CC BY
43
ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ
ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОЙ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ И МИННО-ВЗРЫВНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОНЕЧНОСТЕЙ
С.Б. Загалов, Д.С. Джангобеков
Северо-Осетинская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н. профессор З.Т. Астахова г. Владикавказ
Число огнестрельных повреждений конечностей в мирное время неуклонно растет, поэтому выбор оптимальной тактики лечения остается актуальной проблемой. Все большее распространение получают боеприпасы взрывного действия, которые вызывают многофакторные поражения, характеризующие современную минно-взрывную травму [2].
Огнестрельные ранения на современном этапе характеризуются тяжелым и длительным течением, обусловленным многооскольчатыми переломами с дефектами костей, массивным повреждением мягких тканей и высокой частотой ранних и поздних осложнений [1, 3].
В данной работе мы сочли целесообразным проанализировать уже имеющийся опыт организации лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавших в очагах локальных вооруженных конфликтов и террористических актов, выявить ее недостатки и наметить пути их устранения. Был изучен опыт оказания медицинской помощи пострадавшим в результате локальных вооруженных конфликтов и террористических актов с 1990 по 2000 гг., в том числе и в г. Беслане республики Северная Осетия-Алания в сентябре 2004 г. Выбор пал именно на них, т.к. по механизму воздействия ряда повреждающих факторов эти случаи массового травматизма в значительной степени соответствуют ситуации, складывающейся при применении оружия массового поражения.
Механогенез минно-взрывной травмы мирного населения при террористических актах качественно отличается от механогенеза боевой минно-взрывной травмы:
- многократно увеличенная мощность безобо-лочечного взрывного устройства, при непосредственном контакте с которым основными поражающими факторами являются мощная ударная волна с термическим воздействием; в некоторых случаях для увеличения мощности взрывное устройство закладывалось вблизи газовых баллонов и других взрывоопасных предметов;
- воздействие большого количества дополнительных осколочных элементов (шарики, болты, обрезки арматуры и др.), заложенных во
взрывное устройство для увеличения числа пострадавших;
- воздействие кинетически заряженных вторичных поражающих агентов, а именно фрагментов разрушенных кирпичных стен, металлических конструкций, осколков стекла и других предметов, находящихся в эпицентре взрыва, причем из-за крупных размеров фрагментов повреждения этой группы отличались наибольшей тяжестью.
Таким образом, механогенез минно-взрывной травмы, полученной в результате террористического акта, существенно отличается от механогенеза не только огнестрельных ранений, но и минно-взрывной травмы, полученной при взрывах заводских взрывных устройств как по набору поражающих факторов, так и по характеру воздействия их на человека. Своевременное и правильное определение механогенеза полученной травмы обусловливало тактику дальнейшего лечения пострадавших.
Оказание помощи пострадавшим с взрывными повреждениями преследовало две цели: спасение жизни, сохранение и восстановление целостности поврежденных анатомических структур. Основными задачами на ранних этапах медицинской эвакуации являлись: поддержание жизненно важных функций организма, временная остановка наружного кровотечения, наложение на раны асептических повязок, иммобилизация переломов с применением табельных и подручных средств, введение обезболивающих препаратов и эвакуация в специализированные лечебные учреждения. При этом скорость доставки в лечебное учреждение тяжело пострадавших меньше влияет на исход травмы, чем время начала оказания первой медицинской помощи в полном объеме.
Специализированную травматологическую помощь пострадавшим с ранениями опорно-двигательной системы оказывали преимущественно в Клинической больнице скорой помощи г. Владикавказа, где решались следующие задачи:
- медицинская сортировка;
- оказание специализированной хирургической помощи;
- подготовка и эвакуация раненых, нуждающихся в дальнейшем лечении в центральных клиниках травматологии и ортопедии Российской Федерации.
После сортировки в приемном отделении опытными специалистами (реаниматологами, хирургами, травматологами) раненые направлялись в операционные блоки, перевязочные, палаты, где им оказывалась интенсивная терапия, и по мере освобождения операционных столов проводились оперативные вмешательства.
Во главе подразделений были поставлены специалисты-травматологи, имевшие опыт лечения раненых и обладавшие хорошими организаторскими способностями, что позволило:
- целесообразно распоряжаться имеющимися ресурсами медицинского персонала;
- умело руководить врачами и медсестрами;
- оптимально использовать коечную мощность и свободное пространство в отделениях;
- планировать оперативные вмешательства с оптимальной загрузкой всех врачей;
- умело распоряжаться лекарственными препаратами, скудным арсеналом металлоконструкций и аппаратов.
Указанные организационные мероприятия в значительной степени снизили отрицательное влияние многократной перегрузки медицинского персонала. Все это не могло не сказаться положительным образом на качестве и своевременности как лечебно-диагностических мероприятий, так и полноценности ухода за ранеными.
