CC BY
35
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ
ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ
Ю.Н. Остапенко1, H.H. Литвинов, П.Г. Рожков, А.Н. Пугачев
Научно-практический токсикологический центр Росздрава, Москва
Острые химические отравления входят в число ведущих причин смертности от неинфекционных заболеваний в России, поэтому стандартизация диагностики и лечения при данной патологии являются актуальными. Начиная с 2005 г., Научно-практический токсикологический центр Росздрава разработал проекты стандартов и протоколов ведения больных с отравлениями наркотиками и психотропными средствами, этанолом и другими спиртами, этиленгликолем. Определена специфика токсикологических стандартов, выявлены основные трудности, связанные с отсутствием в Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении специфических для клинической токсикологии лекарств (антидоты) диагностических и лечебных методов. Кроме того, установлено несоответствие моделей стандартов, разрабатываемых в территориях, федеральным образцам и требованиям. Предложены пути устранения недостатков.
Ключевые слова: стандартизация, острые химические отравления, химико-токсикологическая диагностика, токсикологические лечебные технологии.
Плановая научно-исследовательская работа по стандартизации стационарной специализированной медицинской помощи больным с острыми отравлениями химической этиологии была начата в 2005 г. Она выполняется силами Научно-практического токсикологического центра Росздрава, который является головной организацией федерального подчинения по проблеме, с привлечением специалистов Московского го-
1 Остапенко Юрий Николаевич, директор Тел./факс: 621 68 85 E-mail: rtiac@mail.ru
родского токсикологического центра НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и Межрегиональной благотворительной общественной организации «Ассоциация клинических токсикологов».
По нашим данным [2], ежегодно в стране происходит 500—600 тысяч острых химических отравлений, более 98 % в бытовых условиях, и около половины пострадавших госпитализируется в стационары токсикологического и общего профиля (табл. 1). Об актуальности проблемы свидетельствуют показатели общей смертности
Таблица 1
Количество госпитализированных больных с острыми химическими отравлениями в период 1998—2006 гг. (по данным Минздрава и Минздравсоцразвития России)
Показатель 1998 2000 2002 2003 2004 2005 2006
Общее число отравлений, абс. В т. ч. дети до 14 лет, абс. (%) 258 438 27 532 (10,6) 261 564 38 656 (14,8) 268 511 43 213 (16,1) 254 802 46 399 (18,2) 252 873 44 882 (17,7) 253 850 45 212 (17,8) 254 470 42 552 (16,7)
Таблица 2
Динамика смертности населения от острых химических отравлений в период 1998—2006 гг. (по данным Республиканского центра судебно-медицинской экспертизы)
Показатель 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Легальные исходы, абс. В т. ч. от отравлений алкоголем, абс. (%) 61 868 29 872 (48,3) 70 353 36 577 (52,0) 85 089 37 214 (43,7) 87 479 41 091 (47,0) 95 045 52 465 (55,2) 92 861 54 876 (59,1) 91 150 52 221 (57,3) 93 178 51 923 (57,7) 86 503 43 789 (50,6)
населения, по которым эта патология выдвинулась в ряд ведущих неинфекционных заболеваний, приводящих к преждевременной смертности мужского и женского трудоспособного населения (табл. 2).
Цель стандартизации заключается в обеспечении населения качественной специализированной медицинской помощью при различных острых отравлениях химической этиологии [1]. Объектом стандартизации являются применяемые в практике клинической токсикологии диагностические, лечебные, другие сопутствующие технологии и фармакологические средства.
Стандартизация предполагает разработку научно обоснованных стандартов токсикологической помощи населению как базы для медико-экономического обоснования оптимальных современных токсикологических диагностических и лечебных технологий с целью их использования в системе обязательного медицинского страхования, а также протоколов ведения больных с острыми отравлениями химической этиологии как руководств для практического врача.
В качестве главных документов, регламентирующих эту работу, мы использовали Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.08.99 № 303 «О введении в действие Отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования», ОСТ 91.500.01.007—2001 «Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения», ГОСТ Р 52600—2006 «Протоколы ведения
больных. Общие положения», ГОСТ Р 56263— 2006 «Технологии выполнения простых медицинских услуг». Общие положения».
На подготовительном этапе нами были изучены Номенклатура работ и услуг в здравоохранении (далее Номенклатура) и Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (далее Перечень) для выявления диагностических, лечебных мероприятий и лекарственных средств общего, применяемого при различных заболеваниях, и специального характера, относящегося преимущественно к острым экзо- и эндотоксикозам.
Помимо этого, работа базировалась на современных отечественных и зарубежных научных публикациях, а также на многолетнем опыте практической работы авторитетных российских специалистов токсикологов.
