CC BY
3
12. Climate Change 1995: The Science of Climate Change / Houghton J. T., Meira Filho L. G., Callander B. A. et al. — Cambridge, 1996.
13. Elpiner L. I. // Hydrological Sei. Technol. - 1993. -Vol. 9. N 1-4. - P. 293-296.
14. Elpiner L. I. H GeoJoumal. - 1995. - Vol. 3. -P. 43-46.
15. Elpiner L. 1.11 Environmental Problems and Sustainable Development in the Aral Sea Basin / Ed. M. H. Glantz.
- Cambridge, 1999. - P. 128-156.
16. Githeko A. K., Lindsay S. W„ Confalonieri U. £., Pätz J. A. H Bull. Wld Hlth Org. - 2000. - Vol. 78, N 9. -P. 1136-1147.
17. Glantz M. H. 11 Environmental Problems and Sustainable Development in the Aral Sea Basin / Ed. M. H. Glantz. - Cambridge, 1999. - P. 25.
18. Hales S., Weinstein P., Woodward A. // Environ. Hlth.
- 1997. - Vol. 12, N 3. - P. 191-199.
19. Jonsson N. N.. ReidS. W. // Proc. Natl. Acad Sei. USA.
- 1999. - Vol. 96, N 7. - P. 3420-3426.
20. Letolle R., Mainguet M. Der Aralsee. Eine ekologishe Katastrophe. — Berlin, 1993.
21. McMichael A. J., Haines A. // Soc. Med. - 2001. -Vol. 94, N 3. - P. 111-114.
22. Martens W. J.. SlooffR., Jackson E. K. // Wld Hlth Org.
- 1997. - Vol. 75, N 6. - P. 583-588.
23. Reiter P. 11 Environ. Hlth Perspect. - 2001. - Vol. 109.
- Suppl. 1. - P. 141-161.
24. Tickell С. // Parasitology. - 1993. - Vol. 106. - Suppl.
- P. S5-S9.
25. Vorosmarty C. J , Green P., Salisbury J., Lammers R. B. II Science. - 2000. - Vol. 14, N 5477. - P. 284-288.
26. Waterston Т., Lenton S. // Arch. Dis. Cliildh. - 2000.
- Vol. 82, N 2. - P. 95-718.
Поступила 22.03.02
О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2002 УДК 613.8:618.177/. 179+616.699
О. В. Сивочалова, М. А. Фесенко, Э. И. Денисов, Г. В. Головачева ПРОБЛЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНЫМИ РИСКАМИ
НИИ медицины труда РАМН. Москва
Проблема охраны репродуктивного здоровья населения в условиях падения рождаемости и высокого уровня смертности в стране является важнейшим направлением государственной политики, определяющим национальную безопасность России. Это подтверждают принятые "Концепция по охране репродуктивного здоровья населения России на период 2000—2004 гг." и "Концепция демографического развития Российской Федерации на период до 2015 г.".
Концепция репродуктивного здоровья (РЗ) была сформулирована в 1994 г. на Конференции ООН по народонаселению и развитию. Нарушения РЗ составляют 5—15% от груза всех болезней (смерть и нетрудоспособность) и 22% от всех болезней женщин репродуктивного возраста (от 15 до 44 лет) в сравнении с 3% у мужчин [10]. Глобальная стратегия ВОЗ "Медицина труда для всех" [11] рекомендует профилактику нарушений РЗ для обоих полов во все периоды репродуктивной жизни, но относит женщин фертильного возраста и беременных к уязвимым группам (группам повышенного риска), требующим особой социальной защиты.
РЗ — состояние полного физического, душевного и социального благополучия во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию в психосексуальных отношениях в семье (ООН, Каир, 1994).
Проблема оценки и управления профессиональным риском для РЗ основывается на методологии профессионального риска в медицине труда [4—7| и концепции охраны РЗ работающих как проблемы медицины труда [9].
