CC BY
22
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
DOI: 10.21045/1811-0185-2023-1-36-41 УДК: 614.2
ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ
ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С СИНДРОМОМ КАРПАЛЬНОГО КАНАЛА
Ю.П. Бойкоа, А.Г. Федяковь, А.В. ЩербинсМ.А. РазиН
а, b, q d ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Россия; b ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ», г. Москва, Россия.
a https://orcid.org/0000-0002-4853-4488; b https://orcid.org/0000-0002-8807-3874; c https://orcid.org/0000-0001-8464-0707; d https://orcid.org/0000-0002-4408-8943.
И Автор для корреспонденции: Щербин А.В.
АННОТАЦИЯ
Болезни периферической нервной системы занимают важнейшее место в структуре заболеваемости, сопровождающейся временной утратой трудоспособности и инвалидизацией населения. Кроме того, эти болезни ведут к росту затрат граждан и государства на сохранение здоровья, поддержания активного образа жизни.
Цель исследования — провести анализ и оценку маршрутизации пациентов с синдромом карпального канала, сформулировать предложения по ее совершенствованию.
Материалы и методы. В исследовании использованы методы: аналитический, экспертных оценок работников медицинской организации, оказывающих помощь пациентам с заболеваниями периферической нервной системы. Проведен анализ медицинской документации ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ». Объектом исследования являлись пациенты, пролеченные в данном учреждении за период с 2007 по 2021 г.
Результаты. При анализе этапов маршрутизации пациента с карпальным туннельным синдромом обращает на себя внимание нарушение приоритета интересов пациента не только в рамках рациональности использования его времени, но и длительности нейропатического болевого синдрома. Нарушаются сроки оказания медицинской помощи. Кроме того, в условиях ограниченных ресурсов и бережливого производства на обследование больного необоснованно расходуются бюджетные средства.
Выводы. Оптимизация маршрутизации пациентов с этой патологией будет способствовать своевременному оказанию качественной медицинской помощи, что позволит уменьшить сроки временной нетрудоспособности и избежать инвалидизации.
Ключевые слова: пациент-ориентированная модель здравоохранения, амбулаторно-поликлиническая помощь, синдром карпального канала.
Для цитирования: Бойко Ю.П., Федяков А.Г., Щербин А.В., Разин М.А. Проблемы организации поликлинической помощи пациентам с синдромом карпального канала // Менеджер здравоохранения. 2023; 1: 36-41. DOI: 10.21045/1811-01852023-1-36-41.
Введение
настоящее время современная концепция общественного здравоохранения предполагает пациент-ориентированный подход к оказанию медицинской помощи. С 2019 г. в Российской Федерации реализуется проект «Бережливая поликлиника», способствующий созданию пациент-ориентированной системы оказания медицинской помощи, благоприятной производственной среды и корпоративной культуры. Новая модель медицинской организации направлена на соблюдение приоритета интересов пациента, организацию оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени, повышение качества и доступности медицинской помощи, обеспечение комфортности условий предоставления медицинских услуг, повышение удовлетворенности уровнем оказанных услуг [1]. На практике качество и доступность поликлинической медицинской помощи находится
© Бойко Ю.П, Федяков А.Г., Щербин A.B., Разин М.А., 2023 г.
Менеджер
здравоохранения /
Manager № 1
ZdrevoochreneniB 2023
на достаточно низком уровне. Связано это с различными факторами: нарушена маршрутизация пациентов, отсутствуют проработанные алгоритмы оказания помощи, а клинические рекомендации по лечению нозологий не охватывают всех аспектов организации оказания помощи и требуют тщательной проработки. Кроме того, так называемая оптимизация привела к потери консультативной нейрохирургической помощи на амбулаторном уровне.
Болезни периферической нервной системы занимают важнейшее место в структуре заболеваемости, сопровождаются временной утратой трудоспособности и инвалидизацией населения [4]. Кроме того, эти болезни ведут к росту затрат граждан и государства на сохранение здоровья, поддержание активного образа жизни [4, 5].
