CC BY
298
УДК 616.9-08-039.57-084
С.Т. УРАЗАЕВА, Т.Б. БЕГАЛИН, Р.Ж. ЖУМАГАЛИЕВ, Н.А. ВАСИЛЬКОВА
ПРОБЛЕМЫ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ И ПУТИ ИХ
ПРОФИЛАКТИКИ
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, Актобе
Хромтауская районная больница
Авторами изучена распространенность внутрибольничного инфицирования пациентов ЛПУ по данным литературы. Заражение госпитальной инфекцией происходит в среднем у 5 из 100 госпитализированных, и с ней связан каждый 12-й случай летального исхода. Распространенность их зависит от профиля лечебно - диагностических отделений и вида медицинских манипуляций, оказываемых больным. Основными видами госпитальной микрофлоры являются синегнойная палочка, кишечная палочка, золотистый стафилококк и дрожжевые грибы рода Candida. Эпидемический процесс при ВБИ имеет свои специфические черты, развитие и проявления его отличаются от традиционных классических инфекций. Для профилактики внутрибольничных заражений в каждом крупном многопрофильном лечебном учреждении необходимы проведение качественного эпидемиологического надзора за ВБИ и разработка оптимальной фармако - экономической политики с участием специалиста -клинического фармаколога.
Ключевые слова: внутрибольничные инфекции, госпитальная микрофлора, антибиотикорезистентность.
Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) инфекции (ВБИ) являются одним из наиболее частых осложнений госпитализации. Заражение больных госпитальной инфекцией происходит в среднем у 5 из 100 госпитализированных, и с ней связан каждый 12-й случай летального исхода. Существенное значение имеют психологический, моральный и юридические аспекты этой проблемы. По данным международных многоцентровых исследований, средняя частота госпитальных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) составляет 5-10%, а в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) достигает 25-49%, [1,2]. По данным В.И.Покровского, в среднем на 10 дней задерживается выписка больных, в 3-4 раза возрастает стоимость лечения и в 5-7 раз риск летального исхода. Экономический ущерб в РФ достигает 10-15 млрд. рублей в год, в Европе примерно 7 млрд евро, в США - 6,5 млрд. долларов. ВБИ существенно снижают качество жизни пациента и репутацию лечебного учреждения [3]. Инновационные технологии, внедряемые в медицине, существенно повлияли на условия оказания медицинской помощи, значительную эволюцию претерпели микроорганизмы, вызывающие гнойно-септические ВБИ. Основные различия между внебольничными инфекциями и внутрибольничным заражением касаются их этиологической структуры и антибиотикорезистентности возбудителей. Для внебольничных инфекций характерен ограниченный и достаточно стабильный состав наиболее вероятных возбудителей и существенно меньший уровень антибиотикорезистентности. Доминирующие в лечебном учреждении штаммы называют госпитальными. Четких критериев, позволяющих признать тот или иной штамм госпитальным, не существует. Антибиотикорезистентность является важным, но необязательным признаком. Возбудители ВБИ формируются в стационарах в условиях тесного контакта между отдельными пациентами, а также между больными и персоналом, где появляется возможность обмена штаммами микроорганизмов. Параллельно на фоне интенсивного применения антибиотиков происходит селекция антибиотикорезистентных штаммов. В результате в ЛПУ складывается микроэкологическая ситуация, характеризующаяся доминированием определенных штаммов микроорганизмов и преобладанием среди них антибиотикорезистентных [2,4]. При этом по мере удлинения сроков пребывания в лечебном учреждении возрастает вероятность замены собственной микрофлоры пациента госпитальной, а соответственно и развития инфекций, вызванных госпитальной микрофлорой. Точно установить срок, в течение которого происходит колонизация нестерильных локусов пациента госпитальной микрофлорой, достаточно сложно, так как это определяется многими факторами (возраст, нахождение в палатах интенсивной терапии, тяжесть сопутствующей патологии, антибиотикотерапия или применение антибиотиков с профилактической целью). Соответственно так же сложно установить временной интервал - когда возникающую инфекцию следует считать госпитальной. В большинстве случаев инфекция считается таковой при проявлении клинической симптоматики. Как известно,
эпидемический процесс при ВБИ имеет свои специфические черты, так как развитие и проявления его отличаются от традиционных классических инфекций [1,5].