Поскольку минно-взрывные повреждения обусловлены действием взрывной волны, практически у всех пострадавших были диагностированы баротравма и общий контузионно-ком-моционный синдром различной степени выраженности, но с преимущественным поражением ЦНС (в анамнезе - утрата сознания, при обследовании - соответствующая неврологическая симптоматика). У части пострадавших это сочеталось с ушибами и ранами мягких тканей. Травма мягких тканей чаще была легкой, но обширные повреждения мышц нескольких сегментов значительно утяжеляли состояние пострадавшего.
Наиболее часто диагностировались переломы костей нижних конечностей (до 75% наблюдений). Переломы костей верхних конечностей по частоте не превышали 19,7%, что отражает специфический механизм возникновения минновзрывных повреждений. Диафизарные переломы составили 48,5% всех повреждений и носили преимущественно оскольчатый характер.
Характерными симптомами местных повреждений были выраженная отечность и напряжение кожи, отсутствие или ослабление пульса на артериях, снижение кожной температуры повреж-
денных сегментов, ослабление или отсутствие мышечной активности, а также классические признаки переломов.
Рентгенологический метод диагностики был незаменим при обследовании пациентов с множественными переломами. При минно-взрывной травме переломы, в том числе и оскольчатые, часто локализовались на двух-трех сегментах. Следует отметить, что общее тяжелое состояние пострадавших, требовавшее экстренных реанимационных мероприятий и технического порядка при первичном рентгенологическом исследовании нередко служили причинами поздней или неполной диагностики всех повреждений.
При оказании неотложной хирургической помощи иммобилизацию травмированных конечностей осуществляли гипсовыми лонгетами. К специализированной травматологической помощи приступали во втором периоде травматической болезни, после улучшения общего состояния пострадавших, выведения их из шока и нормализации гемодинамики.
Если основной причиной тяжелого состояния раненого являлась острая кровопотеря, то экстренным порядком выявляли источник кровотечения и выполняли гемостаз. Наружное кровотечение останавливали традиционными способами, а инфузионно-трансфузионную терапию в ходе предоперационной подготовки проводили до стабилизации жизненно важных функций. Для остановки внутреннего кровотечения выполняли неотложную операцию. Инфузионно-транс-фузионную терапию в таких случаях осуществляли в процессе оперативного вмешательства.
Техника оперативных вмешательств при взрывной травме не отличалась какими-либо особенностями, но решающее значение приобретала их очередность. Сроки выполнения оперативных вмешательств зависели от характера, локализации и количества повреждений, а также общего состояния пострадавшего. В первую очередь выполняли неотложные операции по жизненным показаниям. Во вторую очередь осуществлялись срочные операции, которые также были направлены на спасение жизни раненого, но в этих ситуациях находился некоторый запас времени для проведения диагностических исследований и предоперационной подготовки. Отсроченные операции, направленные на предупреждение тяжелых, угрожающих жизни осложнений, выполнялись в третью очередь. Эти хирургические вмешательства проводились после полной и устойчивой стабилизации жизненно важных функций организма. При минно-взрывных ранениях с повреждением внутренних органов хирургическая тактика определялась не столько характером повреждения конечностей, сколько
общим состоянием раненого и тяжестью сопутствующих травм. Причем прежде всего выполнялись неотложные полостные операции и мероприятия интенсивной терапии, направленные на устранение жизнеугрожающих состояний и стабилизацию жизненно важных функций, и лишь затем по показаниям проводилось хирургическое пособие на поврежденных конечностях.
Для обезболивания широко использовали методики местной или проводниковой анестезии. Наряду с проводниковой анестезией различных уровней, при обширных огнестрельных ранениях, разрушениях кисти и предплечья применялся метод длительного регионального обезболивания плечевого сплетения с помощью сосудистого катетера. Пролонгированное обезболивание способствовало улучшению региональной гемодинамики, микроциркуляции, уменьшению отека тканей. Перевязки и различные манипуляции в ране проводили безболезненно, без применения наркотических анальгетиков. У пациентов, нуждавшихся в длительных и сложных оперативных вмешательствах, применяли общую анестезию.
Метод активного хирургического лечения огнестрельных ран конечностей включает следующие вмешательства:
- ранняя радикальная хирургическая обработка ран мягких тканей и костей: радикальная хирургическая обработка раны заключается в широком рассечении входного и выходного отверстий с экономным иссечением явно нежизнеспособных тканей; фасциотомия при ранениях бедра и голени, ревизию ран; все костные отломки, за исключением свободно лежащих, не связанных с надкостницей, оставлялись; удалялись инородные тела;
- вакуумно-аспирационная обработка ран;
- проточно-аспирационное дренирование ран;
- раннее замещение дефектов мягких тканей с использованием современных методов пластической хирургии;
- иммобилизация аппаратами внешней фиксации.
