CC BY
125
УДК: 618.19-006.6
проблемы первично-множественных процессов у больных раком молочной железы
Ю.С. Сидоренко, Т.В. шелякина, Е.В. Титова, З.М. гатагашева
ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий»,
г. Ростов-на-дону 344037, Россия, г. Ростов-на-дону, 14 линия, 63, e-mail: rnioi@list.ru
Изучены онкоэпидемиологические особенности первично-множественных процессов у больных раком молочной железы I-III стадии, пролеченных на базе Ростовского научно-исследовательского онкологического института в 1999 г. Из 382 пациентов у 40 (10,5 %) выявлены первично-множественные процессы, в 80,0 % случаев диагностирован метахронный рак, срок выявления - от 1,5 до 42 лет. Максимальное число опухолей регистрировалось в течение первых 5 лет (77,8 %). Рак молочной железы I и IIA стадии наиболее часто выявлялся у больных с метахронными опухолями. Согласно гистологической верификации инфильтрирующий протоковый рак встречался в 76,7 %, инфильтрирующий дольковый - в 6,8 % случаев. В менопаузальном возрасте находилось 60 % женщин с ПМЗО. Среди больных с первично-множественными процессами преобладали жители села (60,0 %). Необходим пожизненный мониторинг состояния здоровья онкологических больных с привлечением узких специалистов.
Ключевые слова: первично-множественные злокачественные новообразования, рак молочной железы.
PROBLEMS RELATED TO PRIMARY-MULTIPLE TUMORS IN BREAST CANCER PATIENTS Yu.S. Sidorenko, T.V Shelyakina, E.V. Titova, Z.M. Gatagasheva Rostov Cancer Research Institute of Russian Medical Technologies, Rostov-on-Don 14-line Street, 344037-Rosstov-on-Don; e-mail: rnioi@list.ru
Oncoepidemiological aspects of primary-multiple malignant tumors were studied in stage I-III breast cancer patients treated at Rostov CRI in 1999. Of the 382 patients, 40 (10,5 %) had primary-multiple malignant tumors, 80,0 % of cases had metachronic cancer. The maximum number of tumors was registered within the first 5 years (77,8 %). Stage I and IIA breast cancer was the most common in patients with metachronic tumors. According to histological verification, infiltrating ductal breast carcinoma was observed in 76,7 % of cases and lobular carcinoma in 6,8 % of cases. There were 60 % of women with primary multiple breast cancer in menopausal age. Among women with primary-multiple tumors, rural population was predominant (60 %). Life-long medical survey of breast cancer patients is necessary.
Key words: primary-multiple malignant tumors, breast cancer.
Проблема демографического здоровья нации во всем мире относится к числу самых приоритетных. Наиболее актуальной проблемой этого направления остается женское здоровье, поскольку продолжается неуклонная тенденция к росту заболеваемости женской репродуктивной системы, в том числе молочной железы. Обеспокоенность и повышенное внимание к онкологическим проблемам - одна из характерных черт здравоохранения всех развитых стран. Это обусловлено, прежде всего, устойчивой тенденцией роста онкологической заболеваемости, которая достигла довольно высоких показателей и в обозримом будущем будет нарастать [1].
Рак молочной железы (РМЖ) прочно удерживает первое место в структуре онкологической заболеваемости (19,8 %), далее следуют опухоли кожи (15,4 %), желудка (7,7 %), ободочной киш-
ки (6,9 %), тела (6,7 %) и шейки матки (5,1 %), яичников (4,9 %) [2]. Статистические данные (1993-2000 гг.) свидетельствуют о неуклонном росте показателей заболеваемости и смертности [3] в России, где РМЖ - самое распространенное злокачественное заболевание у женщин.
Прогрессивный рост заболеваемости раком молочной железы во всех странах мира ведет к наиболее частому выявлению первичномножественных форм заболевания. Как известно, первично-множественные злокачественные опухоли - это новообразования, возникающие одновременно или поочередно, развиваются самостоятельно и независимо друг от друга в пределах одного или нескольких органов. Синхронные опухоли молочных желез выявляются достоверно реже (22,7 %), чем метахронные (69,6 %). Первично-множественный рак может
быть представлен мультицентрической формой роста и двухсторонним поражением молочных желез. Частота мультицентрического рака молочной железы составляет от 3,76 до 60 % [4, 5], а двухстороннего рака - от 0,1 до 20 %, причем наиболее часто встречаются метахронные опухоли - до 20 %, по сравнению с синхронными -от 0,9 до 4,5 % [6].
