CC BY
36
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №4 2018
УДК 617-089.5:618.3-06: 616-056.5
ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОСОБИЙ У ПАЦИЕНТОК С
ОЖИРЕНИЕМ В АКУШЕРСТВЕ
Хоробрых О.С.,
врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации БУ «Нижневартовский окружной клинический перинатальный центр»
Проблема ожирения в настоящее время приняла широкое распространение во всем мире. Данное заболевание является пусковым механизмом многих патологических состояний и осложняет их течение, в том числе в гинекологии и акушерстве, включая применение анестезиологических пособий у данной категории женщин. В статье описан опыт ведения и применения анестезиологических пособий у пациенток с ожирением.
Ключевые слова: ожирение, индекс массы тела (ИМТ), общая анестезия (ОА), регионарная анальгезия/анестезия (РА).
Всемирная организация здравоохранения даёт определение ожирения как мультифакто-риальное хроническое заболевание, имеющее в основе своего развития социальные, культурные, психологические, физиологические, метаболические, эндокринные, генетические и поведенческие причины. Ожирение проявляется избыточным накоплением жировой ткани в организме. Важно отметить, что в настоящее время ожирение это не только проблема развитых стран, но и, в одинаковой степени, развивающихся государств. В экономически развитых странах мира примерно четверть населения имеет массу тела, превышающую норму на 15%. По прогнозам экспертов Всемирной организации здравоохранения, при сохранении существующих темпов роста ожирения к 2025 году в мире будет насчитываться более 300 млн человек с диагнозом «ожирение». Результаты ряда эпидемиологических исследований свиде-
тельствуют о том, что в Европе число пациентов с ожирением в популяции составляет около 30%, а с избыточной массой тела — около 25%. Аналогичные показатели зарегистрированы и в России.
На основании чего можно заключить имеет ли пациент ожирение или нет? Для диагностики ожирения у взрослых в настоящее время применяется показатель индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается как отношение массы тела (в кг) к квадрату роста человека (в м2) - Индекс Кетле — это индекс массы тела, с помощью которого можно определить степень ожирения и оценить возможный риск развития заболеваний, связанных с избыточной массой тела (табл.1). ИМТ рассматривается как один из пяти основных показателей жизнедеятельности, наряду с артериальным давлением, частотой сердечных сокращений, частотой дыхания и температурой тела.
Оценка массы тела по ИМТ (ВОЗ, 1998)
Таблица 1
Диагноз
Недостающая масса тела
Нормальный диапазон массы тела
I степень (избыточная масса тела)
11а степень (ожирение)
11в степень (выраженное ожирение)
III степень (резко выраженное ожирение)
ИМТ (кг/м2 )
<18,5 18,5-24,9 25,0-29,9
30,0-34,9
>40,0
Риск сопутствующих ожирению заболеваний
Низкий
Средний по популяции Несколько повышен
Умеренно повышен
Очень высокий
Необходимо знать, что ИМТ не является лиц с очень развитой мускулатурой, а также бе-достоверным для детей с незаконченным пери- ременных женщин. одом роста, лиц старше 65 лет, спортсменов и
Ожирение у беременных диагностируется на основании показателя индекса массы тела (ИМТ), рассчитанного по росту и весу женщины до беременности, либо в первые 4-6 недель гестации.
ИМТ = Вес (кг) / (Рост (м)) 2.
В России ожирением страдает более 30%, а его тяжелыми формами — до 4-8% взрослого населения. Соответственно, увеличивается число беременных женщин с ожирением. Социальная значимость проблемы ожирения определяется угрозой инвалидности пациенток молодого возраста, снижением общей продолжительности жизни на 7-10 лет, увеличением смертности после 40-летнего возраста в два раза, в связи с частым развитием тяжелых сопутствующих заболеваний.
