ПРОБЛЕМЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ТАЗОВОГО КОЛЬЦА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.728.2-001.6-053.1

А.Ф. ЛАЗАРЕВ, Э.И. СОЛОД, Я.Г. ГУДУШАУРИ, Е.И. КАЛИНИН, В.В. КОНОВАЛОВ, И.Н. МАРЫЧЕВ

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова МЗ РФ, г. Москва

Проблемы оперативного лечения застарелых повреждений переднего отдела тазового кольца

Контактная информация:

Калинин Евгений Игоревич — аспирант

Адрес: 127299, Москва, ул. Приорова 10, тел.: +7-903-015-57-50, e-mail: Kalinin_evgeny@mail.ru

Отдельной и сложной проблемой является оперативное лечение сочленений тазового кольца, особенно лонного сочленения. При использовании стандартных пластин, которые применяются при лечении больных в случаях свежих повреждений для стабилизации застарелых повреждений тазового кольца, возникают проблемы усталостного перелома пластин, дестабилизации металлоконструкции и необходимости проведения повторных оперативных вмешательств. Поэтому в случае застарелых повреждений при оперативном лечении возникает необходимость применения иных тактических подходов фиксации повреждений таза и поиска адаптированных конструкций для таких случаев.

Цель исследования — изучение особенностей фиксации застарелых повреждений тазового кольца и определение результатов при разных способах фиксации переднего отдела таза в застарелых случаях.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ проведенного оперативного лечения. Под нашим наблюдением в первом отделении ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова МЗ РФ в период с 2000 по 2015 гг. находилось 117 пациентов, которым проводилось оперативное лечение застарелых повреждений переднего отдела тазового кольца с использованием стандартных реконструктивных пластин, используемых при оперативном лечении свежих повреждений тазового кольца.

Результаты.Из 65 пациентов, которым производили фиксацию застарелого повреждения переднего полукольца реконструктивными пластинами АО и тазовыми пластинами АО, установленными стандартным образом как при свежих повреждениях, у 12 пациентов (10,2%) наблюдалась миграция или перелом конструкций в сроки от 2 до 6 месяцев с момента операции. При анализе результатов лечения 52 больных, которым использовали фиксацию переднего отдела двумя пластинами АО, одна из которых располагалась стандартно по верхнему краю лонных костей, вторая имплантировалась дополнительно по передней поверхности тазового кольца перпендикулярно первой миграция, дестабилизация конструкций наблюдалась у 7 больных (13,4%) в сроки от 2 недель до 2 месяцев с момента операции.

Выводы. Анализ полученных результатов проведенного исследования дает основание считать, что при оперативном лечении застарелых повреждений переднего отдела тазового кольца необходим особенный, отличающийся от лечения свежих повреждений подход к выбору способа оперативной фиксации. Со временем, в случае отсутствия лечения травм и разрывов тазового кольца, возникают рубцово-фиброзные спайки тазового кольца, что не всегда обеспечивает стабильность тазового кольца, но приводит к ригидной посттравматической деформации таза. Принимая во внимание случаи дестабилизации в группах № 1 — 10,2% и № 2 — 13,4%, а также оценку полученных отдаленных результатов по шкале Majeed, можно считать использование стандартных методов фиксации переднего полукольца таза малоэффективными при застарелых повреждениях таза.

Ключевые слова: таз, тазовое кольцо, застарелое повреждение таза, остеосинтез костей таза.

(Для цитирования: Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Гудушаури Я.Г., Калинин Е.И., Коновалов В.В., Марычев И.Н. Проблемы оперативного лечения застарелых повреждений переднего отдела тазового кольца. Практическая медицина. 2021. Т. 19, № 3, С. 47-54)

DOI: 10.32000/2072-1757-2021-3-47-54

A.F. LAZAREV, E.I. SOLOD, YA.G. GUDUSHAURI, E.I. KALININ, V.V. KONOVALOV, I.N. MARYCHEV

National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics named after N. N. Priorov, Moscow

Problems of surgical treatment

of the anterior pelvic ring chronic injuries

Contact details:

Kalinin E.I. — post-graduate student

Address: 10 Priorov St., Moscow, Russian Federation, 127299, tel.: +7-903-015-57-50, e-mail: Kalinin_evgeny@mail.ru

A surgical treatment of the joints of the pelvic ring, especially the pubic joint is a separate and complex problem. When using standard plates, which are applied in the treatment of patients with fresh injuries to stabilize old injuries of the pelvic ring, problems arise with fatigue fracture of plates, destabilization of the metal structure and the need for repeated surgical interventions. Therefore, in the case of old injuries, during surgical treatment, it is necessary to use other tactical approaches to fixing pelvic injuries and to search for adapted structures for such cases.