Начиная создание стандартов токсикологической помощи населению и протоколов ведения больных, мы проанализировали имеющееся в федеральной Номенклатуре количество услуг чисто токсикологического профиля или таковых с преимущественным использованием в клинической токсикологии. Так, для госпитализируемых больных с отравлениями психофармакологическими препаратами групп Т40-Т43 по МКБ-10 число таких услуг составило 8,5 % в разделе «Диагностика» и 32,7 % в разделе «Лечение».
Для того, чтобы представить себе степень достаточности включенных в Номенклатуру лабораторных исследований, мы сравнили их набор
с реально необходимым с учетом существующих методик и требований к диагностике лекарственного и в особенности наркотического отравления. Прежде всего, практически отсутствует такой важный раздел как химико-токсикологическая диагностика, которая в Номенклатуре представлена следующими услугами: А09.05.036 — исследование уровня этанола в сыворотке крови; А09.05.093 — исследование карбоксигемоглобина, А09.05.094 — исследование метгемоглобина, А09.05.179 — исследование уровня холинэстераз, А09.28.016 — исследование уровня лекарственных средств и их метаболитов в моче.
Подобный перечень услуг абсолютно не соответствует потребностям и специфике химико-токсикологической диагностики по следующим причинам. Во-первых, отсутствует указание методов исследования, которые определены соответствующими нормативными документами. Это особенно важно для разработки медико-экономических стандартов, учитывая различную стоимость каждого метода и техническую сложность выполнения. Во-вторых, отсутствует список подлежащих первоочередному определению токсикантов, прежде всего, психоактивных, одурманивающих веществ, этанола и других летучих соединений, которые являются основными причинами острых отравлений. И, наконец, не учтена необходимость проведения для каждого токсиканта, особенно для этанола, химико-токсикологического анализа двух биосред — крови и мочи.
В связи с этим Научно-практический токсикологический центр Росздрава разработал и передал в Минздравсоцразвития России, а также в Отдел стандартизации НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова дополнительный новый раздел № 27 «Химико-токсикологическая диагностика».
В процессе работы было выявлено, что в Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, действующем по Распоряжению Правительства Российской Федерации от 29.03.07 № 376, практически отсутствуют антидоты — средства специфической фармакотерапии при отравлениях (за исключением на-локсона, атропина, глюкагона, добутамина, ацетилцистеина, которые отнесены к различным группам заболеваний и не предназначены в
данном списке для лечения собственно острых отравлений). В тоже время в приложении № 7 к Приказу Минздрава России от 08.01.2002 г. № 9 «О мерах по совершенствованию оказания токсикологической помощи населению Российской Федерации» имеется перечень антидотов и других лекарственных средств, применяемых при острых отравлениях.
В связи с отсутствием федеральных документов, специалистами в территориях разрабатываются местные токсикологические стандарты и протоколы. При оказании им консультативной помощи мы столкнулись с наличием местных перечней работ и услуг, которые во многом не согласуются с Номенклатурой. В Москве подобный перечень содержит свои коды работ и услуг и в ряде случаев их названия отличаются от Номенклатуры. Например, в московский перечень включены ультрафильтрация изолированная (код 49.002) и гемофильтрация (код 49.005), а один из основных методов детоксикации при острых отравлениях — гемодиализ — отсутствует.
Раздел химико-токсикологической диагностики несколько обширнее, нежели в Номенклатуре, однако, также далеко не полон и составлен без учета специфики этого диагностического раздела для острых химических отравлений. Кроме того, в ряде случаев территориальные модели не совпадают с Номенклатурой не только по набору простых и сложных услуг, но и по общему формату, что противоречит самому принципу стандартизации — стандарт должен быть единым на всей территории страны.
В отличие от многих других нозологических форм заболеваний, где преобладает плановое лечение, медицинская помощь при острых отравлениях является, в основном, экстренной, и поэтому не укладывается в заранее определенные курсовые рамки частоты, кратности применения тех или иных методов лечения, и чаще всего приходится ограничиваться формулировкой «по потребности». Тем не менее, определенные критерии регламентации лечебного процесса существуют: это среднее число тяжелых форм отравлений, частота развития осложнений, средняя продолжительность пребывания больного на койке, оптимальный комплекс детоксикационных мероприятий в зависимости от нозологической формы отравления и др. Учитывая, что при этой патологии у 70—80 % больных имеются стойкие или проходящие психические расстройства,
обязательным условием является включение стандартов токсикологической помощи населению и протоколов психиатрического профиля.