Законом "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний" профессиональный риск определен как вероятность травмы или профзаболевания работника. В этой связи профессиональный риск для РЗ можно определить как вероятность причинения ущерба репродуктивной функции работника (а также внутриутробному развитию плода и здоровью новорожденного в период кормления грудью) в связи с исполнением трудовых обязанностей. Особенностью профессионального риска для РЗ является необходимость учета последствий от травм и профзаболеваний для функции воспроизводства.
Анализ репродуктивных исходов у женщин и данные экспериментальных исследований [1, 3, 8] показывают, что профессиональный риск для РЗ проявляется в росте гинекологической заболеваемости, увеличении доли детей с врожденной патологией, рождающихся у женщин.
работающих в неблагоприятных условиях, и др. Это диктует необходимость проведения профилактических мероприятий, т. е. регулирование профессионального риска, которое включает этапы оценки и управления.
С учетом Директивы Евросоюза 92/85/ЕЕС о мерах охраны труда и здоровья беременных, недавно родивших и кормящих грудью женщин оценка риска нарушений РЗ включает следующие фазы:
— выявление опасностей (физических, химических и биологических агентов, промышленных процессов, движений и поз, умственного и физического утомления и т. д.);
— выявление категорий работниц, подверженных риску (девочки-подростки в возрасте 14—18 лет, беременные женщины), женщины, недавно родившие и кормящие грудью);
— оценка риска в качественных и количественных показателях для принятия решения по управлению репродуктивным риском.
Оценку риска проводят по данным аттестации рабочих мест по гигиеническим критериям руководства Р 2.2.755—99. Количественная мера риска представлена в табл. I. Из таблицы следует, что частота нарушений РЗ зависит от класса условий труда, в которых работает жен-
Таблица I
Относительный риск и этиологическая доля профессионально обусловленных нарушений РЗ женщин-работниц
Класс условий труда
Показатель 3,2 (п = 272) 3,3 (л = 211)
относитель- этиологиче- относитель- этиологиче-
ный риск ская доля, % ный риск ская доля, %
Нарушения
менструаль- 2,76 64
ного цикла 1.19 16
Бесплодие 1,75 43 3,58 72
Самопроиз-
вольные
аборты 1,66 40 1,79 44
Токсикозы 2-й
половины бе-
ременности 1,57 36 2,16 53
Мертворож-
даемость 1,74 42 2,89 65
Таблица 2
Перинатальные исходы при различных осложнениях беременности, связанные с производственными вредностями
Таблица 4
Интегральная оценка медико-социального ущерба здоровью матери и ребенка [1]
Осложнения беременности, % Перинатальные исходы, %
Показатель ВЗРП ЖДА
1 2 1 2 1 2
Угроза прерывания беременности 11,2 4,5 7,6 3.7 3,6 2,4
Поздний токсикоз 33,9 9,9 15,3 5,6 3,9 1.7
Все осложнения беременности 80,6 46,7 26,7 5.8 41,4 25,3
Примечани е. / - класс условий труда 3,1-3,2, 2 -
ВЗРП
Патология беременности относительный этнологиче-
риск ская доля, %
Поздний токсикоз 2,73 63,4
Угроза прерывания беременности 2.05 51.2
Класс условий труда до беременности
Мать (по показателям течения беременности) Новорожденный Медико-социальный ущерб по 1СЮН-2
относительный риск этиологическая доля, % относительный риск этиологическая доля, % код возможного нарушения
3.1
3.2
3.3
1,5 1,7 2,0
33,3 41,2 50,0
1,7
2.7
3.8
41,2 63,0 73.7
1 70600 5 70300 а 70800
класс условий труда 2.
шина. Эти данные являются обоснованием для признания значений относительного риска свыше 2 и соответственно этиологической доли более 50% как количественных критериев профессиональной обусловленности нарушений РЗ [5, 7].
