CC BY
13Шляпников Дмитрий Михайлович,
зав. отд. анализа рисков для здоровья ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения». Е-mail: shlyapnikov@fcrisk.ru.
ми здоровью населения», д-р мед. наук. Е-mail: vadim@ fcrisk.ru.
Чигвинцев Владимир Михайлович,
Алексеев Вадим Борисович,
зам. директора ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления риска-
науч. сотр. лабор. ситуационного моделирования и экс-пертно-аналитических методов управления ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», д-р мед. наук. Е-mail: cvm@fcrisk.ru.
УДК 613.62-614.29
В.Б. Алексеев1, Е.М. Власова1, А.Е. Носов1, Т.А. Пономарева1, В.Г. Костарев1,г
ПРОБЛЕМЫ ВЫНЕСЕНИЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ О ДОПУСКЕ К ПРОФЕССИИ (ПРОФПРИГОДНОСТИ) НА ЭТАПЕ ПЕРИОДИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА
1 ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения
82, ул. Монастырская, г. Пермь 614045, Россия 2 Управление Роспотребнадзора по Пермскому краю 50, ул. Куйбышева, г. Пермь 614016, Россия
Дополнительное обследование в условиях Центра профпатологии — экономические потери как для работника, так и для работодателя, поскольку работнику оплачиваются рабочие дни, во время которых он проходил дополнительное обследование. Анализ более 600 случаев экспертизы профпригодности в Центре профпатологии по направлениям, выданным медицинскими организациями, проводившими периодический медицинский осмотр (ПМО), показывает, что в значительном числе случаев вынесение заключения было возможным на этапе ПМО.
Затруднения при вынесении решения о допуске работника к профессии на этапе ПМО, на наш взгляд, обусловлены не столько ограничением диагностических возможностей для полноценного обследования работника и выявления противопоказаний, сколько недостаточной информативностью первичной медицинской документации и несоответствием характеристик производственных факторов и видов работ, представляемых работодателем, фактическим условиям труда работника.
Ключевые слова: периодический медицинский осмотр, экспертиза, профпригодность.
V.B.Alexeyev1, E.MVlasova1, A.E.Nosov1, T.A.Ponomaryova1, V.G.Kostarev1,2. Problems of occupational fitness conclusion on periodic medical examination
1Federal Research Center of Medical and preventive technologies of risk management to public health
82, Monastyrskaya St., Perm 614045, Russia
2Perm Region Department of Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being Surveillance
50, Kuibysheva St., Perm 614016, Russia
Additional examination in Occupational Pathology Center are economic loss both for employer and employee, as the employee receives payment for those days when in the examination. Analysis of over 600 cases of occupational fitness examination in Occupational Pathology Center according to referrals given by medical institutions providing periodic medical examination shows that in most cases the conclusion was possible during periodic medical examination.
Difficulties in conclusion on workers' fitness for occupation during periodic medical examination, according to our viewpoint, result not from limited diagnostic facilities for adequate examination and unfitness disclosure, but from lack of information in primary medical documentation and inadequacy of occupational factor and work characteristics presented by employer to actual working conditions.
Key words: periodic medical examination, examination, occupational fitness.
Согласно статье 213 Трудового кодекса Россий- (действующая редакция 28.06.2014) медицинские ос-ской Федерации (ТК РФ) от 30.12.2001 № 197-ФЗ мотры осуществляются за счет средств работодателя
[2]. Дополнительное обследование в условиях Центра профпатологии — экономические потери как для работодателя, так и для работника, так как работнику оплачиваются рабочие дни, во время которых он проходил дополнительное обследование в Центре профпатологии в размере среднемесячного заработка; для работника увеличивается риск потери работы при отсутствии окончательного решения вопроса допуска к профессии, в силу ограничения ТК (РФ) сроков сохранения рабочего места. Кроме того, необоснованные направления в Центр профпатологии увеличивают сроки ожидания госпитализации для работников, действительно нуждающихся в обследовании в условиях профпатологического отделения.
