CC BY
42Возможности и преимущества двухэтапного последовательного остеосинтеза при лечении открытых и огнестрельных переломов длинных костей конечностей
П. Е. Крайнюков, В. В. Панов, П. Г. Колос, В. В. Плетнев, О. А. Батурина, С. В. Менькин, В. В. Филатов; ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ, г. Ростов-на-Дону
Лечение раненых и пострадавших с переломами длинных костей конечностей продолжает оставаться актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии. Ее актуальность обусловлена большим удельным весом открытых и огнестрельных переломов длинных костей конечностей в структуре хирургической патологии, значительной тяжестью повреждений, сложностью и трудоемкостью оказания медицинской помощи пострадавшим на этапах медицинской эвакуации, высокой частотой осложнений, а также неудовлетворительными анатомическими и особенно функциональными исходами лечения.
Остеосинтез аппаратами внешней фиксации при огнестрельных и открытых переломах длинных костей конечностей получил теоретическое обоснование в экспериментальных и клинических исследованиях, выполненных на кафедрах Военно-медицинской академии. Преимущества данного метода лечебной иммобилизации переломов заключаются не только в надежном обездвиживании, коррекции положения костных отломков и создании более благоприятных условий для проведения динамического контроля течения раневого процесса, но и в возможностях использования в ранние сроки элементов реконструктивно-восстановительной хирургии.
Применение раннего внутреннего остеосинтеза в условиях огнестрельной раны или открытого перелома большинство военных травматологов и хирургов считает неприемлемым. Имеются лишь единичные публикации, авторы которых считают возможным ограниченное использование данного метода специалистами на фоне массивной антибактериальной терапии или после заживления кожных ран. При этом сведения о публикациях, посвященных тщательным сравнительным исследованиям эффективности различных методик остеосинтеза при лечении раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей на этапах медицинской эвакуации, в доступной литературе отсутствуют.
Создание метода блокируемого остеосинтеза длинных костей при их разнообразных переломах можно сравнить с разработкой низкофрикционной пары трения при тотальном эндопротезировании. Энтузиазм и преданность интрамедуллярному остеосинтезу G. Kuntcher сравнимы с увлеченностью и влюбленностью в эндопротезирова-ние J. Charnly.
Самой большой проблемой в реабилитации больных после остеосинтеза является определение оптимальной по срокам и адекватной по величине нагрузки на оперированную конечность. Сроки функциональной перестройки костной ткани различны и зависят от характера перелома и тех изменений, которые возникли в кости
после остеосинтеза. Можно бесконечно долго спорить о преимуществах того или иного метода остеосинтеза. Важно помнить простую истину: заживление перелома является филогенетически выработанным процессом, протекающим по своим законам вне зависимости от попыток его стимулирования. Вместе с тем, оптимизация процесса остеорегенерации вполне возможна и зависит от того, в каких условиях фиксирован перелом. Условия для ранней, этапной, дозированной нагрузки на конечность создаются не только прочностью фиксации отломков. Гораздо более важным является динамическое содружество кости и имплантата, которое, с одной стороны, не препятствует постоянному контакту костных отломков и не нарушает процесс васкуляризации, а с другой стороны, обеспечивает равномерное распределение осевых нагрузок.
Нужна ли межотломковая компрессия в том смысле, в каком ее понимают большинство хирургов? Позволим себе сослаться на работу Л. Н. Салтыковой: «... изучение костной мозоли показало, что взаимная компрессия отломков при их сколачивании вызывает краевой некроз с нарушением кровообращения, в то время как стабильная фиксация без сдавления способствует регенерации». Блокируемый остеосинтез может создавать различные виды компрессии, но очевидным его преимуществом перед компрессирующими пластинами является возможность создания регулируемого динамического контакта между отломками с учетом фазы костной репарации.
