CC BY
20
ДОСТИЖЕНИЯ НАУКИ В ПРАКТИКУ
УДК 616.12-008.313+616.127-005.8 © Н.В. Коваленко, 2013
Н.В. Коваленко
ПРОБЛЕМЫ РАННЕГО ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ АРИТМИЙ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С Q-ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России
Установлено, что нарушения параметров иммунной системы оказывают влияние на течение и осложнения у пациентов с Q-инфарктом миокарда. Оценены клинико-инструментальные показатели и клиническое течение инфаркта миокарда, результаты иммуноферментного анализа специфических иммуноглобулинов к вирусу простого герпеса и цитомегалии. У пациентов c Q-инфарктом миокарда, осложненным нарушениями ритма при иммуноферментном тестировании при значениях специфических иммуноглобулинов, превышающих их диагностически значимый результат для класса М в 0,86-1,75 раз и класса G - в 2,71-2,96 раз, возможно прогнозирование дебюта нарушения ритма в острый период Q-инфаркта миокарда.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, антитела к а-интерферону, иммуноглобулины к герпесвирусам, аритмии сердца.
N.V. Kovalenko
THE IMMUNOLOGICAL PROBLEMS OF EARLY PREDICTION OF LIFE-THREATENING HEART ARRHYTHMIA IN PATIENTS WITH Q-MYOCARDIAL INFARCTION
It was established that the immune system disorders parameters influence the complications of patients with Q-myocardial infarction. It was evaluated the clinical and instrumental parameters and the clinical course of myocardial infarction, results of specific immunoglobulins to herpes simplex virus and cytomegalovirus. Patients with Q-myocardial infarction complicated with heart rhythm disturbances in enzyme immunoassay test for the values of specific immunoglobulins in excess of the diagnostically significant result for the Class M at 0,86-1,75 times and class G - 2,71-2,96 times that may forecasting debut violation of rhythm in the acute phase of Q-myocardial infarction.
Key words: myocardial infarction, antibodies to а-interferon, immunoglobulins to herpes virus, cardiac arrhythmia.
Введение. В последние годы в России отмечается тенденция к росту заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе от инфаркта миокарда. Только за 1 год от сердечно-сосудистых заболеваний в России умирает порядка 1,2-1,3 млн человек [5, 6]. За последние 20 лет резко увеличилось (в 3 раза) число повторных инфарктов, в 2-3 раза участились осложнения острого периода инфаркта миокарда (кардиогенный шок, сердечная недостаточность, разрывы и аневризмы сердца, фатальные аритмии), в 2,5 раза возросла летальность при них. Причем прослеживается тенденция к поражению все более молодого населения [1, 2, 3].
В настоящее время очень часто исследователи рассматривают состояние иммунного статуса пациента в течении различной патологии, в том числе при инфаркте миокарда [8, 9, 10]. В результате ряда исследований стало известно, что иммунная система играет важную роль в развитии такого сосудистого заболевания, как атеросклероз, и его возможные последствия [4, 7, 12].
Остается не до конца изученным вопрос изменения иммунного статуса при ишемической болезни сердца (ИБС), несмотря на то, что при данной патологии происходят явные нарушения в иммунной системе. Выявлено, что характер этих расстройств зависит от локализации и глубины поражения миокарда. Известно, что при ИБС, инфаркте миокарда повышается концентрация циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), уровень IgG, уровень В-клеток и снижается уровень IgM, Т-клеток. По современным представлениям в патогенезе атеросклероза и ИБС важное место принадлежит иммуновоспалительным реакциям [4].
В связи с тем, что у больных инфарктом миокарда обнаруживались антитела к герпесвирусам,
ученые высказывали предположения о возможной роли герпесвирусной инфекции в генезе коронарных заболеваний.
Вирус простого герпеса широко распространен в окружающей природе, характеризуется многолетней персистенцией в организме человека, возможностью бессимптомного течения вызванного им заболевания. Герпесвирусная инфекция может протекать бессимптомно при пожизненной перси-стенции вируса в клетках базального слоя эпидермиса или в задних рогах спинного мозга, при периодических обострениях заболевания и ремиссиях. При первичном и рецидивирующем герпесвирусном инфицировании наблюдается последовательный синтез специфических ^М, IgG.
Иммунодепрессия, выявленная на фоне крупноочагового инфаркта миокарда, способствует реактивации персистирующих герпесвирусов у вирусоносителей и лиц с латентно протекающей гер-песвирусной инфекцией. Некоторые авторы, наблюдая корреляцию уровней IgG к цитомегаловирусу (ЦМВ) и уровней С-реактивного белка (СРБ) у больных с инфарктом миокарда, определили ЦМВ инфекцию как фактор риска возникновения инфаркта миокарда [1, 7]. В связи с этим возникла острая необходимость и техническая возможность для изучения новых механизмов развития нарушений ритма при инфаркте миокарда на клеточном и молекулярном уровне для изыскания новых методов и подходов к лечению инфаркта миокарда.