Медицинские противопоказания к осуществлению отдельных видов работ, перечень которых устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти [1], могут быть выявлены в ходе как предварительного, так и периодического медицинского осмотра. Заключение о допуске к профессии (профпригодности) может выноситься врачебной комиссией медицинской организации, осуществляющей предварительный или периодический медицинский осмотр, или по решению врачебной комиссии работнику может быть рекомендовано дополнительное обследование в условиях Центра профпатологии. Основанием для направления на экспертизу профпригодности в Центр профпатологии являются сложные в диагностическом плане случаи или наличие разногласий.
Анализ более 600 случаев экспертизы профпригодности в Центре профпатологии показывает, что в значительном числе случаев вынесение заключения было возможным на этапе ПМО при наличии дополнительных сведений по условиям труда и доступе к информации из первичной медицинской документации.
В связи с этим актуально обсудить проблемы, возникающие при экспертизе профпригодности и порядок действий по вопросу вынесения заключения о допуске к профессии (профпригодности) на этапе периодических медицинских осмотров (ПМО).
Цель работы — исследовать причины затруднений при вынесении заключения о профпригодности на этапе ПМО и определить порядок действий врачебной комиссии по получению необходимых и достаточных сведений для принятия решения о допуске к профессии.
Материалы и методы. Проанализированы случаи направлений работников на экспертизу профпригодности в Центр медицины труда и профпатологии ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления риском здоровью населения» в 2012-2014 гг. За указанный период в Центр медицины труда и профпатологии медицинскими организациями по результатам периодических медицинских осмотров на экспертизу профпригодности направлены 637 работников промышленных предприятий Пермского края. Средний возраст работников — 56 лет, средний стаж — 23 года.
В списки контингента и поименные списки подлежащих ПМО указанные работники включались как подвергающиеся воздействию вредных производственных факторов, указанных в Приложении № 1 к приказу Минздравсоразвития России от 12.04.2011 № 302н, и (или) воздействию вредных производственных факторов, наличие которых установлено в результате аттестации рабочих мест по условиям труда (специальной оценки условий труда), производственного контроля, проведенных в установленном порядке, при соответствии условий труда подклассу 3.1 и выше [1].
Результаты исследования. Основными нозологическими формами, послужившими поводом для направления на экспертизу профпригодности, являлись гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, нейросенсорная тугоухость (НСТ), дорсопатия, периферический ангиодистонический синдром (ПАДС), бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит (табл.).
Таблица
Структура направлений на экспертизу профпригодности по основным нозологическим формам
Нозологическая единица Число работников
Артериальная гипертензия 221
Стенокардия 154
Атеросклеротическая болезнь сердца с гипертензией 45
Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда 106
Атеросклероз брахиоцефальных артерий 95
Нарушение ритма сердца 107
Дорсопатия 187
ПАДС 97
Бронхиальная астма 85
Хронический обструктивный бронхит 50
НСТ 197
Наличие двух и более заболеваний, являющихся противопоказанием к профессиональной деятельности, наблюдалось у каждого третьего работника (32,4%).
Основанием для направления на экспертизу профпригодности в Центр медицины труда и профпатологии в 82,57% случаев являлись трудности в диагностике заболеваний на этапе периодических медицинских осмотров (уточнение стадии заболевания, наличие осложнений, подтверждение наличия заболевания в случае впервые выявленной клинической симптоматики).
По причине разногласий, возникших при вынесении решения о допуске к профессии на этапе периодических медицинских осмотров направлены 2% работников. В отношении 15,5% работников, направленных на экспертизу профпригодности, решение могло быть вынесено на этапе ПМО, при наличии дополнитель-
ных сведений по условиям труда и возможности изучения первичной медицинской документации.