Компрессионно-ишемические нейропатии составляют до трети заболеваний периферической нервной системы, причем чаще страдают лица наиболее трудоспособного возраста - 30-50 лет [6].
В структуре компрессионно-ишемических (туннельных) нейропатий первое место по частоте встречаемости занимает карпальный туннельный синдром (КТС), составляющий до 90% всех нейропатий [12]. Хотя распространенность данного заболевания по данным различных исследований значительно разнится, достигая по некоторым оценкам 23% от числа популяции, достоверно установлено, что частота встречаемости выше в популяции работающих людей, нежели в общей популяции [8]. В среднем частота встречаемости КТС составляет 300 на 100 000 [9, 10]. КТС встречается чаще у женщин (9,2%), чем у мужчин (6%), на обеих руках, с пиковым возрастом в диапазоне от 40 до 60 лет [11].
Все эти пациенты первоначально попадают к врачу-терапевту, неврологу, оказывающим первичную медико-санитарную помощь.
Отечественными авторами отмечено, что нередко типичные проявления компрессионной нейропа-тии срединного нерва связываются исключительно с шейным остеохондрозом или грыжами шейного отдела позвоночника и даже с аномалией Арноль-да-Киари, что приводит к проведению неуместных диагностических и лечебных мероприятий, приводящих к прогрессированию заболевания [7]. Стоит отметить, что даже после того как диагностирован КТС и верифицирована мононейропатия срединного нерва, пациенту согласно клиническим рекомендациям «Мононевропатии» назначается консервативная терапия, сроки которой не обозначены, в связи
с чем пациент зачастую попадает к нейрохирургу на стадии необратимой гипо-, атрофии мышц тена-ра, с грубым неврологическим дефицитом [2].
Материалы и методы
В исследовании использованы методы: аналитический, экспертных оценок работников медицинской организации, оказывающих помощь пациентам с заболеваниями периферической нервной системы. Проведен анализ медицинской документации (истории болезни, операционные журналы) ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ». Объектом исследования являлись пациенты, пролеченные в данной клинике за период с 2007 по 2021 г.
Результаты
В ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ», являющейся базой нейрохирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России в период с 2007 по 2021 годы прооперировано 712 пациентов с КТС. При ана -лизе материала выявлено, что более 2/3 пациентов попадали на консультацию к нейрохирургу через 6-8 мес. после манифестации заболевания. Таким образом, большинство пациентов с данной патологией обращается к нейрохирургу уже с выраженными проявлениями заболевания (3 стадия) в виде необратимой гипо-, атрофии мышц тенара и грубыми чувствительными нарушениями.
Анализ полученных данных позволяет воссоздать типичную маршрутизацию пациентов с КТС, наблюдаемую в настоящее время (рис. 1).
Рассмотрим основные этапы маршрутизации пациентов с КТС:
Этап I - от появления симптомов до консультации невролога. В существующей системе поликлинической помощи при появлении онемения, болей в кистях рук пациенты обращаются к участковому терапевту. Несмотря на типичную клиническую картину нейропатического болевого синдрома при КТС не проводится его дифференциальная диагностика с другими болевыми синдромами (ревматологическим, травматическим, диабетическим и т.д.). В связи с чем первым этапом назначаются рутинные обследования и неспецифическое лечение (нестероидные противовоспалительные препараты, ограничение физической нагрузки). Обследование чаще всего включает: лабораторные анализы, рентгенографию костей лучезапястного сустава и кисти с последующей консультацией врача травматолога-ортопеда, ревматолога, эндокринолога и проч. (лишь в редких случаях назначается консультация невролога).
с
#ис
№ 1 Мападег
2023 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
Рис. 1. Этапы маршрутизации пациентов с синдромом карпального канала
Указанные специалисты исключают профильную патологию, и зачастую именно они назначают консультацию невролога. Стоит отметить, что КТС часто ассоциирован с другими заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, сахарный диабет, гипотиреоз и т.п. Таким образом, первый этап занимает по меньшей мере 1-2 мес., но в ряде случаев длится более продолжительное время.