Проблеме первично-множественного рака молочной железы в мировой и отечественной литературе посвящено сравнительно небольшое количество сообщений. Ожидаемый риск развития рака второй молочной железы в течение 10 лет составил 29,5 %. Факторами, предсказывающими невысокий риск развития рака второй молочной железы, оказались наличие мутаций BRCA2, возраст старше 50 лет при постановке первого диагноза, прием тамоксифена, наличие в анамнезе операции по удалению яичников. Особенно большое значение имеет удаление придатков у женщин, которым диагноз рака первой молочной железы был поставлен в возрасте моложе 49 лет. Для женщин, которым не выполнялось оперативное удаление яичников и которые не принимали тамоксифен, риск возникновения рака второй молочной железы составил 43,4 % для носителей мутаций BRCA1 и 34,6 % - для носителей мутаций BRCA2 [7].
Современные достижения хирургии, развитие методов комбинированного и комплексного лечения позволили значительно увеличить продолжительность жизни онкологических больных, тем самым повысив потенциальную возможность возникновения метахронных опухолей у этих больных.
Цель исследования - изучить онкоэпи-демиологические особенности первичномножественных процессов у больных раком молочной железы.
Материал и методы
Первый этап описательного эпидемиологического исследования основан на сплошном по полноте охвата, текущем статистическом наблюдении всех больных раком молочной железы I-III стадии, пролеченных на базе РНИОИ в 1999 г. Эти сведения собраны с учетом возрастного состава больных РМЖ.
Изучение особенностей распространения частоты изучаемых злокачественных опухолей
проводилось среди женщин, живущих в городе и сельской местности. Население области представляет собой неоднородный возрастнополовой состав. Поэтому для устранения влияния имеющихся различий в его возрастной структуре полученные коэффициенты были приведены к единому стандарту. Так как сравнивается частота злокачественных опухолей молочной железы в различных группах населения при небольшом числе наблюдений, для обеспечения достоверности стандартизованных показателей мы выбрали косвенный метод.
Поскольку РМЖ чаще всего встречается в возрастных группах старше 40 лет, расчет стандартизованных показателей заболеваемости производился по 5-летним возрастным интервалам: до 25-29, 30-34, 35-39, 40-44, 45-49, 50-54, 55-59, 60-64, 70-74, 75 и старше - усеченным возрастной группой 0-25 лет.
Результаты и обсуждение
На основании изучения анамнестических данных 382 больных РМЖ и 10-летнего наблюдения за ними в 40 (10,5 %) случаях выявлен первично-множественный процесс: 5 случаев -синхронный рак, 32 случая - метахронный рак и 3 - мультицентрический рак.
У 5 женщин с синхронным раком обнаружено 2 случая с локализацией процесса в другой молочной железе (причем во втором случае процесс был мультицентрическим) и по одному случаю - в щитовидной железе, желудке, коже. Установлено, что из 32 (80,0 %) случаев метахронного рака у 10 (31,3 %) пациенток рак молочной железы (1999 г.) был второй локализацией; у 4 женщин первой локализацией был рак другой молочной железы, выявленный в сроки 1, 4, 7 и 21 год; у 3 женщин - рак кожи (базалиома), выявленный в сроки 1, 5 и 9 лет; и по 1 случаю рак тела матки - 4 года, рак яичников - 4 года и рак щитовидной железы, со сроком развития последующего РМЖ - 3 года. У 18 (56,2 %) человек вторая опухоль выявлена после лечения по поводу РМЖ (1999 г.) в сроки от 1,5 до 8 лет, из них у 10 человек обнаружен рак другой молочной железы, у 2 - базалиома кожи и по одному случаю меланомы, рака тела матки, рака щитовидной железы, рака желудка и рака поджелудочной железы. Кроме того, в 4 (12,5 %) случаях первичная множественность
представлена тремя локализациями. В одном случае первой локализацией был РМЖ в 1957 г.. затем в 1996 г. - рак яичников и далее рак другой молочной железы. В одном случае первой локализацией был рак яичников в 1995 г., затем РМЖ в 1999 г. и далее в 2001 г. развилась база-лиома кожи. В двух случаях РМЖ был первой локализацией, но в дальнейшем у одной из женщин развился рак яичников (2000 г.) и рак тела матки (2003 г.), у другой - рак щитовидной железы (2002 г.) и рак другой молочной железы (2004 г.).