Ожирение при беременности осложняет ведение данной категории пациенток — это связано с ростом количества таких осложнений, как гестационная гипертония, преэклапсия, гестаци-онный диабет и увеличением частоты экстренных кесаревых сечений. У пациенток с ожирением, перенесших кесарево сечение, отмечается высокая частота следующих операционных и послеоперационных осложнений: удлиненное время операции (более 2 часов), массивная кро-вопотеря, инфицирование раны, эндометрит.
Наличие ожирения также создает существенные трудности при проведении анестезиологического пособия. Ожирение, высокий процент сопутствующей патологии, экстренность операции и общая анестезия (ОА) — факторы, приводящие к анестезиологическим осложнениям с материнской смертностью. В сообщениях Комиссии по материнским смертельным случаям в Великобритании [Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom, 2014 г.] указано, что 35% умерших женщин страдали ожирением, по сравнению с общим процентом ожирения в общей популяции беременных (менее 17%). Материнская смертность, прежде всего, была связана с аспирацией во время индукции, аспирационным пневмонитом, неэффективной реанимацией после гемодинамического коллапса. Реанимационные мероприятия у беременных с ожирением более трудны и менее эффективны, чем у пациенток с нормальным весом.
В Российской Федерации существуют клинические рекомендации и протоколы лечения [издание третье, дополненное и переработанное, «Анестезиологическое обеспечение
беременных женщин с ожирением», рассмотрены и рекомендованы к утверждению Профильной комиссией по анестезиологии и реаниматологии 2013 г, и утверждены решением Президиума Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 15.09.13 г. при участии Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов — проф. Шифман Е.М., проф. Куликов А.В., к.м.н. Маршалов Д.В.]. Такие протоколы должны быть доступны для каждого родовспомогательного учреждения. С учетом роста ожирения в популяции, особенно среди женщин репродуктивного возраста, требуется иметь соответствующее оборудование, позволяющее оказывать квалифицированную медицинскую помощь этому контингенту, начиная с манжет для измерения артериального давления и кончая операционным столом, средствами для перекладывания пациенток и кроватями.
Данные по распространенности ожирения среди беременных в Российской Федерации в литературе практически отсутствуют. Однако в 2014 году было опубликовано одно исследование, в котором на основании данных регионального регистра рождаемости было установлено, что из 29709 женщин, которых включили в исследование за период с 2006 по 2011 гг. — 7,1% имели недостаточный вес, 67,6% были с нормальным весом, 18,3% имели избыточный вес и 7,1% страдали ожирением.
Из 1204 пациенток, прошедших через отделение анестезиологии и реанимации БУ «Нижневартовский окружной клинический перинатальный центр» за 9 месяцев 2018 г. (1-Шкв.) — 174 пациентки (15%) с ожирением, из них 24 (14%) с ожирением 3-4 степени. В клиническом плане именно эта группа представляет интерес специалистов. Из 24 пациенток, 23 родоразре-шены оперативным путем в плановом или экстренном порядке и 1 — срочные роды под продленной эпидуральной анальгезией.
Показаниями для кесарева сечения явились: рубец на матке, после оперативного родоразре-шения в анамнезе, умеренная преэклампсия, отслойка плаценты, дистресс плода, слабость родовых сил, симфизит. По видам анестезиологические пособия распределились следующим образом: общая анестезия (ОА) — 3 /по поводу: 1 — отслойки нормально расположенной плаценты; 2 — раннем излитии околоплодных вод
у женщины, получающей низкомолекулярные гепарины (НМГ) в терапевтических дозах по поводу антифосфолипидного синдрома (АФС) с рубцом на матке; 3 — попытка пункции спи-нального, эпидурального пространства не удалась технически/; регионарная анальгезия/анестезия (РА) - 21 (15 - СА, 5 - ЭА и 1 - ЭА в родах), что укладывается в общемировую тенденцию. По мнению большинства современных авторов, учитывая свой личный опыт и опыт работы нашего отделения, число регионарных методов анестезии/анальгезии увеличилось с 50,3% в 2015 г. до 62,4%, в 2017 г., а количество ОА наоборот снизилось с 19,4% в 2015 г. до 12,2% в 2017 г. Методом выбора анестезиологического обеспечения при кесаревом сечении у женщин с ожирением является спинальная анестезия (СА).
