполагается, что часть пессимизма, связанного с прогнозированием геморрагического инсульта, является тенденцией не учитывать такие факторы, как возраст, предыдущие сопутствующие заболевания, этиология кровотечения и социально-экономические факторы, которые, как известно, влияют на результат. Наиболее важный модифицируемый фактор риска при СВК — это хроническая артериальная гипер-тензия. Глубокие перфорантные артерии моста, таламуса, базальных ганглиев, глубоких мозжечковых ядер — наиболее частые места локализации гипертензивного кровоизлияния. Хроническая гипертензия присутствует у 50—70 % пациентов с СВК. Пациенты с систолическим артериальным давлением (АД) > 160 мм рт.ст. или диастоличе-ским АД > 110 мм рт.ст. подвержены риску СВК в 5,5 раза чаще, чем нормотензивные пациенты. Кроме того, гипертензия, церебральная амилоидная ангиопатия ассоциированы с СВК у пожилых. Внутримозговые кровоизлияния, ассоциированные с амилоидной ангиопатией, редко оказываются у пациентов моложе 60 лет. С возрастом риски возрастают и почти всегда ассоциированы с кровоизлияниями в лобную долю. Коагулопатии (то есть использование антитромботических или тромболитических агентов, врожденные или приобретенные недостатки факторов) и системные заболевания, такие как тромбоцитопения, могут быть причиной кровоизлияния. Использование пероральных антикоагулянтов, особенно ингибиторов витамина К (варфарин), увеличило число коагулопатий-ассоциированных СВК в последние годы (более 15 % от всех случаев). Психосоциальные, этнические и экономические факторы играют определенную роль в распространенности мозгового кровоизлияния, при этом СВК в два
раза чаще встречается в странах с низким и средним уровнем дохода по сравнению со странами с высоким доходом. Другие идентифицированные факторы риска для СВК включают возраст (то есть каждое десятилетие с 50-летнего возраста связано с 2-кратным увеличением заболеваемости СВК) и повышенное употребление алкоголя. Этиологии СВК, которые всегда следует учитывать, включают: внутричерепные аневризмы (обычно представляющие собой субарахноидальное кровоизлияние); артериовенозные мальформации (АВМ) (СВК — это первая презентация АВМ в 60 % случаев); церебральный тромбоз венозного синуса и венозный инфаркт; опухоли головного мозга (< 5 % всех случаев СВК), включая церебральный метастаз (например, рак легкого, меланома, карцинома почек, карцинома щитовидной железы и хориокарцинома) и первичные опухоли центральной нервной системы (например, мультиформная глиобластома и олигодендроглиомы); злоупотребления наркотиками (например, кокаин, амфетамины). Из-за различной этиологии СВК быстрый и точный диагноз базовой этиологии СВК необходим для выбора направления соответствующих стратегий лечения. В соответствии с руководящими принципами AHA/ASA и протоколами экстренного неврологического жизнеобеспечения спонтанное внутричерепное кровоизлияние является неотложным состоянием, и терапия должна проводиться соответствующим образом [1]. Первоначальная терапия должна основываться на следующих принципах.
1. ABC. Первоначальная оценка и стабилизация проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения.
2. Нейровизуализация. После достижения клинической стабильности срочное проведение нейрови-зуализации для быстрого и точного диагноза.
3. Стандартизированная неврологическая оценка для определения тяжести базового статуса. Шкала инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS), если пациент бодрствует или сонлив, или шкала комы Глазго (GCS), если пациент в сопоре или коме, должны быть выполнены и четко документированы.
4. Управление артериальным давлением, оценка и реверсия коагулопатии, оценка необходимости раннего хирургического вмешательства.
5. Частые неврологические обследования, по крайней мере каждый час, чтобы обнаружить раннее клиническое ухудшение и признаки повышенного внутричерепного давления, должны быть частью обычного первоначального лечения.
Литература
1. Airton Leonardo de Oliveira Manoel, Alberto Goffi, Fernando Godinho Zampieri, David Turkel-Parrella, AbhijitDuggal, Thomas R. Marotta, R. Loch Macdonald and Simon Abraham-son. The critical care management of spontaneous intracranial hemorrhage: a contemporary review// Critical Care. — 2016. — № 20. — 272р.
УДК 617.51-001-08-039.73
Мальцева Л.А., Гришин В.И., Базиленко Д.В., Голота П.П. ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
Осложнения, развивающиеся
при лечении спонтанных внутримозговых кровоизлияний, и их коррекция
Имеются данные о значительном положительном влиянии на долгосрочный исход при лечении пациентов со спонтанными внутримозговыми кровоизлияниями (СВК) в специализированных инсультных отделениях (снижения заболеваемости и смертности). Однако медицинские осложнения, такие как лихорадка, гипергликемия, венозная тромбоэмболия (ВТЭ) и дисфагия, по-прежнему не всегда имеют оптимальный исход [1].
A. Гипергликемия — распространена у пациентов с СВК и связана с плохими результатами (расширение гематомы, увеличение отека, тяжелая инвалидность или смерть). Оптимальный уровень глюкозы и лучшее управление гипергликемией еще предстоит выяснить. Однако следует избегать как гипогликемии (< 70 мг/дл, или < 3,9 ммоль/л), так и гипергликемии (> 180 мг/дл, или 10 ммоль/л).
B. Температура. Лихорадка — распространенное явление, затрагивающее от 30 до 50 % пациентов с СВК, и независимо связано с плохими результатами. Наличие внутрижелудочкового кровоизлияния является основным фактором риска развития лихорадки, не объясняемого инфекциями или наркотиками. Нет данных рандомизированных клинических исследований, посвященных роли индуцированной нормотермии после СВК. На этом этапе предлагаемая цель температура ядра ниже 37,5—38 °C. В одном пилотном исследовании (iCOOL1) рандоми-зировано 20 пациентов с острым инсультом до индуцированной нормотермии (инфузия замороженного солевого раствора (4 °C, 2 л при 4 л/час) против носоглоточного охлаждения (60 л/мин в течение 1 часа)). Сообщалось о высокой распространенности серьезных нежелательных явлений (всего семь), что свидетельствует о том, что безопасность охлаждения у пациентов с острым инсультом ожидает оценки в будущих испытаниях.
C. Предотвращение ВТЭ. Пациенты с СВК имеют высокий риск ВТЭ, по сообщениям, в 4 раза выше, чем у пациентов с ишемическим инсультом. Первоначальная профилактика использует прерывистые пневматические устройства сжатия, которые должны быть расположены во время госпитализации (сильная рекомендация и высококачественные доказательства), а затем фармакологическая профилактика с нефракционированным гепарином или низкомолекулярным гепарином, инициированная после документированного прекращения кровотечения путем визуализации.
D. Дисфагия — распространена после инсульта, и ее зарегистрированная частота варьируется от 37 до 78 % в зависимости от метода, используемого для обнаружения. Дисфагия связана с повышенным риском развития пневмонии. Возникновение аспира-ционной пневмонии может быть уменьшено путем формального скрининга на дисфагию (например, тест на глотание воды) с 5,4 до 2,4 % (абсолютное снижение риска на 3 %). Согласно рекомендациям AHA/ASA, «формальная процедура скрининга на дисфагию должна проводиться у всех пациентов до начала приема внутрь для снижения риска пневмонии» (класс I, уровень доказательности B).
E. Анемия. Уровни гемоглобина на момент поступления и наименьший приемлемый уровень, по-видимому, связаны с исходом после СВК. В настоящее время у этой популяции нет общепринятого идеального уровня гемоглобина.
F. Профилактика судорог. Частота судорог от 8,1 до 10,6 % у пациентов с СВК, причем эпилептический статус встречается у 1—2 % пациентов. Лобарные кровоизлияния являются независимым предиктором раннего и позднего припадков. Однако профилактическое применение противосудо-рожных препаратов у пациентов с СВК связано с худшими результатами. Фенитоин ассоциирован с повышенными побочными эффектами и худшими результатами. Нынешние руководящие принципы AHA не рекомендуют использовать профилактические противосудорожные средства. Непрерывная электроэнцефалография (ЭЭГ) стала монитором, который используется при лечении пациентов с СВК. J. Claassen et al. рассмотрели записи 102 последовательных пациентов, которые прошли непрерывный мониторинг ЭЭГ после СВК. Они обнаружили, что у одной трети пациентов с СВК развились приступы, причем более половины имеют только электроэнцефалографические данные. Они также обнаружили корреляцию между электроэнцефалографическими проявлениями и расширением кровоизлияний. Пациенты с СВК и пониженным уровнем сознания вне зависимости от клинического ожидаемого уровня неврологических нарушений могут выиграть от непрерывного мониторинга ЭЭГ, который может быть использован для запуска или модификации терапии.
Управление повышенным внутричерепным давлением (ВЧД) является темой, выходящей за рамки настоящего обзора, и мы ссылаемся на очень информативную статью, опубликованную недавно. В общем, стратегии управления ВЧД включают в себя: поднятие головного конца кровати между 30 и 45°, дренаж цереброспинальной жидкости через EVD, аналгезию и седацию, вентиляцию в рамках нормокапнии и введение гипертонических растворов (например, гипертонического солевого раствора или маннита). В резистентных случаях можно попытаться применить гипотермию, барбитураты или декомпрессионную краниотомию.
Проблемы в прогнозировании. Было опубликовано несколько клинических шкал оценки СВК с ко-
нечной целью стратификации и прогнозирования риска. Тем не менее есть фактор, искажающий точность этих шкал, — это приостановление или прекращение поддержки жизни (WOLS — withdrawal of life support). Большинство пациентов с СВК умирают в острой фазе из-за WOLS; особенно у пациентов с высоким показателем по шкале СВК WOLS ассоциируется с ранней смертью. M. Diringer et al. показали, что в большой серии из более чем 2000 пациентов с механической вентиляцией легких, поступивших в отделение нейрореанимации, более пожилым или коматозным пациентам с большей вероятностью отказывают от поддержки жизни. Из-за неопределенности в прогнозировании на ранней стадии раннее агрессивное управление рекомендуется после СВК, а ограничения на лечение не должны основываться исключительно на прогностических моделях.
Литература
1. Airton Leonardo de Oliveira Manoel, Alberto Goffi, Fernando Godinho Zampieri, David Turkel-Parrella, Abhijit Duggal, Thomas R. Marotta, R. Loch Macdonald and Simon Abraham-son. The critical care management of spontaneous intracranial hemorrhage: a contemporary review // Critical Care. — 2016. — № 20. — 272р.