Исследователи оценили распространенность и структуру генерализованных форм стрептококковой инфекции группы А в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы. Проведен анализ 5957 историй болезней и протоколов патолого - анатомических вскрытий. Полученные результаты свидетельствуют о широкой распространенности их [6].
Заболеваемость гнойно-септическими инфекциями (ГСИ) при традиционных " открытых" операциях с использованием широкого лапаротомного доступа в отделениях гинекологии, урологии и абдоминальной хирургии составила 42,09 ± 1,72 на 1000 операций. Эндоскопические операции несут меньший риск присоединения ГСИ, чем "открытые". Заболеваемость этими инфекциями при традиционных операциях в 10,5 раза выше, чем при эндоскопических (42,09 ± 1,72 и 3,88 ± 0,89 на 1000 операций соответственно; р < 0,01). С уменьшением травматичности операционного доступа (при лапароскопическом) наблюдается снижение уровня токсемии на 24,3-54,5% по сравнению с таковым при " открытых" операциях [1 ].
Развитие высоких технологий в лечении хирургических больных немыслимо без широкого внедрения катетерной техники, направленной на обеспечение долгосрочного венозного доступа. По данным зарубежной статистики, инфекции, связанные с катетеризацией, резко утяжеляют состояние больного, увеличивают длительность госпитализации в среднем на 7 суток и приводят к смерти в 10-20% случаев [7].
По результатам проведенного исследования, из 28 обследованных больных у 20 (71,4%) диагностирована катетерная инфекция. Из них у 3 (15%) инфекция места введения катетера, у 10 (50%) колонизированный катетер и у 7 (35%) детей бактериологически подтверждена инфекция кровяного русла. В 70% она была вызвана грамоположительными бактериями, в 20% грамотрицательными и в 10% грибами рода Candida. Среди грамм-положительных бактерий доминировал St.aureus (60%) [8].
Для оценки влияния степени инвазии лечебно-диагностического процесса на заболеваемость ГСИ изучали риск развития гнойных осложнений после проведения двух видов инфузионной терапии в наблюдаемых хирургических отделениях [1]. В одной группе пациентов доступ в кровеносное русло осуществлялся через катетеризацию магистральных сосудов, во второй группе - посредством малоинвазивной венепункции. В первой группе заболеваемость ГСИ составила 8,33 ± 1,77 на 1000 манипуляций, при проведении венепункции - 0,007. Таким образом, доказано, что катетеризация магистральных сосудов приводит к значительному возрастанию риска ГСИ, а заболеваемость ГСИ при венепункции ниже в 1190 раз {р < 0,01), при этом обе манипуляции относятся к низкоагрессивным технологиям.
Наиболее полноценно изучена структура и этиология ВБИ в ОРИТ по данным многоцентрового исследования, проведенного в один день в 1411 ОРИТ 17 стран Европы и охватившего более 10 тыс. пациентов [2]. У 44,8% пациентов были выявлены те или иные инфекции, причем частота ОРИТ -ассоциированных инфекций составила 20,6%. Наиболее часто в ОРИТ регистрировались пневмония (46,9%), инфекции нижних дыхательных путей (17,8%), мочевыводящих путей (17,6%) и ангиогенные инфекции (12%). В этиологической структуре инфекций доминировали грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (34,4%), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), коагулазонегативные стафилококки (19,1%) и грибы (17,1%). Многие этиологически значимые микроорганизмы характеризовались устойчивостью к традиционным антибиотикам. Микробиологические исследования показывают, что «пейзаж» возбудителей ВБИ динамично изменяется даже в пределах одного ОРИТ, что связано с изменениями режима работы клиники, контингента больных, интенсивностью лечебного процесса, режимами антибактериальной профилактики и терапии.