В связи с этим считаю важным представить описание 3-х случаев проведения оперативных вмешательств в акушерстве пациенткам с ожирением в условиях регионарной анестезии/ анальгезии.
Случай 1. Пациентка, 31 год, поступила в акушерский стационар БУ «Нижневартовский окружной клинический перинатальный центр» по направлению врача женской консультации на оперативное родоразрешение в плановом порядке с Д-з: Беременность 38,1 неделя. ОАА. Ягодичное предлежание. Рубец на матке. Ге-стационный сахарный диабет. Ожирение III степени, экзогенно-конституциональное (ИМТ 43,3 кг/м2 исходного), АГ, отеки, вызванные беременностью, варикозная болезнь н/конеч-ностей, внутриутробная гипоксия плода. Пациентка родоразрешена оперативным путем в плановом порядке, вид анестезии — спинальная (СА). СА выполнена на уровне L3-L4 в положении сидя, иглой Pencan 25Gх4,, 0,5х103мм прямым доступом. В качестве МА использовался гипербарический 0,5% раствор бупивакаина (Маркаин Спинал Хэви «AstraZeneca», Швеция). Адъювант не использовался. Преинфузия проводилась кристаллоидами. С целью профилактики артериальной гипотензии превентивно внутривенно вводилась болюсная доза мезатона (50 мкг). Выполнено кесарево сечение в ниж-нее-маточном сегменте поперечным разрезом. На 2-й минуте после начала операции извлечен мальчик массой тела 4027 г, длиной 52 см, оценка по шкале Апгар 8—9 баллов. После пережа-
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ: опыт и инновации №4 2018
тия пуповины введен антибиотик широкого спектра действия для антибиотико-профилак-тики. Общая продолжительность операции составила 27 мин, кровопотеря — 500 мл, мочи выделилось 100 мл. Гемодинамика в течение всей операции стабильна. Инфузия 1000 мл сбалансированных кристаллоидных растворов. Ранний послеоперационный период без особенностей. В условиях ОАиР (12.07.-13.07.18г.) проводилась инфузионная, гипотензивная, утеротоническая терапия, послеоперационное обезболивание, профилактика ТЭО (компрессионный трикотаж, ППК, п/к клексан 0,4 через 12 часов после операции, в последствии 2 раза в день). Переведена в послеродовое отделение и на пятые сутки после родов выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача ЖК.
Случай 2. Пациентка, 28 лет, доставлена в акушерский стационар БУ «Нижневартовский окружной клинический перинатальный центр» бригадой СМП из г. Мегион, на каталке с венозным доступом. Из анамнеза: обратилась в родильное отделение «Городской больницы» г. Мегион в связи с началом родовой деятельности и излитием о/вод. Зафиксирован подъем АД до 170/100 мм.рт.ст., в/в введен р-р магния сульфат 25%-16 мл, начата инфузия магния сульфата 25% в дозе 1 г/час; таб. ни-федипина 10 мг + таб.допегита 250 мг внутрь. Диагноз при поступлении: Беременность III, роды I, 41 неделя, головное предлежание. Умеренная преэклампсия. Первый период родов. Крупный плод? Раннее излитие околоплодных вод. Ожирение 3 степени (ИМТ- 42 кг/м2 исходного). Гестационный сахарный диабет.