Документально подтвержденные случаи обращений за медицинской помощью по поводу заболевания, являющегося причиной ограничения профессиональной пригодности, имели 16,5% работников, в том числе листы нетрудоспособности — 14,2%. Описания случаев заболеваний в первичной медицинской документации, которые имеют большое значение для установления характера течения заболеваний (хронические заболевания верхних или нижних дыхательных путей — 3 и более обострений за календарный год; заболевания скелетно-мышечной системы с частотой обострения 3 раза и более за календарный год), имели 8,4% направленных на экспертизу работников.
Анализ медицинской документации, представленной работниками при поступлении в Центр медицины труда и профпатологии, показал, что в 29% случаев диагноз, для установления которого выдано направление, был уже достаточно верифицирован и работник наблюдался у специалиста по профилю заболевания. У 28,9% работников с артериальной гипертензией (АГ) обследование проведено в течение 12 месяцев, что позволяет в большинстве случаев установить стадию АГ уже на этапе медицинского осмотра. Гипертоническая болезнь, требующая уточнения стадии заболевания (II или III стадии, являющаяся противопоказанием для определенных видов работ) явилась обоснованным направлением на экспертизу профпригодности в Центр медицины труда и профпатологии только в 44,6% случаев.
Обоснованными поводами для направления на экспертизу профпригодности в Центр медицины труда и профпатологии являлись нарушения ритма сердца, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов, синкопальные состояния, так как эти состояния требовали дополнительного обследования, не предусмотренного на этапе периодического медицинского осмотра, кроме того, в 19% случаев требовалось заключение специализированного учреждения.
Поражение межпозвонковых дисков с радикуло-патией, подтвержденное лучевой диагностикой с соответствующими записями в первичной медицинской документации имелись у 49,4% работников. Описания случаев заболеваний в первичной медицинской документации — частота обострений 3 раза и более за календарный год — имелись в 17,2% случаев. Заключения по этим случаям могли быть вынесены уже на этапе ПМО при условии ознакомления медицинской комиссии с первичной медицинской документацией работников.
В 32% случаев направлений по поводу дорсопа-тии не имелось описания характера заболевания, подтверждаемого в динамике записями в первичной медицинской документации, что не давало полных оснований к признанию на этой стадии данного заболевания в качестве противопоказания к продолжению профессиональной деятельности. Это решение могло быть
принято медицинской комиссией на этапе ПМО и также не требовало направлений на экспертизу профпригодности в Центр медицины труда и профпатологии.
Следует отметить, что по причине разногласий в Центр медицины труда и профпатологии в основном направлены работники с редко встречающимися в общей практике заболеваниями. Однако при анализе карт ПМО выявлено, что по заключению врача-специалиста работник допускался к трудовой деятельности. На необходимое дообследование работник направлялся врачом-профпатологом при установлении предварительного диагноза на фоне до конца неясной симптоматики. По результатам дообследования установлены следующие диагнозы: демиелинизирующие болезни центральной нервной системы — 6 случаев, миастения — 1 случай, эссенциальный тремор — 4 случая, хорея Гинтингтона — 1 случай, новообразование ствола мозга — 2 случая, астроцитома — 1 случай.
Несогласие работника (7 случаев) или работодателя (1 случай) с заключением врачебной комиссии медицинской организации являлось основанием для направления в центр медицины труда и профпатолор-гии в 1% случаев.