В рамках системы контроля за госпитальными инфекциями в США (NNIS) проводится постоянный мониторинг ВБИ и антибиотикорезистентности [2]. В 1992-1997 гг. было выявлено превалирование в ОРИТ инфекций мочевыводящих путей (31%), пневмонии (27%), первичных ангиогенных инфекций (19%), причем 87% первичных ангиогенных инфекций были связаны с центральными венозными катетерами, 86% пневмоний - с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) и 95% мочевых инфекций - с мочевыми катетерами [7]. Ведущими возбудителями пневмонии, связанной с ИВЛ, были Enterobacteriaceae (64%), P. aeruginosa (21%), S. aureus (20%); среди возбудителей ангиогенных инфекций были КНС (36%), энтерококки (16%), S. aureus (13%) и грибы (12%).
Изучено 120 бактериологических смывов с аппаратов ИВЛ, размещенных в отделениях ОРИТ. В смывах, взятых с 24 аппаратов ИВЛ (20%), подготовленных к работе, не были обнаружены микроорганизмы, а в 96 эксплуатируемых ИВЛ (80%) в 54,2% случаев были обнаружены условно-патогенные микроорганизмы и их ассоциации в значимой концентрации (105-106). Полученные данные свидетельствуют, что аппараты ИВЛ могут участвовать в распространении внутрибольничных инфекций
дыхательных путей [9].
Особую опасность ВБИ представляют в акушерстве, где сконцентрированы высоковосприимчивые к инфекции новорожденные и родильницы. По данным литературы, частота ВБИ у родильниц варьирует в пределах 6—8%, при возникновении вспышек у новорожденных их частота может еще более возрастать. Так, частота послеродового мастита у родильниц во время вспышки ВБИ у новорожденных увеличивается до 25-30%. Другим фактором риска ГСИ родильниц считается кесарево сечение. Из года в год доля женщин с оперативным родоразрешением существенно возрастает. Так, в США кесарево сечение производится в среднем 22,3% рожениц, в Екатеринбурге в период с 1996 по 2003 г количество оперативных родов увеличилось с 14,3% до 18,8%. Частота ГСИ у женщин, перенесших кесарево сечение, составляет от 5 до 8% и обусловлена контаминацией операционной раны микроорганизмами эндометрия [10, 11].
Авторами проанализирована вспышка ГСИ родильниц в одном из перинатальных центров Свердловской области. Установлено, что она возникла одновременно со вспышкой нозокомиальных инфекций новорожденных. Показатель заболеваемости родильниц составил 312,5 ± 57,9%о и был на порядки выше официально зарегистрированного (1,6%о). Признаками эпидемического неблагополучия были поздняя выписка из родильного дома, увеличение числа родильниц, получавших антибиотики, наличие однотипных клинических проявлений на фоне признаков инфекционного токсикоза [12]. Эпидемический процесс ВБИ в акушерских стационарах, подчиняясь общим законам эпидемиологии, имеет свою специфику и закономерности, без знания которых нельзя рассчитывать на эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий.
В работе В.И. Сергевнина с соавторами представлены результаты исследований проб больничных отходов до дезинфекции в родильном доме и показано, что инфицированность перевязочного материала и медицинского инструментария составила 83,3 и 45,2% соответственно. При этом максимально контаминированными (в 100% случаев) были медицинские перчатки [13].
