CC BY
72
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Проблемы оказания кардиологической помоши пациентам старческого возраста: статус и перспективы. Часть 1. Ишемическая болезнь сердца
Ткачева О.Н.1, Котовская Ю.В.1, Дупляков Д.В.2, 3
1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва
2 ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер»
3 ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
С возрастом увеличиваются частота возникновения и распространенность большинства сердечно-сосудистых заболеваний. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смерти у пациентов 75 лет и старше. Однако, несмотря на существенное влияние ССЗ на качество жизни, частоту осложнений и смертность у этой возрастной категории, пациенты 75 лет и старше представлены в чрезвычайно малом количестве в большинстве исследований в области кардиологии. В силу жестких критериев формирования групп наблюдения практически все рандомизированные клинические исследования исключают пожилых пациентов со сложной сопутствующей патологией, значимым снижением физических или когнитивных функций, старческой астенией и находящихся в домах престарелых. Как следствие, современные руководства не могут предоставить основанные на доказательных данных рекомендации по диагностике и лечению пациентов очень пожилого возраста, с которыми врачи все чаще сталкиваются в своей повседневной клинической практике. В 2016 г. эксперты Американской ассоциации сердца, Американской коллегии кардиологов и Американского гериатрического общества опубликовали совместное научное заявление, суммирующее недостающую информацию в современных рекомендациях и руководствах в области кардиологии. Представленная статья посвящена основным положениям этого документа и направлениям клинических исследований для получения данных, дающих основание для доказательных рекомендаций при ведении пациентов этой сложной гетерогенной популяции, страдающих различными формами ишемической болезни сердца.
Ключевые слова:
пожилой возраст,
гериатрия,
клинические
рекомендации,
кардиологическая
помощь,
ишемическая
болезнь сердца
Problems of providing cardiac care for later-life patients: status and prospects. Part 1. Ischemic heart disease
Tkacheva O.N.1, Kotovskaya Yu.V.1, Duplyakov D.V.2,3
1 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
2 Samara Regional Clinical Cardiology Dispensary
3 Samara State Medical University
With age incidence and prevalence of most cardiovascular diseases increases. Cardiovascular diseases (CVD) are the leading death cause in patients aged 75 years or older. However, despite significant CVD impact on quality of life, incidence of complications and mortality in this age group, data of patients aged 75 years or older are represented in extremely small amount in most cardiology trials. Due to the strict criteria for observation groups formation , almost all randomized clinical trials exclude elderly patients with complex comorbidity, significant decreases in physical or cognitive functions, senile asthenia and those in geriatric homes. As a consequence, modern guidelines cannot provide evidence-based recommendations for very old patients diagnosis and treatment, with whom doctors increasingly face in their daily clinical practice. In 2016, experts from American Heart Association, American College of Cardiology and American Geriatric Society published joint scientific announce which is summarizing missing information in current cardiology guidelines. The article is devoted to conceptual issues of this document and clinical researches directions to obtain data that provide basis for evidence recommendations in managing patients of this complex heterogeneous population suffering from coronary heart disease various forms.
Keywords:
elderly age, geriatrics, clinical recommendations, cardiac care, ischemic heart disease
С возрастом увеличиваются частота возникновения и распространенность большинства сердечнососудистых заболеваний. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смерти у пациентов 75 лет и старше. Однако, несмотря на существенное влияние ССЗ на качество жизни, частоту осложнений и смертность у этой возрастной категории, пациенты 75 лет и старше представлены в чрезвычайно малом количестве в большинстве исследований в области кардиологии. В силу жестких критериев формирования групп наблюдения практически все рандомизированные клинические исследования исключают пожилых пациентов со сложной сопутствующей патологией, значимым снижением физических или когнитивных функций, старческой астенией и находящихся в домах престарелых. Как следствие, современные руководства не могут предоставить основанные на доказательных данных рекомендации по диагностике и лечению пациентов очень пожилого возраста, с которыми врачи все чаще сталкиваются в своей повседневной клинической практике. В 2016 г. эксперты Американской ассоциации сердца, Американской коллегии кардиологов и Американского гериатрического общества опубликовали совместное научное заявление, суммирующее недостающую информацию в современных рекомендациях в руководствах в области кардиологии. Представленная статья посвящена основным положениям этого документа и направлениям клинических исследований для получения данных, дающих основание для доказательных рекомендаций при ведении пациентов этой сложной гетерогенной популяции, страдающих различными формами ишемической болезни сердца.