Отечественная школа интрамедуллярного остеосин-теза богата своими инновациями и известна прогрессивным развитием. Вслед за работами Я. Г. Дуброва, Н. Н. Еланского, Ф. Р. Богданова, И. Л. Крупко, А. Н. Бер-кутова, посвященными лечению свежих, в том числе инфицированных, переломов длинных костей без рассверливания костномозгового канала, появились сообщения о лечении диафизарных переломов с рассверливанием канала. Процедура рассверливания небезразлична для эндостального кровообращения, однако использование более толстых гвоздей с тугой посадкой повышает эффективность остеосинтеза. В 1988 году И. М. Рубле-ник и соавторы разработали и внедрили способ интра-медуллярного блокируемого остеосинтеза полимерно-металлическим штифтом. К сожалению, в последующем разработки в области интрамедуллярного остеосинтеза в нашей стране практически прекратились — наступила эра внеочагового остеосинтеза. В то же время наши зарубежные коллеги (прежде всего, сам G. Kuntcher, представители страсбургской школы G. Pfister, I. Kemf, A. Grosse, а также К. Klemm в Германии) создали стройную концепцию закрытого блокируемого остеосинтеза
'сщрач травматология
при переломах длинных костей, предусматривающую не только выполнение операции в первые сутки после травмы, но и варианты блокирования для оптимизации остеогенеза, а также использование канюлированных гибких сверл и штифтов, имплантируемых по проводнику. В 1987—1988 гг. Ассоциация по изучению остеосин-теза (АО) разработала универсальные гвозди для бедра и голени, предназначенные для выполнения операций как с блокированием, так и без него. В дальнейшем для фиксации открытых переломов, а также переломов при множественной травме были предложены монолитные блокируемые гвозди, вводимые без рассверливания костномозгового канала. В нашей стране, благодаря внедрению В. В. Кузьменко техники остеосинтеза, блокируемый остеосинтез бедренной и большеберцовой костей без рассверливания канала приобрел широкую популярность.
Актуальность и значимость указанных нерешенных вопросов обусловили цель нашего исследования — сравнить эффективность остеосинтеза аппаратами внешней фиксации и последовательного остеосинтеза в лечении пострадавших с открытыми и огнестрельными переломами длинных костей конечностей при оказании им специализированной помощи.
Материалы и методы
Нами проведен сравнительный анализ этапного лечения пострадавших с открытыми и огнестрельными переломами длинных костей конечностей, которым на этапах медицинской эвакуации выполняли фиксацию переломов аппаратами внешней фиксации (контрольная группа — 65 наблюдений) или двухэтапный последовательный остеосинтез (основная группа — 57 наблюдений). Методика последнего предполагала первоначальную репозицию и фиксацию костных отломков в аппаратах внешней фиксации, а затем их демонтаж и повторный интрамедуллярный блокируемый остеосинтез с рассверливанием костномозгового канала, выполненный после заживления ран мягких тканей и стабилизации общего состояния пострадавших. Основными задачами двухэтапного последовательного остеосинтеза были: активизация больного, обеспечение возможности ранних активных и пассивных движений в смежных суставах поврежденного сегмента конечности и профилактика развития остеомиелита.
Сравнительный анализ особенностей и результатов лечения двух указанных групп пострадавших проводили с учетом характера и степени тяжести травмы и огнестрельных ранений, а также типа переломов костей и наличия костных и мягкотканных дефектов согласно классификации R. B. Gustillo и J. T. Anderson (1984). При этом целенаправленно рассматривали операции и манипуляции, выполненные на этапах оказания специализированной травматологической помощи. В частности, прицельно изучали сроки лечения раненых, наблюдавшиеся осложнения, характер сращения переломов, а также анализировали достигнутые анатомические и функциональные результаты.
Результаты и обсуждение
Сравнительный анализ эффективности и особенностей применения на этапах специализированной травматологической помощи двух методик остеосинтеза у пострадавших с открытыми и огнестрельными переломами длинных костей конечностей позволил получить ряд новых сведений и сделать некоторые обобщения. Среди этих обобщений следует выделить, прежде всего, выявленные различия в результатах лечения пострадавших, которым применялись исключительно фиксация в аппаратах внешней фиксации или двухэтапный последовательный остеосинтез.
Одним из важнейших установленных фактов является достоверное снижение средних сроков лечения при использовании активной хирургической тактики, предполагающей замену аппаратов внешней фиксации интрамедуллярным блокируемым остеосинтезом с рассверливанием костномозгового канала (основная группа). Как видно из представленной таблицы 1, средние сроки лечения пострадавших основной группы с переломами костей плеча или предплечья были короче на 62 дня по сравнению с контрольной группой пострадавших. У пострадавших с переломами длинных костей нижних конечностей, лечившихся с применением последовательного остеосинтеза, также отмечено сокращение средних сроков лечения на 52 дня по сравнению с пострадавшими, в лечении которых использовали только аппараты внешней фиксации.
Таблица 1
Сроки лечения больных сравниваемых групп
Поврежденная конечность Группа Средние сроки лечения (дни)
Верхняя контрольная 125±27
основная 63±17
Нижняя контрольная 157±37
основная 105±28
Кроме того, последовательный остеосинтез позволяет в подавляющем большинстве случаев добиваться полноценного сращения костных отломков и снижает вероятность их замедленной консолидации или образования ложных суставов, по сравнению с остеосинтезом аппаратами внешней фиксации. Таким образом, последовательный остеосинтез обеспечивает у пострадавших рассматриваемой категории достижение сравнительно лучших анатомических исходов лечения.