В табл. 2 и 3 также показана количественная мера риска для развития нарушений плода (ЖДА — железо-дефицитная анемия, внутриутробная задержка развития плода (ВЗПР) — рождение ребенка массой тела менее 2,5 кг при доношенной беременности). В частности, такая патология, как ВЗПР, этиологически обусловлена высоким риском, который развивается при работе женщины в условиях класса опасности 3,1 и 3,2.
Эти данные подтверждают ранее высказанное мнение [9] о более высоком риске развития нарушений у ребенка по сравнению с матерью в зависимости от класса условий труда до беременности. С нарастанием вредности класса условий труда происходит рост профессиональной обусловленности патологии у матери и новорожденного (табл. 4).
Анализ данных, полученных при изучении влияния окружающей среды в Москве на состояние здоровья беременных, внутриутробное развитие плода, новорожденного и здоровья детей первого года жизни, также показал, что плод более подвержен неблагоприятным влияниям по сравнению с материнским организмом [2].
Важным является определение степени риска профессионально обусловленных нарушений РЗ женщин-работниц. На основании обобщения собственных данных и данных литературы нами разработана шкала категорий профессионального риска нарушений РЗ у женщин-работниц в зависимости от класса условий труда по критериям руководства Р 2.2.755—99 с использованием данных аттестаций рабочих мест (табл. 5). Из таблицы видно, что с ухудшением условий труда, т. е. повышением класса вредности, нарастает тяжесть клинических проявлений, вплоть до инвалидизации женщины и ее потомства.
Важно также определение перечня клинических показателей нарушений РЗ при действии вредных профессиональных факторов. Ранее нами были разработаны критерии оценки РЗ [9]. Они включают статистические показатели, унифицированные для России, и по ряду показателей дают возможность сравнения с международными. К ним относятся показатели материнской и дет-
Таблица 3
Реализация патологии беременности в развитии нарушений плода
Примечание. 1СЮН-2 — Международная классификация нарушений, активности и участия (ВОЗ, 1997) — ныне Международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ) [12], относительный риск — среднее квадратическое для трех наибольших значений из 5— 7 показателей для матери и новорожденного соответственно.
ской смертности и заболеваемости, заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ), в том числе обусловленной женскими болезнями и болезнями репродуктивной системы мужчин и т. д.
Клинические критерии включают нарушения РЗ женщин, такие как аномалии менструального цикла, бесплодие, самопроизвольные выкидыши, осложнения беременности, в частности гестоз и его раннее развитие и др. Для мужчин это показатели количества и качества спермы, мужское бесплодие и т. д. К критериям нарушений здоровья детей относятся хроническая внутриутробная гипоксия, внутриутробное инфицирование, низкая оценка по шкале Апгар при рождении (6 баллов и ниже), нарушения мозгового кровообращения гипоксического типа, гипертензионно-гидроцефальный синдром, ЖДА и болезни дыхательной системы.
Важными являются принципы, которые входят в систему профилактики или управления риском для РЗ работающих во вредных и опасных условиях и которые следует использовать при планировании беременности:
— согласование задач, методов и средств работы служб медицины труда и охраны материнства и детства (законодательные и организационные аспекты);
— непрерывность медицинского наблюдения, начиная с момента принятия решения иметь ребенка, во время беременности, родов, в послеродовом периоде и в период кормления грудью;
— информированность женщины и мужчины о возможных неблагоприятных последствиях для здоровья ребенка условий труда, в которых она (или муж) работает, а также ее конституционных правах;
— адресность социальной защиты женщины, планирующей беременность.
В этой связи планирование беременности с позиций медицины труда следует рассматривать как определение оптимального для женшины времени зачатия (с перспективой на рождение здорового ребенка) с учетом медицинских рекомендаций и обеспечения безопасных условий труда и жизни, исключающих воздействие вредных факторов, особенно в период зачатия и ранние сроки развития ребенка.