Распространенность ССЗ прогрессивно увеличивается с возрастом. На пациентов в возрасте 65 лет и старше приходится больше половины всех случаев госпитализации по поводу ССЗ. Люди в возрасте 75 лет и старше составляют только около 6% общей популяции, но на эту группу приходится непропорционально большое число - более половины смертельных исходов, обусловленных ССЗ. Кроме того, среди людей пожилого и старческого возраста ССЗ являются не только ведущей причиной смертности, но и основной причиной потери самостоятельности и ухудшения качества жизни [1-4].
Несмотря на высокую распространенность, частоту осложнений и смертность от ССЗ среди пожилых людей, большинство рандомизированных клинических исследований (РКИ) либо полностью исключают людей старческого возраста, либо включают только относительно здоровых пожилых участников с небольшим числом сопутствующих заболеваний или функциональных нарушений. В связи с этим возможность распространения результатов большинства крупных РКИ на пациентов 75 лет и старше с множеством сопутствующих заболеваний является сомнительной [2].
Кроме того, вследствие связанных с возрастом изменений в структуре и функции сердечно-сосудистой системы в сочетании с изменениями в других системах и органах (в почках, печени, скелетных мышцах и головном
мозге), у пациентов старческого возраста повышен риск нежелательных явлений, связанных с фармакологическими и нефармакологическими вмешательствами.
Таким образом, не следует по умолчанию считать данные, полученные в РКИ с участием более молодых и здоровых пациентов, применимыми к более пожилым пациентам, у которых имеются принципиально другие риски, а ожидания благоприятных эффектов диагностических, терапевтических и профилактических вмешательств могут не оправдаться.
Важно отметить, что лишь в немногих клинических исследованиях оценивались исходы, имеющие важное значение для пожилых пациентов, - качество жизни, сохранение самостоятельности, физических и когнитивных функций, при этом на современном этапе есть все основания рассматривать именно эти исходы в качестве ключевых для оценки эффективности и безопасности кардиологических вмешательств у обсуждаемой возрастной категории [2, 5].
Анализ основных положений современных рекомендаций по лечению ССЗ у лиц пожилого и старческого возраста показывает, что глобальное решение проблемы восполнения знаний по ведению различных ССЗ у пациентов пожилого и старческого возраста должно охватывать направления, перечисленные в табл. 1. Ниже это будет проиллюстрировано на примере международных рекомендаций по ведению различных форм ИБС.
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ С ПОДЪЕМОМ И БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST
Рекомендации по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ориентированы на четко очерченную группу пациентов, выделяемую на основании клинических и инструментальных признаков, значение которых не зависит от возраста. Эти руководства не обсуждают возможность изменения тактики в отношении пациентов старческого возраста.
Что касается ведения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST, в рекомендациях американских обществ [6] представлены 3 позиции класса I и 2 - класса IIa. Кроме того, отмечено, что решения, касающиеся ведения пожилых пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, должны быть пациентоориенти-рованными и учитывать предпочтения/цели пациентов, наличие у них сопутствующих заболеваний, их функциональный и когнитивный статус и ожидаемую продолжительность жизни (уровень доказательности B). Признается необходимость коррекции дозы многих лекарственных средств для снижения риска нежелательных явлений (прежде всего, кровотечений); риск их возникновения, связанный с процедурами реваскуляризации, у пожилых пациентов выше, чем у более молодых. Однако отмечено также, что у очень пожилых пациентов с ОКС без подъема сегмента ST потенциальные благоприятные эффекты агрессивной терапии сопоставимы с таковыми или даже выше, чем у более молодых пациентов, и подчеркивается,
Таблица 1. Направления исследований для восполнения знаний по ведению различных сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста
• Формирование репрезентативной популяции пациентов старческого возраста для проведения клинических исследований по изучению ССЗ. Учитывая значительную неоднородность популяции пожилых людей, необходимо проведение исследований с включением максимально широкого спектра пожилых пациентов - от проживающих самостоятельно до резидентов домов престарелых, с множеством сопутствующих заболеваний, с функциональными и когнитивными нарушениями, со старческой астенией. Организация такого рода исследований должна предусматривать решения для сопряженных социальных и медицинских проблем (организация транспорта, обеспечение наблюдения и т.д.).
