CC BY
32
Тезисы
ентов хирургического и гинекологического профилей перестают записывать на прием к семейному врачу.
Все вышесказанное относится к независимым частным амбулаторным ЛПУ. Однако в настоящее время отмечается устойчивая тенденция по созданию страховыми компаниями подконтрольных себе амбулаторных лечебных учреждений. Теоретически использование семейного врача в качестве фильтра могло бы привести к экономии средств страховой компании. На практике страховые компании, создавая дочерние сервисные структуры, вынуждены считаться с настойчивым желанием пациентов лечиться в больших многопрофильных амбулаторных учреждениях. Создавая многопрофильные поликлиники, страховые компании сталкиваются с описанной выше проблемой неполной загрузки узких специалистов и избыточного спроса на терапевтические услуги, что вынуждает администрацию этих поликлиник стимулировать семейных врачей оказывать услуги преимущественно терапевтического профиля в ущерб хирургии и гинекологии.
Заключение. Нежелание государства создать экономические условия для развития независимых частнопрактикующих семейных врачей привело к тому, что развитие частной амбулаторной медицины пошло по пути создания крупных многопрофильных поликлиник. Владельцы подобного рода поликлиник, будучи заинтересованными в извлечении максимальной экономической выгоды, стремятся максимально удовлетворить существующий спрос на медицинские услуги, в первую очередь специализированные. Не имея возможности создать свои офисы, семейные врачи нанимаются на работу в эти учреждения и вынуждены приспосабливаться к существующей в них специфике. Дальнейшее развитие частной амбулаторной медицины по этому пути при условии, что все большее число семейных врачей переходит на работу в подобные частные ЛПУ, может привести к устойчивой трансформации специальности общая врачебная практика (семейная медицина). В полном объеме соответствовать квалификационной характеристике семейного врача могут только врачи, работающие в экономически независимых офисах, где узкие специалисты привлекаются в объеме, адекватном для удовлетворения спроса на консультативные услуги.
ПРОБЛЕМЫ ВНЕДРЕНИЯ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ В ОРЕНБУРГЕ
Г.Г.Багирова, В.В.Грязнов
Оренбургская государственная медицинская академия
THE PROBLEMS OF DEVELOPMENT OF GENERAL PRACTICE IN ORENBURG CITY
G.G.Bagirova, V.V.Gryaznov
Orenburg State Medical Academy
Проблемы внедрения общей врачебной практики подробно обсуждались на I и II Всероссийском съездах, ряде рабочих совещаний (в том числе в Нижнем Новгороде, Самаре). В конце 2005 г. подготовка врачей общей практики (ВОП) и организация их работы вновь оказались в центре внимания руководителей здравоохранения в связи с новыми приказами МЗ и СР РФ.
Внедрению общей врачебной практики дан дополнительный импульс. Тем не менее, в первичном звене по-прежнему не решен целый ряд вопросов организационного плана, что затрудняет как подготовку кадров, так и их практическую работу.
Имеющиеся приказы или их проекты так и не создали четкой нормативно-правовой базы, согласно которой можно было бы решить целый ряд организационных моментов работы ВОП, оплаты его труда, материально-техническое обеспечение рабочих мест и т.д.
В настоящий период создалась ситуация, когда процесс внедрения в первичное звено здравоохранения врача общей практики можно разделить на две плохо стыкующиеся части:
1) подготовка врача общей практики;
2) практическая реализация законов о создании общих врачебных практик.
I. Подготовка кадров ведется в ОрГМА с 2000 г. на кафедре общей врачебной практики согласно имеющейся лицензии. Кафедра выпускает ежегодно 10-12 ВОП для работы в сельских условиях. Прошедшие двухгодичную очно-заочную подготовку курсанты по окончании цикла сразу получают сертификат специалиста и переводятся на работу по приобретенной новой специальности. Навыки, полученные сельскими врачами в академии, востребованы при работе на селе, что обусловлено спецификой их положения.
Что касается подготовки ВОП для работы в городе, то кафедра сталкивается с проблемой формирования групп (ежегодно набирается не более 5-6 курсантов), а обучившиеся на 6-месячном цикле курсанты не всегда получают соответствующие сертификаты. Только в одной поликлинике города созданы участки для врачей общей практики. Главные врачи ЛПУ, направляя своих врачей на цикл для ВОП, в большей степени заинтересованы в продлении им сертификата участкового терапевта, так как из-за отсутствия материальной базы не могут соответствующим образом оснастить рабочее место ВОП. Данный факт существенно отражается на желании самих врачей приобретать новую специальность, а у главных врачей — «оголять» на 6 месяцев закрепленный за врачом территориальный участок. Существенную роль играет и то, что средний возраст участковых врачей более 50 лет и им просто нет смысла переучиваться. К тому же, при существующей нормативно-правовой базе условия труда участкового терапевта и врача общей практики в городской поликлинике практически не различаются.
II. Организация работы ВОП на селе и в городе существенно разнится. Сельский ВОП из-за удаленности узких специалистов зачастую просто вынужден часть их работы взять на себя, т.е. специальность ВОП очень органично вписывается в условия сельского здравоохранения.
В условиях городской поликлиники, которая на 100% укомплектована узкими специалистами, имеющими достаточно большой объем плановой нагрузки, услуги ВОП зачастую оказываются просто не нужны. Пациенты, как и прежде, через лист самозаписи, минуя осмотр ВОП, попадают к узкому специалисту и получают необходимую помощь. Главные врачи не заинтересованы сокращать ставки, занятые узкими специалистами.
Отсутствие дополнительных весомых стимулов и «конкуренция» со стороны узких специалистов, дополнительные сложности с сертификацией и получением врачебной категории совсем не способствуют быстрому внедрению общей врачебной практики в городских поликлиниках.