Нозокомиальные инфекции являются основной причиной тяжелых осложнений и смерти при онкологических заболеваниях [11,14]. Предрасполагающими факторами к более частому развитию ВБИ у этой категории больных являются хирургическое лечение, химиотерапия и облучение. Бактериальная инфекция типична для больных со злокачественными новообразованиями. В 80-х годах прошлого века она являлась непосредственной причиной смерти 87% больных с лимфомами и 93% больных с солидными опухолями. Этиологическими агентами ВБИ в онкологическом стационаре в 70-80-х годах прошлого века являлись грамотрицательные бактерии, среди которых преобладали кишечная палочка, различные виды клебсиелл, энтеробактеров и псевдомонад. В конце столетия причиной более 65% инфекций в онкологии служили грамположительные бактерии - стафилококки, стрептококки, энтерококки. Результаты микробиологического мониторинга ГСИ, проведенного за период 2001-2003 гг., показали, что основными видами госпитальной микрофлоры являлись: синегнойная палочка, кишечная палочка, золотистый стафилококк и дрожжевые грибы рода Candida [14,15].
Таким образом, эффективность борьбы с ВБИ определяется многими факторами: планировкой лечебного учреждения, соответствующим санитарно-техническим состоянием, современным оснащением, строгим соблюдением санитарно-дезинфекционного и противоэпидемического режимов на всех этапах обслуживания пациентов, осуществление мониторинга за нозокомиальными инфекциями и антибиотикорезистентностью [15,16]. В каждом крупном многопрофильном лечебном учреждении необходимо совершенствование каждого звена системы эпидемиологического надзора за ВБИ, а именно: разработка стандартов к проведению лечебно-диагностических процедур, охрана здоровья медицинского персонала, подготовка кадров по вопросам диагностики, профилактики и лечения ВБИ, разработка методов оценки экономической эффективности мероприятий по профилактике ВБИ и оптимальной фармако - экономической политики, согласованной со специалистом по антимикробной терапии или клиническим фармакологом [17,18].
В современных условиях в многопрофильных больницах, которые оснащены сложным медицинским оборудованием и где проводятся различные оперативные вмешательства, возросли и требования к профессиональному уровню госпитальных эпидемиологов. Врачи - эпидемиологи ЛПУ представляют определенное новое направление профилактической медицины. Они являются организаторами здравоохранения, обладающими высоким уровнем профессионализма, общей эрудиции и знаний вопросов смежных дисциплин, реализующие на практике основные направления эпидемиологического надзора за ВБИ и осуществление комплекса мероприятий по их профилактике в ЛПУ
Список литературы:
1. Брусина Е.Б., Рычагов И.П.. Профилактика внутрибольничных гнойно-септических инфекций в
хирургических стационарах: новый взгляд на старую проблему. // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2006.- №1.- С. 18-21.
2. Яковлев С.В. Современные подходы к антибактериальной терапии госпитальных инфекций. //Лечащий врач.-2005.- №9.-С. 12-17.
3. Покровский В.И., Акимкин В.Г., Брико Н.И. и др. Внутрибольничные инфекции: новые горизонты профилактики. //Эпидемиология и инфекционные болезни. -2011.- №1.- С.4-7.
4. Основы инфекционного контроля: Практическое руководство. АМСЗ. Пер. с англ. 2-е изд. М.: Альпина Паблишер, 2003; 478с.
5. Шайзадина Ф.М., Жанкалова З.М., Асенова Л.Х., Каленова С.К.. Механизм развития госпитальной инфекции. //Вестник ЮКГМА.-2006.- №2(28).-С. 186-187.
6. Покровский В.И., Брико Н.И., Малышев Н.А. и др. Распространенность и клинико-эпидемиологическая характеристика генерализованных форм стрептококковой (группы А) инфекции. //Эпидемиология и инфекционные болезни. -2006.- №4.- С. 26-31.
7. Veenstra D.L., Saint S.S. Efficacy of antiseptic-impregnated central venous catheters in preventing catheter-related bloodstream infection: meta-analysis. JAMA. 1995 281: 261-267.
8. Боранбаева Р.З., Искакова А.К., Мажибаев К.А. и др. Катетерные инфекции у иммуноскомпроментированных пациентов. //Педиатрия Казахстана и детская хирургия. -2005.- № 4.-С. 32-34.