• Помимо оценки традиционных клинических исходов, исследования должны быть направлены также на оценку состояния здоровья, качества жизни, функциональных возможностей (например, способности к осуществлению повседневной активности и инструментальной повседневной активности, связанных с самообслуживанием), а также на оценку сохранения независимости от помощи окружающих и когнитивных функций.
• Необходимы исследования по оценке экономической эффективности диагностических и лечебных подходов у пациентов старческого возраста с ССЗ или риском их развития с учетом конкретных важных для пациента клинических исходов.
• Необходима разработка моделей, учитывающих предпочтения пациентов и цели оказания медицинской помощи в процессе принятия решения по ведению пациентов старческого возраста с ССЗ. Такие модели должны предусматривать участие лиц, осуществляющих уход за пожилыми людьми, а также методы преодоления барьеров, связанных с нарушением когнитивных функций и сенсорными дефицитами у пациентов этого возраста. Необходима разработка простых и удобных инструментов, которые в процессе принятия решений позволят медицинским работникам учитывать предпочтения пациентов и цели оказания помощи. Необходимы рекомендации по подходам для определения подгрупп пациентов, которые вследствие глубокой инвалидизации, нарушения когнитивных функций или других факторов могут не получить значимого благоприятного эффекта от агрессивных методов терапии и для которых, вероятно, более целесообразна организация паллиативной помощи.
• Необходима разработка более точных моделей оценки прогноза и ожидаемой продолжительности жизни для пожилых пациентов с ССЗ с учетом наличия множества сопутствующих хронических заболеваний и неоднородности функционального и когнитивного статуса. Необходимо определение спектра биомаркеров, которые позволяли бы предсказывать динамику когнитивных и функциональных нарушений, развития старческой астении и немощности ввиду важности этих факторов в процессе принятия решений.
• Необходимы исследования для определения оптимальных стратегий первичной и вторичной профилактики ССЗ у пациентов старческого возраста, включая индивидуальные целевые значения артериального давления, уровней липидов, гликемии при сахарном диабете, целевые показатели физического состояния и оптимальные методы его оценки.
что такие методы лечения не следует откладывать исключительно на основании возраста пациента.
Однако признается, что у пациентов старческого возраста с ОКС без подъема сегмента ST могут иметь место существенные трудности ведения, связанные с атипичными симптомами, высокой распространенностью сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и других систем, возрастными изменениями анатомии и физиологии сердечно-сосудистой системы, а также с повышенным риском нежелательных явлений и межлекарственных взаимодействий в условиях полипрагмазии. В клинических исследованиях пациенты старческого возраста представлены недостаточно, а их результаты воспроизводимо свидетельствуют, что этот возраст ассоциирован с меньшим применением медикаментозной терапии и инвазивных вмешательств [7, 8].
Проведение медикаментозной терапии у пациентов этой возрастной группы требует осторожности ввиду изменений метаболизма и распределения лекарственных средств, связанных с возрастными изменениями функции почек и печени и состава тела (особенно уменьшения мышечной массы) [6].
Как и во многих других областях, в РКИ в области ОКС без подъема сегмента ST практически не оценивались ко-
нечные точки, специфические для пациентов пожилого и старческого возраста, как то: функциональный и когнитивный статус, поддержание независимости от помощи окружающих и др. Ожидается, что ответы на вопросы, связанные со спецификой пациентов этой возрастной группы, могут дать регистровые исследования, в протокол которых включены элементы гериатрической оценки [9, 10]. Следует отметить, что ведение подобного регистра в России инициировано Российской ассоциацией геронтологов и гериатров совместно с Российским кардиологическим обществом [10].
СТАБИЛЬНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
В руководствах по диагностике и тактике ведения пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), в том числе реваскуляризации, имеются разделы, посвященные тактике ведения пациентов очень пожилого возраста [11-13]. В этой части рекомендаций отмечается, что среди пожилых пациентов наблюдается высокая распространенность трехсосудистого поражения и поражения левой главной коронарной артерии, перечислены ограничения при проведении нагрузочных проб с физи-
Таблица 2. Направления исследований по лечению ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста
• Необходимы исследования для оценки пользы, рисков, интенсивности и продолжительности применения фармакологических препаратов, включая антиагреганты, статины, р-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II и антагонистов минералокортикоидных рецепторов с учетом мультиморбидности и полипрагмазии.