УДК 617.51-001-08-039.73
Мальцева Л.А., Гришин В.И., Базиленко Д.В., Халимончик В.В., Гарус М.В. ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
Спонтанные внутримозговые кровоизлияния, ассоциированные с применением нефракционированных, низкомолекулярных гепаринов и антитромбоцитарных препаратов
Нефракционированные гепарины (НФГ) предотвращают образование фибрина косвенным ин-гибированием факторов Xa и IIa (тромбин) путем активации антитромбина. Связанные с гепарином спонтанные внутримозговые кровоизлияния (СВК) встречаются примерно у 0,1—0,2 % пациентов при непрерывной инфузии НФГ по неневрологическим показаниям [1]. Для пациентов, у которых развиваются СВК во время инфузии НФГ, реверсия эффектов гепарина оправдана. Инфузию гепарина следует немедленно прервать, а протамина сульфат вводить в дозе 1 мг на каждые 100 единиц гепарина, введенного в течение предыдущих 2—3 часов (максимальная разовая доза 50 мг). Повторная доза 0,5 мг про-тамина сульфата на 100 единиц НФГ может быть дана, если aPTT (activated partial thromboplastin time) остается повышенным. Подобно НФГ, низкомолекулярные гепарины (НМГ) также связывают и активируют антитромбин, но имеют меньшее влияние на
тромбин по сравнению с НФГ, хотя примерно такое же влияние на фактор Ха. Протамин сульфат, по-видимому, лишь частично нейтрализует активность анти-фактора Ха в отношении НМГ, и поэтому в случае необходимости реверсии это невозможно сделать полностью. Основной целью реверсии НМГ является прекращение приема препарата, хотя использование протамина сульфата может быть предпринято. Для эноксапарина, введенного в течение 8 часов, протамина сульфат следует вводить в дозе 1 мг на 1 мг эноксапарина (максимальная разовая доза 50 мг); для эноксапарина в течение 8 и 12 часов следует вводить дозу 0,5 мг протамина сульфат на 1 мг эноксапарина. Вне 12 часов приема эноксапа-рина введение протамина не предлагается. Для дал-тепарина или надропарина протамин сульфат следует назначать в дозе 1 мг на 100 МЕ дальтепарина/ надропарина, вводимого в течение последних 3—5 периодов полувыведения (максимальная разовая доза 50 мг). Фактор Vila (90 мкг/кг) может быть использован, если протамина сульфат противопоказан или при НМГ-связанных СВК, которые невосприимчивы к протамина сульфату. Данные литературы по антитромбоцитарной терапии и ее результатам после СВК противоречивы. В нескольких отчетах описывалась связь использования антиагрегантов с расширением гематомы и ухудшение клинического исхода, в том числе увеличение смертности. Однако в более поздних исследованиях сообщалось, что у пациентов с антитромбоцитарными агентами (APT) до СВК наблюдаются сходные показатели расширения гематомы по сравнению с пациентами, не получающими эти агенты, и функциональный результат может быть не зависимым от использования антитромбоцитарных агентов. Поскольку остается спорным, влияет ли APT на расширение гематомы или функциональный результат, клиническая полезность его реверсии является неопределенной. У пациентов с СВК и APT препарат следует немедленно прекратить вводить. Некоторые наблюдательные исследования предполагали потенциальную выгоду от переливания тромбоцитов. M.I. Baharoglu et al. изучили влияние переливания тромбоцитов у пациентов с СВК, которые получали APT. Исследование включало 190 участников из Нидерландов, Великобритании и Франции. Исследование показало, во-первых, увеличение сдвига в сторону смерти или зависимости через 3 месяца в группе пациентов, получавших переливание тромбоцитов, по сравнению со стандартной группой по уходу (скорректированный общий OR 2,5, 95% доверительный интервал 1,18—3,56, p = 0,0114). Во-вторых, более серьезные побочные эффекты отмечались у пациентов, перенесших переливание тромбоцитов (42 %), по сравнению с 29 % пациентов, получавших стандартную помощь. Интересно, что две группы продемонстрировали разницу в объеме гематомы, хотя это не было значительным (13,1 (5,4—42,4) мл в группе вмешательства против 8,0 (4,4—25,8) мл в стандарте группы по уходу). В post-hoc-анализе первичный результат оставался неизменным при
корректировке объема СВК на исходном уровне, но было очевидное потенциальное преимущество для трансфузии тромбоцитов при увеличении объема гематомы; однако очень малые размеры групп препятствовали более эффективному поисковому анализу. До тех пор, пока не будут получены результаты другого подобного рандомизированного исследования (ClinicalTrials.gov NCT00699621), переливание тромбоцитов следует считать не выгодным, а скорее потенциально опасным для людей, принимающих АРТ, и такие решения следует рассматривать на индивидуальной основе. Например, многие авторы рекомендуют переливание тромбоцитов только для пациентов СВК, ассоциированным с аспирином или ингибитором АДФ, и для которых запланирована неотложная нейрохирургическая процедура. В недавнем экспериментальном исследовании оценивалась роль десмопрессина (DDAVP) для улучшения функции тромбоцитов у пациентов с СВК и сниженной тромбоцитарной активностью или при терапии аспирином. Десмопрессин (0,4 мкг/кг в/в в течение 30 мин) увеличивал активность тромбоцитов через 1 час после введения DDAVP. Эффект DDAVP может быть коротким, однако и аномалии функции тромбоцитов могут вернуться к норме в течение 3 часов. Исходя из этих ограниченных данных, однократная доза DDAVP (0,4 мкг/кг в/в, вводимая более 30 мин) может быть рассмотрена для пациентов с ассоциированным аспирином, ингибитором, связанным с СОХ-1, или ингибитором рецептора ADP с СВК.
Литература
1. Airton Leonardo de Oliveira Manoel, Alberto Goffi, Fernando Godinho Zampieri, David Turkel-Parrella, Abhijit Duggal, Thomas R. Marotta, R. Loch Macdonald and Simon Abraham-son. The critical care management of spontaneous intracranial hemorrhage: a contemporary review // Critical Care. — 2016. — № 20. — 272р.
УДК 617.51-001-08-039.73
Мальцева Л.А., Гришин В.И., Базиленко Д.В., ШкапякР.А., Пшенко С.О., Касилова А.Ю.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
Прогнозирование вероятности расширения гематомы при спонтанном внутримозговом кровоизлиянии
Поскольку расширение гематомы является основным определяющим фактором смертности и функционального исхода, потенциально полезно выявить пациентов с самым высоким риском расширения гематомы. Опубликованы оценки прогноза для прогнозирования расширения гематомы при спонтанном внутримозговом кровоизлиянии
(СВК). Оценки прогноза имеют несколько общих факторов: более короткое время от начала СВК до компьютерной томографии (КТ); использование варфарина и свидетельство о «знаке пятна» на компьютерной томографической ангиографии (КТА). Риск расширения гематомы варьирует от 3,4—7,1 % у пациентов без факторов риска до 70—85,5 % у пациентов, получающих максимальный балл [1]. 1. Время от начала СВК до КТ. Расширение гематомы, как правило, происходит на раннем этапе СВК, причем большинство (26 %) значительного роста гематомы происходит между базовыми и 1-часовыми КТ-сканами по сравнению с 12 % между 1-часовым и 20-часовым КТ-сканированием. Не удивительно, что более короткое время между началом СВК и КТ представляется предиктором расширения гематомы, поскольку КТ-сканирование, выполненное более 6 часов после начала СВК, вероятно, пропустит рост гематомы, который, возможно, уже произошел. 2. Пациенты на варфарине (или с международным нормализованным соотношением (МНО) > 1,5) имеют скорректированный OR 4,04 (95% ДИ 1,85—9,13) для расширения гематомы по сравнению с пациентами, не принимающими вар-фарин. 3. «Знак пятна» "Spotsign". Первоначально описанный как контрастная экстравазация на КТА, термин «знак пятна» появился, чтобы описать очаги усиления внутри гематомы на КТА. В настоящее время термин «контрастная экстравазация» следует использовать только для описания наличия контраста в гематоме после постконтрастной КТ. Идентификация «знака пятна» и его чувствительность для прогнозирования расширения гематомы зависят от нескольких технических аспектов получения изображений, таких как концентрация контрастного вещества, скорость сканеров и, что важно, время между введением контраста и получением изображения. «Знак пятна» можно разделить на «знак раннего пятна» и «знак замедленного пятна». «Знак раннего пятна» обнаруживается на КТА первого прохода, обычно приобретается в артериальной фазе в течение 30 секунд после инъекции контраста. «Знак замедленного пятна» обнаруживается на КТА второго прохода или постконтрастной КТ. Второе изображение КТА (или венозная фаза КТА), полученное от 40 с до 3 мин после инъекции контраста, увеличивает идентификации пятна, если не визуализируется на КТА первого прохода. В систематическом обзоре и метаанализе из 14 исследований КТА первого прохода «знак пятна» имел чувствительность 53 % (95% ДИ 49—57 %), специфичность 88 % (95% ДИ 86-89 %), положительное отношение правдоподобия 4,70 (95% ДИ 3,28-6,74) и отношение отрицательного правдоподобия 0,44 (95% ДИ 0,34-0,58) для прогнозирования расширения гематомы. Когда КТА первого прохода объединяли с постконтрастным КТ (данные, доступные для трех исследований), была достигнута более высокая точность с чувствительностью 92 % (95% ДИ от 78 до 98 %), специфичностью 82 % (95% ДИ 74-88 %), отношение положительного правдоподобия — 4,89
(95% ДИ 3,29—7,27), отношение отрицательного правдоподобия - 0,10 (95% ДИ 1,04-0,31), диагностической OR - 52,62 (95% ДИ 14,46-191,51) и принимающей рабочей кривой (ROC) — 0,94 (стандартная погрешность — 0,05). Интересно, что в артериальной фазе КТА связана с увеличением абсолютной гематомы. Эти результаты подтверждают использование протоколов КТ, которые включают в себя неконтрастные КТ, за которыми следуют как СТА, так и постконтрастное исследование. Идентификация «знака пятна» на СТ может иметь несколько клинических последствий.
Идентификация контрастной экстравазации и «знака пятна» являются мощными и независимыми предикторами расширения гематомы. В многоцентровом проспективном Prediction of hematoma grow than dout come in patients with ICH using the CTAngiography spotsign (PREDICT) наличие «знака пятна» ассоциировалось с относительным риском — 2,3 (95% ДИ 1,6-3,1) для расширения гематомы, определяемого как абсолютное увеличение > 6 мл или относительное увеличение > 33 % от исходного уровня СВК. Однако идентификация «знака пятна» не обязательно приводит к определенному расширению гематомы. Была разработана оценка «знака пятна», чтобы помочь предсказать расширение гематомы. Оценка включает в себя: количество точечных знаков (1-2 или > 3), максимальный осевой размер (1-4 мм или > 5 мм) и максимальное затухание в единицах Hounsfield (120— 179 HU или > 180 HU). Оценка 0 указывает, что на KTA не было обнаружено пятнистого знака, и это было связано с минимальным риском расширения гематомы (2 %). У пациентов с максимальным счетом (4 балла) риск развития гематомы приближается к 100 %. «Знак пятна» на KTA связан как с функциональным исходом, так и с летальностью. В исследовании PREDICT пациенты с доказательством наличия пятна на КТА имели среднюю 3-месячную модифицированную шкалу Ранкина (mRS) 5 (тяжелая инвалидность — пациент, прикованный к постели, недержание мочи и необходимость постоянного ухода и внимания), в отличие от медианы (mRS) 3 (умеренная инвалидность, нуждающаяся в некоторой помощи, но способность ходить без посторонней помощи) у пациентов с отсутствием «знака пятна» (p < 0,001). Трехмесячная смертность составила 43,4 % в группе с положительным знаком по сравнению с 19,6 % у пациентов с отсутствием «знака пятна» (HR 2,4; 95% ДИ 1,4-4,0; р = 0,002). Аналогичным образом наличие «знака пятна» ассоциировалось с повышенным риском внутри-больничной смертности (55,6 %; ОР 4,0; 95% ДИ 2,6-5,9; р < 0,0001) и с неблагоприятным функциональным исходом через 3 месяца (50,8 %; ОР 2,5; 95% ДИ 1,4-4,3; р < 0,0014), определяемым как mRS > 4 (умеренно тяжелая инвалидность — пациент, неспособный ходить без посторонней помощи и неспособный самостоятельно заботиться о себе без помощи). Пациенты с положительным «знаком пятна» на КТА могут извлечь выгоду из более агрес-
^m
сивного лечения, чтобы уменьшить расширение гематомы, что может снизить смертность и улучшить функциональный результат.
Литература
1. Airton Leonardo de Oliveira Manoel, Alberto Goffi, Fernando Godinho Zampieri, David Turkel-Parrella, Abhijit Duggal, Thomas R. Marotta, R. Loch Macdonald and Simon Abrahamson. The critical care management of spontaneous intracranial hemorrhage: a contemporary review// Critical Care.—2016. — № 20. — 272p.
УДК 615:616-082
Маркова С.О.1, Богомол А.Г.2, Калиш М.М.2, Курдль Н.В.3
1 Мська л1карня швидкоÏ медичноÏ допомоги, токсико-терапевтичне в1дд1лення,
м. Микола'в, Укра'на
2 Ки'вська м1ська кл1н1чна лкарня швидкоÏ медичноÏ допомоги, токсикологчний центр, м. Ки'в, Укра'на
3 ДП «Науковий центр превентивноÏ токсикологи, харчово' та х/м/чно!' безпеки ¡мен1 академ1ка Л.1. Медведя Мнстерства охорони здоров'я Укра'ни», м. Ки'в, Укра'на
Актуальн питания шдтримки та розвитку спецiалiзованих токсиколопчних вщдшень в УкраТж
Актуальшсть. Поступове збшьшення чисельносп та р1зномаштност1 гострих побутових отруень х1м1ч-но! етюлогТ! останшми роками формуе необхщнють удосконалення юнуючо! системи надання екстрено! токсиколопчно! допомоги в Укра'!ш Матерiали та методи. Проведений анал1з особливостей надання токсиколопчно! допомоги в умовах спещал1зованих токсиколопчних вщдшень мют Киева та Миколаева за перюд 2013-2017 рр. Використаш методи експерт-них оцшок та пор1вняльного анал1зу. Результата. Спе-шал1зована медична допомога дорослому населенню м. Киева при отруеннях х1м1чно! етюлоп! надаеться в токсиколопчному центр1 Ктвсько! мюько! клш1чно! лжарш швидко! медично! допомоги. Токсиколопч-ний центр включае вщдшення гострих отруень на 30 л!жок, вщдшення штенсивно! тераш! та екстракор-порально! детоксикащ! на 6 л!жок та токсиколопчну лабораторго. Екстрена токсиколопчна допомога в м. Миколаев1 надаеться на баз1 Мюько! лжарш швидко! медично! допомоги у токсико-терапевтичному вщдь ленш на 60 л!жок. За даними р1чних звтв, в обох мю-тах бшьшють випадюв отруень викликана токсичною д1ею етилового алкоголю та шших спирпв, меди-каментш, наркотиюв. Вщдшення працюють з пере-вантаженням: середне перебування пашента на л!ж-ку — 1,4—1,6 л/добу, робота л!жка — 450-470 л/добу, виконання плану — 2700-2850 л/добу (при заплано-ваних —1800). Показники госпггально! летальносп знаходяться в межах 3,5-5,1 %. Загальна кшькють отрут х1м1чного та бюлопчного походження, що стають причинами гострих отруень, перевищуе 300
найменувань. Диференцiйна дiагностика гострих отруень регулярно вимагае участ багатьох вузьких спецiалiстiв: неврологiв, нейрохiрургiв, психiатрiв, наркологiв, кардiологiв, iнфекцiонiстiв, хрурпв. На сьогоднi потребуе суттевого покращення стан мате-рiально-технiчного оснащення вщдшень та лабора-торщ забезпечення антидотами; пщвищення рiвня пiдготовки лiкарiв-токсикологiв i персоналу лабора-торiй. Висновки. Гостр1 отруення х1м1чно! етюлоп! в Укра'М залишаються важливою медико-соцiальною проблемою, що формуе необхiднiсть пщтримки та розвитку iснуючих токсикологiчних центрiв мiст Киева та Миколаева, де першочерговими питаннями е покращення матерiально-технiчного та кадрового стану токсиколопчних вщдшень.