В общем числе больных, пролеченных в 1999 г. по поводу рака молочной железы, процентное соотношение между городским и сельским населением составило 1/1. В группе же больных с первично-множественными процессами преобладают жители села - 60,0 %, тогда как жители городов составляют 40,0 %.
Сроки обращения больных первично-множественным раком в лечебное учреждение от момента обнаружения образования в молочной железе в 1999 г. колебались в пределах от 1 нед до нескольких лет. В периоды обращения до полугода процентное распределение между городским и сельским населением было 40 % и 60 %, а больные, у которых срок до обращения к врачу был 1 год и более, представляли в основном городское население (75 %), возможно, это связано с влиянием экономической ситуации в стране в этот период.
Более углубленное изучение сроков развития между первой и последующими локализациями позволило установить, что они различны и составляют от 1 мес до 39 лет. Чаще всего метах-ронная опухоль появлялась в течение первых 5
лет - 77,8 %, от 6 до 9 лет - в 29,5 % и более 20 лет - в 7,4 % случаев.
Пик возрастного распределения больных с первично-множественными процессами приходится на группу 50-54 года и 70 лет и старше. В группе синхронно выявленных опухолей больные распределились равнозначно в возрастных группах от 40 до 69 лет, а в группе метахронных -чаще всего в возрастной группе 70 и старше лет. В группе больных с тремя локализациями возраст женщин составлял 45-49, 50-54, 60-64 и 70 лет и старше. Более углубленным изучением установлены факторы, которые оказались наиболее информативными в изучаемом контингенте больных.
Так, по состоянию овариально-менструальной функции больные распределились следующим образом (рис. 1): функция яичников была сохранена у 12 больных (30,0 %), пременопауза -у 1 (2,5 %), менопауза до 5 лет - у 4 больных (10,0 %), менопауза до 10 лет - у 8 больных (20,0 %), до 20 лет - у 6 (15,0 %) и более 20 лет -6 больных (15,0 %).
Из 5 больных синхронным раком овариально-менструальная функция была сохранена у 2 больных, в менопаузе находилось 3 женщины; из 32 больных метахронным раком, у которых РМЖ на момент выявления в 1999 г. был первой локализацией, опухоли яичники функционировали у 8 пациенток (47,1 %), в менопаузе пребывали 8 женщин (47,1 %), а при выявлении в 1999 г. РМЖ как метахронной опухоли - 8 женщин находились в менопаузе от 4 до 20 лет и более (80,0 %), 2 женщины были пограничного возраста.
Распределение больных раком молочной железы по стадиям показало, что опухоль
состояние овариально-менструальной функции больных РМЖ и больных РМЖ с ПМЗНО
35 29,7 30
30
регулярные не м/р до 5 лет доЮлет /3,0 20 лет более 20 лет нет данных
регулярные
■ РМЖ ■ ПМЗНО
Рис. 1. Состояние овариально-менструальной функции больных РМЖ и больных РМЖ с ПМЗНО
СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2010. №1 (37)
Рис. 2. Гистологическая верификация РМЖ у больных с ПМЗНО
молочной железы I стадии чаще всего выявлялась в группе больных метахронным раком, если РМЖ был второй локализацией. При ІІА стадии РМЖ выявлялся в 43,9 % (18 больных): в группе больных с тремя локализациями у одной больной, у которой он был третьим ЗНО; в группе метахронных опухолей у 3 женщин -второй локализацией и у 12 - первой; в группе синхронных опухолей - у 3 женщин.
По размерам опухолевых узлов наименьший размер опухоли - 0,5-1 см - был у 3 женщин (8,3 %), 1,5-2 см - у 13 (36,1 %), 2,5-3 см - у 9 (25,0 %), наибольший - 4-4,5 см - у 4 (11,1 %) женщин.
Гистологическая верификация РМЖ у 40 больных с ПМЗНО, выявленных в 1999 г.. представлена следующими типами опухолей: инфильтрирующий протоковый рак - 76,7 %, инфильтрирующий дольковый рак - 6,8 % (рис.2).