Серьезной проблемой является составление перечня химических соединений, производственных факторов и процессов, опасных для РЗ человека. Для этого разработан гигиенический паспорт производства, опасного для РЗ, в котором, помимо санитарно-гигиенической характеристики производственных помещений, содержатся сведения об используемом сырье и выпускаемой продукции, а также сведения о нарушениях РЗ работающих. По результатам паспортизации составляется заключение об опасности данного производства (цеха, рабочего места) для РЗ работников, при этом указывается число работников фертильного возраста, контактирующих с факто-
Таблица 5
Категории риска профессионально обусловленных нарушений репродуктивного здоровья женщин-работниц
Категория риска
Класс условий труда по Р 2.2.755-99
Характер и степень выраженности клинических проявлений и их медико-социальная значимость
(заболевания, код по МКБ-10)
Отсутствует Малый
Средний
1 (оптимальные)
2 (допустимые)
3,1 (вредные)
Высокий
3,2 (вредные)
Очень высокий 3,3—3,4 (вредные)
Сверхвысокий
4 (опасные, экстремальные)
Реализация репродуктивной функции у работающих женщин не страдает
Реализация репродуктивной функции у работающих женщин не страдает, беременные жен-
шины требуют дополнительной зашиты по показаниям
Имеются функциональные нарушения репродуктивной функции женщины и здоровья ребенка (возможно восстановление функции при прекращении контакта с вредными производственными факторами):
— воспалительные болезни женских тазовых органов (И 70);
— преходящие нарушения менструального цикла;
— функциональное бесплодие;
— угрожающий аборт;
— угроза преждевременных родов;
— осложнения I половины беременности;
— нарушение лактации (О 92)
Необратимые нарушения репродуктивной функции, развития плода и здоровья ребенка:
— стойкие нарушения менструального цикла (К 91—N 94);
— женское бесплодие (Ы 97);
— повреждения в результате нарушения процесса зачатия, спонтанный аборт или роды мертвым плодом (самопроизвольный аборт О 03). внематочная беременность (О 00), пузырный занос (О 01). другие аномальные продукты зачатия (О 02);
— привычный выкидыш;
— осложнения беременности: гестоз, анемия, угроза прерывания (О 00—О 99);
— патологические роды, вызывающие стойкую потерю соматического здоровья;
— врожденные пороки развития (О 00—0 99)
Стойкая инвалидизация и/или смерть женщины в результате акушсрско-гинекологической патологии:
— высокий риск врожденных пороков развития;
— задержка физического и психического развития;
— злокачественные и доброкачественные новообразования у первого и последующего поколений (О ОО-О 09, С 00-С 97);
— стойкая инвалидизация и/или смерть потомства
Труд женщин репродуктивного возраста и беременных регламентируется в установленном законом порядке
рами, опасными для РЗ, число работников с нарушениями РЗ и из них число признанных профессионально обусловленными, что позволяет дать рекомендации по снижению степени риска репродуктивных нарушений на обследуемом предприятии.
Одной из форм управления риском являются соци-ально-правовые меры. К ним относят социально-трудовое законодательство. В соответствии с Федеральным законом "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" № 52-ФЗ от 12.03.99 и Федеральным законом "Об основах охраны труда в Российской Федерации" № 181-ФЗ от 17.07.99 работодатель обязан обеспечить безопасные условия и охрану труда работающим, а также прохождение работниками обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров.Эти законодательные акты уже создали формальную правовую основу управления риском профзаболеваний, однако они не отражают социальной специфики труда женщин, связанной с функцией материнства.
Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний" № 125 ФЗ от 24.07.98 также не решает этой проблемы. Его реализация показывает, что при формировании страховых тарифов, дифференцированных по группам отраслей экономики в зависимости от класса профессионального риска, а также при определении уровня травматизма, профзаболеваемости и расходов на обеспечение по страхованию не учитывается специфика РЗ.