Этап II - консультация невролога. Наиболее часто неврологические симптомы КТС расцениваются неврологами как проявления остеохондроза шейного отдела позвоночника с явлениями ради-кулопатии, несмотря на нередкие случаи сформировавшихся к этому времени признаков гипотрофии мышц тенара. Первым этапом назначается дообследование в виде рентгенографии шейного отдела позвоночника (при котором выявляются явления остеохондроза) с параллельным проведением консервативного лечения указанной патологии. Необходимо отметить, что препараты группы нестероидных противовоспалительных препаратов при КТС эффективны лишь непродолжительное время на первой стадии заболевания и в дальнейшем не облегчают нейропатическую боль. Таким образом, сохраняющийся или прогрессирующий нейропатический болевой синдром ведет к проведению инвазивного лечения (блокады на шейном уровне) и назначению дообследования в виде магнитно-резонансной томографии (МРТ) шейного отдела позвоночника. Однако данный лечебно-диагностический алгоритм противоречит современным эпидемиологическим исследованиям, согласно которым частота встречаемости КТС в 3,5 раза
выше распространенности шейной радикулопатии (300:100000 и 85:100000 соответственно) [13]. Указанный этап с учетом ожидания проведения МРТ обычно составляет 3-4 мес. и более.
Этап III - выполнение МРТ шейного отдела позвоночника. Данное исследование является высокотехнологичным, затратным по стоимости и его ожидание занимает значительное время. По результатам МРТ определяются признаки остеохондроза: унковертебральный артроз, протрузии межпозвонковых дисков, нарушение статики позвоночного столба и лишь в ограниченном числе случаев - истинные грыжи дисков. Как правило, в связи с сохраняющейся нейропатической болью пациентам с КТС назначается консультация нейрохирурга для оценки результатов МРТ. В большинстве случаев нейрохирург не выявляет показаний к нейрохирургическому вмешательству и перенаправляет пациента обратно к неврологу, который продолжает консервативное лечение по поводу шейного остеохондроза. Лишь в редких случаях нейрохирургом или неврологом после МРТ-исследования назначается электроней-ромиография (ЭНМГ) нервов верхних конечностей. Данный этап длится довольно протяженное время -от одного месяца до нескольких лет.
Этап IV - выполнение ЭНМГ. Данное исследование является менее затратным, кроме того позволяет верифицировать нейрогенный характер заболевания (исключив артрозные, ревматологические, посттравматические и иные не нейро-генные причины боли), а также провести дифференциальную диагностику между радикулопатией и нейропатией периферического нерва. В случае
электрофизиологической верификации диагноза КТС пациент повторно направляется к нейрохирургу для рассмотрения показаний к оперативному вмешательству. Этот этап длится месяц и более.
Консультация нейрохирурга пациентов с КТС осуществляется по меньшей мере по истечении 6-8 мес. К этому времени к существующему ней-ропатическому болевому синдрому часто присоединяются двигательные функциональные нарушения ввиду необратимой гипотрофии мышц тенара. В ходе предоперационной подготовки пациент вынужден повторно проходить обследование в виде общеклинических анализов первого этапа маршрутизации в связи с истечением их срока давности (1 мес.), что увеличивает затраты лабораторного поликлинического звена и удлиняет сроки предоперационного периода.
Обсуждение
При анализе этапов маршрутизации пациента с КТС обращает на себя внимание нарушение приоритета интересов пациента не только в рамках рациональности использования его времени, но и длительности нейропатического болевого синдрома. Нарушаются сроки оказания медицинской помощи, регламентированные в Постановлении Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505[3], а именно: сроки проведения консультаций врачей-специалистов, которые не должны превышать 14 рабочих дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию, и сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований, которые не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения исследований [3]. Кроме того, в условиях ограниченных ресурсов и бережливого производства на обследование больного, врачами поликлинического звена, необоснованно расходуются бюджетные средства.