The purpose — to study the features of fixation of old injuries of the pelvic ring and to determine the results of different methods of the anterior pelvis fixation in old cases.

Materials and methods. A retrospective analysis of the performed surgical treatment was carried out. In 2000-2015, in the first department of National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics named after N.N. Priorov, 117 patients underwent surgical treatment of old injuries of the anterior pelvic ring under our supervision using standard reconstructive plates applied in the surgical treatment of new injuries of the pelvic ring.

Results. Of the 65 patients who underwent fixation of an old injury of the anterior semiring with AO reconstructive plates and AO pelvic plates, installed in a standard manner as in new injuries, 12 patients (10,2%) experienced migration or fracture of structures within 2 to 6 months from the operation. In 52 patients, fixation of the anterior section with two AO plates was applied, one of which was located in a standard way along the upper edge of the pubic bones, the second was implanted additionally along the anterior surface of the pelvic ring perpendicular to the first one. In this group, migration and destabilization of the structures was observed in 7 patients (13,4%) within a period from 2 weeks to 2 months from the date of the operation.

Conclusion. The analysis of the study results suggests that surgical treatment of old injuries of the anterior pelvic ring requires a special approach to the choice of the surgical fixation method, which differs from the treatment of new injuries. Over time, in the absence of treatment for injuries and ruptures of the pelvic ring, cicatricial-fibrous adhesions of the pelvic ring occur, which does not always ensure the stability of the pelvic ring, but leads to rigid post-traumatic deformity of the pelvis. Taking into account the cases of destabilization in groups 1 — 10,2% and 2 — 13,4%, as well as the assessment of the long-term results according to the Majeed scale, the use of standard methods for fixing the anterior pelvic semiring can be considered ineffective in old pelvic injuries.

Key words: pelvis, pelvic ring, old pelvic injury, osteosynthesis of pelvic bones.

(For citation: Lazarev A.F., Solod E.I., Gudushauri Ya.G., Kalinin E.I., Konovalov V.V., Marychev I.N. Problems of surgical treatment of the anterior pelvic ring chronic injuries. Practical medicine. 2021. Vol. 19, № 3, P. 47-54)

Лечение травм тазового кольца остается актуальным вопросом. Травмы таза составляют до 7% от общего количества случаев травм опорно-двигательного аппарата и являются одними из тяжелейших повреждений. При сочетанной травме количество случаев повреждений таза возрастает до 20-25%, а при ДТП количество случаев травм таза возрастает до 60% [1-3, 6-8].

Актуальным остается вопрос о необходимости фиксации переднего отдела таза и выбор метода оперативного лечения данных повреждений. Известно, что на переднее полукольцо таза приходится всего 10% от общей нагрузки, однако целостность переднего отдела таза обеспечивает до 40% стабильности тазового кольца, за счет задних отделов тазового кольца обеспечивается 60% стабильности тазового кольца [1, 4-7]. При травмах таза наиболее высокий процент переломов — ветвей лонных костей и разрывов лонного сочленения. Переломы ветвей лонных костей и разрывы лобкового симфиза составляют более 70% случаев при травмах тазового кольца [1-3, 6].

Отдельной и сложной проблемой является оперативное лечение сочленений тазового кольца, особенно лонного сочленения [6-8]. При использовании стандартных пластин, которые применяются при лечении больных в случаях свежих повреждений для стабилизации застарелых повреждений тазового кольца, возникают проблемы усталостно-

го перелома пластин, дестабилизации металлоконструкции и необходимости проведения повторных оперативных вмешательств. Поэтому в случае застарелых повреждений при оперативном лечении возникает необходимость применения иных тактических подходов фиксации повреждений таза и поиска адаптированных конструкций для таких случаев.

Цель исследования — изучение особенностей фиксации пластинами застарелых повреждений тазового кольца и определение результатов при разных способах фиксации переднего отдела таза в застарелых случаях.

Материал и методы

Методом исследования избран ретроспективный анализ проведенного оперативного лечения. Под нашим наблюдением в первом отделении ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова МЗ РФ в период с 2000 по 2015 гг. находилось 117 пациентов с застарелыми повреждениями тазового кольца, из них 10 пациентов поступили после проведенного оперативного лечения в других медучреждениях с несостоятельным металлодезом переднего полукольца таза. Пациентам проводилось оперативное лечение застарелых повреждений переднего отдела тазового кольца с использованием стандартных реконструктивных пластин, используемых при оператив-

ном лечении свежих повреждений тазового кольца.