• Необходимы дополнительные исследования для определения рисков и пользы консервативной терапии по сравнению с инвазивными вмешательствами у пожилых пациентов с ОКС, включая оценку влияния на качество жизни, особенно при наличии мультиморбидности, старческой астении или при ограниченной ожидаемой продолжительности жизни.
• Необходима разработка системы стратификации по риску для выявления групп пациентов, у которых агрессивная тактика с высокой вероятностью принесет пользу.
• Необходимы исследования по оценке возрастных изменений функции тромбоцитов и гомеостаза. Требуется проведение сравнительных исследований эффективности и безопасности разных антиагрегантов как в монотерапии, так и в комбинации с другими антиагрегантами или оральными антикоагулянтами.
• Необходимы сравнительные исследования эффективности и безопасности применения стентов с лекарственным покрытием по сравнению с голометаллическими стентами при выполнении первичного ЧКВ, включая отдаленные исходы (учитывая необходимость в длительной двойной антиагрегантной терапии при установке стентов с лекарственным покрытием).
• Необходимы исследования по оценке использования более современных высокочувствительных методик анализа тропонина у пациентов старческого возраста (включая установление диагностических порогов), а также сравнение высокочувствительных методик с традиционными для диагностики и оценки исходов при подозрении на ОКС.
• Необходимы исследования для определения тактики ведения и оценки последующего прогноза у пациентов с инфарктом миокарда 2 типа (т.е. с повышением сердечных биомаркеров, вызванным несоответствием между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем вследствие заболеваний, не связанных с патологией коронарных артерий), поскольку пациенты старческого возраста составляют большую долю среди случаев этого типа инфаркта миокарда.
• Необходимы исследования для определения оптимальных стратегий снижения частоты кровотечений у пациентов старшего возраста.
• Необходимы исследования для понимания причин отсроченного появления симптомов у пожилых пациентов и для разработки стратегий с целью уменьшения вероятности позднего обращения за медицинской помощью и начала лечения, включая обучение членов семьи и лиц, осуществляющих уход за пациентом.
• Необходимы исследования для определения влияния наличия здоровья и сохранение самостоятельности у пожилых пациентов. способствовать улучшению функций и качества жизни у пожилых
стабильной ИБС на уровень повседневной активности, состояние Более эффективное распознавание и коррекция симптомов могут пациентов с ИБС.
• Необходимы исследования для более четкого определения роли фармакологического стресс-теста с визуализацией в диагностике и лечении стабильной ИБС. Хотя визуализация повышает чувствительность оценки ИБС, излишнее доверие ее результатам может привести к несоответствию тактики ведения симптомам и предпочтениям пациента. Напротив, недостаточное использование методов визуализации может привести к недостаточным диагностике и лечению с возможным негативным воздействием на пациентоориентированные исходы.
• Необходимы исследования по оценке практической ценности альтернативных традиционным пробам с нагрузкой методов для оценки симптомов и функционального статуса пожилых пациентов, таких как пробы с субмаксимальной нагрузкой, тесты с ходьбой, определение скорости ходьбы, оценка вариабельности походки, определение сердечно-легочных индексов, определение индексов мышечной силы (например, кистевая динамометрия) и индексов нервно-психического напряжения как факторов, на которых основывается тактика ведения пациентов с ИБС.
• Требует дополнительного изучения сравнительная эффективность медикаментозной терапии и раннего инвазивного вмешательства (включая ЧКВ и АКШ) у пациентов старческого возраста, особенно с учетом качества жизни, функциональных возможностей и применения лекарственных средств.
• Необходимы исследования по оценке возможной роли улучшения физического состояния перед проведением серьезных процедур как средства снижения риска в периоперационном периоде и улучшения исходов в послеоперационном периоде.
• Необходимы исследования для уточнения практической ценности программ кардиореабилитации с целью оптимизации функциональных возможностей и сохранения самостоятельности пациентов, снижения частоты госпитализаций и необходимости в длительном уходе, а также снижения затрат на медицинское обслуживание пациентов с ИБС старческого возраста.