Мачужак А.А.
ДЗ «Днпропетровська медична академiя МОЗ Укра'ни», м. Днiпро, Украна
Мониторинг внутршньолкарняних шфекцш для попередження антибiотикорезистентностi
Актуальнiсть. Актуальною проблемою охорони здоров'я е розробка шлях1в боротьби з антибютикоре-зистентнiстю. Протягом останшх двох десятирiч були модифжоваш клiнiчнi шдходи до лiкування шфек-цiй, розробленi принципи системи антимжробного контролю для прийняття клiнiчних ршень i посилен-ня колективних дш щодо вирiшення в1дпов1дних ме-дичних проблем. Мета дано! роботи: проаналiзувати результати мiкробiологiчного монiторингу пошире-носп проблемних (мультирезистентних) збудник1в внутрiшньолiкарняних шфекцш та !х чутливост1 до ан-тибактерiальних препаратiв у в1дд1леннях штенсивно! терапц КЗ «Дншропетровська обласна клтчна лжар-ня 1м. I.I. Мечникова». MaTepiarn та методи. Вивчали результати пос1в1в мазк1в i змив1в мокроти з трахеосто-м1чно! канюлi, а також мазк1в ран шк1ри та м'яких тканин, отриманих протягом 2017 року. Обробку даних проводили з використанням комп'ютерно! програми WHOHET 5.6, що сприяе створенню й регулярному оновленню мжробюлопчного паспорту вщдшень. Результати. На пiдставi отриманих даних найбшьш частими та проблемними збудниками у В1Т полирав-ми е грамнегативш мiкроорганiзми, з них Pseudomonas aeruginosa — 31 %, Acinetobacter baumannii — 29 %, Klebsiella pneumoniae — 28 %. Вони були найбшьш чутливк до Colistin — 84,2 %, Imepenem/Cilastatin — 50 %, Cefoperazone/Sulbactam — 37 %. 1ншою проблемною групою мiкроорганiзмiв е грампозитивнi: Staphylococcus haemolyticus — 35 %, Enterococcus faecalis — 22 %, Staphylococcus epidermidis — 16 %, як1 найбшьш чутлив1 до Linezolid — 100 %, Vancomycin — 91,7 %. Сл1д за-значити, що, за даними баклабораторй, проблемна мжрофлора у хворих у В1Т полiтравми в 61льшост1 випадк1в була резистентна або малочутлива до те-раш! амiноглiкозидами, фторхшолонами, цефалос-поринами. Найпоширешшими грамнегативними
збудниками у В1Т № 1 виявились: Pseudomonas aeruginosa — 31 %, Acinetobacter baumannii — 26 %, Klebsiella pneumonia — 26 %, як1 чутлив1 до Colistin — 100 %, Ampicillin — 50 %, Amoxicicllin/Clavunalat — 50 %. Серед грампозитивних мiкроорганiзмiв переважали: Enterococcusfaecalis — 28 %, Staphylococcus epidermidis — 19 %, Staphylococcus haemolyticus — 17 %, що найбшьш чутливк до Doxycycline — 100 %, Vancomycin — 90,3 %, Linezolid — 87,5 %. Мжрофлора у BIT № 1 резистентна або малочутлива до цефалоспоришв, фторхшоло-шв. У BIT № 2 виявлено найбшьше грамнегативних мiкроорганiзмiв: Klebsiella pneumoniae — 39 %, Acinetobacter baumannii — 24 %, Pseudomonas aeruginosa — 21 %, як1 чутливк до Colistin — 100 %, Cefoperazone/ Sulbactam — 50 %. Представники грампозитивних збудниюв: Corynebacterium xerosis — 19 %, Staphylococcus epidermidis — 19 %, Staphylococcus haemolyticus — 19 % виявили найб1льшу чутливють: до Vancomycin — 62,5 %, Gatifloxacin — 50 %, Erythromycin — 50 %. Проблемна мжрофлора хворих у BIT № 2 була резистентна до цефалоспоришв. Найчастшими проблемними збудниками у BIT для хворих ¡з гншно-септичною патолопею були грамнегативш мжрооргашзми, серед них: Klebsiella pneumoniae — 34 %, Acinetobacter baumannii — 25 %, Pseudomonas aeruginosa — 23 %. Найб1льш чутливими до них е: Colistin — 100 %, Gentamicin — 100 %, Ciprofloxacin — 66,7 %. Серед грампозитивних мжрооргашзм1в переважають: Enterococcus faecalis — 38 %, Staphylococcus aureus — 28 %, Staphylococcus haemolyticus — 13 %, як1 найб1льш чутлив1 до Linezolid — 100 %, Ciprofloxacin — 100 %. Проблемна мжрофлора у хворих BIT для хворих ¡з гншно-септичною патолопею в бшьшосп випадюв була резистентна або малочутлива до терапГ! цефалоспоринами та шпбиорами бета-лактамаз. Висновки. Необх1дна адаптац1я реко-мендацш (протокол1в) з лжування шфекцш для кожного окремого вщдшення, з урахуванням локального мжробюлопчного паспорту. Бактер1альний мон1то-ринг е ключовим для попередження зростання стш-косп мжрооргашзм1в до антибютиюв.
УДК 616-036.882-08
Михайленко О.Ф., Шинкаренко М.Д., Гедо О.П., Петрашенок С.В., Пднебесний О.С.
КЗ «Днпропетровська м1ська багатопрофльна кл1н1чна лкарня № 4» ДОР», Центр з лкування гострих отруень, м. Дн1про, Укра1на
Досв^д застосування L-opHirnHy-L-аспартату та L-Бетаргшу для лкування гепаторенального синдрому при гострих отруеннях ацетамшофеном
Акгуальшсгь. Пiд гепаторенальним синдромом розумготь функцiональну ниркову недостатнiсть на rai токсичного гепатиту. У 100 % випадюв ацетамшо-фен приймався з метою самогубства в дозi 10 грамiв i бiльше. Мета: вивчення ефективностi спiльного за-
стосування L-орнiтину-L-аспартату (Гепа-Мерц) та L-Бетаргiну у хворих на гепаторенальний синдром, спровокований прийомом ацетамгнофену е метою дано! роботи. Гепа-Мерц — це сГль природних амшо-кислот орнiтину та аспартату, яю збГльшують кiлькiсть виживання клiтин печшки. L-Бетаргiн — джерело ар-пншу, бета!ну та L-карнiтину — сприяе нормалiзацii функцiонального стану гепатобшарно!, серцево-су-динно! систем, нормалiзацГi обмiну речовин. Матерь али та методи. Дослщження проводилось у 21 пащен-та. Перша група з 11 пащенпв отримувала стандартну гепатотропну терапiю (а-лГпоева кислота, глутаргiн 40 %), друга група з 10 пащенпв до стандартно! терапи отримувала L-орнiтин-L-аспартат (Гепа-Мерц) у дозi 10 мл 2 рази на добу та саше L-Бетарпн тричi на добу на гщрокарбонатнш водГ per os. Щ групи за вiком, статтю, тяжюстю стану та супутньо! патологи були спорГдне-ними та одноргдними. Вивчалась динамiка клiнiчних проявiв i динамжа активностi печiнкових ферментiв та показниюв азотовмiсних шлакiв (АлТ, АсТ, бш-рубiн, тимолова проба, ГГТ, счовина, азот сiчовини, креатинiн). Результати. Застосування L^mm^^-аспартату (Гепа-Мерц) та L-Бетарпну на тлi прове-дення стандартно! гепатотропно! терапи позитивно впливало на клтчну симптоматику та перебiг гепа-торенального синдрому. Полiпшення стану пащенти друго! групи вiдзначали на 2-гу — 3-тю добу ранiше вгд пацiентiв першо! групи; бюхгшчт показники у другГй групГ починали полгпшуватися з 2-4-! доби, тодГ як у першш групГ бюхгмГчш показники починали полшшуватися з 5-1 доби. ПобГчних явищ при спГльному застосуванш L-орнiтину-L-аспартату (Гепа-Мерц) та L-Бетаргшу помГчено не було. Висновки. СпГльне застосування L-орнiтину-L-аспартату (Гепа-Мерц) та L-Бетаргшу значно прискорюе регрес клтчних про-явГв гепаторенального синдрому та динамжу лабора-торних показникГв печшково-ниркового комплексу.
УДК [616-001.(1-5)-001.31:611.81]+616.8-089-085.2-092.6
HiKOHOB В.В., Блецький О.В., Курсов С.В. Харювська медична академ1я п1слядипломно!' освти, м. Харюв, Украна
Mame3iaAbHO терашя в OKAOAi 30X0aïb
iнтeнсивноï терапи у постраждалих i3 тяжкою черепно-мозковою травмою
Актуaльнiсть. Покращення результатiв л^вання постраждалих i3 тяжкою черепно-мозковою травмою (ТЧМТ) залишаеться однieю з найактуальшших проблем сучасно! медицини. Численн iноземнi наста-нови з приводу зазначено! проблеми насправдi дуже мало розрiзняються за сво!м змiстом. Застосування в комплекс заходiв iнтенсивноï терапИ так званих нейропротекторiв, до яких зараховують лiкарськi заходи з рiзними механiзмами дiï, зокрема й срчано-кислу магнезiю, ще й дос широко обговорюеться в наукових колах. Отже, рекомендаций щодо викорис-тання нейропротекторiв при ТЧМТ надзвичайно об-
меженi, а певнi препарати перюдично включають та виключають зi змiсту авторитетних настанов. Метою нашого дослщження була порiвняльна оцiнка впливу застосування магнiю сульфату (MgSO4) у постраждалих iз полiтравмою, одним з компоненпв яко! була ТЧМТ, на летальнють та динамiку вщновлення функцiй головного мозку, незалежно вщ загально! тяжкостi полiтравми та шших заходiв штенсивно! терапи. Матерiали та методи. Простежено 240 випадюв полiтравми з компонентом ТЧМТ протягом 2015— 2017 рокiв. Магнезiальну терапго вважали ефектив-ною, якщо вона починала застосовуватися на до-госпггальному етапi, згщно з наказом МОЗ Укра!ни № 34 (2014), а попм на ранньому госпiтальному еташ MgSO4 застосовувався в дозi, що не менша за 0,2 мл 25% розчину/кг маси тiла (або > 0,4 мМоль Mg2+/кг). У подальшому пацieнт мав отримувати не менш 10 мл 25% розчину MgSO4 на добу. Таких хворих було 86. В останнк 154 хворих терапго магшем визнано непо-вноцiнною. Адже зазвичай вмiст Mg2+ у плазмi кровi > 1,5 ммоль/л не забезпечувався. Результати. При застосуванш магнезiальноI терапГ! загинуло 44 хворих i 42 вижили. При вiдсутностi систематичного застосування магнго констатовано 101 летальний результат i вижило 53 пащента. За критерiем х1-квадрат, що дорiвнюе 4,63, знайдено вiрогiдну перевагу (р < 0,05) використання магнезiальноI терапи в схемi надання допомоги постраждалим iз полiтравмою з компонентом ТЧМТ. Висновки. Застосування MgSO4 мае перспективи для покращення результапв лжування постраждалих iз полiтравмою з компонентом ТЧМТ. Захисш ефекти магнезiальноI терапп потребують по-дальшого вивчення.