При решении вопроса допуска работника к выполнению отдельных видов работ (ограничение по конкретным производственным факторам и видам работ) в 15,8% случаев направление в центр медицины труда и профпатологии было необоснованным. В 29,4% случаев необоснованных направлений выявленное заболевание не являлось противопоказанием к профессиональной деятельности согласно приказу Минздравсоразвития России от 12.04.2011 № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». В 12% случаев фактор, к которому заболевание работника является противопоказанием, не указан в документах, представленных работодателем в медицинскую организацию (например: у грузчика не указаны физические перегрузки, но по результатам обследования установлена стенокардия напряжения ФК II — 2 случая, гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень, риск 4 — 1 случай; варикозное расширение вен нижних конечностей С4 — 2 случая). В 61,3% случаев класс условий труда по данным протоколов аттестации рабочих мест по конкретным производственным факторам соответствовал «допустимому» (класс условий труда 2), либо отсутствовали виды работ, указанные в направлении на ПМО. В 3% случаев на экспертизу профпригодности были направлены руководители структурных подразделений, которые в процессе своей трудовой деятельности не выполняют работы, указанные в на-
правлениях на ПМО (80,9% — обслуживание и ремонт действующих электроустановок, 42% — работы на высоте и верхолазные работы).
Обсуждение и рекомендации. Затруднения при вынесении решения о допуске работника к профессии на этапе ПМО, на наш взгляд, обусловлены не столько ограничением диагностических возможностей для полноценного обследования работника и выявления противопоказаний, сколько недостатком информации первичной медицинской документации и несоответствием характеристик производственных факторов и видов работ, представляемых работодателем, фактическим условиям труда работника.
Для решения вопроса о допуске к профессии (профпригодности) необходимо учитывать не только симптоматику и факт присутствия в анамнезе работника заболеваний, являющихся противопоказаниями к выполнению определенных видов работ, но и принимать во внимание характер течения этих заболеваний (обращение за медицинской помощью в течение календарного года, случаи временной нетрудоспособности по причине данных заболеваний и их длительность).
Кроме объективных данных о состоянии здоровья работника, врачебной комиссии крайне важно в полной мере представлять фактические условия труда на его рабочем месте.
В качестве источников информации о фактических условиях труда и производственных факторах, помимо результатов аттестации рабочих мест (специальной оценки условий труда), могут использоваться: результаты лабораторных исследований и испытаний, полученные в рамках контрольно-надзорной деятельности органами и учреждениями Роспотребнадзора; результаты производственного лабораторного контроля; эксплуатационная, технологическая и иная документация на машины, механизмы, оборудование, сырье и материалы, используемые при осуществлении производственной деятельности на конкретном рабочем месте.
Заключение. Для вынесения заключения о допуске к профессии на этапе периодического медицинского осмотра медицинская комиссия должна получить достаточные и необходимые сведения:
— о наличии/отсутствии заболеваний, препятствующих продолжению работы с указанными вредными производственными факторами;
— о характере обращений за медицинской помощью по поводу данных заболеваний в течение календарного года (выдавались ли документы: подтверждающие обострение (ухудшение) заболеваний; удостоверяющие временную нетрудоспособность);
— о наличии вредных производственных факторов в характеристике фактических условий труда и выполняемых работ.
Порядок действий медицинской комиссии по принятию заключения о допуске к профессии (профпригодности) на этапе ПМО может осуществляться следующим образом:
— объективный медицинский осмотр врачами-специалистами и врачом-профпатологом, клинико-лабора-торные, функциональные и инструментальные диагностические исследования в соответствии с программой ПМО;
— запрос у медицинской организации (к которой приписан работник) и изучение медицинской карты амбулаторного больного (или подробной выписки с указанием случаев временной нетрудоспособности, их причин и длительности);
— запрос у работодателя и изучение: карт предыдущих периодических медицинских осмотров; документов, характеризующих фактические условия труда (карты аттестации рабочего места, результатов специальной оценки условий труда, результатов производственного контроля, производственной характеристики с указанием фактических условий труда и выполняемых работ);
— вынесение заключения о профессиональной пригодности, временной или постоянной непригодности по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда: Приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н (ред. от 15.05.2013).
2. Трудовой кодекс Российской Федерации: Федеральный закон от 30.12.2001 №197-ФЗ (ред. от 28.06.2014).