Далее приказом Минздрава России "Схема определения тяжести несчастных случаев на производстве" (от 17.08.99 № 322) к тяжелым несчастным случаям на производстве отнесены "прерывание беременности", а также "утрата способности к репродуктивной функции и деторождению". Вместе с тем критерии оценки медико-со-циального ущерба для пострадавших в результате нару-
шений РЗ от несчастного случая на производстве или от профзаболеваний в настоящее время отсутствуют.
Имеется ряд документов, направленных на охрану труда и здоровья женщин-работниц. Так, утвержденный постановлением Правительства России от 25.02.2000 № 162 "Перечень тяжелых работ и работ, связанных с вредными или опасными условиями труда, при выполнении которых запрещается применение труда женщин" регулирует использование труда женщин в различных отраслях экономики. В современных социально-экономических условиях, несмотря на несовершенство этого документа, в условиях повсеместного несоблюдения санитарных норм использование Перечня и СанПиНа 2.2.0.555—96 "Гигиенические требования к условиям труда женщин" является способом защиты здоровья будущего поколения.
Механизм управления риском реализуется через систему государственного надзора (Минздрав РФ и Минтруд РФ), социального страхования работников от несчастных случаев и профзаболеваний (Фонд социального страхования РФ) через систему страховых тарифов, а также через профсоюзы посредством механизмов социального партнерства (Генеральное соглашение и колдо-говора).
В проект Трудового кодекса было внесено предложение о регулировании работы женщин во вредных и опасных условиях труда:
— запрет на применение труда для беременных и кормящих грудью, планирующих беременность (с позиций медицины труда), а также девушек-подростков 14— 18 лет;
— ограничение на применение труда всех женщин, в том числе позднего фертильного возраста (35—49 лет).
Запреты формулируются в статьях Трудового кодекса, а ограничения согласовываются между работодателем и профсоюзом. Случаи запрета для женщин, планирующих
беременность, рассматриваются совместно работодателем, профсоюзом и заинтересованной женщиной с соблюдением этических принципов конфиденциальности, а также охраны здоровья и социального благополучия женшины-работницы.
Таким образом, управление риском (профилактика) осуществляется социально-правовыми и медико-профилактическими мерами. Управление риском реализуется через механизмы аттестации рабочих мест по условиям труда на предприятиях и социально-гигиенический мониторинг работающего населения (блок "Репродуктивное здоровье"). Разработанные гигиенические и клинические критерии оценки риска нарушений РЗ внедряются в нормативно-методические документы, в частности "Методы оценки нарушений репродуктивного здоровья населения в связи с факторами среды обитания, оказывающими вредное воздействие на человека", утвержденные Минздравом РФ 31.05.01, а также в практику работы служб медицины труда и охраны материнства и детства.
Л итература
1. Гайнулпина М. К., Каримова Л. К. // Медицина труда и пром. экол. - 1995. - № 12. - С. 20-24.
2. Голованева Г. В., Титов А. С. // Актуальные проблемы репродуктивного здоровья в условиях антропо-
генного загрязнения: Материалы Международного симпозиума. — Казань, 2001. — С. 103—105.
3. Здоровье женщин России. Аналитический доклад (экономические, социальные, экологические, правовые и медицинские аспекты). — М., 1998.
4. Измеров Н. Ф. // Медицина труда и пром. экол. — 1998. - № 6. - С. 4-9.
5. Измеров И. Ф., Денисов Э. И., Сивочалова О. В., Радионова Г К // Профпатология — проблемы и решения: Сб. науч. тр. — Минск, 2000. — С. 45—57.
6. Охрана материнства на производстве. Международная конференция труда. — Женева, 1999.
7. Профессиональный риск: Справочник / Под ред. Н. Ф. Измерова, Э. И. Денисова. - М., 2001.
8. Саноцкий И. В., Фоменко В. Н. Отдаленные последствия влияния химических соединений на организм. - М., 1979.