УДК 616-001.36-005.1-035.1-073-092.6:616-08-035/039
Нконов В.В., БЛецький О.В., Курсов С.В. Харювська медична академя п1слядипломноÏ осв1ти, м. Харюв, Укра1на
MaгнeзiaAьнa терашя в склaдi нeвiAKAaAноï допомоги для постраждалих в стaнi травматичного пповолeмiчного шоку
Актуальнiсть. Вiдновлення об'ему циркулюючоï внутрiшньосудинноï рщини е провщним принципом iнтенсивноï терапïï при гiповолемiчному шоку. Прискорення вiдновлення зазначеного об'ему за до-помогою ппертошчних сольових розчинiв на осно-вi натрiю, що активно пропонувалося на початку 2000-х роюв, натепер пщдаеться численнiй критицi та обмежено в клтчнш практицi через значну ланку несприятливих наслiдкiв, головнi з яких обумовлеш активним надходженням надмiрноï кшькосп натрiю до внутрiшньоклiтинного простору. Проте в клшь цистiв залишаеться можливють активно впливати на швидкiсть перерозподшу рщини в компартментах внаслiдок застосування шших хiмiчних сполук. Од-шею з них е магнiю сульфат, який при введеннi до
оргашзму у виглядi rinepTOHi4Horo розчину сприяе не тгльки залученню рщини до судин з штерстицш, але й значно обмежуе надходження до клiтин натрiю та кальцго, а також перешкоджае втрат калiю з кль тин до позаклггинноГ рщини. Метою роботи було по-рiвняльне вивчення ефективностi корекцИ центрально! та периферичноГ гемодинамжи у хворих в станi гiповолемiчного шоку на тлi скелетноГ травми в умо-вах використання заходiв протоколу МОЗ УкраГни № 430 (2006) та при додаванш до них швидкоГ шфузИ гiпертонiчного розчину магшю сульфату. Матерiали та методи. Обстежено 48 постраждалих у стан травматичного шоку на ранньому госпггальному етапi: при надходженнi до реашмацшно'Г зали приймально-го вщдглення, а згодом — в умовах операцшноТ. У 24 iз 48 хворих застосовувався 25% розчин магшю сульфату в фiзiологiчномy розчиш для негайноГ ресус-цитацïï в дозi 0,3 мл/кг на фон забезпечення ШВЛ. Контролювалися гемодинамiчнi показники. Результата. Констатовано наявнють вiроriдноï переваги в покращеннi показникiв гемодинам^ (зростання вс1х показникiв артерiального тиску, перфyзiйного iндексy iз р < 0,05) на rai додавання до схеми ресус-цитацИ розчину магшю сульфату. Висновки. Застосу-вання у хворих, яю перебувають в сташ гiповолемiч-ного травматичного шоку, гшертошчного розчину магнiю сульфату е патогенетично обГрунтованим та ефективним заходом шгенсивно'Г терапГГ, що може мати переваги над застосуванням гiпертонiчних роз-чишв на основi натрiю.
Новицька-Усенко Л.В., ОленюкД.В., Петрашенок С.В., Коробкова М.О. ДЗ «Днпропетровська медична академiя МОЗ Укра'ни», м. Днiпро, Украна
Роль студентського наукового гуртка в удосконаленж профеайних i моральних якостей лкаря-анестезiолога
Серед рiзноманiття медичних спецiальностей осо-бливе мiсце посщае анестезiологiя. Саме анестезiолог тримае у своГх руках промшь людського життя i робить все, аби вш не згасав. Одна з найвщповщальшших, ви-сокотехнологiчних та високоiнвазивних професш сьо-годення. Обираючи фах анестезюлога слщ з повною вiдповiдальнiстю пщходити не лише до пщготовки професшних якостей, а й до розвитку свое! особистос-тi. У Дншропетровськш медичнiй академц у цьому до-помагае студентський науковий гурток (СНГ), створе-ний на кафедрi анестезюлопг та штенсивно'Г терапг (завщуючий кафедрою Ю.Ю. Кобеляцький) i покли-каний у зацжавлених спецiальнiстю стyдентiв заклас-ти мiцний фундамент з теоретичних знань, практич-них навичок та високих морально-етичних принципiв, а також поширити знання з надання невщкладно'Г до-помоги у критичних станах серед представниюв iнших спецiальностей. Професшна пщготовка Грунтуеться на широкому колi рiзних форм занять: клiнiчнi огляди,
клтчш розбори, лекцГi та доповщ, виконання науко-во! працi, робота у палатнш команда, проведення май-стер-класiв i круглих столiв. Основною базою кафедри та гуртка е обласна клтчна лiкаря iм. 1.1. Мечникова, що дае змогу широко ознайомитись зi специфжою рГз-них напрямкiв анестезюлопчно! служби. ПГд час кль нiчних оглядав гурткiвцi вщвщують вщдалення невщ-кладног медичног допомоги, вщдалення полiтравми, вщдглення штенсивно! терапи сепсису, вщдалення не-йрореанiмацГi, вщдтлення екстракорпоральних мето-дiв детоксикацГГ. Також вони мають нагоду посшлку-ватись з кращим обласним трансфiзiологом, вiзитуючи до кабшету переливання кровi, а завгтавши до центру ппербарично! оксигенаци вщчути на собi дда сеансу ГБО. ОскГльки тематичний план засщань завжди фор-муеться з урахуванням побажань учасникiв гуртка, процес взаемодГ! мГж студентами, викладачами та лжа-рями обласног клГшчно1 лiкарнi завжди цжавий, ак-тивний i динамiчний. Викладачi та провiднi фахiвцi читають тематичш лекцГi, натомiсть гурткiвцi презен-тують реферативнi доповщ з оглядом сучасно! вГтчиз-няно! та шоземно! лiтератури. ПГд час !х пщготовки формуеться вмшня працювати з шформацшними джерелами, обирати ключовГ моменти та складати рГз-нГ частини тексту в едине цiле. ОкрГм того, це допома-гае освоТти мистецтво виступу перед аудиторГею, роз-крити ораторсью здГбностГ, навчитись надавати компетентш вщповщати на питання. Потужна теоретична пщготовка супроводжуеться практичними май-стер-класами з основ проведення серцево-легенево! та церебрально! реашмацц, можливостГ використання методу УЗД в анестезюлогц, треншг Гз проведенням кардГомонГторингу й електрично! дефГбриляци, осво-ення технГк катетеризацГГ периферичних Г централь-них судин, методГв забезпечення прохщносп дихаль-них шляхГв, методГв провщниково! анестези, проведення люмбально! пункцГГ Г блокади окремих не-рвових сплетГнь — всГ вони закрГплюються вивченням основ Г сферою застосування методики з подальшим наданням покрокового алгоритму дай, демонстращею Г вГдпрацюванням на сучасних манекенах. Набувши певних навичок, студент може стати повноцшним членом палатно! команди, яка складаеться зГ студентГв рГзних курсГв, штерн1в та лГкаря-куратора. Така форма роботи дозволяе брати участь у встановленш дГагнозу постраждалого, складанш плану обстежень Г лГкування та проведенш манГпуляцГй. НадалГ найцжавшГ випад-ки розглядаються гад час клшГчного розбору з деталь-ним вивченням анамнезу, динамжи перебГгу хвороби, результапв додаткових методГв дослщження та обрано! тактики лГкування. У своему нестримному розвитку, все далГ знайомлячись зГ спецГальнГстю, опановуючи и безкра! простори, просинаеться науковий потяг, який повною мГрою допомагае розкрити СНГ. Студенти глибоко Г Грунтовно занурюються в обрану тему, маю-чи унжальну можливГсть робити не тГльки ретроспек-тивнГ аналГзи, вивчаючи ГсторГ! хвороби, а й проводили проспективш дослщницью роботи з експерименталь-ною частиною в клшщг У процесГ пщготовки та реаль зацГг наукового проекту розвиваються навички напи-сання науково! роботи, вмГння сформулювати мету,
обрати методику, провести статистичнi пгдрахунки, сформулювати висновки. Результати наукових праць широко висвiтлювалися у студентських збiрниках i фа-хових виданнях у вигляда тез i статей, а також презенту-валися на рiзних конференц1ях, всеукра!нських i вну-трiшньовузiвських конкурсах, де неодноразово отримували високу оцiнку та визнання, посщаючи призовi мiсця. Це свщчить про актуальнiсть, високу якiсть пщготовки i виконання наукових робiт. Кращi з них представляються на засщаннях Дншропетров-сько! обласно! асоцiацГl анестезюлопв. Поряд з удо-сконаленням професшних якостей, вмшь i знань важ-ливого значения набувае розвиток особистюно! складово! лжаря. Цей роздал е невщ'емною частиною роботи гуртка. Для його реалiзацГl проводяться: круглi столи, «ненауковЬ засщання, засщання, присвяченi видатним медикам та пам'ятним подаям, оргашзац1я заходав спрямована на розвиток ствпращ м1ж поко-лiннями. На кафедрi постiйно впроваджуються нова-у пщходах до освiти. Серед них особлива, нестандартна, нова форма роботи — «ненауковЬ засщання. Вони присвячеш дуже цiкавим питанням: «Пам'ятай iм'я свое», чи може iм'я людини визначити й долю, професшний шлях, або охарактеризувати особливостi натури; «Вщ мрй до реальностi», де з науково! точки зору розглядали питання: що таке мр1я, як вона фор-муеться та з чого складаеться, i, головне, можливють й втшення. Студенти дшились один з одним сво!ми мрь ями i !х реалiзацiею, надихаючи колег; «Чи може шюз1я стати реальнютю» — це особливi заняття, покликаш розкрити фшософський i духовний свггогляд студента, його оригiнальнiсть. У контексп плекання майбутньо! медично! елiти великого значення набувае знання свое! iсторii, iмен, завдяки яким можлива сучасна анесте-зiологiя i медицина. Тому дшними е засщання, присвячеш 200-р,ччю М.1. Пирогова, засщання до 100-р,ччя Дншропетровсько! медично! академй та до Дня анестезiолога, пщ час яких розглядаеться процес становлення та динамiка розвитку анестезiологii, фор-мування украшсько! та дншропетровсько! школи анестезюлогй, згадуються iмена видатних вчених-пер-шопрохщд,в та "х неоцiненний внесок в улюблену справу. Завдяки постшнш спiвпрадi гуртювд,в i слуха-ч,в Унiверситету третього вжу нiвелюеться споконв,ч-на проблема непорозумiния м,ж поколшнями. Студенти беруть участь у проведенш психолопчних тестувань, складаннi особистого паспорту здоров'я, читанш лекдiй i завжди е активними учасниками куль-турних вечорiв уиiверситету, приурочених до свят. Можливють тако! спiвпрадi дозволяе обмшятись до-свщом i розкрити свш творчш потендiал. Натомiсть для оаб золотого вжу де гарна нагода постлкуватись, краще порозумгтись ¡з сучасною молоддю, вщчути себе значущими для сод,уму. 1ншою аудиторiею для спiвпрацi е учш медичного лщею «Дншро», де члени гуртка проводять навчання СЛЦР i просвгтнидью лек-дИ та культурш вечори, аби сформувати у молодого по-колшня висок, моральш засади. На окрему увагу за-слуговують кругл, столи, що стоять на меж, двох основ , поеднують у соб, професюнал,зм , моральнють. Вони проходить ¡з залученням сум1жних фах,вд,в — хрурпв,
кардiологiв, психолопв, юристiв, фiлософiв, фiзикiв, фах1вц1в нетрадицшно! медицини, представниюв ре-лiгü. Завжди реалiзуються в формi жваво! дискусй з найактуальшших тем: «Життя, смерть, безсмертя», «Граш дотику з методами нетрадицшно! медицини», «Проблеми трансплантологй», «Xocnic або евтаназ1я з точки зору сучасних етичних i правових аспектiв», «Бь омедична етика — вищi моральнi щнносп. Добро i зло в медициш». Торкаючись глибинних людських якостей, вони вчать студенпв бути чуйними, справедливи-ми, безкорисливими, мати добре серце, сшвчувати та приймати чужий б1ль. Творчо та натхненно проходять регулярнi засщання студентського наукового гуртка кафедри анестезюлогй та штенсивно! терапй. За результатами рiчно! роботи кращий зi студентiв отримуе особисту премго члена-кореспондента НАН i НАМН Укра!ни, д.м.н., професора кафедри анестезюлогй та штенсивно! терапй Л.В. Новицько!-Усенко, що вруча-еться з 1994 року. Завдяки такому комплексному пщ-ходу до органiзацü та широким можливостям напрям-кiв i форм роботи СНГ бшьшють студентiв устшно опановуе основи i залишаеться у спещальносп, а тi, якi не обирають фах «анестезiологiя», поглиблюють сво! знання з терапй невщкладних сташв, що е важливим у будь-якш медичнiй галузi. Сьогоднi серед колишшх гурткiвцiв 8 кандидатiв медичних наук, завершуеться виконання 3 докторських дисертацш, що, безперечно, е щдикатором високо! якостi та значущостi наукового гуртка у процес становлення лiкаря. Все спрямовано на те, аби головним гаслом життя стали слова видатно-го лжаря, хрурга, мислителя, педагога М.1. Пирогова: «Залишайся вiрним своему покликанню: терпи, борись i цiнуй свое покликання так само, як життя».