Аритмии сердца - одни из наиболее угрожающих осложнений Q-инфаркта миокарда, вызывающие нестабильность гемодинамики и увеличение летальности [8, 11, 14]. Огромное практическое значение имеет общепринятая клинико-прогностическая классификация нарушений сердечного ритма и проводимости у больных инфарктом миокарда, по которой определены опасные для жизни аритмии: пароксизмальная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, трепетание желудочков, субнодальная полная атриовентрикулярная блокада и асистолия желудочков [3, 8, 13]. При устойчивой полиморфной желудочковой тахикардии, рефрактерной к медикаментам, проводят рева-скуляризацию миокарда, введение Р-блокаторов, кордарона, прямых антикоагулянтов. Если фибрилляция предсердий рецидивирует, то это свидетельствует о неблагоприятном прогнозе инфаркта миокарда. Нередко наблюдаются множественные нарушения ритма и проводимости. Обычно они очень нестабильны, хаотично сменяют друг друга, могут на короткое время (минуты, часы) исчезнуть, а затем иногда без видимой причины возникнуть вновь. Это создает чрезвычайно изменчивую, мозаичную картину сердечного ритма в остром периоде инфаркта миокарда [8].
Стандартные методы обследования позволяют установить форму аритмии уже при развившемся инфаркте миокарда, но не всегда позволяют прогнозировать возможность ее дебюта и клиническое течение. Несмотря на сходную локализацию и глубину поражения сердечной мышцы при Q-инфаркте миокарда, остается неясным развитие аритмий у одних пациентов и отсутствие возникновения нарушений ритма у других.
Цель: определить уровни содержания специфических иммуноглобулинов к герпесвирусам (вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу) и противовирусный а-иммунологический ответ у пациентов с Q-инфарктом миокарда.
Материалы и методы исследования. Диагноз Q-инфаркта миокарда был подтвержден данными клинико-инструментальных и лабораторных методов исследования. Исследовали сыворотку крови 110 пациентов (76 мужчин, 34 женщин) с Q-инфарктом миокарда, осложненным нарушениями ритма (группа исследования) и с неосложненным течением инфаркта миокарда (группа сравнения). Контрольная группа: 20 здоровых доноров (11 мужчин, 9 женщин). Возраст обследованных составил 48 ± 2,8 лет. Срок наблюдения пациентов составил от 1 месяца до 6 лет.
В работе использованы физикальные, общеклинические, лабораторные, биохимические и инструментальные методы исследования, реализованные в соответствии с общепринятыми методиками. Дополнительно к стандартным методам обследования проведено специальное иммунологическое тестирование сывороток крови больных инфарктом миокарда с помощью твердофазного двухсайто-вого метода иммуноферментного анализа (ИФА). Сыворотки крови пациентов исследуемой группы и группы сравнения были получены на 1 и 10 сутки заболевания. Специальные исследования были проведены на базе иммунологической лаборатории ФБУН «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Г.Н. Габричевского». Содержание антител к а-интерферону (АИФН) в сыворотке крови определялось с помощью набора реагентов для ИФА. Уровень антител к а-интерферону в сыворотке здоровых доноров не превышал 15 нг/мл, чувствительность анализа - 2 нг/мл.
Содержание ^М и IgG к вирусу простого герпеса 1 и 2 типа и цитомегаловирусу в сыворотке крови определялось двухсайтовым методом твердофазного ИФА с помощью набора реагентов фирмы
«DSL» (США). Результаты реакции трактовались как положительные при достижении диагностически значимого результата, полученного при расчете соотношения средней оптической плотности образца (ОПсред.) к Cutt-Off (оптической плотности контрольной сыворотки) при коэффициенте, равном для IgM 1,0-1,1, IgG - 1,1 и выше. Достоверными являются значения, которые укладываются в доверительный интервал коэффициента вариации не выше 15 %. Сатистическую обработку выполняли с использованием метода двухвыборочного линейного корреляционного анализа с расчетом корреляционного коэффициента Пирсона, интегрированных пакетов статистической обработки информации Statgraphics (статграфик, 1990; Stastistical graphics, 1993), Statistica for Windows V.6.0.
Результаты исследования и их обсуждение. Всего с Q-инфарктом миокарда было обследовано 110 больных, из них с нарушением ритма - 78 человек (52 мужчин, 26 женщин) и без нарушения ритма - 32 пациента (24 мужчин, 8 женщин). Возникновение осложнений в острый период инфаркта миокарда наблюдалось в 70,9 % случаев.