9. Сивочалова О. В. // Медицина труда и пром. экол. — 1995. -№ 9. -С. 1-4.
10. АЬои Zahr С, Vaughan J. P. // Bull. Wld Hlth Org. -2000. - Vol. 78, N 5. - P. 655-666.
11. Global Strategy on Occupational Health for All. The Way to Health at Work. - Geneva, 1995.
12. International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF. - Geneva. 2001.
Поступила 22.03.02
© 10. П. ГИЧЕВ, 2002 УДК 614.7:612.67
Ю. П. Гичев
ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ ОБУСЛОВЛЕННОСТЬ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО СТАРЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ
Лаборатория клинических проблем экологии Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН, Новосибирск
Принимая во внимание сведения о том, что более половины территории России характеризуется экологически неблагоприятными условиями окружающей среды (ОС), что около 60% источников питьевого водоснабжения не соответствуют нормативным требованиям, а более 60% населения постоянно проживают на экологически загрязненных территориях (7, 10, 12), следует признать справедливыми расчеты, в соответствии с которыми долевой вклад экологического фактора в нарушение состояния здоровья и развития основных форм патологии у человека определяется в пределах 40—60% [1, 4, 5, 19].
Кроме того, вокруг более чем 200 наиболее загрязненных городов, являющихся центрами развитого промышленного производства, к настоящему времени уже сформировались устойчивые очаги социально-экологической напряженности и экологически обусловленной патологии человеческих популяций, проживающих в них и на окружающих их территориях, что составляет примерно 35—40% населения страны [10, 12]; при этом масштабы промышленных загрязнений ОС во многих регионах страны достигли столь высоких уровней, что по широте распространенности зачастую превышают степень неблагоприятного влияния на организм человека тех природных и локальных производственных факторов, изучение которых является основным предметом профессиональной патологии, медицинской географии и геохимической патологии. Важно подчеркнуть, что концентрации накапливающихся в течение десятилетий вредных химических веществ и тяжелых металлов в указанных очагах антропогенных загрязнений достигли сегодня таких высоких значений, которые вполне сопоставимы или даже превышают таковые в естественных геохимических провинциях. Иначе говоря, в случае сложившихся промышленных центров мы имеем дело с проявлением особого рода очаговости экологической патологии человека, имеющей свои границы и специфику в различ-
ных регионах, свои особенности комплексного воздействия на здоровье, особенности формирования патологических процессов и заболеваемость постоянно и непостоянно проживающего в этих регионах населения, что представляет собой весьма актуальную антропоэкологи-ческую проблему ]4].
Несмотря на сказанное, при разработке перспектив и планов экономического развития регионов страны по-прежнему недостаточное внимание уделяется учету последствий неблагоприятного влияния окружающей среды на здоровье человека, причем экологическая составляющая изменения и патоморфоза патологических процессов, несмотря на ее несомненную в большом числе случаев очевидность, до сих пор выпадает из поля зрения медицинской статистики заболеваемости населения и современных трактовок и объяснений особенностей патологии человека. Между тем повсеместно регистрируемые особенности возникновения, течения и хронизации основных заболеваний, изменение структуры человеческой патологии и заметное учащение дистрофических и дегенеративных процессов в настоящее время уже должны объясняться не только и не столько географическими, климатическими, ландшафтными, природно-очаго-выми, геохимическими особенностями селитебных территорий (хотя они, несомненно, продолжают играть значительную роль), сколько глобальными техногенными нарушениями экосистем и интенсивным загрязнением всех компонентов окружающей человека среды.
Кратко резюмируя результаты собственных комплексных клинико-гигиенических и антропо-экологиче-ских исследований различных выборок населения, проводившихся в различных промышленных городах Сибири и Севера с применением методов многофакторного, корреляционного и картографического анализа, лонги-тудинального наблюдения за сдвигами в состоянии здоровья ограниченных выборок типопредставителей, а так-