На сегодняшний день основным лечебным подразделением в стране, оказывающим стационарную токсикологическую помощь, является центр/отделение острых отравлений. Как правило, оно имеет в своем составе отделение/палату реанимации и интенсивной терапии с блоком экстренной детоксикации и палаты/отделение острых отравлений (реабилитационное). Поэтому, рассчитывая при разработке стандартов токсикологической помощи населению и протоколов ведения больных набор, частоту и продолжительность различных медицинских услуг, необходимо учитывать оба этих подразделения. Кроме того, стандарты токсикологической помощи населению и протоколы ведения больных должны быть также ориентированы на отделения реанимации и интенсивной терапии, терапевтические для взрослых и детей в стационарах общего профиля, в которых больным с острыми отравлениями также оказывается медицинская помощь.
Следует подчеркнуть, что разработчикам медико-экономических стандартов и протоколов ведения больных приходится совмещать два, в известной мере, взаимоисключающих подхода:
1) результаты научных исследований, определяющих современные эффективные медицинские технологии;
2) влияние страховых компаний на упомянутые выше документы федерального уровня, старающихся ограничивать финансовые расходы.
Анализируя эти противоречия, нужно признать, что на данном этапе развития отечественной токсикологической помощи населению применение современных сложных и дорогостоящих медицинских технологий под силу далеко не всем лечебно-профилактическим учреждениям. Однако, с другой стороны, стандартизация передовых диагностических и лечебных токсикологических технологий должна стимулировать их внедрение в клиническую практику и финансовое обеспечение этой деятельности территориальными органами управления здравоохранением.
На сегодняшний день в стране функционируют 45 стационаров токсикологического профиля в 41 городе, которые суммарно обеспечивают специализированную медицинскую по-
мощь не более чем 50 % населения. Поэтому мы считаем принципиально важным, наряду с дальнейшим развитием инфраструктуры токсикологической помощи населению, укрепление материально-технической базы и внедрение современных диагностических, лечебных и информационных токсикологических технологий в тех стационарах общего профиля, которые оказывают помощь пострадавшим от острых воздействий химических факторов окружающей среды.
Проведенный нами анализ отчетных данных формы № 14 «Состав больных с отравлениями лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами, токсическое действие веществ немедицинского назначения (Т36—Т65) в стационаре, сроки и исходы лечения по округам Российской Федерации» показал, что в стационарах краевых, областных, районных и городских больниц общего профиля, которые оказывают медицинскую помощь при химических отравлениях, больничная летальность в этих группах достигает 6—10 %, превышая примерно в 2,5 раза этот показатель по сравнению с центрами/отделениями острых отравлений.
С целью оценки реального состояния материально-технической базы и готовности стационаров, прежде всего, токсикологического профиля к выполнению рекомендуемых в стандартах диагностических и лечебных методов мы провели анкетный опрос территориальных центров/отделений острых отравлений (далее токсикологические центры) и получили ответы из 22 центров. Опрос касался применяемых лабораторных химико-токсикологических исследований и методов детоксикации, а также причин, ограничивающих или препятствующих использованию этого арсенала медицинских технологий в необходимом объеме.
Было установлено, что детоксикационная терапия, включая диализно-сорбционные и методы физио-химиогемотерапии, проводится практически во всех токсикологических центрах, следовательно, имеющаяся материально-техническая база позволяет включить их в стандарты токсикологической помощи населению и протоколы ведения больных.
Анализ удельного веса отдельных методов в общем количестве детоксикационных мероприятий показывает, что промывание желудка и гастроэнтеросорбция проводятся в 100 % токси-
кологических центров, в то время как диализ-но-сорбционные методы — в 80—85 %. Наряду с этим, выявлено, что часто предпочитаются не столь эффективные в токсикогенной стадии отравления методы в ущерб более адекватным и эффективным с точки зрения современной терапии острых химических отравлений. Так, в 83—85 % токсикологических центров предпочитается дискретный мало эффективный при острых отравлениях плазмаферез. В то же время кишечный лаваж, не уступающий по эффективности, например, при острых отравлениях психофармакологическими препаратами ди-ализно-сорбционным методам, но требующий гораздо меньших финансовых затрат, применяется только в 4 токсикологических центрах, включая два московских.
В качестве причин, препятствующих использованию диализно-сорбционных методов и фи-зио-химиогемотерапии, респонденты указывали на отсутствие необходимого оборудования и расходных материалов вследствие недостаточного финансирования. Причиной, не позволяющей применять кишечный лаваж, является (по их мнению) техническая сложность его выполнения. Напомним, что эта процедура включает введение двухпросветного зонда в тонкий кишечник с последующей инфузией солевого электролитного раствора, состав которого известен, а ингредиенты доступны.