УДК 616.37-006.6-089.87:616-005.1/3-085:615.273
Павленко Г.В., Коляда В.Н., Макаренко В.В., Кравцова Е.А., Панченко Ю.Ю. КУ «Клинический онкологический диспансер» ДОС», ОАИТ № 2, г. Днепр, Украина
Опыт применения реместипа для консервативного гемостаза при кровотечении из панкреато-гастроанастомоза после панкреато-дуоденальной резекции
Актуальность. Ведущим послеоперационным осложнением после панкреатодуоденальной резекции (ПДР) с формированием панкреатогастро-анастомоза (ПГА) является угрожающее жизни кровотечение. Цель: оптимизировать дозирование реместипа для эффективной консервативной остановки кровотечения со среза поджелудочной железы после ПДР. Материалы и методы. В 2018 году послеоперационный период у четверых пациентов, перенесших ПДР, на 8-9-е сутки осложнился кровотечением из ПГА. Одному больному была выполнена релапаротомия с последующим хирургическим гемостазом. В связи с рецидивированием кровотече-
ния в дальнейшем больной еще дважды подвергался оперативным вмешательствам. Tроим пациентам успешно проведена консервативная остановка кровотечения. На фоне внутривенного введения кон-тролока 120 мг, этамзилата 500 мг 4 раза в сут., сан-геры 1000 мг 3 раза в сут., приема охлажденной аминокапроновой кислоты с адреналином per os, заместительной инфузионно-трансфузионной терапии больным вводили внутривенно реместип. Первому больному назначено болюсное в/в введение реместипа в дозе 1000 мкг 6 раз в сут. (3 мкг/кг/ч). Через 24 ч от начала терапии кровотечение было остановлено. Лечение продлено на 48 ч в прежнем режиме. Bторому больному реместип был назначен в дозе 1000 мкг 4 раза в сут. Кровотечение также было остановлено в течение суток и введение реместипа в прежнем режиме продлено на 48 ч. У третьего пациента из-за выраженных побочных реакций в виде гипертонических кризов и интенсивной головной боли доза реместипа уменьшена до 1000—600 мкг 3 раза в сут. Tакой режим дозирования обеспечил гемостаз по истечении 72 часов от начала лечения. Результаты. B/в болюсное введение реместипа в дозе 1000 мкг 4—6 раз в сут. обеспечивало эффективный консервативный гемостаз в ПГА после операции ПДР через 24 ч от начала лечения. Продление терапии на 48 часов в прежнем режиме позволило в 100 % случаев избежать рецидива кровотечения. Уменьшение дозы и кратности введения реместипа привело к продолжению кровотечения и необходимости продления инфузионно-трансфузионной и гемостатической терапии. Выводы. Из нашего опыта считаем нецелесообразным уменьшение дозы и кратности введения реместипа в виду недостаточного гемостатического эффекта и пролонгации кровотечения.
Павлыш А.С.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
Церебральная оксиметрия. Ее место в анестезии и интенсивной терапии в педиатрии
Правильное управление оксигенацией мозга является одним из приоритетов всех анестезиологических процедур, но головной мозг остается одним из наименее контролируемых органов во время анестезии. B настоящее время активно используется метод церебральной оксиметрии (спектроскопии), основными преимуществами которого являются информативность, неинвазивность и безопасность. Основная цель большинства исследований с использованием церебральной оксиметрии (NIRS) — определять чувствительность и специфичность изменений в ок-сигенации головного мозга (rSO2) как показатель, коррелированный с клиническими признаками церебральной ишемии или другими методами нейромо-ниторинга. На основании этих исследований авторы все чаще делают выводы о том, что интраоперацион-
ное использование NIRS позволяет в ранние сроки выявить признаки гемодинамических и метаболических нарушений, позволяя быстро проводить их коррекцию с целью предупреждения потенциально опасных для жизни осложнений, особенно в таких сложных условиях, как педиатрическая кардиохирургия, педиатрическая нейрохирургия, педиатрическая и неонатальная интенсивная терапия. Исследования показывают возрастающую роль мониторинга церебральной оксиметрии. Этот метод представляется полезным как при анестезии, так и в отделениях интенсивной терапии, что позволяет избежать более инвазивных методов мониторинга. В педиатрической анестезии измерение оксигенации гемоглобина церебральной ткани в реальном времени с использованием инфракрасной спектроскопии широко применяется в отделениях кардиохирургии и неонатальной и педиатрической реанимации, но редко используется вне этих областей. Определение низкой церебральной оксигенации во время анестезии у детей, а также связанных с нею физиологических факторов, таких как гипотония и гипоксемия, могло бы улучшить безопасность анестезии, поскольку эти механизмы могут быть предотвратимыми причинами неврологического повреждения. Однако в настоящее время недостаточно клинических данных о критических уровнях измеряемых переменных, которые необходимы для безопасного ведения периоперационного периода восприимчивых к церебральной ишемии пациентов, в частности в педиатрии.
УДК 616-036.882-085+615.099.036.8+613.9
Падалка В.М.1, Курдль Н.В.2
1 Державний заклад «Укра!нський науково-практичний центр екстрено! медично!допомоги та медицини катастроф Мнстерства охорони здоров'я Укра!ни», м. Ки!в, Укра!на
2 ДП «Науковий центр превентивно! токсиколог!!, харчово! та х/м/чно! безпеки ¡мен1 академ1ка Л.1. Медведя Мнстерства охорони здоров'я Укра!ни», м. Ки!в, Укра!на
Особливост ^агностики та штенсивноТ терапп гострих отруень хiмiчноí етюлогп у патент старших вкових груп
Актуальшсть. Поступове постаршня населення в багатьох краТнах свГту та в Украш е причиною збГль-шення кГлькостГ отруень х1мГчно! етюлогп серед людей старших вжових груп, а особливостГ бютранс-формацГ! ксенобютиюв в оргашзмГ лггньо! людини обумовлюють особливий перебп токсичного проце-су. Мета: вивчення особливостей перебГгу гострих отруень хГмГчно! етюлогп та патолопчних сташв, що
3 ними пов'язаш, у пащенпв старших вжових груп. Матерiали та методи. Проведено ретроспективний аналГз 172 випадюв гострих отруень у пащентш вь ком > 65 роюв, яю проходили лГкування у токсико-
логГчному центрГ Кишсько! мГсько! клшГчно! лГкарнГ швидко! медично! допомоги у перГод 2007—2017 рр. Результата. Загалом пролжовано 118 (65,1 %) жшок Г 60 (34,9 %) чоловтв. У 44 випадках спостерГга-лися моноотруення (отруйними грибами, чадним газом, алкоголем, опГковими речовинами, медикаментами тощо), у 74 випадках (43,0 %) отруення було спричинено дГею двох та бГльше токсикантГв. НайчастГше спостерГгалися отруення сумГшшю ме-дикаментГв. ЛетальнГсть становила 8,1 %, середня тривалГсть лГкування — 11,2 лГжко/дня. Причинами отруення були: сущидальш спроби — 43,0 %, нена-вмиснГ отруення (передозування лГкГв) — 10,4 %, кримГнальнГ отруення — 3,5 %, невщома причина — 27,8 %, шшГ причини — 15,3 %. Ускладнювала дГа-гностику та лГкування наявнГсть супутньо! патологи органГв серцево-судинно! (66,2 %) та дихально! (у 41,8 %) систем у переважно! бГльшостГ пащенпв. Серед прогнозованих станГв Г ускладнень спостерГ-галися: нГчнГ порушення свГдомостГ, швидка поява пролежнГв, копростаз Г затримка сечГ, швидкий роз-виток госштально! шфекцп та повГльне одужання. Висновки. ОбГзнанГсть лГкарГв-токсикологГв про особливостГ перебГгу гострих отруень хГмГчно! еть ологГТ в лГтньому вшд е запорукою надання яюсно! та своечасно! медично! допомоги, що забезпечуе швидке одужання та зменшуе показники госпГталь-но! летальностГ для ще! категорГ! хворих.
Сакович Е.Ф., Маляр Е.Ю., Искра Ю.В. КУ «ДОКБ им. И.И. Мечникова», г. Днепр, Украина
Применение гипербарической оксигенации у больных сахарным диабетом
Сахарный диабет (СД) был и остается одной из актуальнейших проблем медицины. В последние годы особенно четко проявляется тенденция к росту как частоты заболевания, так и тяжести течения диабета. По данным экспертов ВОЗ, в 2000 году в мире насчитывалось около 171 млн больных СД; по состоянию на январь 2018 года в мире насчитывается 385 млн пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и 424 млн с сахарным диабетом вообще. В соответствии с прогнозами экспертов, каждые 10 лет количество пациентов с сахарным диабетом удваивается. Согласно данным статистики, по состоянию на 01.01.2018 г., в Украине насчитывается 1 млн 342 тыс. пациентов с сахарным диабетом, из которых 103 тыс. зарегистрированы в Днепропетровской области. При всем многообразии факторов, влияющих на изменение метаболических процессов при диабете и, соответственно, на клинические проявления, одним из ведущих была и остается гипоксия, как правило, сложного генеза. Известно, что при СД 2-го типа тканевая и циркуляторная гипоксия выражены в большей степени, чем при СД 1-го типа, вследствие возрастных изменений, связанных с атеросклерозом, нарушением свертываемости крови и агрегации тромбоцитов.
Также у больных диабетом обнаружена пониженная способность эритроцитов к деформации в результате увеличения количества НЬА1с и повышения вязкости, что приводит к затруднению кровообращения и развитию тканевой гипоксии.
В связи с вышеизложенным устранение дефицита кислорода или снижение степени его выраженности представляется как одно из непременных условий для успешной реализации всех прочих методов лечения, включая специфические. Несмотря на существование большого числа форм и методов устранения гипоксии (оксигенотерапия, ИВЛ и пр.), большинство из них не обеспечивает адекватное поступление кислорода к тканям с нарушенным вследствие диабета метаболизмом, а если и обеспечивает, то взаимодействие кислорода с тканями не достигает оптимальных результатов из-за нарушения процессов утилизации кислорода. Особое место в этом ряду занимает гипербарическая оксигенация (ГБО). Известно, что за счет повышенного поступления гипербарического кислорода в ткани удается достигнуть улучшения окислительных процессов даже в слабо васкуляризованных структурах, в особенности в периферическом русле, и в тканях с нарушенным метаболизмом. Целью работы было изучение возможности гипербарической ок-сигенации и обеспечения адекватного поступления кислорода к тканям с нарушенным метаболизмом вследствие диабета. В комплексную терапию больных СД включается гипербарическая оксигенация в режиме 1,5—1,7 АТА с экспозицией 40—60 минут в количестве 10—15 сеансов. За период с января 2014 по сентябрь 2018 года в отделении ИТ ГБО пролечено 325 больных и проведено 1256 сеансов. Использование гипербарического кислорода в лечении больных СД способствует более стойкой компенсации углеводного обмена, значительно уменьшает окислительный стресс, способствует сохранению и восстановлению физико-химических свойств липидного бислоя и мембранолокализованных белков. В целом ГБО при диабете оказывает антигипоксическое, мембра-ностабилизирующее, метаболическое и иммунореа-билитирующее действие. Эффект последействия ГБО свидетельствует о проявлении адаптогенных свойств гипербарического кислорода. Действие гипербарического кислорода на организм при СД осуществляется как по прямому адаптационно-метаболическому пути воздействия на углеводный обмен и свободно-радикальные процессы, так и через адаптационно-функциональное коррегирование центральной нервной регуляции метаболического обеспечения висцеральных функций. Комплексное лечение с применением ГБО способствует сокращению продолжительности стационарного лечения и улучшению исхода лечения данной патологии.