Заметные различия были выявлены также при сравнительном анализе функциональных результатов лечения пострадавших из двух рассматриваемых групп. Полное отсутствие контрактур крупных суставов наблюдалось в основной группе раненых, по сравнению с контрольной, почти в два раза чаще при открытых и огнестрельных переломах длинных костей верхних конечностей и в три раза чаще — при ранениях нижних конечностей. Такая существенная разница была обусловлена возможностями раннего начала пассивных и активных движений в крупных суставах поврежденных конечно-
стей после замены аппаратов внешней фиксации интра-медуллярным блокируемым остеосинтезом.
Кроме того, анализ клинического материала показал, что опасения, связанные с высоким риском развития гнойных осложнений после повторного интрамедулляр-ного блокируемого остеосинтеза с рассверливанием костномозгового канала у пострадавших с открытыми и огнестрельными переломами длинных костей конечностей, являются необоснованными. Так, развитие остеомиелита было зафиксировано лишь у 1 из 57 пострадавших (1,75%), лечившихся по двухэтапной методике. Частота же развития этого осложнения при остео-синтезе аппаратами внешней фиксации варьировала на различных сегментах конечностей от 3,0 до 8,0%. Действенными мерами, направленными на профилактику нагноений при интрамедуллярном блокируемом остеосинтезе с рассверливанием костномозгового канала, являются, по нашему мнению, малоинвазивная техника установки блокируемого стержня с рассверливанием костномозгового канала и рациональные схемы инфузионной и антибактериальной терапии.
Накопленный клинический опыт позволил также уточнить показания и противопоказания к двухэтапно-му последовательному остеосинтезу у пострадавших с открытыми и огнестрельными переломами костей конечностей на этапах специализированной травматологической помощи. По нашему мнению, обсуждаемая активная тактика хирургического лечения, предполагающая демонтаж аппарата внешней фиксации и повторный интрамедуллярный блокируемый остеосинтез с рассверливанием костномозгового канала, может быть использована при изолированных огнестрельных ранениях конечностей, сопровождающихся простыми или сложными (оскольчатыми или многооскольчатыми) переломами длинных костей этих сегментов с дефектами костной ткани и ограниченными дефектами мягких тканей. При этом обязательным условием для проведения второго этапа оперативного лечения — установки блокируемого стержня с рассверливанием костномозгового канала — является стабилизация основных показателей гомеостаза пострадавшего и заживление ран мягких тканей.
Противопоказаниями к применению последовательного остеосинтеза у пострадавших с открытыми и огнестрельными переломами костей конечностей являются: повреждение магистральных сосудисто-нервных пучков, наличие обширных дефектов мягких тканей пострадавшего сегмента, глубокие нагноительные процессы в области данного сегмента, а также общее тяжелое состояние пострадавшего, не позволяющее выполнить второй этап оперативного лечения.
Изучение особенностей выполнения двухэтапного последовательного остеосинтеза на различных сегментах верхней и нижней конечностей позволило также уточнить оптимальные сроки выполнения второй операции. Анализ клинического материала показал, что наиболее короткий промежуток между травмой и выполнением второго этапа оперативного лечения, составляющий от двух до трех недель, имел место у пострадавших с переломами костей предплечья. Сроки выполнения
повторного остеосинтеза для пострадавших с переломами бедренной и плечевой костей варьировали от трех до шести недель. Повторные операции остеосинтеза большеберцовой кости выполняли позже всего — через шесть-восемь недель после травмы. Эта особенность была обусловлена сравнительно большими сроками заживления ран мягких тканей на указанном сегменте, что следует связывать с особенностями кровоснабжения голени.
Выводы
В целом, проведенный нами сравнительный анализ позволил сделать следующие выводы.
1. Использование методики двухэтапного последовательного остеосинтеза у пострадавших с изолированными огнестрельными и открытыми переломами длинных костей конечностей обеспечивает достижение у них лучших анатомических и функциональных результатов по сравнению с методикой чрескостного остеосинтеза, а также достоверно сокращает средние сроки лечения.
2. Второй этап оперативного лечения, при использовании у пострадавших рассматриваемой категории методики последовательного остеосинтеза, должен проводиться после заживления ран мягких тканей и стабилизации показателей гомеостаза. Сроки выполнения таких вмешательств обычно составляют 2—3 недели у раненных в предплечье, 3—6 недель — при повреждениях плеча и бедра и 6—8 недель — при переломах костей голени.
Литература
1. Алексеев А. В., Озерецковский А. В., Тюрин М. В. Огнестрельные ранения пулями 5,56 мм // Воен.-мед. журн. — 1989. — №8. — С. 73—75.