В первую очередь на этапе обращения пациента к участковому терапевту обращает на себя внимание отсутствие четкого алгоритма действий при конкретной нозологии, отсутствие дифференциации нейропатического болевого синдрома от других типов болевых синдромов, что влечет за собой спектр необоснованных диагностических мероприятий и консультаций.
Во-вторых, назначение на первых этапах диагностики более затратного, но менее информативного метода исследования, такого как МРТ, вместо ЭНМГ, противоречит клинической целесообразности и экономической эффективности, так как ЭНМГ
позволяет верифицировать нейрогенную причину заболевания, а также дифференцировать корешковое поражение от дистального поражения периферического нерва.
В-третьих, длительный предоперационный период у пациентов с КТС приводит к развитию необратимых функциональных нарушений, что ограничивает трудоспособность и снижает качество жизни. Кроме этого, длительное ожидание помощи может приводить к суицидальным тенденциям вследствие неврологических и невротических проявлений. Особо необходимо отметить, что дублирование общеклинических исследований нецелесообразно ни с клинической, ни с экономической позиции.
Особо следует отметить, что вышеизложенные проблемы актуальны и для других патологий периферической нервной системы, требующих нейрохирургического вмешательства: кубитальный, фибу-лярный синдромы, неврома Мортона, компрессии лучевого нерва, посттравматические нейропатии, связанные с рубцово-спаечными изменениями и прямым повреждением нерва, доброкачественные опухоли (шванномы).
Выводы
Согласно вышеизложенному можно сделать следующие выводы: синдром карпального канала является значимой социально-экономической проблемой здравоохранения, приводящей к стойкой утрате трудоспособности и инвалидизации здорового населения.
В условиях пациент-ориентированной модели организации здравоохранения и в то же время ограниченного ее финансирования необходим четкий алгоритм действий по различным нозологиям на уровне врачей первичного звена (участковых терапевтов). Кроме этого, с целью улучшения доступности медицинской помощи необходимо ввести в структуру амбулаторно-поликлинической помощи ставки врача-нейрохирурга.
Необходим строгий контроль соблюдения сроков и качества оказания медицинской помощи пациентам.
Клинические рекомендации при оказании медицинской помощи пациентам должны иметь четкие временные интервалы.
Оптимизация маршрутизации пациентов с этой патологией будет способствовать своевременному оказанию качественной медицинской помощи, что позволит уменьшить сроки временной нетрудоспособности и избежать инвалидизации населения.
с
#ис
№ 1 Мападег
2023 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
Менеджмент в здравоохранении СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь. Методические рекомендации» (2-е издание с дополнениями и уточнениями) (утв. Минздравом России 30.07.2019).
2. Клинические рекомендации. «Мононевропатии», утв. Минздравом России. Москва, 2022 г.
3. Постановление Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505 (ред. от 14.04.2022) «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов».
4. Бабаджанова З.Х. и соавт. Обращаемость по болезням нервной системы в учреждениях первичного звена здравоохранения // Журнал «Наука молодых». - 2016. - № 2. - С. 72-83.
5. Бегун Д.Н. Болезни нервной системы как медико-социальная проблема / Д.Н. Бегун, Т.А. Морозова, А.В. Сурикова. - Текст: непосредственный // Молодой ученый. - 2019. - № 10 (248). - С. 78-80.
6. Компрессионно-ишемические невропатии: аспекты патогенеза, мануальная и медикаментозная терапия: учебное пособие для врачей А.В. Москвитин и др.; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, кафедра нервных болезней. - Иркутск: ИГМУ, 2013. - 28 с.
7. Богов А.А. (мл.), Масгутов Р.Ф, Ханнанова И.Г., Галлямов А.Р., Муллин Р.И., Топыркин В.Г., Ахтямов И.Ф., Богов А.А. Синдром запястного (карпального) канала // Практическая медицина. - 2014. - № 40 (80). - Т. 2.
8. Scalise V, Brindisino F., Pellicciari L, Minnucci S. & Bonetti F. Carpal Tunnel Syndrome: A National Survey to Monitor Knowledge and Operating Methods // International Journal of Environmental Research and Public Health, 2021:18(4).