Абсолютное большинство пациентов — лица трудоспособного возраста от 20 до 59 лет, с преобладанием мужчин (рис. 1, 2). По виду травмирующего агента (рис. 3) наибольшее число травм тазового кольца приходится на ДТП.

Больные обращались с жалобами на боли преимущественно в переднем отделе таза, усиливающиеся при физической нагрузке, нарушение походки. Срок обращения пациентов после получения травмы тазового кольца до момента госпитализации составлял от 4 недель до 3 лет после проведенного консервативного лечения или аппаратного лечения, или лечения пластинами. Отдельную особую группу составляли женщины с недиагностирован-ными акушерскими разрывами симфиза.

Всем пациентам проводилось тщательное обследование, беседа, сбор анамнеза, рентгенологическое мультипроекционное исследование, компьютерная томография таза.

Выбором метода фиксации у 65 пациентов использовались реконструктивные пластины АО и тазовые пластины АО, которые устанавливали стандартным способом как при свежих повреждениях. У 52 пациентов проводилась фиксация переднего отдела двумя пластинами АО, одна из которых располагалась по верхнему краю лонных костей, вторая имплантировалась дополнительно по передней поверхности тазового кольца перпендикулярно первой.

Послеоперационное ведение у всех пациентов не имело отличий, применялась антибактериальная, антикоаугулянтная терапия, активизация больных на вторые сутки после операции, ходьба с дополнительной опорой на костыли до 2 месяцев с мо-

мента операции, контрольные осмотры пациентов амбулаторно и рентгенография каждые два месяца.

Результаты

При анализе результатов лечения 65 пациентов, которым производили фиксацию застарелого повреждения переднего полукольца реконструктивными пластинами АО и тазовыми пластинами АО, установленными стандартным образом как при свежих повреждениях, у 12 пациентов (10,2%) наблюдалась миграция или перелом конструкций в сроки от 2 до 6 месяцев с момента операции.

Клинический пример № 1. Пациент, 58 лет, травма на горнолыжном спуске, удар спиной о дерево. Травма 1 год 1 месяц назад. По месту травмы было выполнена фиксация таза в АНФ. Через месяц после травмы произошла миграция стержня АФН, выполнен перемонтаж. Через 3 месяца демонтаж аппарата. Пациент поступил с диагнозом: посттравматическая нестабильная деформация таза. Застарелый разрыв симфиза. Застарелый разрыв правого КПС (рис. 1, 2).

После обследования и подготовки пациента произведен металлодез переднего полукольца таза пластиной и фиксация заднего отдела канюлиро-ванным винтом (рис. 3).

Через 2 месяца пациент обратился на консультацию с жалобой на боли в тазу. На рентгенограммах был выявлено несостоятельность металлодеза переднего полукольца. Миграция канюлированного винта (рис. 4, 5).

Из 52 больных, которым использовали фиксацию переднего отдела двумя пластинами АО, одна из которых располагалась стандартно по верхнему краю лонных костей, вторая имплантировалась

Рисунок 1. Половая принадлежность Figure 1. Gender of patients

12 Щ

■ до 20 лет 20-59 лет ■ более БОлет

Рисунок 2. Возраст пациентов Figure 2. Age of patients

Рисунок 3. Травмирующие агенты в структуре повреждения тазового кольца Figure 3. Traumatizing agents in the structure of pelvic ring injuries

Таблица 1. Оценка полученных результатов лечения проводилась в обеих группах по шкале оценки Majeed

Table 1. Estimation of the treatment results in both groups by Majeed scale

№ Критерий Его уточнение Оценка

1 Боль Нетерпимая, даже в покое 0-5

Терпимая, в период физической активности 10

Терпимая, однако ограничивающая физический труд 15

В период средней физической нагрузки 20

Небольшая, периодическая, физическая активность нормальная 25

Незначительная, периодическая или ее нет 30 (макс.)

2 Сидение Болезненное 0-4

Если длительное или в неудобном положение 6

Неудобное 8

Безболезненный 30 (макс.)

3 Половой акт Болезненный 0-1

Если длительный и неудобный 2

Неудобный 3

Безболезненный 4 (макс.)

4 Хождение с помощью Прикованный или почти прикованный к постели 0-2

Инвалидная коляска 4

Два костыля 6

Две трости 8

Одна трость 12

Без помощи 12 (макс.)