Диагноз Q-инфаркта миокарда был подтвержден клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследования. Первичный и повторный инфаркт миокарда диагностированы у 43 (55,1 %) и 35 (44,9 %) пациентов, соответственно. По данным ЭКГ исследования, передне-боковая локализация инфаркта миокарда выявлена у 46 (41,8 %) пациентов, переднее-перегородочная - у 27 (24,5 %) больных, нижняя - у 28 (25,4 %) обследованных, циркулярная - у 9 (8,1 %) пациентов.
Для прогностического поиска клинических критериев нарушений ритма при Q-инфаркте миокарда были оценены клинико-анамнестические, инструментальные и лабораторные показатели. Опасные для жизни и прогностически серьезные нарушения ритма при остром Q-инфаркте миокарда встречались чаще у пациентов с указанием на периодически возникающие герпетические высыпания на слизистой оболочки гортани (у 58 из 110 пациентов).
Диагностика уровня антител к а-интерферону является важной для определения раннего дебюта иммунного дефицита, опережая истощение показателей Т-и В-лимфоцитов и даже цитокинов. При проведении специальных методов исследования определены уровни антител к а-интерфероновым антителам и уровни активности иммуноглобулинов класса М и G к вирусу простого герпеса (ВПГ) и цитомегаловирусу (ЦМВ). При анализе результатов собственных исследований только у пациентов с Q-инфарктом миокарда, осложненным жизнеугрожаемыми аритмиями, определялись низкие уровни антител к а-интерферону (0,028 ± 0,002 нг/мл), а у пациентов с благоприятным течением без развития аритмий уровни а-интерфероновых антител оставались в пределах нормальных значений или были недостоверно снижены. Это свидетельствует о том, что при нормальном функционировании иммунной системы даже в острую фазу инфаркта миокарда снижение содержания антител к а-интерферону не происходит, так как компенсаторно их продукция повышается до уровня необходимого для обеспечения нормального функционирования гуморального и клеточного иммунитета.
У исследуемых пациентов инфаркт миокарда осложнился развитием опасных для жизни аритмий (пароксизмальная желудочковая тахикардия - 46,1 % случаев, фибрилляция желудочков - 8,9 % наблюдений) и прогностически серьезных аритмий (синусовая тахикардия с ЧСС более 110 в 1 мин -15,4 % случаев, синусовая брадикардия с ЧСС менее 50 в 1 мин - 10,2 % эпизодов, частые предсерд-ные экстрасистолы - 7,6 % наблюдений, частые групповые, политопные, ранние желудочковые экстрасистолы - 8,9 % случаев, и трепетание предсердий - 2,5 % наблюдений).
Установлена тесная корреляционная зависимость по типу обратной связи между уровнем АИФН и частотой сердечных сокращений (р - 0,001).
Учитывая высокую распространенность герпесвирусной инфекции, ее активацию на фоне сниженного иммунитета, предположили, что у пациентов с персистирующей инфекцией с острым инфарктом миокарда возможно ее рецидивирование и усиление проявлений вторичного иммунодефицита. Были проведены дополнительные исследования, протестирована сыворотка крови тяжелых больных с инфарктом миокарда, осложненного наличием жизнеугрожающих аритмий сердца, определены уровни иммуноглобулинов IgM и IgG к ВПГ и ЦМВ.
Установлено, что острый период инфаркта миокарда с нарушениями ритма характеризуется более высокими уровнями содержания всех специфических иммуноглобулинов. Достоверное превышение уровней IgM к ВПГ относительно группы сравнения позволяет считать их маркерами дебюта нарушений ритма при инфаркте миокарда. Установление прямой средней корреляции между уровнем содержания IgM к ВПГ и дебютом нарушений ритма («опасных для жизни» и «прогностически серьезных») при остром инфаркте миокарда указывает на то, что при суперинфицировании антигенами герпесвирусов в течение острого периода инфаркта миокарда есть вероятность развития жизнеугро-жающих аритмий. В сыворотке крови у пациентов с инфарктом миокарда группы исследования уров-
ни IgG к ВПГ и ЦМВ на первые сутки исследования не отличались достоверно от показателей группы сравнения.
На 10 сутки обследования у пациентов в группе исследования были определены уровни IgG к ВПГ и ЦМВ, в 1,5 раза превышающие уровни IgG к ВПГ и ЦМВ группы сравнения. Таким образом, при значениях специфических иммуноглобулинов, превышающих диагностически значимый результат для класса IgM в 0,10-0,20 раза и их превышении для IgG в 0,73-2,09 раза, прогнозируют течение инфаркта миокарда без нарушений ритма; а при значениях специфических иммуноглобулинов, превышающих диагностически значимый результат для класса IgM - в 0,86-1,75 раз и класса IgG в 2,712,96 раза, прогнозируют дебют опасных для жизни и прогностически серьезных нарушений ритма у пациентов в острый период инфаркта миокарда.