Литература
1. Ахвердиева М.К. Диабетическая вегетативная карди-альная нейропатия//Южно-Российский медицинский журнал. - 2004. - № 2.
2. Бокарев И.Н., Великов Б.К., Шубина О.И. Сахарный диабет. - М, 2006. - С. 79-82; 94-95.
3. Викторова Л.Н., Ананченко В.Г., Городецкий В., Василенко В.В., Наводный О.А. Влияние гипербарической ок-сигенации на гликированные белки при сахарном диабете // Лабораторное дело. — 1991. — № 7. — С. 12-14.
4. Древаль Т.П. Влияние гипербарической оксигенации на остаточную секрецию инсулина и гормонально-метаболические нарушения у больных инсулинзависимым сахарным диабетом: Автореф. дис... кан. мед. наук. — 1989.
5. Ефуни С.Н. Руководство по гипербарической оксигенации (теория и практика клинического применения). — М.: Медицина, 1986.
УДК 615.211:616.31
Середенко В.Г.
Стоматологчна кл/нка Шелеста, м. Харк1в, Укра'на
Антистресовий анестезюлопчний захист при проведены стоматолопчних втручань
Актуальшсть. Проблема анестезюлопчно! допо-моги як основного компонента антистресового за-безпечення оргашзму при проведенш амбулаторних стоматолопчних втручань збер1гае високий рiвень актуальность Незважаючи на досягнення медично! науки, такi як високоефективш методи загально! та регюнарно! анестезП, проблема анестезюлопчно-го забезпечення при стоматолопчних оперативних втручаннях далека в1д свого остаточного вирiшення. Абсолютна бГльшють пацieнтiв, як1 перенесли под1-бш втручання, страждають в1д вираженого больового синдрому в першу добу тсля операцП. «Неоптималь-не» пiсляоперацiйне знеболювання дотепер е однieю з основних «проблемних зон» анестезюлопчно! допо-моги для пацiентiв стоматологiчного профГлю. Мета: пщвищення ефективностi комплексного антистресового захисту органiзму при проведеннi амбулаторних стоматолопчних втручань. Матерiали та методи. У дослщження включено 40 пащеппв стоматолог1чно-го профглю, яким проводилася iмплантацiя або екс-тракцгя зубiв, розподГлених на 2 групи по 20 пащеппв у кожнiй. Першу групу становили 17 жiнок (85 %) i 3 чоловжгв (15 %), середнш вiк 43 ± 3 року. До 2-! групи увшшли 16 ж1нок (80 %) i 4 чоловжГв (20 %), середнш вж 34 ± 4 року. В обидвi групи увшшли пащенти з ризиком анестезГ! за шкалою ASA I—II, яким проводилася iмплантацiя або екстракцгя зу6Гв. У передо-перацiйному перiодi всГм пацiентам застосовувалися стандартнi загальноклiнiчнi методи обстеження, па-норамнi рентгешвськГ знГмки або КТ. За 20 хвилин до операцГ! в складi премедикацГ! пацiентам обох груп було призначено: димедрол 1% 1 мл в/в; ондансетрон 4—8 мг в/в. Пащентам 1-! групи було призначено: дексалпн 50 мг в/в, дексаметазон 4 мг, пащентам 2-! групи — парацетамол 1 г в/в. Оперативне лжування в обох групах проводилося Гз застосуванням анальгосе-дацГ! (пропофол, сибазон, фентанГл) зГ збереженням спонтанного дихання. У ранньому шсляоперацш-ному перГодГ оцшювалися так1 показники, як бГль за в1зуально-аналоговою шкалою (ВАШ), наявн1сть
нудоти , блювання, час першо! вимоги ненаркотич-ного анальгетика тсля операди, сумарш дози необ-хщних анальгетиюв. Результати. 1нтенсившсть болю за ВАШ у груп, 1 становила 2—3 бали, в груп, 2 — 0—1 бал. Нудота спостерпалася в 1 (5 %) пад,ента групи 1, в груп, 2 — у 7 (35 %). Блювання в обох групах не було. Потреби в анальгетиках тсля операди у пад,ен-пв обох груп не виникло. Час перебування в клшщ в обох групах становив 1 день (6 ± 3 години). Висно-вки. Розроблена програма аналгезп е оптимальним компонентом антистресового захисту оргашзму при проведенш амбулаторних стоматолопчних втручань внаслщок превентивного л,миуючого впливу на не-йровегетативш наслщки операдшного стресу, що ре-ал,зуються в шсляоперадшному перюд!
УДК 615.211:616.31
Cepeдeнкo B.r.
Cтoмaтoлoгiчнa l<лiнiкa Шeлecтa, м. Xapкiв, y^a/Ma
Bикоpиcтання ceвофлypанy y дп^й pаннього вiкy пpи пpовeдeннi cтоматологiчних втpyчань
Aктуaльнiсть. Використання тотально! внутрш-ньовенно! анестезИ дiтям вжом до 5 рокiв небажа-но, тому що неминуче введення опющних аналге-тикiв викликаe проблеми вщновлення адекватноï спонтанноï вентиляцИ в ранньому шсляоперацш-ному перiодi. Oстаннiми роками в зв'язку з мож-ливютю проводити iнгаляцiйнy анестезiю (1А) в режимi низького потоку, що дозволяe уникнути негативних ефектiв традицiйноï 1А (охолодження температури дихальноï сyмiшi, погане зволожен-ня, забруднення атмосфери), великий штерес ви-кликаe 1А на основi севофлурану y ^eï групи да-тей. Це i стало метою дослщження. Мaтерiaли та методи. Проведено аналiз 15 1А y дггей вiком вiд 2 до 8 роюв на основi севофлурану при амбулаторних стоматолопчних втручаннях (ASA II—III). Для щдукцп застосовували масковий O2 + севофлуран. Пдтримка: O2 + севофлуран. Вентиляцiю проводили апаратом Neptune (Medec) в реверсивному кон-тyрi з абсорбером i загальним потоком газу 0,5 л/хв (minimal flow). Мюплегия — iнфyзiя сyксаметонiю йодид (дитилiн) з переходом на спонтанне дихання. Виконувався нешвазивний монiторинг доставки, споживання i тканинноï екстракцп кисню, АТ, пульсоксиметр, концентраций газiв на вдиху i види-ху. Результати. Параметри гемодинамжи i киснево-го транспорту в уск дiтей залишались стабшьними на всiх етапах операцИ. 1А на основi севофлурану в даному режимi дозволяe пiдтримyвати оптималь-ний мiкроклiмат y дихальному контур! 1стотно, що в жодноï дитини раннього вжу не було трyднощiв з вiдновленням спонтанного дихання в безпосеред-ньому пiсляоперацiйномy перiодi. Висновки. 1А на основi севофлурану за низьким потоком e методом вибору при оперативних втручаннях y педiатричнiй анестезюлогИ y дiтей раннього вжу.
УДК 615.211:611.6
Середенко В.Г.
1нститутмедично!рад1олог1! 1м. С.П. Григорьева НАМН Укра!ни, м. Харк1в, Укра!на
Оптимальний метод сшнальноТ анестезп малими дозами анестетика у хворих похилого та старечого вку
Актуальшсть. Особливост проведення еш-дурально! та сшнально! анестезп у лггнк хворих пов'язанi 3i зменшенням емносп хребетного каналу i кiлькостi спинномозково! рщини. Головний недо-лiк репонарного знеболювання в данiй групi хворих е гiпотонiя, яка може, посилюючись крововтратою, в пiдсумку призвести до попршення коронарного кровотоку. Використання ад'ювантiв е однiею з реальних можливостей зниження нeстабiльностi ге-модинамжи i кардiальних ускладнень. Мета: визна-чити eфeктивнiсть використання рiзних мюцевих анeстeтикiв i фентаншу як ад'юванта при виконаннi ешдурально! анестезп у лггшх людей. Матерiали та методи. За дослщжуваний пeрiод з листопада 2015 по квггень 2017 року у вщдшенш анестезюлогп проведено 132 сшнальш анестезп, з них з використан-ням малих доз — 68 (52,3 %). Сшнальна пункцш виконувалася за стандартною методикою голками percan або spinacan 22—20. Як ад'ювант застосову-вався фенташл у доз1 15—20 мкг. В1к хворих коли-вався в1д 60 до 89 роюв (до 60 роюв — 8 хворих, 61— 80 рок1в — 44 хворих, 81—89 роюв — 12 хворих.) З приводу захворювань нижн1х кшщвок прооперова-но 40 пацiентiв, з приводу захворювань внутршшх органiв нижнього поверху черевно! порожнини — 28 пашенпв. Ступ1нь анeстeзiологiчного ризику за шкалою ASA II — 22 хворих, ASA III — 46 хворих. Вс1 хвор! представлено! вжово! групи, кр!м основно! х1рург1чно! патологи, мали 1—2, а частiшe 3 i бшьше супутн1х захворювань (ГБ, 1ХС, порушення ритму, ХОЗЛ, цукровий дiабeт, ожир1ння, залишковi на-слщки перенесеного ГПМК). У плановому порядку опероваш вс1 хвор1. Нами використовувалися таю анестетики: бушвакаш 0,5% — 5—12,5 мг у 44 випад-ках; марка!н 0,5% — 5—12,5 мг у 10 випадках; лщо-ка!н 2% — 30—60 мг в 14 випадках. Тривалють опе-ративних втручань: до 1 год — 50, до 2 год — 16, до 3 год — 2. У 12 випадках (17,6 %) використовувалися вазопресори (мезатон 0,1—0,3 мл), причому при ви-користанш лщокашу вазопресори потр16ш були у 36 % випадюв (5 з 14), марка!н — у 20 % (2 з 10), бушвакаш — в 11,4 % (5 з 44). 1нфузшна тeрапiя в основному проводилася розчином Ршгера вщ 1200 мл до 3600 мл, за показаннями — коло!ди (500 мл) — ре-фортан 6—10%. Висновки. Спинномозкова анeстeзiя е методом вибору у хворих похилого та старечого вжу при певних видах оперативних втручань. Використання малих доз анестетиюв дозволяе зменшити частоту перюперацшних ускладнень з боку серцево-судинно! системи. Препаратом вибору е бушвакаш як менш токсичний, що викликае мiнiмальнi гемо-динамiчнi зрушення. Використання фeнтанiлу як
^ш
ад'юванта дозволяе знизити дозу мюцевого анестетика, не зменшуючи тривалост блоку, i подовжити час шсляоперацшно! аналгези.
УДК 615.211:616.006+616.6
Середенко В.Г.