5 Хождение без помощи Не ходит 0-2

Мелкими шагами с шуршанием 4

Значительная хромота 6

Средняя хромота 8

Незначительная хромота 10

Не хромает 12 (макс.)

6 Расстояние хождения Прикованный к постели, не больше нескольких метров 0-2

Очень ограниченное во времени и пространстве 4

Ограниченное с тростями, тяжелое без трости, возможно длительное стояние 6

1 час с тростью, ограниченное без трости 8

1 час без трости, небольшая боль, хромота 10

Нормальная, соответственно возрасту и комплекции 12 (макс.)

Конечный функциональный результат:

Отлично 78-80

Хорошо 70-77

Удовлетворительно 60-69

плохо До 60

Рисунок 1, 2. Пациент, 58 лет. Рентген через 1 год и 1 месяц после травмы (А — прямая проекция, Б — каудальная проекция)

Figure 1, 2. Patient of 58 y. o. X-ray 13 months after the trauma (A — frontal projection, B — caudal projection)

Рисунок 3. Рентгенограмма после операции Figure 3. X-ray after the operation

дополнительно по передней поверхности тазового кольца перпендикулярно, первой миграция и дестабилизация конструкций наблюдалась у 7 больных (13,4%) в сроки от 2 недель до 2 месяцев с момента операции.

Клинический пример № 2. Пациентка, 53 года, госпитализирована через 4 недели после кататрав-мы, поступила с диагнозом: последствия тяжелой сочетанной травмы. Застарелый разрыв лонного и обоих крестцово-подвздошного сочленений. Застарелый перелом левой лонной и седалищной костей, левой вертлужной впадины. Вертикальное смещение левой половины таза (рис. 6).

Пациентке выполнено КТ-исследование с 3Э-реконструкцией (рис. 7).

Первым этапом произведено: мобилизация левого крестцово-подвздошного сочленения, наложение скелетного вытяжения за бугристость левой большеберцовой кости в течение 14 суток (рис. 8).

Далее, после низведения левой половины таза за счет мобилизации левого крестцово-подвздошного сочленения и скелетного вытяжения, вторым эта-

Рисунок 4, 5. Через 2 месяца после операции Figure 4, 5. Two months after the operation

пом выполнено: Металлодез переднего полукольца таза двумя реконструктивными пластинами, фиксация левого крестцово-подвздошного сочленения канюлированными винтами (рис. 9-11).

Несмотря на то, что проводилась фиксация переднего полукольца таза двумя пластинами в двух плоскостях заднего отдела тазового кольца, на 14 сутки после проведенного оперативного вмешательства при активизации пациентки произошла дестабилизация металлоконструкции (рис. 12).

Проведенный статистический анализ № 1 — с фиксацией одной пластиной и группы № 2 — с фиксацией двумя пластинами по шкале оценки Ма]ее^ В исследуемой группе № 1 средний балл составил 67 ± 0,5, что соответствует удовлетворительным результатам лечения, в группе № 2 средний балл составил 74 ± 1,1 — хорошие результаты (табл. 2).

Рисунок 7. КТ-исследование с 3D-реконструкцией Figure 7. Computer tomography with 3D reconstruction

Рисунок 6. Обзорная рентгенография таза при поступлении

Figure 6. X-ray of pelvis at admission

Рисунок 8. Рентгенограмма после проведения мобилизации левого крестцово-под-вздошного сочленения

Figure 8. X-ray after mobilization of the left sacroiliac joint

Рисунок 9. Металлодез симфиза двумя пластинами

Figure 9. Reconstruction of a symphysis with two plates

Таблица 2. Оценка результатов лечения с использованием шкалы Majeed Table 2. Evaluating the treatment results with the Majeed scale

Метод фиксации Число больных Результат оперативного лечения

Отлично Хорошо Удовлетворительно Плохо Дестабилизация (%)

Группа № 1 Одна пластина 65 8 (12,3%) 14 (21,5%) 31 (47,7%) 12 (18,5%) 12 (10,2%)

Группа № 2 Две пластины 52 16 (30,8%) 23 (44,2%) 6 (11,5%) 7 (13,5%) 7 (13,4%)

Рисунок 10. Обзорная рентгенография таза после операции

Figure 10. X-ray of pelvis after the operation

Рисунок 11. Каудальная проекция таза Figure 11. Caudal projection of pelvis

Рисунок 12. Дестабилизация металлоконструкций 14 сутки после операции

Figure 12. Destabilization of metal constructions on the 14th day after the operation

Обсуждение

Анализ полученных результатов проведенного исследования дает основание считать, что при оперативном лечении застарелых повреждений переднего отдела тазового кольца необходим особенный, отличающийся от лечения свежих повреждений подход к выбору способа оперативной фиксации. Со временем в случае отсутствия лечения травм и разрывов тазового кольца возникают рубцово-фиб-розные спайки тазового кольца, что не всегда обеспечивает стабильность тазового кольца, но приводит к ригидной посттравматической деформации таза.