• Необходимы исследования сравнительной эффективности разных схем антитромботической терапии у пациентов старческого возраста с определенными сопутствующими состояниями (например, сопутствующей фибрилляцией предсердий, прогрессирующей почечной недостаточностью, высоким риском падений или кровотечения) или без них.
• Необходимы исследования для оценки важности настроя пациента и его психологического резерва (например, нацеленности на выздоровление/воли к жизни) как факторов, влияющих на вероятность благоприятного исхода после кардиохирургического вмешательства.
Окончание таблицы 2
• Необходимы исследования, направленные на изучение того, как включать в процесс принятия решений план мероприятий по длительному уходу перед проведением серьезного вмешательства, а того, как планирование отдаленного ухода влияет на определение целей и схемы лечения на более раннем этапе.
• Дополнительные исследования требуются для разработки методов оценки рисков и возможных благоприятных эффектов хирургического лечения в различные периоды времени с целью упрощения процедуры совместного принятия решения (например, каковы риски и благоприятные эффекты медикаментозной терапии по сравнению с ЧКВ и АКШ при лечении хронической ИБС у 80-летнего пациента с конкретными сопутствующими заболеваниями на ближайшие 1, 2 и 5 лет?).
• Необходимы совместные исследования с участием неврологов, рентгенологов, гериатров и других специалистов для разработки новых технологий визуализации, когнитивных тестов, биомаркеров и генетических маркеров для выявления легких когнитивных нарушений и деменции, а также для прогнозирования нарушения когнитивных функций, связанных с операционными рисками и послеоперационными исходами.
• Необходимы исследования для оптимизации выявления пациентов с высоким риском тревожного возбуждения и делирия в послеоперационном периоде и для разработки стратегий профилактики или минимизации таких состояний и их лечения.
ческой нагрузкой, и фармакологические пробы описаны как наиболее полезный вариант диагностики и определения прогноза.
Руководства подчеркивают, что большинство рекомендаций по лечению стабильной ИБС у пациентов старческого возраста базируется на данных, полученных в РКИ с участием более молодых пациентов. Для большинства пациентов со стабильной ИБС в качестве первоначального подхода рекомендуется медикаментозная терапия. Обоснованным и приемлемым у отдельных пациентов подходом является реваскуляризация, но ее следует выполнять только с учетом предпочтений пациента и после надлежащей оценки его функциональных возможностей, качества жизни и проблем, связанных с заключительным этапом жизни (т.е. факторов, которые часто оказывают влияние на принятие клинических решений у пожилых пациентов). У очень пожилых пациентов имеет место более высокий клинический риск, чем у более молодых людей, и пожилой возраст является одним из сильных предикторов смертности, массивных кровотечений и инсульта после чрескож-ного коронарного вмешательства (ЧКВ). Но показатели успешного проведения ангиографических процедур и их клиническая эффективность у пожилых и более молодых пациентов сопоставимы, и имеются данные о том, что абсолютный благоприятный эффект у пожилых пациентов может быть даже выше вследствие наличия более высокого исходного риска.
Трудности ведения пациентов старческого возраста со стабильной ИБС также связаны с более тяжелым поражением коронарных артерий, нарушением функции левого желудочка, сопутствующим поражением клапанов сердца, а также высокой частотой сопутствующих заболеваний легких, периферических артерий, почечной недостаточности, нарушений функции печени, сахарного диабета, артериальной гипертонии, нарушений со стороны кроветворной системы.
Пациентам старческого возраста, особенно старше 80 лет, нередко выполняется аортокоронарное шунтирование (АКШ) ввиду тяжести поражения коронарного русла. Шкалы оценки кардиохирургического риска предусматривают оценку некоторых гериатрических параметров, например скорости ходьбы в качестве суррогатного маркера старческой астении. Однако ни один из этих
инструментов не учитывает функциональный статус пациента или наличие деменции, что ограничивает их использование у пациентов в возрасте 75 лет и старше.
Ввиду высокой частоты кардиологических и некардиологических сопутствующих заболеваний, а также возрастного снижения сердечного резерва и ухудшения гомеостаза у пациентов старческого возраста имеется более высокий риск серьезных осложнений в периоперационном периоде, включая инсульт, когнитивные нарушения, делирий, почечную и дыхательную недостаточность, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. В возрасте 75-79 лет и старше 80 лет наблюдается значительное повышение послеоперационной летальности после АКШ: в исследованиях, опубликованных за период с 2000 по 2007 г., послеоперационная летальность среди 80-летних пациентов оказалась в 2 раза выше, а показатели выписки домой -в 2 раза ниже, чем среди пациентов более молодого возраста [14, 15]. Кроме того, лечение пожилых пациентов требует более длительного пребывания в блоке интенсивной терапии и пребывания в стационаре в целом [16-19].