¡нститутмедично!рад1олог1! 1м. С.П. Григорьева НАМН Укра!ни, м. Харк1в, Укра!на
Оптимiзацiя пюляоперацмного знеболювання шсля розширених гiнекологiчних операцiй у онколопчних хворих
Актуальнiсть. Незважаючи на широке впрова-дження в практику концепцГТ мультимодального зне-болювання, що передбачае одночасне призначення декглькох анальгетикГв з рГзними механГзмами дГ1, якГсть пГсляоперацГйного знеболювання часто за-лишаеться незадовГльною. Одним Гз можливих спо-собГв вирГшення дано! проблеми е впровадження додаткових регюнарних методГв знеболювання, зо-крема, блокади нервГв у поперечному просторГ живота (БНПЖ). Мета: оцшити ефективнГсть Г безпеку застосування схеми мультимодального знеболюван-ня Г БНПЖ у пацГенток, якГ перенесли екстирпацГю матки (ЕМ). Матерiали та методи. У 2017—2018 роках було обстежено 60 пацГенток, яким була виконана ЕМ. ВсГ пацГентки були оперованГ в умовах загально! анестезГ!. У контрольнГй групГ 1 безпосередньо перед закГнченням операцГ! пацГенткам внутрГшньовенно вводився дексалгГн в дозГ 50 мг Г парацетамол в дозГ
1 г, далГ знеболювання проводили «за вимогою», ви-бГр анальгетика залежав вщ уподобань лжаря. У гру-пах 2 (мультимодальна аналгезГя) Г 3 (БНПЖ) паць ентки отримували внутрГшньовенно дексалгГн у дозГ 50 мг на добу протягом 3 дшв, починаючи з етапу ушивання рани. На другу Г третю добу пГсля операцГ! ж1нкам призначали додатково парацетамол внутрГш-ньовенно крапельно в дозГ 1 г кожш 6 годин. У груш 3 безпосередньо шсля шдукцп анестезп й штубаци трахе! пацГенткам виконували бГлатеральну БНПЖ, з кожного боку вводили 15—20 мл 0,5% розчину бу-пГвака!ну з адреналГном Гз розрахунку максимально допустимо! разово! дози цього мГсцевого анестетика — 3 мг/кг. У групах 2 Г 3 в разГ недостатнього аналгетичного ефекту проведено! терапГ! протягом першо! доби жшкам вводили морфГн методом «за потребою». 1нтенсивнють болю оцГнювали в балах за вГзуально-аналоговою шкалою (ВАШ) протягом
2 дГб пГсля операцГ!, реестрували час першо! вимоги анальгетика, задоволенГсть знеболюванням за ВАШ. У групах 2 Г 3 дослщжувалася площа зон шюрно! п-пералгезГ! через 24 Г 48 годин шсля операцГТ. Резуль-тати. 1нтенсивнГсть больового синдрому в 1-шу Г 2-гу добу пГсля операцГ! в групГ 1 була вГрогГдно вище, нГж у групах 2 Г 3, як у споко!, так Г при русГ (р < 0,05, тест Манна — У1тш). При порГвнянш груп 2 Г 3 вГрогщних вГдмГнностей в ГнтенсивностГ больового синдрому в 1-шу Г 2-гу добу шсля операцГТ як у споко!, так Г при
русГ отримано не було (р > 0,05, тест Манна — У!т-нГ). Адекватного лГквщування болю в споко! i при русГ в групГ 1 не вдалося домогтися навГть на 2-гу добу пГсля операцГ!. У групах 2 i 3 домогтися адекватного знеболювання в споко! вдалося через 6 годин, а при русГ — через 10 годин тсля операцГ!. У групГ 3 площа зони шюрно! гГпералгезГ! була статистично менше, нгж у групГ 2, як через 24, так i через 48 годин тсля операцГ! (р < 0,05, тест Манна — У!тш), що, ймовГр-но, обумовлено блокадою аферентно! ГмпульсацГ! вгд нервГв, Гннервуючих передню черевну стГнку. Висно-вки. Превентивне знеболювання Гз застосуванням мультимодального пГдходу сприяе бгльш адекватнГй лГквГдацГ! пГсляоперацГйного болю в рант термши (1-ша — 2-га доба) пГсля тотально! i субтотально! пс-теректомГ! порГвняно Гз застосуванням знеболювання «за вимогою». Виконання БНПЖ латеральним доступом перед операщею екстирпацГ! матки не при-зводить до статистично значущого зменшення штен-сивностГ пГсляоперацГйного больового синдрому.
УДК 616.728.3-089.5-032:611.83
Токарь И.А., Артеменко В.Ю. МЦ № 1 «Into-Sana», г. Одесса, Украина
Блок канала аддуктора как компонент комбинированных периневральных блокад при операциях на коленном суставе
Актуальность. Увеличение продолжительности жизни, малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела и увеличение количества травм приводят к значимому увеличению патологий коленного сустава и росту оперативных вмешательств от артроскопий до эндопротезирования [1]. Цель: определить наиболее оптимальный вид анестезии и послеоперационной аналгезии при операциях на коленном суставе. Материалы и методы. 95 пациентов с артроскопиями с резекцией мениска, реконструкцией передней крестообразной связки, эндопротезированием коленного сустава рандомизированы на две группы. В группе 1 (n = 47) применялась блокада бедренного нерва в паховой области (лидокаин 1,5% — 300 мг) + проксимальная блокада седалищного нерва (лидокаин 1,5% — 300 мг) в комбинации с блоком канала аддуктора (наропин 0,75% — 112,5 мг с адъювантами: кетанов 30 мг, дексаметазон 4 мг). В группе 2 (n = 48) применялась: блокада поясничного сплетения (на-ропин 0,75% — 225 мг с адъювантами: кетанов 30 мг, дексаметазон 4 мг) + проксимальная блокада седалищного нерва (лидокаин 1,5% — 300 мг). Блокады проводились с использованием нейростимулятора, под УЗ-контролем. Блокады и оперативные вмешательства проходили на фоне поверхностной седа-ции с сохраненной функцией спонтанного дыхания. Оценка интенсивности послеоперационной боли проводилась по визуально-аналоговой шкале. Для оценки восстановления мышечной силы четырехглавой мышцы бедра использовалась шкала Тинетти [4].
Результаты. В обеих группах была оценка по ВАШ 0-1, адекватная релаксация мышц во время операции, стабильные показатели гемодинамики. В обеих группах эффективная полноценная аналгезия в послеоперационном периоде сохранялась в течение первых суток после операции, без дополнительного введения анальгетиков. В группе 1 в течение 24 ч после операции оценка по шкале Тинетти составила 16 ± 3 балла. В группе 2 оценка по шкале Тинетти — 2 ± 1 балл. В группе 1 не отмечалось случаев задержки мочеиспускания, а в группе 2 у 7 (3,36 %) пациентов отмечалась задержка мочеиспускания и у 2 (0,96 %) пациентов была выявлена двусторонняя блокада как следствие эпидурального распространения анестетика. Выводы. Оба типа анестезии обеспечивают адекватную и безопасную анестезию-аналгезию при операциях в области коленного сустава. Комбинация блокада бедренного нерва в паховой области + проксимальная блокада седалищного нерва в комбинации с блоком канала аддуктора является оптимальной для анестезии и послеоперационной аналгезии при операциях на коленном суставе.
Литература
1. Endoprothesis replacement of hip and knee joints: epidemiological aspects and effect on quality of life/D. Borisov. — Russia: Northern State Medical University, Arkhangelsk.
2. Ultrasound guided adductor canal block (saphenous nerve block) anaesthesia tutorial of the week 301, 13th january 2014 / D. Quemby. — Torquay, Torbay Hospital.
3. The Risk of Falls after Total Knee Arthroplasty with the Use of a Femoral Nerve Block Versus an Adductor Canal Block: A Double-Blinded Randomized Controlled Study // Unauthorized reproduction of this article is prohibited. — May 2016. — Vol. 122, N 5. — P. 1696-1703.
4. Motor Control: Translating Research in to Clinical Practice / Anne Shumway-Cook, Marjorie H. Woollacott. — Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
УДК 615.9:355/359-51-9
Устнова Л.А.1, Свтодьев О.А.1, Курдль Н.В.2
1 Укра/нська вйськово-медична академя, м. Ки/в, Укра/на
2 ДП «Науковий центр превентивно/ токсикологИ, харчово/ та х1М1чно/ безпеки ¡мен1 академ1ка Л.1. Медведя Мнстерства охорони здоров'я Укра/ни», м. Ки/в, Укра/на
Удосконалення профеайноТ подготовки вмськових токсиколопв: xiMi4rn засоби нелетальноТ дм
Актуальшсть. Отруйш речовини несмертельно'! дГ! широко застосовуються у сучасних вшнах, збройних конфлжтах i в управлшш натовпом. Од-нак для них дош не юнуе достатньо ефективних за-собГв протихГмГчного захисту, антидотГв, систем ш-дикацГ! й оповщення. Мета дослиження: вивчення токсиколопчних характеристик найбГльш поши-
рених вiйськових i полiцейських 3aco6iB з метою розробки методичних мaтерiaлiв та впровадження ix у навчальний процес. Матерiали та методи. Проведений aнaлiз наукових джерел з питань розробки та особливостей застосування отруйних речовин несмертельно'! ди в Укра'ш та шших кра'нах свiту. Результати. Застосування спецгальних засобгв, що мютять токсичш речовини несмертельно' дп, ре-гламентуються ще з початку набуття незалежностг Укра'ни. На сьогодш в Украш лщензуеться ви-робництво i продаж спецгальних засобгв, зарядже-них речовинами подразнюючо'' та сльозоточиво'' дГ', активно'' оборони та шдивщуального захисту. До таких засобгв вщносяться: газовг ручш гранати, патрони, балончики, а також патрони, забезпече-ш газовими гранатами, гранати та гншг спецзасоби на основг природних капсащинощв, ортохлор-бензальмалоноштрилу, морфолщу пералгоново'' кислоти i речовин-алгогешв. Основш принципи надання медично'' допомоги складаються ¡з симптоматичного лГкування, специфГчнГ антидоти вщ-сутш. У встановленш дГагнозу допомагае хГмГчна розвщка та ситуацшна дГагностика. Слщ зазначити, що лабораторна щентифжацГя зазначених речовин е складним процесом, тому обставини виникнення уражених i клтчш прояви токсичного ураження мають переважну дiaгностичну щннють. Висновки. Постiйне розширення спектра бойових отруйних речовин, що застосовуються в сучасних збройних конфлiктax, обумовлюе необxiднiсть удосконален-ня юнуючих методичних мaтерiaлiв, що викорис-товуються в шдготовш вшськових токсиколопв.
УДК 616.831-005.4-06:616.133.33-089.844
Цогоев Ю.Ю., Артеменко В.Ю., Зброжек С.Н.
Медицинский центр «Инто-Сана», г. Одесса, Украина
Реканализация инфаркт-ассоциированной церебральной артерии у пациентов с ишемическим инсультом
Актуальность. Реваскуляризационные методики при ишемическом инсульте (ИИ) находятся в Украине в зародышевом состоянии. Кроме того, в настоящее время отсутствуют рекомендации AHA/ASA [1] относительно выбора первичной методики механической тромбэктомии [2, 3] при реканализации инфаркт-зависимой церебральной артерии. Цель: оптимизировать (улучшить эффективность реканали-заций, снизить время интервенции) протокол эндо-васкулярного вмешательства (ЭВ) у пациентов с ИИ, ассоциированный с острой тромботической моноокклюзией церебральной артерии. Материалы и методы. С мая 2017 по июнь 2018 года в БСМП «Инто-Сана» выполнено 23 ЭВ в острейшем периоде ИИ, включающих прямую тромбаспирацию и/или механическую тромбэктомию с использованием стент-ретривера и устройств нейропротекции. ЭВ выполнялись па-
циентам с моно- или тандем-окклюзией брахиоце-фальной артерии по данным КТ-ангиографии, время выявления симптомов — до 6 часов, оценка по шкале ASPECTs > 6 в бассейне средней мозговой артерии, оценка по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) < 2, глюкоза крови — 3,5—23 ммоль/л. Результаты ЭВ оценивались интраоперационно по шкале реканализации (mTICI), а также учитывались время интервенции и попытка, при которой достигнута реканализация. Результаты. Среди пациентов тромбо-тические моноокклюзии выявлены у 19 пациентов. Первичным методом тромбэкстракции была прямая тромбаспирация, которая успешно выполнена с 1-й попытки y 6 пациентов, со второй — y 4 пациентов, 3-я попытка была неэффективной. При отсутствии реканализации выполнялась механическая тромбэк-томия при помощи стент-ретривера, с 1-й попытки реканализация была достигнута у 8 пациентов, со 2-й попытки — у 1 пациента, 3-я попытка была неэффективной. Использование стент-ретривера после неудачной прямой тромбаспирации привело к увеличению процента реканализаций (с 5O до 95 %), значительному уменьшению времени ЭВ (с 11O ± 3O мин до 6O ± 3O мин), улучшению конечного результата ангиографического контроля по шкале mTICI — достигнута 2Ь-3-я степень у 8O % пациентов. Bыводы. Первичным методом реканализации следует считать прямую тромбаспирацию, при этом в случае сохранения окклюзии артерии вторая попытка должна быть проведена при помощи стент-ретривера, что позволяет увеличить процент и качество реканализаций, уменьшить время интервенции.
Литература
1. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. American Stroke Association // Stroke. -2018. - 49. - e46-e110.