Иммуноферментное тестирование специфических иммуноглобулинов к цитомегаловирусу может служить дополнительным критерием в прогнозировании дебюта нарушений ритма при Q-инфаркте миокарда.
Выводы.
1. Полученные результаты дают возможность определить клинико-диагностические особенности изменения уровней специфических антител к герпесвирусам в прогнозировании дебюта нарушений ритма в острый период Q-инфаркта миокарда. Стандартные методы лабораторной и инструментальной диагностики имеют ограниченные возможности в прогнозировании характера клинического течения инфаркта миокарда.
2. Высокой информативностью и специфичностью (100 %) отличается предложенный метод иммуноферментного анализа специфических иммуноглобулинов к ЦМВ. Иммуноферментное тестирование при значениях специфических к ЦМВ иммуноглобулинов, превышающих их диагностически значимый результат для класса M - в 0,86-1,75 раз и класса G в 2,71-2,96 раза, демонстрирует возможность прогнозирования дебюта нарушения ритма в острый период Q-инфаркта миокарда.
3. Использование в клинической практике иммуноферментного определения изменения уровней специфических иммуноглобулинов к герпесвирусам (ВПГ1+2, ЦМВ) позволит своевременно провести профилактические мероприятия по реактивации цитомегаловирусной инфекции в острый период Q-инфаркта миокарда, изменит подход к стандартной терапии, улучшит результаты его клинического течения и исхода заболевания.
4. Для практического здравоохранения в качестве дополнительного критерия прогнозирования дебюта нарушений ритма может быть предложено иммуноферментное определение специфических антител (IgM, IgG) к вирусу простого герпеса и цитомегаловирусу.
Список литературы
1. Аникин, В. В. Показатели иммунной системы у больных с нарушениями сердечного ритма / В. В. Аникин, М. Н. Калинкин, Ю. Л. Вороная // Российский кардиологический журнал. - 2001. -№ 6. - С. 4-6.
2. Бокерия, Л. А. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца / Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян, А. Коломбо, Ю.И. Бузиашвили. - М. : Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2002. - 417 с.
3. Бокерия, Л. А. Лекции по кардиологии / Л. А. Бокерия, Е. З. Голухова. - М. : Изд-во НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН, 2001. - 91 с.
4. Караулов, А. В. Клиническая иммунология / А. В. Караулов. - М. : Медицинское информационное агентство, 1999. - 320 с.
5. Караулов, А. В. Растворимые изоформы рецептора интерферона I типа и антиинтерфероно-вые антитела как регуляторы действия экзогенного и эндогенного интерферона / А. В. Караулов, Е. О. Рубальский, С. С. Афанасьев // Иммунология. - 2007. - Т. 28, № 4. - С. 240-243.
6. Касимова, Н. Б. Клиническая иммунология / Н. Б. Касимова, Х. М. Галимзянов. - Астрахань : Изд-во АГМА, 2012. - 97 с.
7. Крылов, А. А. Роль персистентной инфекции герпесвирусом Эпштейна-Барр в этиологии атеросклероза и его осложнений / А. А. Крылов, Р. А. Купчинский // Кардиология. - 1991. - Т. 31, № 7. - С. 74-77.
8. Кушаковский, М. С. Аритмии сердца / М. С. Кушаковский. - СПб. : Фолиант, 2004. - 571 с.
9. Никулин, Б. А. Оценка и коррекция иммунного статуса / Б. А. Никулин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 376 с.
10. Новиков, Д. К. Оценка иммунного статуса / Д. К. Новиков, В. И. Новикова. - М.-Витебск : Юпоком Инфо Мед., 1996. - 281 с.
11. Bassan, R. Probability stratification and systematic diagnostic approach for chest pain patients in the emergency department / R. Bassan, L. Pimenta, M. Scofano et al. // Crit. Pathw. Cardiol. - 2004. -Vol. 3, № 1. - P. 1-7. doi: 10.1097/01.hpc.0000116581.65736.1b.
12. Borer, A. Impact of active monitoring of infection control practices on deep sternal infection after open-heart surgery / A. Borer, J. Gilad, N. Meydan // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - Vol. 72, № 2. -P.515-520.
13. Koide, Y. Usefulness of QT dispersion immediately after exercise as an indicator of coronary stenosis independent of gender or exercise-induced ST- segment depression / Y. Koide, M. Yotsukura, H. Yoshino, K. Ishikawa // Am. J. Cardiol. - 2000. - Vol. 86, № 12. - Р. 1312-1317.
14. Steg, P. G. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation / P. G. Steg, S. K. James, D. Atar et al. // Eur. Heart. - 2012. -Vol. 33, № 20. - Р. 2569-2619.
Коваленко Наталья Владимировна, аспирант кафедры микробиологии, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.:(8512) 36-42-61, е-таЛ: kovalenkonatasha1@rambler.ru.