Роды велись под продленной эпидуральной анальгезией по стандарту оказания медицинской помощи при самопроизвольных родах с отеками, протеинурией и гипертензивных расстройствах во время беременности и в родах. Учитывая первичную слабость родовых сил, умеренную преэклампсию, ОАА (в анамнезе преждевременные роды в 22-23 недель), гестаци-онный сахарный диабет, ожирение III степени — решено отказаться от схемы родоусиления и завершить роды путем операции кесарево сечения. Согласие пациентки получено. Выполнено поперечное нижнее-срединное чревосечение, кесарево сечение в нижнее-маточном сегменте, вид обезболивания — эпидуральная анестезия. На 4-й минуте извлечен мальчик массой
тела 3098 г, длиной 49 см с оценкой по шкале Апгар 8—8 баллов. Операция длилась 54 мин, кровопотеря составила 700 мл, диурез — 200 мл. Пациентка во время операции находилась в сознании. Инфузия 1000 мл сбалансированных кристаллоидных растворов. После операции пациентка переведена в палату ОАиР, где проводился мониторинг жизненно важных функций. Через 90 мин после окончания операции наблюдалось восстановление чувствительности в области операции, движение в нижних конечностях восстановлено в полном объеме. Проводилось мультимодальное обезболивание (инфу-зия 0,2% раствора ропивакаина в ЭДК; НПВС). Через 4 часа пациентка активизирована, переведена в сидячее положение. Через 20 часов переведена в послеродовое отделение. Осложнений послеоперационного периода не было. На пятые сутки после операции выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации по месту жительства.
Случай 3. Пациентка, 35 лет, поступила в отделение патологии беременности акушерского стационара БУ «Нижневартовский окружной клинический перинатальный центр» с диагнозом: Беременность III, роды II, 39 недель, головное предлежание, хроническая артериальная гипертензия, умеренная преэклампсия. Морбидное ожирение: масса тела 160 кг при росте 160 см, ИМТ 62,5 кг/м2. Через 6 часов с момента поступления у пациентки развилась регулярная родовая деятельность. Отмечалось повышение АД до 160/100 мм рт. ст. Известно, что пациентка находилась на комбинированной терапии гипотензивными препаратами. В моче отмечалась протеинурия до 0,5 г/л. В родильном зале начата инфузия магнезии 25% в дозе 1 г/ч. На фоне проводимой терапии гемодинамика стабилизировалась, но через 2 часа на фоне болезненных схваток, вновь стали наблюдаться гипертензивные гемодинами-ческие реакции. Через 2 часа с начала родовой деятельности в условиях родильного зала проведена эпидуральная анальгезия. Для обезболивания использовался 0,2% раствор ропивака-ина в дозе 20 мг. На этом фоне, через 7 мин., наблюдалась адекватная анальгезия. Отсутствие жалоб на болезненные схватки, в течение 30 мин, АД стабилизировалось до 130/80—140/90 мм рт. ст. Повторные болюсы 0,2% раствора ропивакаина (20 мг) вводили через 2 и 4 часа.
Через 7 часов от начала родовой деятельности у пациентки произошли роды через естественные родовые пути. Ребенок массой тела 3100 г, рост -51см, оценка по шкале Апгар 7—9 баллов. Кровопотеря 500 мл. Повреждений мягких тканей в результате родов не было. В послеродовом периоде пациентке проведена коррекция антигипертензивной терапии. На 5-й день после родов в удовлетворительном состоянии, со стабильной гемодинамикой выписана под наблюдение врача женской консультации.
Итак, у пациента, страдающего ожирением, имеются трудности при вентиляции маской и обеспечении проходимости дыхательных путей, увеличенный риск легочной аспирации, уменьшенный кардиопульмональный резерв, хроническая гипоксемия и гиперкапния. В протоколах предоперационной оценки пациент с ожирением, как считают некоторые авторы, должен изначально классифицироваться по более высокой степени по шкале ASA. Необходимо провести диагностику трудных дыхательных путей (ТДП), выявить сопутствующую сердечно-сосудистую и дыхательную патологии. По данным исследований, частота ТДП при ИМТ более 40 кг/м2 достигает 24%. Интубация в сознании требуется у 8% пациентов. Известно, что стандартные шкалы прогноза трудной интубации, типа шкалы Mallampati, ти-роментального и тирощитовидного расстояния часто не в состоянии предсказать ТДП. Кроме того, у пациентов с ожирением при анестезии значительно увеличивается легочный шунт. Необходимо учитывать, что ФОЕЛ снижается с увеличением ИМТ. Известно, что само оперативное вмешательство при ИМТ более 30 кг/ м2 приводит к снижению ЖЕЛ на 40% . Увеличение массы грудной стенки снижает растяжимость грудной клетки и экскурсию диафрагмы. Изменение легочных объемов приводит к закрытию мелких дыхательных путей во время дыхания и нарушению вентиляционно-перфу-зионных отношений. У пациентов с ожирением уровень внутрилегочного шунтирования может достигать 10—25%, что может приводить к стойкой гипоксемии во время анестезии. Пациенты с ожирением часто страдают гипертонией, которая ведет к гипертрофии сердца и левожелудочковой недостаточности.