2. COMPASS: Aspiration Similar to Stent Retriever in Stroke // Medscape. - Jan 29, 2018.
3. Catheter-based Interventions for Acute Ischaemic Stroke // Eur. Heart. J. - 2016. - 37(40). - 3081-3089.
УДК 615.099
Шeймaн Б.C., Курдль H.B. ДП «Hayкoвий центр прeвeнтивнoÏ тoксикoлoгiÏ, хaрчoвoÏ тa хiмiчнoÏ безпеки iмeнi aкaдeмiкa Л.1. Meдвeдя Miнiстeрствa oхoрoни здoрoв'я УкрaÏни», м. Ки'в, y^aim
Cy4acrn тeндeнцiï фоpмyвaння вково!' ^фук^и roc^x отpyeнь xiмiчноï eтюлoпï в yKpaïm
Aктуальнicть. Необхщнють проведення аналiзy причин та структури гострих отрyeнь xiмiчноï еть ологИ в Украш обумовлена збшьшенням кшькосп отрyeнь серед населення за останш 15 роюв. Зокре-ма ^остери^ться тенденцiя до збшьшення кшь-косп гострих отрyeнь серед дггей (вщ O до 18 роюв). Мета доошдження: проведення аналiзy поширеност
та структури гострих отруень х1м1чно! етюлоги серед дорослого та дитячого населенна в р1зних репонах Укра!ни. Матерiали та методи. Вивчено статистичш дан, Центру медично! статистики Мшстерства охо-рони здоров'я Укра!ни, Головного бюро судово-ме-дично! експертизи Мшютерства охорони здоров'я Укра!ни. У дослэдженнях використовувалися за-гальноприйняп класифжадп нозолопчних форм за МКХ-10. Результати. На сьогодн1 загальний по-казник поширеност1 гострих отруень знаходиться в межах вщ 15 до 20 випадюв (вип.) на 10 тис. насе-лення. Гостр1 отруення займають 15—20 % у структур, вс1х нев1дкладних стан1в, що потребують гост-тал1задп до л1карень. Пор1вняльний анал1з гострих отруень серед шших клас1в захворювань виявив, що протягом останшх 15 рок1в «травми та отруення» стаб1льно перебували на п'ятому м1ст1 щодо захво-рюваност1 1 на сьомому м1сд1 щодо показника поши-реност1 серед ус1х вид1в захворювань. Показник по-ширеност1 в груп1 «травми та отруення» останшми роками становив в Украш 40,4—44,7 вип. на 10 000 населення, захворюван1сть — у межах 39,6—51,4 вип. на 10 000 населення. За останш 15 рок1в частота ви-никнения гострих отруень зросла в груш дггей в1ком 0—14 рок1в у середньому на 10,4 % (з 13,8 ± 0,05 вип. на 10 000 дитячого населення до 15,4 ± 0,1 вип. на 10 000 дитячого населення); серед дггей в1ком 0—4 роки — з 31,7 ± 0,1 вип. на 10 000 дитячого населення до 37,1 ± 0,2 вип. на 10 000 дитячого населення. Серед дгтей в1ком 15—7 рок1в частота гострих отруень становила 11,9 вип. на 10 000 населення вщпо-вГдного в1ку. Серед дгтей в1ком 15—17 рок1в у 1,8—2,1 раза часпше рееструвалися випадки тяжкого пере-б1гу гострого отруення, н1ж серед д1тей в1ком до 14 рок1в. Висновки. Поступове пГдвищення показник1в гострих отруень х1м1чно! етюлогп в р1зних в1кових групах за останш роки свщчить про високу штен-сивн1сть фактор1в ризику для дорослого та дитячого населення та низьку ефективнють ¡снуючих заход1в первинно! профглактики. Таким чином, проблема зменшення частоти гострих отруень, особливо серед дитячого населення, е актуальним завданням про-фшактично! 1 кл1н1чно! медидини в Украгш.
УДК 616-036.882-08
Шинкаренко Н.Д., Петрошенок Е.В., Михайленко А.Ф., Гедо А.П., ПавловаЛ.Н. КУ «Днепропетровская городская многопрофильная клиническая больница № 4» ДОС», г. Днепр, Украина Центр по лечению острых отравлений, г. Днепр, Украина
Использование Легалон Sil в профилактике и лечении фаллоидного гепатита при отравлениях бледной поганкой
Актуальность. Острые отравления бледной поганкой фаллоидного гепатита составляют менее 0,1 % в структуре острых отравлений, а вот летальность при
них остается высокой — до 30 %. Антидотная терапия является ведущей в лечении данного заболевания, в которой препараты силибилина занимают одно из ведущих мест. Силибилин в таблетированной форме малоэффективен, так как требует приема большего количества таблеток на фоне гастроэнтерита. Цель работы: исследование эффективности препарата силибилин при отравлении бледной поганкой. Материалы и методы. Пролечено 28 больных с отравлением бледной поганкой тяжелой степени. Больные были распределены на две группы, сопоставимые по тяжести с момента отравления (1—2 сутки). В первой группе (15 больных) в антидотную терапию были включены таблетки (карсил, дарсил, левасил) в дозировках, соответствующих стандартному протоколу. В терапию второй группы был включен Легалон Sil (силибилин, флаконы по 350 мг) в дозе 20 мг/кг массы в виде внутривенной капельной инфузии (2—3 часа) 3—4 раза в день. Это способствовало поддержанию постоянной концентрации силибилина в крови и значительно лучшему антидотному эффекту. Результаты. В первой группе явления гастроэнтерита купированы на 5-6-е сутки. Во второй группе использовали силибилин внутривенно. Явления гастроэнтерита были значительно меньше (в 2—3 раза), купировались на 3-и — 4-е сутки. Выводы. Использование препарата Легалон Sil в дозе 3—4 флакона в сутки внутривенно значительно сокращает сроки стадии бурного гастроэнтерита и уменьшает степень тяжести гепатопатии, что способствует сокращению сроков лечения и снижению летальности.
УДК 616.12-57:61
Шульга е.в.
Харк1вський нацональний ун1верситет ¡мен1 В.Н. Караз1на, м. Харк1в, Укра'на
Корекщя стану окисноТ модифкацп бшмв у онкохворих з мультиорганними оперативними втручаннями
Актуальшсть. Дуже важливим е для нас питания вщновлення показниюв окисно! модифжащ! бшюв у онкохворих з хiрургiчними втручаннями за жит-тевими вимогами та мультиорганними х1рурпчни-ми втручаннями. Звичайно, цжавим е дослщження покращення цих показниюв за умов проведення описано! нами штенсивно! терат! як ощнки надалi зменшення частоти ускладнень i летальность Мета дослщження: корекцiя окисно-вщновного метабо-лiзму на основi даних окисно! модифжащ! бiлкiв та ступеня катаболiчно! реакщ! в онкохворих з мультиорганними оперативними втручаннями за умов проведення перюперацшно! штенсивно! терат! у рiзних вжових групах. Матерiали та методи. 78 онкохворим iз мультиорганними оперативними втручаннями (вжом 67,6 ± 3,7 року) проведет дослщження окисно! модифжацп бглюв як за ступенем фрагментацп !х продуктiв у спонтанних та шдукованих залiзом
реaкцiях, так i за р1внем б1лкових молекул середньо! маси. Використовувалися групи контролю та за умов проведення штенсивно! терапп аргiнiном глутама-том та корвгтином. Окремо видгляли групи вiком до 65 рок1в та 65 рок1в i бгльше. Результати. При до-слiдженнi хворих вщзначаеться пiдвищення показ-никiв окисно! модифжацп бiлкiв як серед молекул середньо! маси, так i серед продуктiв деградаци бгл-кiв у спонтанних та шдукованих реакцгях. При про-веденнi нашо! тераш! цГ показники покращувалися. Висновки. В групГ пацГентГв вГком 65 рокГв i бгльше проведення перюперацшно! штенсивно! тераш! дае можливГсть в1рог1дно вщновити показники продук-тГв окисно! модифжаш! бГлкГв як у спонтанних та Гндукованих залГзом реакцГях, так i альдегщних та кетонових метаболтв бГлкГв (на 4-й день та 2-й тиж-день, р < 0,05). У хворих при мультиорганних опе-ративних втручаннях виявленГ в1ропдш порушення бГлкового метаболГзму з посиленням прооксидант-них процесГв, що проявляеться тдвищенням про-дуктГв окисно! модифжацй бглюв в дооперацГйному перГодГ з подальшим зменшенням на 4-й день i на 2-й тиждень у шсляоперацшному перГодГ. Це дае нам шдставу до рекомендаций визначень цих показниюв у дано! групи онкохворих та проведення метабол1чно! Гнтенсивно! терапп.
УДК 616.008.8.81-089
Бгняк П.1.1, Гомон МЛ.2, Дацюк О.1.2
1 Старокостянтин'тська центральна районна лкарня, м. Старокостянтинв, Украна
2 Внницький нац1ональний медичний ун1верситет 1м. М.1. Пирогова, м. В1нниця, Укра'на
Порушення електролпного балансу при традищйшй передоперацшшй шдготовщ хiрурпчних хворих i шляхи корекцiT даних порушень
Актуaльнiсть. Гострий дефiцит рщини й елек-тролтв спричиняе депдратацго, що створюе не-сприятливий фон для переб^ пiсляоперaцiйного перiоду в х1рурпчних хворих [1]. Корекцiя зазна-чених змш вiдновлюе роботу клггинних нaсосiв, зменшуе внутрГшньоклггинний ацидоз i забезпечуе адекватне функцiонувaння тканин, зокрема анабо-лГзм та ¡мунолопчний захист [2, 3]. Саме тому до-слщження й корекцiя водно-електролiтного балансу е обов'язковим компонентом перюперацшно' штенсивно'' терапп х1рурпчних хворих i входить до европейських протоколГв ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), у яких передоперацшна волемiчнa пщготовка i скорочення термiнiв голодування ма-ють важливе значення [4]. Тому дослщження дано! проблеми е актуальним. Мета роботи: дослщити клтчну знaчимiсть порушень електролггного балансу у хворих, яю готуються до планового х1рурпч-ного втручання. Мaтерiaли та методи. Обстежено 39 планових пaцiентiв контрольно' групи х1рурпчного вщдшення Стaрокостянтинiвськоi центрально! ра-
йонно! лГкарнГ, як1 отримували традицГйну перед-операцГйну п1дготовку. Вона включала припинення харчування увечер1 напередодш, п1дготовку кишечника. Стан порушення електролггного обм1ну (ка-л1ю, натр1ю, хлору, р1вня глюкози) оц1нювали лабо-раторним шляхом на баз1 лабораторГ! INVIVO (ТОВ «Малжс Мед»). Також оцшювались показники ге-модинам1ки, д1урезу, об'ем i як1сть шфузшно! терапп. Досл1дження проводили за добу до оперативного втручання, перед операшею й через 8 i 24 години тсля не!. Оцшювали також терм1н вщновлення перистальтики кишечника. В основнш груп1 10 патентам проводили оральну пдратацш полионним розчином 1он1ка за добу до оперативного втручання зам1сть традицшно! п1дготовки. Результати. Р1зно-ман1тн1 порушення водно-електролггаого балансу спостер1гались у 67 % дослщжуваних, зокрема: ri-покал1ем1я — у 14 пац1ент1в, г1понатр1ем1я — у 18 пашенпв; г1пернатр1ем1я — в 11 пашенпв, гшохло-рем1я — у 7 пашенпв. Ус1м пац1ентам на другу добу виконане оперативне втручання. У шсляоперацшному перюд1 спостерпалось зростання показникГв кал1ю й натрго до меж ф1зюлопчно! норми, стресо-во! г1пергл1кемГ! не спостер1галось. Показники ге-модинам1ки на другу добу мали тенденц1ю до набли-ження до нижнгх границь норми, що корелювало з1 зниженням д1урезу. В1дновлення перистальтики в1дм1чено на 2,3 ± 0,2 добу. Сл1д в1дзначити наяв-н1сть в1дчуття спраги у 86 % пашенпв на другу добу шсляоперацшного перюду. Також сл1д вщмгтти, що в пац1ент1в, як1 отримували в передоперацшнш п1дготовц1 оральну регщратацшну с1ль 1он1ка, в1д-значен1 значно менш1 порушення водно-електро-л1тного балансу, що в бгльшосп випадк1в вар1ювали в межах допустимо! норми. Висновки. Переважна б1льш1сть пац1ент1в, як1 готувались до оперативного втручання традицшним методом, мають порушення електрол1тного балансу, що потребують корекцГ!. ВГдчуття спраги в шсляоперацшному перюд1 е одним 1з статистично значимих критерГ!в оцшки порушень водно-електрол1тного балансу х1рург1чних хворих. Доц1льно провести бгльш глибок1 досл1-дження з б1льшою виб1ркою пац1ент1в, що дозволить оптим1зувати водно-електрол1тний стан хворих у перед- i п1сляоперац1йному пер1од1.
Лтература
1. Чернш В.1., бвсеева В.В. Перспективи застосування nротоколiв ERAS у 6apiampu4Hiü хiрургii// Pain, anesthesia & intensivecare. — 2018. — Vol. 82(1). — Р. 29-34.
2. Попутников Д.М., Меленчук Е.В., Висмонт Ф.И. Нарушения водно-электролитного обмена (патофизиологические аспекты): Учебно-методическое пособие. — Минск: БГМУ, 2011. — С. 37.
3. Крамарьов С.О. Сучасш тдходи до лкування зневод-нення в дтей та дорослих // Актуальна iнфектологiя. — 2017. — Т. 5, № 5. — С. 205-208.
4. Петрушенко В.В., Рикало Н.А., Рауцтс В.А. Порушення водно-електролтного обмту: регулящя та компенсатор-ш мехашзми // Клтчш та експериментальш до^джен-ня. — 2013. — № 1. — С. 299-301. ■