Приведенный пример свидетельствует о недопонимании необходимости или отсутствии желания у специалистов применять новые лечебные технологии и еще раз подчеркивает обоснованность внедрения в клиническую практику современных эффективных и экономически более выгодных лечебных детоксикационных технологий с помощью стандартов. Кроме того, включение методов гемодиализа и гемосорбции в стандарты токсикологической помощи населению должно стимулировать территориальные органы управления здравоохранением и администрацию больниц на закупку соответствующего оборудования.
Аналогичная ситуация касается лабораторного химико-токсикологического анализа биосред больных с острыми отравлениями. Полученные из территорий ответы свидетельствует о довольно низком уровне оснащения лабораторий в токсикологических центрах. Причем 10 % токсикологических центров вообще не имеют воз-
можности проводить такие исследования и, как правило, пользуются услугами лабораторий бюро судебно-медицинской экспертизы, которые не ориентированы на экстренное круглосуточное проведение химико-токсикологических исследований.
При этом такие относительно недорогие и простые методы как, например, тонкослойная хроматография, обеспечивающие скрининг лекарств, используют менее половины токсикологических центров, и лишь 10—17 % проводят диагностику отравлений наркотиками методом иммунохимического анализа (так называемые тест-полоски). Только 64 % токсикологических центров имеют возможность определения спиртов методом газо-жидкостной хроматографии. Вместе с тем, диагностика наркотического, лекарственного и алкогольного опьянения очень важна в свете актуальности отравлений наркотиками, психоактивными веществами, спиртами и техническими жидкостями в нашей стране. С учетом доступности и относительно небольшой цены современного отечественного оборудования указанные методы должны быть внедрены во всех токсикологических центрах. Поэтому принципиально важным является включение их в стандарты токсикологической помощи населению и протоколы ведения больных в качестве обязательных услуг.
И, наконец, важно отметить, что большое разнообразие потенциальных токсикантов и необходимость конкретизации химико-токсикологических диагностических исследований и лечебных мероприятий, делают обоснованным объединение групп токсичных веществ, вызывающих острые отравления со сходной клини-ко-токсикологической картиной при разработке моделей в стандартах токсикологической помощи населению и протоколах ведения больных не только на федеральном, но и местном уровне. Это будет способствовать совершенствованию Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении с учетом специфики острой химической патологии, и унификации в соответствии с ней подобных перечней, созданных на местном уровне.
В соответствии с этими подходами в 2005— 2007 гг. были разработаны проекты стандартов токсикологической помощи населению и протоколов ведения больных, объединивших острые отравления наркотиками, психодислептиками, снотворными и психотропными средствами
(Т40—Т43 по МКБ-10), этанолом, другими спиртами и этиленгликолем (Т51, Т52.3). В 2008 г. разрабатываются аналогичные документы при острых отравлениях разъедающими веществами (Т54), оксидом углерода (Т58) и другими токсикантами с аналогичным клиническим течением заболевания (Т55, Т59). Их выбор продиктован актуальностью острых отравлений ими и удельным весом в структуре смертности населения при данной патологии.
ВЫВОДЫ
1. В настоящее время в России острые отравления химической этиологии, наряду с ведущими неинфекционными заболеваниями, в значительной степени определяют заболеваемость и смертность трудоспособного населения.
2. Стандартизация стационарной токсикологической помощи населению направлена на повышение ее качества, стимулируя территориальные органы управления здравоохранением и администрацию стационаров различного профиля к обеспечению токсикологического диагностического и лечебного процессов современными технологиями.
3. Основными проблемами в стандартизации стационарной токсикологической помощи населению в Российской Федерации являются:
— отсутствие утвержденных Минздравсоцраз-вития России федеральных стандартов и протоколов ведения больных с отравлениями в стационаре;
— неудовлетворительное представление диагностических химико-токсикологических, лечебных технологий и фармакологических средств в федеральных документах: Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и Номенклатура работ и услуг в здравоохранении;
— несовпадение с рекомендуемыми федеральными документами и образцами некоторых основных документов, таких как номенклатура медицинских услуг, принятая на местном уровне, модели стандартов стационарной токсикологической помощи;
— недопонимание врачебным персоналом, прежде всего, стационаров токсикологического профиля целесообразности использования современных и в ряде случаев менее затратных диагностических и лечебных технологий;
— неудовлетворительное материально-техническое оснащение лечебно-профилактических учреждений, оказывающих стационарную медицинскую помощь больным с острыми химическими отравлениями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вялков А.И. и др. // Пробл. станд. в здравоохр. — 2007. — № 11. — С. 5—15.
2. Остапенко Ю.Н. и др. // Токсикол. вестн. — 2004. — № 3. — С. 2—6.