При выполнении ПХО современной огнестрельной раны, особенно если она сопровождается повреждением кости, неоспоримое значение имеет иммобилизация поврежденного сегмента. Чрескостный остеосинтез применен нами у 63,7% пострадавших с огнестрельными переломами, у которых в числе повреждений были оскольча-тые диафизарные переломы: бедра, голени, плеча, предплечья и костей кисти.
Следует отметить, что применение чрескост-ного остеосинтеза явилось лишь частью системы оказания медицинской помощи пострадавшим, ее завершающим этапом. Он был использован по показаниям и, как правило, в тех случаях, когда
другие методы лечения заведомо не могли привести к желаемым результатам.
Показания, способы репозиции и технические детали выполнения чрескостного остеосинтеза были принципиально такими же, как и при лечении больных с оскольчатыми переломами мирного времени.
Анализ результатов применения чрескостно-го остеосинтеза в системе лечения пострадавших с закрытыми оскольчатыми переломами при минно-взрывных повреждениях показал, что общий положительный эффект был достигнут у 85,7% раненых с определившимся исходом. Следовательно, он был практически таким же, как и у больных с травмами мирного времени. Близкое совпадение этих данных может служить доказательством патогенетической обоснованности выработанных в мирное время показаний к применению метода, достаточно высоким уровнем владения техникой компрессионно-дистракционного остеосинтеза, а также эффективностью до- и послеоперационного лечения. Успех лечения обеспечивался постоянным вниманием к выполнению всех основных элементов системы оказания специализированной травматологической помощи пострадавшим. Проведение спиц и стержней при чрескостном остеосинтезе ни разу не осложнилось повреждением магистральных сосудов -сказался учет разработанных ранее безопасных направлений их введения и положения в костях и тканях; нагноения вокруг спиц имели место, но быстро ликвидировались. Они не снизили показателей эффективности лечения.
Следует обратить внимание на важную особенность реабилитации таких пострадавших. Если сращение переломов в средние и более ранние сроки достигнуто у 82,1% пациентов, то функциональное восстановление в оптимальные сроки произошло у 60,7% пострадавших с огнестрельными и минновзрывными повреждениями. Основные причины снижения комплексного показателя выздоровления: замедленная консолидация одного из нескольких переломов при множественных и оскольчатых повреждениях, контрактуры суставов, общие последствия взрывной травмы, нагноение огнестрельных ран. Выявленные различия свидетельствуют о более сложных, чем в мирное время, задачах реабилитации пострадавших с неизмеримо более тяжелыми, чем у больных, начальными и последующими проявлениями травматической болезни.
Заключение. Проведенный анализ позволяет заключить, что для улучшения организации медицинской помощи пострадавшим во время чрезвычайных ситуаций необходимо уделить особое внимание решению следующих вопросов:
- организации само- и взаимопомощи в очаге поражения;
- проведению медицинской сортировки пострадавших как в очаге поражения, так и на этапах медицинской эвакуации;
- сокращению сроков эвакуации пострадавших в ближайшие лечебные учреждения для оказания первой врачебной помощи и сроков их дальнейшей эвакуации в лечебные учреждения, где может быть оказана специализированная медицинская помощь;
- сокращению сроков оказания хирургической помощи и преемственности в оказании медицинской помощи в тех случаях, когда она по необходимости должна быть эшелонирована; успех лечения в значительной степени определяется обеспечением преемственности. Если на различных этапах будут осуществлять лечение по разной методике, то преемственность практически невозможна и будет существенно страдать качество лечения;
- бесперебойному снабжению учреждений здравоохранения, осуществляющих помощь пострадавшим, медицинским имуществом и лечебными препаратами в количествах, требующихся для оказания помощи и полноценного лечения пострадавших в условиях их массового поступления.
Все это требует решения сложных организационных вопросов, стандартизации лечебных мероприятий и материального их обеспечения, а также подготовленных кадров.
Литература
1. Аддаев, Д. А. Оптимизация оказания интенсивной терапии раненым и больным из числа гражданского населения в условиях локального военного конфликта : дис. ... д-ра мед. наук / Аддаев Д.А. — Владикавказ, 2003.
2. Взрывные поражения / Э.А. Нечаев [и др]. — СПб. : Фолиант, 2002 — 656 с.
3. Ревской, А.К. Механизм и патоморфология взрывных ранений конечностей / А.К. Ревской, Э.З. Фидаров, Б.П. Кудрявцев // Медицина катастроф - 2005. - № 2 (50) - С. 26-29.