Направления исследований в области лечения различных форм ИБС у лиц пожилого и старческого возраста
Суммируя ограничения РКИ в области ИБС и нерешенные проблемы в отношении ведения пациентов пожилого и старческого возраста, направления исследований для получения недостающей информации должны исходить из следующего (табл. 2).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на высокую распространенность ССЗ в целом и ИБС в частности у пациентов пожилого и старческого возраста, имеются лишь ограниченные доказательные данные, которыми можно было бы руководствоваться при принятии решений по тактике ведения пациентов в возрасте >75-80 лет, и практически отсутствуют высококачественные доказательные данные по ведению пациентов в возрасте >80 лет с многочисленными сопутствующими заболеваниями, серьезными нарушениями физического или когнитивного функционирования или со старческой
астенией, а также пациентов, длительно пребывающих в домах престарелых. Существует очень мало руководств по тактике ведения пациентов с ССЗ, касающихся вмешательств на последнем этапе жизни. Имеет место повсеместная нехватка информации о влиянии диагностических и терапевтических вмешательств на значимые для пациента исходы в пожилом и старческом возрасте (качество жизни, функционирование, сохранение независимости от помощи окружающих). Нередко избыточное внимание уделяется фармакологическим и хирургическим вмешательствам, в то время как нефармакологические методы (диета, изменение образа жизни и увеличение физической нагрузки) недооцениваются. Оказание помощи пожилым людям часто осложняется наличием возрастных изменений в физиологии сердечно-сосудистой системы и других системах организма, мультиморбидностью, нарушениями функционирования. Ввиду высокого риска неблагоприятных исходов (в том числе летального) у пожилых пациентов с ССЗ абсолютный благоприятный эффект терапевтических вмешательств потенциально выше, чем у более молодых
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
пациентов. Но в то же время у пожилых людей имеет место повышенный риск нежелательных явлений как при медикаментозной терапии, так и в результате диагностических и терапевтических процедур. Поэтому у пожилых пациентов наблюдается существенный сдвиг баланса между рисками и благоприятными эффектами, который неадекватно оценивается в клинических исследованиях и который необходимо учитывать в каждом случае индивидуально. Для восполнения этой недостающей информации существует критическая потребность в масштабных, популяционных и клинических исследованиях с принципиально новым дизайном, учитывающих значимые для пожилых пациентов исходы и, что наиболее важно, включающих обширные разнородные категории пожилых людей, отражающих повседневную клиническую практику. Результаты этих исследований станут основой для будущих руководств, основанных на доказательных данных, и будут способствовать преобразованию системы оказания медицинской помощи и улучшению исходов в растущей популяции пожилых людей с ССЗ.
Ткачева Ольга Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, директор Российского геронтологического научно-клинического центра ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пи-рогова» Минздрава России - ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр», Москва Котовская Юлия Викторовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой кардиологии и персонифицированной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», заведующая лабораторией сердечно-сосудистого старения Российского геронтологического научно-клинического центра ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России - ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр», Москва Дупляков Дмитрий Викторович - доктор медицинских наук, и.о. главного врача ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», профессор кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Института профессионального образования ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: duplyakov@yahoo.com
ЛИТЕРАТУРА
1. Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S., Arnett D.K. et aL; on behalf of the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2016 update: a report from the American Heart Association // Circulation. 2016. Vol. 133. P. e38-e360.
2. Rich M.W., Chyun D.A., Skolnick A.H., Alexander K.P. et al.; American Heart Association Older Populations Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Stroke Council; American College of Cardiology; and American Geriatrics Society. Knowledge Gaps in Cardiovascular Care of the Older Adult Population: a Scientific Statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Geriatrics Society // Circulation. 2016. Vol. 133. P. 2103-2122.