REFERENCES
1. On approval of lists for harmful and (or) hazardous occupational factors and works, that require mandatory preliminary and periodic medical examinations (workups), and on Procedure of mandatory preliminary and periodic medical examinations (workups) for workers engaged into heavy work and contact with harmful and (or) hazardous work conditions: Order of Russian Health and Social Development Ministry on 21/04/2011 N 302n (ed on 15/05/2013) (in Russian)
2. Labour Code of Russian Federation: Federal Law on 30/12/2001 N 197-FZ (ed on 28/06/2014) (in Russian)
Поступила 17.10.2014
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Алексеев Вадим Борисович,
зам. директора ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», д-р мед. наук. E-mail: vadim@fcrisk.ru.
Власова Елена Михайловна,
врач-профпатолог, зав. центром медицины труда и про-фпатологии ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», канд. мед. наук. Е-шаП: vlasovaem@fcrisk.ru.
Носов Александр Евгеньевич,
врач-кардиолог, зав. отд. терапии и профпатологии ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», канд. мед. наук. Е-таД: nosov@fcrisk.ru.
Пономарева Татьяна Алексеевна,
врач-профпатолог, ординатор отд. терапии и профпатологии ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения». Е-таД: ponomareva@fcrisk.ru.
Костарев Виталий Геннадьевич,
нач. отдела надзора за условиями труда Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Пермскому краю, ст. науч. сотр. отдела анализа рисков для здоровья ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», канд. мед. наук. Е-mail: vit893@yandex.ru.
УДК 613.6.02
В.Г. Костарев1^
О СОСТОЯНИИ УСЛОВИЙ ТРУДА И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
В ПЕРМСКОМ КРАЕ
ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения»
82, ул. Монастырская, г. Пермь 614045, Россия 2Управление Роспотребнадзора по Пермскому краю 50, ул. Куйбышева, г. Пермь 614016, Россия
Пермский край является одним из наиболее развитых регионов России и занимает одно из ведущих мест в национальном промышленном производстве. Регистрируемый уровень профессиональной патологии в Пермском крае не соответствует состоянию условий труда на производстве. За последние 10 лет условия труда более трети работающих стали относиться к вредным, а их численность сократилась более чем на 200 тыс. человек. На предприятиях малого и среднего бизнеса не уделяют должного внимания вопросам охраны здоровья работающих и ситуация в области охраны труда на данных объектах ухудшается. Для Пермского края проблема охраны здоровья работающих весьма актуальна и требует системных и комплексных действий в рамках федеральной и региональной целевых программ.
Ключевые слова: условия труда, производственные факторы, состояние здоровья, профессиональная заболеваемость.
V.G.Kostarev í2. On work conditions and occupational morbidity in Permsky area
'Federal Research Center of Medical and preventive technologies of risk management to public health
82, Monastyrskaya St., Perm 614045, Russia
2Perm Region Department of Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being Surveillance
50, Kuibysheva St., Perm 614016, Russia
Permsky area is one of the most developed regions in Russia and among national industrial leaders. Registered level of occupational diseases in Permsky area does not correspond to work conditions state in industry. Over last 10 years, more than third of workers started having hazardous work conditions, number of the workers reduced more than by 200,000. Small-scale and medium business employers do not pay proper attention to health care for workers, and the situation concerning occupational hygiene in these enterprises deteriorates. Workers' health care is topical problem for Permsky area, necessitates systemic and complex actions within federal and regional goal-oriented program.
Key words: work conditions, occupational factors, health state, occupational morbidity.
Основу промышленного комплекса Пермского края составляют химическая, нефтехимическая, топливная и металлургическая промышленность, электроэнергетика, машиностроение и лесопереработка. Общее число работающих в регионе, согласно данным регионального
отделения Фонда социального страхования РФ, составляет порядка 1 019 тыс. человек, в том числе около 550 тыс. женщин (53,9%) [1]. Более половины работающего населения Прикамья (65%), сосредоточено в крупных городах: Пермь, Березники, Соликамск и Чайковский.