9. Genova A, Dix O, Saefan A. et al. Carpal Tunnel Syndrome: A Review of Literature. Cureus, 2020:12(3): e7333.
10. Justin O. Sevy; Matthew Varacallo. Carpal Tunnel Syndrome. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan. 2020 Aug 10.
11. Latinovic R, Gulliford M.C., Hughes R.A. Incidence of common compressive neuropathies in primary care. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77:263-5.
12. Justin O. Sevy; Matthew Varacallo. Carpal Tunnel Syndrome. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan. 2020 Aug 10.
13. Magnus W., Viswanath O, Viswanathan V.K., Mesfin F.B. Cervical Radiculopathy. 2022 Jul 18. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan.
ORIGINAL PAPER
PROBLEMS OF ORGANIZATION OF OUTPATIENT CARE FOR PATIENTS WITH CARPAL TUNNEL SYNDROME.
Yu.P. Boyko a, A.G. Fedyakov b, A.V. Shcherbinc : , M.A. Razin d
a, t, c, d Federal State Budgetary Educational Institute of Further Professional Education «Russian Medical Academy of Continuous Professional Education» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia;
b S.P. Botkin City Clinical Hospital, Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia. a https://orcid.org/0000-0002-4853-4488; b https://orcid.org/0000-0002-8807-3874; c https://orcid.org/0000-0001-8464-0707; d https://orcid.org/0000-0002-4408-8943.
H Corresponding author: Shcherbin A. V.
ABSTRACT
Peripheral nerve diseases occupy an important place in the structure of morbidity, accompanied by temporary disability and invalidation of the population. In addition, these diseases lead to an increase in the citizens' and state's expenditure for maintaining health and active lifestyle. Purpose of the study is to analyze and evaluate the routing of patients with carpal tunnel syndrome, formulate proposals for its improvement.
Materials and methods. The study used the following methods: analytical, expert assessments of medical organization employees who provide care to patients with diseases of the peripheral nervous system. The analysis of medical documentation of S.P. Botkin City Clinical Hospital have been carried out. The object of the study were patients treated in this hospital from 2007 to 2021.
Results. Analyzing the routing stages of a patient with carpal tunnel syndrome, attention is drawn to the violation of the priority of the patient's interests not only within the rational use of his time, but also the duration of neuropathic pain syndrome. The timeframes of medical care are violated. In addition, in conditions of limited resources and lean production, budgetary funds are unreasonably spent on the examination of the patient.
Findings. Optimization of routing of patients with this pathology will contribute to the timely provision of high-quality medical care, which will reduce the time of temporary disability and avoid invalidation of population. Keywords: patient-oriented healthcare model, outpatient care, carpal tunnel syndrome.
For citation: Boyko Yu.P., Fedyakov A.G., Shcherbin A. V, Razin M.A. Problems of organization of outpatient care for patients with carpal tunnel syndrome // Manager Zdravoohranenia. 2023; 1: 36-41. DOI: 10.21045/1811-0185-2023-1-36-41.
Менеджер
здравоохранения /
Manager № 1
ZdrevoochreneniB 2023
REFERENCES
1. "A new model of a medical organization providing primary health care. Methodological recommendations" (2nd edition with additions and clarifications) (approved by the Ministry of Healthcare of Russia 30.07.2019).
2. Clinical recommendations. "Mononeuropathies", approved by the Ministry of Healthcare of Russia. Moscow, 2022.
3. Decree of the Government of the Russian Federation of 12/28/2021 No. 2505 (ed. of 04/14/2022) "On the Program of state guarantees of free medical care to citizens for 2022 and for the planning period of 2023 and 2024".
4. Babajanova Z.H. et al. The treatment of diseases of the nervous system in primary health care institutions // The journal «Nauka molodyh». - 2016. - No. 2. - P. 72-83.
5. Begun D.N. Diseases of the nervous system as a medical and social problem / D.N. Begun, T.A. Morozova, A.V. Su-rikova. - Text: direct // Molodoj uchenyj. - 2019. - № 10 (248). - P. 78-80.