3. Heron M. Deaths: leading causes for 2010 // Natl Vital Stat. Rep. 2013. Vol. 62. P. 1-96.
4. Moran A.E., Forouzanfar M.H., Roth G.A., Mensah G.A. et al. Temporal trends in ischemic heart disease mortality in 21 world regions, 1980 to 2010: the Global Burden of Disease 2010 study // Circulation. 2014. Vol. 129. P. 1483-1492.
5. Forman D.E., Arena R., Boxer R., Dolansky M.A. et al.; American Heart Association Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Quality of Care and Outcomes Research; and Stroke Council. Prioritizing Functional Capacity as a Principal End Point for Therapies Oriented to Older Adults with Cardiovascular Disease: a Scientific Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association // Circulation. 2017. Vol. 135, N 16. P. e894-e918.
6. Amsterdam E.A., Wenger N.K., Brindis R.G., Casey D.E. Jr et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-5T-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. 2014. Vol. 130. P. e344-e426.
7. Alexander K.P., Roe M.T., Chen A.Y., Lytle B.L. et al.; CRUSADE Investigators. Evolution in cardiovascular care for elderly patients with non-S7~-segment elevation acute coronary syndromes: results from the CRUSADE National Quality Improvement Initiative // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. Vol. 46. P. 1479-1487.
8. Avezum A., Makdisse M., Spencer F., Gore J.M. et al.; GRACE Investigators. Impact of age on management and outcome of acute coronary syndrome: observations from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) // Am. Heart J. 2005. Vol. 149. P. 67-73. doi: 10.1016/j. ahj.2004.06.003.
9. Dodson J.A., Geda M., Krumholz H.M., Lorenze N. et al.. Design and rationale of the comprehensive evaluation of risk factors in older patients with AMI (SILVER-AMI) study // BMC Health Serv. Res. 2014. Vol. 14. P. 506. doi: 10.1186/s12913-014-0506-4.
10. Ткачева О.Н., Котовская Ю.В., Феоктистова К.В., Остапенко В.С. и др. Острый коронарный синдром в старческом возрасте: статус проблемы и нерешенные вопросы // Кардиоваску-ляр. тер. и профилактика. 2017. Т. 16, № 3. С. 62-67.
11. Fihn S.D., Gardin J.M., Abrams J., Berra K. et al. 2012 ACCF/ AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons // Circulation. 2012. Vol. 126. P. e354-e471. doi: 10.1161/ CIR.0b013e318277d6a0.
12. Windecker S., Kolh P., Alfonso F., Collet J.P. et al. 2014 ESC/ EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35, N 37. P. 2541-2619.
13. Task Force Members, Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S., Andreotti F. et al.; ESC Committee for Practice Guidelines, Zamorano J.L., Achenbach S., Baumgartner H., Bax J.J. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2013. Vol. 34, N 38. P. 2949-3003.
14. Alexander K.P., Anstrom K.J., Muhlbaier L.H., Grosswald R.D. et al. Outcomes of cardiac surgery in patients > or = 80 years: results from the National Cardiovascular Network // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. Vol. 35. P. 731-738.
15. Yanagawa B., Algarni K.D., Yau T.M., Rao V. et al. Improving results for coronary artery bypass graft surgery in the elderly // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012. Vol. 42. P. 507-512. doi: 10.1093/ejcts/ezr300.
16. Scott B.H., Seifert F.C., Grimson R., Glass P.S. Octogenarians undergoing coronary artery bypass graft surgery: resource utilization, postoperative mortality, and morbidity // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2005. Vol. 19. P. 583-588. doi: 10.1053/j.jvca.2005.03.030.
17. Bardakci H., Cheema F.H., Topkara V.K., Dang N.C. et al. Discharge to home rates are significantly lower for octogenarians undergoing coronary artery bypass graft surgery // Ann. Thorac. Surg. 2007. Vol. 83. P. 483-489. doi: 10.1016/ j.athoracsur.2006.09.047.
18. Engoren M., Arslanian-Engoren C., Steckel D., Neihardt J. et al. Cost, outcome, and functional status in octogenarians and septuagenarians after cardiac surgery // Chest. 2002. Vol. 122. P. 1309-1315.
19. McClurken J.B., Rosenhek R., Guy T.S., Forman D.E. Risk stratification in elderly coronary artery disease patients: can we predict which seniors benefit most from revascularization options? // Curr. Cardiovasc. Risk Rep. 2011. Vol. 5. P. 422-431.