2. Ахмедов Б. А., Тихилов Р. М., Атаев А. Р. Остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов в лечении огнестрельных переломов длинных костей конечностей // Травматология и ортопедия России. — 2007. — №2. — С. 17—24.
3. Белоусов А. Е. Особенности огнестрельных диа-физарных переломов голени, нанесенных высокоскоростными ранящими снарядами, и способы фиксации костных отломков // Автореф. дисс.... к.м.н. — Л, 1976. — 232 с.
4. Искровский С. В. Клинико-биохимическое обоснование внутреннего и внешнего остеосинтеза огнестрельных переломов бедра (клинико-экспериментальное исследование) // Эволюция остеосинтеза: сб. науч. трудов. — СПб, 2005. — С. 78—94.
5. Охотский В. П., Сувалян А. Г. Интрамедуллярный остеосинтез массивными металлическими штифтами. — М, 1988. — С. 63 — 66.
6. Рубленик И. М., Драчук П. С., Дубко Г. Е. и др. // Ортопед. травматол. — 1988. — №7. — С. 20—23.
7. Салтыкова Л. К II Всесоюзный съезд травматологов-ортопедов: Труды. — Рига, 1969. — С. 177.
8. Соколов В. А., Бялик Е. И. Оперативное лечение сложных переломов длинных костей конечностей
Ш11Ы111
ЖРЛЧ
травматология
у пострадавших с сочетанной травмой. Материалы гор. науч.-практ. конф. — М, 2000. — С. 4—11.
9. Сувалян А. Г., Мякота С. С., Сувалян М. А. Современные технологии в травматологии и ортопедии. Тезисы докладов науч. конф. — М, 1999. — С. 95—96.
10. Чарчян А. М., Сергеев С. В. Оперативное лечение сложных переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой. Материалы науч.-практ. конф. — М, 2000. — С. 34.
11. Николенко В. К. и др. Лечение огнестрельных переломов бедра // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. — 1998. — №3. — С. 3—9.
14. Мартель И. И. Метод чрескостного остеосинтеза в системе комплексного лечения больных с тяжелыми открытыми повреждениями нижних конечностей // Ав-тореф. дисс.... д.м.н. — Курган, 2006. — 39 с.
15. Овденко А. Г. Особенности огнестрельных диа-физарных переломов костей предплечья, нанесенных современными ранящими снарядами, и способы фиксации отломков // Автореф. дисс.... к.м.н. — СПб, 1998. — 187 с.
16. Рахман С. Особенности применения чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации при лечении ложных суставов костей конечностей огнестрельного происхождения // Автореф. дисс.... к.м.н. — СПб,
1992. — 203 с.
17. Хомутов В. П., Грицанов А. И. Возможен и доступен ли внутренний остеосинтез отломков при огнестрельных переломах длинных костей // Эволюция остеосинтеза: сб. науч. трудов. - СПб, 2005. - С. 37-67.
18. Хомутов В. П. и др. Региональная внутриартери-альная терапия в комплексном лечении огнестрельных повреждений конечностей // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов России. — Н. Новгород, 1997. — С. 344.
21. Шаповалов В. М. Боевые повреждения конечностей: применение современных медицинских технологий и результаты лечения раненых // Травматология и ортопедия России. — 2006. — №2. — С. 307—308.
22. Bowyer G. W. et al. General principles of wound management // Ballistic trauma / eds. J. M. Ryan et al. — London: Edward Arnold, 1997.
23. Coull J. T. War injuries // External fixation and functional bracing / eds. R. Coombs, S. Green, A. Sarmiento. — London: Orthotext, 1979. — P. 239—243.
24. Gustillo R. В., Corpuz V., Sherman R. E. Epidemiology, mortality and morbidity in multiple trauma patients // Orthopedics. — 1985. — №12. — P. 1523—1528.
25. Ryan J. M. et al. Field surgery on a future conventional battlefield: strategy and wound management // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 1991. — Vol. 73. — P. 13—20.
шН
Прессотерапия (лимфодренаж) Lympha Press, Unix Air Relax, Unix Lympha Pro от компаний Mego Afek (Израиль), Maxstar (Юж.Корея).
Также в ассортименте косметологическое оборудование, бальнеологические ванны, ударно-волновая терапия, массажные кровати, массажные столы, оборудование для физиотерапии.
о
./факс
JBr^HIL ^^И
www.vgsgroup.ru,www.intershop.su : +7 (495) 545-11-71/580-54-18. E-mail: sales@ygsgr^p'!m]
Приглашаем региональных дилеров!