6. Compression-ischemic neuropathies: aspects of pathogenesis, manual and drug therapy: a textbook for doctors A.V. Moskvitin et al.; GBOU VPO IGMU of the Ministry of Health of Russia, Department of Nervous Diseases. - I rkutsk: IGMU, 2013. - 28 p.
7. Bogov A.A. (Jr.), Masgutov R.F., Hannanova I.G., Gallyamov A.R., Mullin R.I., Topyrkin V.G., Akhtyamov I.F., Bo-gov A.A. Carpal tunnel syndrome // Prakticheskaya medicina, '40 (80) July 2014 / Volume 2.
8. Scalise V, Brindisino F., Pellicciari L, Minnucci S. & Bonetti F. Carpal Tunnel Syndrome: A National Survey to Monitor Knowledge and Operating Methods // International Journal of Environmental Research and Public Health, 2021:18(4).
9. Genova A, Dix O, Saefan A. et al. Carpal Tunnel Syndrome: A Review of Literature. Cureus, 2020:12(3): e7333.
10. Justin O. Sevy; Matthew Varacallo. Carpal Tunnel Syndrome. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan. 2020 Aug 10.
11. Latinovic R, GullifordM.C., Hughes R.A. Incidence of common compressive neuropathies in primary care // J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77:263-5.
12. (ustin O. Sevy; Matthew Varacallo. Carpal Tunnel Syndrome. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan. 2020 Aug 10.
13. Magnus W, Viswanath O, Viswanathan V.K., Mesfin F.B. Cervical Radiculopathy. 2022 Jul 18. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / ABOUT THE AUTHORS
Бойко Юрий Павлович - профессор, заслуженный врач Российской Федерации, д-р мед. наук, д-р полит. наук, канд. юрид. наук, канд. экон. наук, заведующий кафедрой медицинского права, общественного здоровья и управления здравоохранением, ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Москва, Россия.
Yuriy P. Boyko - Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, Doctor of Medical Sciences, Doctor of Political Sciences, Candidate of Legal Sciences, Candidate of Economic Sciences, Head of the Department of Medical Law, Public Health and Health Management of Federal State Budgetary Educational Institute of Further Professional Education «Russian Medical Academy of Continuous Professional Education» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia. E-mail: boykoyp@mail.ru
Федяков Артем Григорьевич - канд. мед. наук, ассистент кафедры нейрохирургии, ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России; врач-нейрохирург ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ», г. Москва, Россия.
Artyom G. Fedyakov - Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Department of Neurosurgery of Federal State Budgetary Educational Institute of Further Professional Education «Russian Medical Academy of Continuous Professional Education» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; neurosurgeon of S.P. Botkin City Clinical Hospital, Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia. E-mail: fedart@bk.ru
Щербин Александр Владимирович - лаборант кафедры медицинского права, общественного здоровья и управления здравоохранением, ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, врач-нейрохирург ГБУЗ «ГКБ им. В.П. Демихова ДЗМ», г. Москва, Россия.
Aleksandr V. Shcherbin - laboratory assistant of the Department of Medical Law, Public Health and Health Management of Federal State Budgetary Educational Institute of Further Professional Education «Russian Medical Academy of Continuous Professional Education» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; neurosurgeon of V.P. Demikhov City Clinical Hospital, Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia. E-mail: sherbinaleksandr@mail.ru
Разин Михаил Александрович - аспирант кафедры нейрохирургии, ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России; врач-нейрохирург, ГБУЗ «ГКБ им. В.П. Демихова ДЗМ», г. Москва, Россия. Mikhail A. Razin - graduate student of the Department of Neurosurgery of Federal State Budgetary Educational Institute of Further Professional Education «Russian Medical Academy of Continuous Professional Education» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; neurosurgeon of V.P. Demikhov City Clinical Hospital, Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia. E-mail: misha.razin2011@yandex.ru
С
ид.
«КС
№ 1 Manager
2023 Zdravoochranania
/Менеджер
здравоохранения