Протоковый рак сочетался с базалиомой кожи, раком щитовидной железы, раком молочной железы, меланомой, раком желудка, яичников, тела матки, поджелудочной железы. Кроме того, во всех случаях больных с тремя локализациями установлен инфильтрирующий протоковый рак.
Два случая долькового рака выявлены в группе больных с впервые установленным процессом в молочной железе в 1999 г. Второй локализацией у одной из женщин был рак тела матки IV стадии заболевания, с прорастанием в мочевой пузырь, у второй - рак молочной железы (инфильтрирующий протоковый рак), у третьей - базалиома кожи. Возраст больных составил 44 года (1 больная) и 70 лет (2 больных).
Среди редких морфологических вариантов в соответствии с гистологической верификацией ВОЗ (1984) у 2 больных выявлен папиллярный (4,6 %) рак и по одному случаю аденокистозный (2,3 %), протоковый с тубулярным компонентом (2,3 %). Один из самых редких гистологических типов - аденокистозный рак - выявлен в той же группе больных, что и дольковый рак, - у одной больной 55 лет в сочетании с раком другой молочной железы (инфильтрирующий протоковый рак), возникшим через 4 года.
Папиллярный рак (2 случая) определен в группе больных метахронным раком, у которых РМЖ (1999) был второй локализацией. В одном случае первой локализацией была базалиома кожи околоушной области, в другом - рак щитовидной железы (папиллярный рак). Возраст больных составил 65 и 71 год.
В группе больных с 3 локализациями все случаи рака молочной железы (1999 г.) представлены инфильтрирующим протоковым раком. В одном случае последующие раки - рак яичников (эндометриоидная аденокарцинома с очагами некроза) и рак тела матки (умереннодифференцированная аденокарцинома с инвазией 1 см), во втором случае - рак щитовидной железы и рак другой молочной железы (инфильтрирующий протоковый рак), в третьем случае - первым был рак молочной железы в 1957 г. (нет данных), вторым рак яичников в 1996 г. (нет данных), в четвертом - первой локализацией был рак яичников в 1995 г. (аденокарцинома), затем рак молочной железы (протоковый) и в 2001 г. базалиома.
Средний возраст больных редкими формами рака в группе больных с первичномножественным раком составляет 60,0 лет (54-71 год). По данным литературы, средний возраст больных редкими формами рака молочной железы вообще составляет 52,7 ± 0,8 года.
Таким образом, многолетние наблюдения за больными со злокачественными опухолями молочных желез выявили у значительной части из них первично-множественные неоплазии. Из 382 больных, пролеченных в 1999 г. по поводу рака молочной железы, у 40 (10,5 %) выявлены первично-множественные процессы, в том числе у 4 женщин (9,8 %) первичная множественность представлена тремя локализациями. Сроки вы-
явления последующих опухолей составляют от 1,5 до 42 лет. Это позволяет нам говорить о необходимости пожизненного мониторинга состояния здоровья онкологических больных с привлечением узких специалистов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдов М.И., Аксель ЕМ. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. М., 200.
2. Дашков А.В. Клинико-лабораторные особенности первично-множественного рака молочной железы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2004. 24 с.
3. ЛетягинВ.П. Первичные опухоли молочной железы: Практическое руководство по лечению. М., 2004. 331 с.
4. Чиссов В.И., Старинский В.В., Данилова Т.В. К проблеме профилактики онкологических заболеваний у женщин трудоспособного возраста // Материалы Всероссийской научнопрактической конференции «Онкологическая служба в условиях реформирования здравоохранения Российской Федерации». Казань, 2005. С. 256-261.
5. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. и др. Анализ состояния онкологической помощи населению России в 2004 году // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Онкологическая служба в условиях реформирования здравоохранения Российской Федерации». Казань, 2005. С. 266-271.
6. Engin K. Prognostic factors in bilateral breast cancer // Neoplasma. 1994. Vol. 41 (6). P. 353-357.
7.MetcalfeK.,LynchH.T., GhadirianP. etal. Contralateral Breast Cancer in BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers // J. Clin. Oncol. 2004. Vol. 22 P 2328-2335.
Поступила 5.11.09