Принимая во внимание случаи дестабилизации в группах № 1 — 10,2% и № 2 — 13,4%, а также оценку полученных отдаленных результатов по шкале Ма]ее^ можно считать использование стандартных методов фиксации переднего полукольца таза малоэффективными при застарелых повреждениях таза.

Стандартный подход к фиксации таких повреждений, как при свежих (до 3 недель с момента травмы), не создает условий для стабильной фиксации. В первом случае обращает на себя внимание то, что после перелома пластины диастаз между лонными костями увеличился практически до того же уровня, что и на момент поступления. Из этого можно сделать вывод, что фиброзно-рубцовый процесс,

сформировавшийся в травматических очагах создает ригидную деформацию, и при восстановлении анатомической целостности тазового кольца с применением накостного остеосинтеза пластина при застарелых повреждениях испытывает более сильные нагрузки, чем при острой травме, и вызывает усталостный перелом металлоконструкций.

Наиболее вероятной причиной дестабилизации металлоконструкции во втором случае нам представляется, что наличие двух пластин обуславливало большое количество винтов в лонной кости, что привело к снижению прочности самой кости ввиду снижения количества костной массы, и обе пластины несли разнонаправленные нагрузки, которые испытывает лонное сочленение, каждая пластина в отдельности, что и привело к дестабилизации металлоконструкции. В этой связи возникает необходимость разработки металлоконструкций, биомеханически адаптированных для фиксации застарелых повреждений переднего отдела тазового кольца.

Выводы

1. Оперативное лечение застарелых повреждений переднего отдела таза требует особенного специального подхода по сравнению с лечением травматических очагов данной локализации в остром периоде травмы.

2. При застарелых повреждениях переднего отдела тазового кольца действуют более значительные силы на разрыв, в связи с ригидностью тазового кольца за счет фиброзно-рубцового процесса, дестабилизирующего обычные конструкции, что требует поиска новых конструкций, способных противостоять действующим на разрыв силам.

3. Застарелые повреждения переднего отдела тазового кольца всегда сопровождаются повреждением крестцово-подвздошного сочленения или крестца и требуют фиксации задних отделов таза.

Работа выполнена в ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова МЗ РФ в рамках государственного задания по НИР научного отдела повреждений опорно-двигательного аппарата и их последствий

Калинин Е.И.

https://orcid.org/0000-0003-2766-5670

Коновалов В.В.

https://orcid.org/0000-0002-8954-9192

Марычев И.Н.

https://orcid.org/0000-0002-5268-4972

ЛИТЕРАТУРА

1. Thomas P. Ruedi; Richard E. Buckley, Christopher G. Morgan. AO-Principles of Fracture Management // Second expanded edition by AO Publishing. - Switzerland, 2007. - P. 696-717.

2. Robert R. Simon, Scott Sherman, Steven J. Koenigsknecht. Emergency Orthopedics. // The Extremities. — 2007. — P. 361-391.

3. Tile M. Acute pelvic fractures: I. Causation and classification // J Am Acad Orthop Surg. — 1996. — Vol. 4. — P. 143-151.

4. Дятлов М.М. Сложные повреждения таза. Что делать? Руководство для врачей и студентов. — Гомель: учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2006. — 496 с.

5. Tornetta P., Matta J.M. Internal fixation of unstable pelvic ring injuries // Orthop Trans. — 1994. — Vol. 18. — P. 727-733.

6. Лазарев А.Ф., Гудушаури Я.Г., Костив Е.П., Солод Э.И., Какабадзе М.Г., Роскидайло А.С. Клинические аспекты осложнений повреждений таза // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2017. — № 1. — С. 17-23.

7. Стэльмах К.К.. Лечение нестабильных повреждений таза // Травматология и ортопедия России. — 2005. № 4. — С. 31-38.

8. Шлыков И.Л. Варианты хирургической техники в зависимости от вида деформации таза // Пермский медицинский журнал. — 2009. — Т. 26, № 6. — С. 50-53.