Много лет обсуждается вопрос о центральной роли врача общей практики в профилактических осмотрах, диспансери-
зации населения. Именно он должен проводить первичный осмотр с последующим привлечением, при необходимости, узких специалистов.
Предлагаемая в настоящее время схема диспансеризации трудоспособного населения ставит врача общей практики на последнее место (после осмотра значительного числа специалистов).
Анализ, проведенный в поликлинике МГКБ № 5, которая первая в городе еще в 1995 г. предпринимала попытку перейти на работу в новых условиях, показал, что все усилия оказались совершенно бесплодны. Даже подготовленные как ВОП врачи нередко работают участковыми терапевтами. Академия подготовила для города 50 врачей, которые так и не получили сертификата специалиста.
Единичные врачи общей практики, «растворенные» в одном отделении с участковыми терапевтами, работают по единым правилам, а потому показатели их работы на участке существенно не разнятся. В очень небольшом объеме они оказывают помощь пациентам с неврологическими и ЛОР-заболеваниями.
Пути решения проблем:
1) Качественная подготовка ВОП должна осуществляться не 6 месяцев, а 2 года (лучше всего через двухгодичную ординатуру) из числа молодых выпускников академии. Такая форма обучения оптимально сочетает теоретическую и практическую подготовку, т.к. ординатор имеет достаточно времени и возможностей непосредственно в кабинете узкого специалиста под его контролем освоить манипуляции на уровне навыка, а не знакомства с ним. Молодые выпускники еще не «растеряли» теоретические знания по смежным специальностям. К тому же у них можно сформировать идеологию нового специалиста, что сложнее сделать у имеющего большой стаж участкового терапевта.
К сожалению, количество мест, выделяемых для обучения в клинической ординатуре невелико. К тому же, учебные часы, затраченные на подготовку ординаторов, не учитываются при подведении итогов учебной нагрузки преподавателей, что, безусловно, снижает заинтересованность в работе с ними у сотрудников кафедры.
2) Хорошо подготовленный врач общей практики сможет на равных конкурировать с узкими специалистами (в рамках своих обязанностей). Сертификат специалиста (ВОП/СМ) должен выдаваться по окончании обучения, а главный врач должен трудоустраивать врача на соответствующую должность с соответствующей оплатой труда, оснащением рабочих мест и т. д.
3) Материальные стимулы для ВОП должны быть более весомыми, тогда врач сам будет заинтересован в дополнительном объеме работы.
4) Создание необходимого материально-технического оснащения кабинетов, качественная подготовка нового специалиста и возможность его работы по новым законам, а не ограничение его функций, возможно, изменит общественное мнение в пользу реформ, проводимых в здравоохранении. Может быть, тогда мы уйдем от многочисленных «спекулятивных» заявлений некоторых организаторов здравоохранения о ненужности ВОП в условиях города, тем более что первичная помощь будет оказываться также педиатрами и участковыми терапевтами при возможности консультации узких специалистов.
СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ
Ж.П.Ерома, Е.В.Кобыся, В.В.Лапин
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова
POSITION AMD TRENDS OF GENERAL PRACTICE
J.P.Eroma, E.V.Kobysya, V.V.Lapin
State Medical Academy named I.I.Mechnikov
В последнее десятилетие в Санкт-Петербурге и во всем Северо-Западе (Ленинградская область, Выборг, Калининград, Вологда, Петрозаводск, Архангельск, Мурманск) организованы и успешно работают офисы врачей общей практики. В 15 районах нашего города (данные на май 2005 г.) существуют 47 отделений (офисов) врачей общей практики (в 2001 г. их было 17), в которых работают 194 врача общей практики и 236 медицинских сестер. Все отделения и кабинеты общей врачебной практики являются структурными подразделениями территориальных взрослых и детских поликлиник. Число прикрепленного населения 552148 человек, из них детей 13127.
Потребность во врачах общей практики в Санкт-Петербурге на сегодня составляет 2466 мест (только с учетом взрослого населения!). Согласно решению Медицинского Совета «О состоянии и перспективах развития общей врачебной практики в Санкт-Петербурге» от 12 мая 2005 г. необходимо обучить еще 2052 врача.
Благодаря новой организации первичного звена здравоохранения впервые за многие годы появилась возможность воплотить принципы профилактической медицины на практике, помочь изменить образ жизни всех членов одной семьи в сторону здорового образа жизни, что должно положительно сказаться на здоровье нынешнего и будущего поколений.
Врач общей практики, являясь врачом первичного звена здравоохранения, оказывает долгосрочную и непрерывную помощь всем членам одной семьи, представляет в одном лице многих специалистов. Это при наличии определенных ограничений в функциональных обязанностях позволяет одному человеку приобрести достаточно знаний и умений. В сложных случаях можно обратиться за помощью к врачам отделений стационаров и клиник институтов. Например, хорошие практические связи сложились между врачами офисов и ведущими специалистами консультативных отделений. Это позволяет своевременно оказывать как консультативную, так и стационарную помощь курируемым членам семей.
Нет сомнения в том, что внедрение системы общей практики позволит существенно улучшить медицинскую помощь, что, к сожалению, не стимулируется существующей системой финансирования.
Работа врача общей практики требует не количественной, а качественной оценки, она трудно регламентируема по времени и должна оцениваться не столько по обращаемости, сколько по уровню заболеваемости среди обслуживаемого населения (если пациенты меньше болеют, значит, врачи хорошо выполняют текущую профилактическую работу).
Опыт работы врачей общей практики в Санкт-Петербурге показал их эффективность и следующие преимущества перед участковой службой:
— выше доступность оказания медицинской помощи;