Все вышеперечисленные сложности доказывают преимущества регионарной анестезии
при анестезиологическом обеспечении пациенток с ожирением, но и тогда можно столкнуться с проблемами. Отсутствие анатомических ориентиров значительно усложняет манипуляции. Согласно статистике, в 86% случаев расстояние от кожи до эпидурального пространства более 8 см (10±0,6 см) у пациентов с ИМТ более 30 кг/м2 (при норме в 5—7 см). Существуют рекомендации по использованию специальных средств для визуализации (УЗИ), которых, к сожалению, мы не имеем. Пациентки с ожирением требуют специфической аппаратуры и инструментария, в частности использования более длинных игл для проведения пункций, что мы и используем. Все наши пациентки находились на самостоятельном дыхании, что позволило избежать многих осложнений. Во время операции мы не применяли се-дативные препараты, в связи с высоким риском гиповентиляции, как указывает большинство авторов, необходимо осторожное применение препаратов, угнетающих сознание и дыхательную систему. В послеоперационном периоде у пациенток с ожирением в разы увеличивается вероятность таких грозных осложнений, как обструкция дыхательных путей, венозные тромбоэмболические осложнения, инфекции послеоперационной раны. Мы применяем комплексную профилактику тромбоэмболических осложнений, включающую компрессионный трикотаж, перемежающуюся пневмокомпрес-сию и НМГ. Продолжение профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендовано проводить пациенткам до 6 недель после родов или операции.
Вывод
Таким образом, проведение регионарной анестезии/агальгезии наиболее предпочтительно у пациенток с ожирением, в связи с высоким
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №4 2018
риском ТДП, дыхательных и сердечно-сосудистых осложнений в периоперационный период.
Литература
1. Джеймс, Р. Рафмелл, Джозеф, М. Нил Регионарная анестезия. Самое необходимое в анестезиологии/ М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 272 с.
2. Линде, В.А., и соавт. Роль про- и контринсуляр-ных факторов в формировании акушерской патологии / Акушерство и гинекология, — 2017. — №2. — С.32-38.
3. Овечкин, А.Ю., Пырегоев, А.В. Применение регионарной анестезии у пациенток с морбидным ожирением в акушерстве и гинекологии/Анестезиология и реаниматология. — М. — 2014.— №6. — С.15-19.
4. Пырегов, А.В., Шифман, Е.М., Кан, Н.Е., Петров, С.В. Трудные дыхательные пути в акушерстве — М.: ООО «ИнтелТекМедиа», 2012. — 47с.
5. Савельева, И.В. Пути профилактики тяжелых осложнений у беременных с метаболическим синдромом // Сибирский медицинский журнал. — 2012. — т. 112. — №5. — С.59-61.
6. Шифман, Е.М. Филиппович, Г.В. Спиномозго-вая анестезия в акушерстве — Петрозаводск: Ин-телТек, 2005. — 558с.
7. Эпштейн, С.Л. Особенности анестезии и анал-гезии при хирургическом лечении пациентов, страдающих морбидным ожирением. Региональная анестезия и лечение острой боли /Анестезиология и реаниматология, — 2014. — т. 59. — №6. — С.15-18.
8. Клинические рекомендации и протоколы лечения, утвержденные Общероссийской общественной организацией «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Издание третье, дополненное и переработанное.
9. ВОЗ. Информационный бюллетень № 311. Ожирение и избыточный вес. 2011г.
© Хоробрых О.С., 2018