9. Кузин А.А., Суборова Т.Н.,Огарков П.И. и др. Санитарно-бактериологический контроль аппаратов искусственной вентиляции легких в профилактике госпитальных инфекций дыхательных путей в хирургическом стационаре. // Анестезиология и реаниматология.-2010.-№2.- С. 58-60.
10. Маркович Н.И., Сергевнин В.И., Шарафутдинов Р.Р. и др. Экономический ущерб от ведущих внутрибольничных гнойно-септичеких инфекций новорожденных и родильниц. //Эпидемиология и инфекционные болезни. -2010.- №4.- С. 26-29.
11. Семина Н.А, Ковалева Е.П., Акимкин В.Г., Сидоренко С.В. Особенности эпидемиологии и эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями на современном этапе. //Эпидемиология и инфекционные болезни. -2006.- №4.- С. 22-26.
12. Голубкова А.А., Смирнова С.С. Заболеваемость родильниц при вспышке внутрибольничных инфекций новорожденных. //Эпидемиология и инфекционные болезни. -2009.- №6.- С. 12-15.
13. Сергевнин В.И., Маркович Н.И., Савелова А.М. и др. Эпидемиологическая оценка результатов санитарно-бактериологических исследований медицинских отходов акушерского и хирургического стационаров. //Эпидемиология и инфекционные болезни. -2009.- №6.- С. 15-21.
14. Соколов А.А., Митрохин С.Д., Минаев В.И., Мохсон А.Н. Нозокомиальные инфекции в онкологической клинике: современное состояние проблемы. //Российский онкологический журнал.-2007. - №1.- С. 2937.
15. Руководство по инфекционному контролю в стационаре. Под ред. Р. Венцеля и др.; пер. с англ. Смоленск,2003.
16. Онищенко Г.Г. О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезнями. //Стерилизация и внутрибольничные инфекции.-2006.-№1.- С. 5-7.
17. Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии.,М.,2001.
18. Куракин Э.С. Многоуровневая система эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями - современная альтернатива неизбежности внутрибольничных инфекций //Эпидемиология и инфекционные болезни. -2010.- №1.- С. 16-20.
ТУЙ1Н
С.Т. УРАЗАЕВА, Т.Б. БЕГАЛИН, РЖ. Ж¥МАГАЛИЕВ, Н.А. ВАСИЛЬКОВА АУРУХАНА1Ш1Л1К ИНФЕКЦИЯЛАРЫНЫН ПРОБЛЕМАЛАРЫ ЖЭНЕ ОНЫН АЛДЫН АЛУ ЖОЛДАРЫ
Марат Оспанов атындагы Батыс Казахстан мемлекеттк медицина университет Актебе каласы.
Хромтау аудандык аурухана
Макалада 1^рп медицинадагы езект проблемалардыч бiрi - госпитальды инфекциялар туралы жэне олардыч емдеу - диагностикалык белiмшелердiч профилше, сондай - ак онда жасалатын медициналык ю- эрекеттер турше байланысты таралуы туралы эдебиетке шолу жасалган.
Непзп сездер: ауруханаiшiлiк инфекциялар, госпиталды микрофлора, ант ибиот икорез ист eHmmrniK.
SUMMARY
S.T. URAZAYEVA, TB. BEGALIN, R.ZH. ZHUMAGALIYEV, N. A. VASILKOVA
THE PROBLEMS OF HOSPITAL INFECTIONS AND WAYS OF PREVENTION
West Kazakhstan Marat Ospanov State Medical University, Aktobe city Chromtau Regional Hospital
The article presents a review of literature in one of the topical issues of modern medicine - hospital infections and rate of prevalence of such, depending on the profile of treatment-and-diagnostically sections and type of medical procedures.
Key words: nosocomikal infections, hospital mikroflora, antibiotic resistance.
