CC BY
47
DOI 10.24412/2587-9820-2021-2-38-46 УДК 343.98:340.6
ПРОБЛЕМЫ НАЗНАЧЕНИЯ КОМИССИОННЫХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ПО ФАКТАМ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Ю. В. Зиненко1, О. В. Сергеева2
1 Сибирский юридический институт МВД России, г. Красноярск, Российская Федерация, e-mail: [email protected]
2 Восточно-Сибирский институт МВД России, Иркутск, Российская Федерация, e-mail: [email protected]
Аннотация. В последние годы в России сохраняется тенденция к увеличению назначения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по вопросам оценки ненадлежащего оказания медицинской помощи. Изучены постановления отдела сложных экспертиз краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноярское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» по уголовным делам в части оценки вопросов, задаваемых следователями при назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз. Зачастую следователи в отдел сложных экспертиз КГБУЗ ККБСМЭ назначают комиссионные судебно-медицинские экспертизы по вопросам «экспертизы качества медицинской помощи», что является компетенцией администрации лечебно-профилактических учреждений, Фонда обязательного медицинского страхования, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзора). Рассмотрены проблемы составления постановления и формулировки вопросов на комиссионные судебно-медицинские экспертизы по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи, предложены пути решения отмеченных проблем.
Ключевые слова: постановление, следователь, ненадлежащее оказание медицинской помощи, экспертиза качества медицинской помощи, комиссионная судебно-медицинская экспертиза, методические рекомендации.
ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ
Зиненко Ю. В., Сергеева О. В. Проблемы назначения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи // Криминалистика: вчера, сегодня, завтра. — 2021. — Т. 18. — № 2. — С. 38—46. DOI 10.24412/2587-9820-2021-2-38-46
PROBLEMS OF APPOINTMENT OF FORENSIC MEDICAL EXAMINATIONS COMMISSION ON THE FACTS OF INAPPROPRIATE MEDICAL CARE
Y. V. Zinenko1, O. V. Sergeeva2
1 Siberian Law Institute of the MIA of Russia, Krasnoyarsk, Russian Federation, e-mail: [email protected]
2 East Siberian institute of the Ministry of Internal Affairs of the Russia, Irkutsk, Russian Federation, e-mail: [email protected]
Abstract. In recent years, there has been a tendency in Russia to increase the appointment of commission forensic medical examinations on the assessment of inappropriate medical care. The resolutions of the department of complex examinations of the Krasnoyarsk Regional Bureau of Forensic Medical Expertise in Criminal Cases were studied in terms of evaluating the questions asked by investigators when appointing the commission of the Forensic Medical Expertise. Investigators order forensic investigation commission on "examination of the quality of medical care" to the difficult examination Department of Krasnoyarsk. This is the responsibility of authorities. The problems of making a resolution and formulating questions for the commission of the forensic medical examinations on the facts of inappropriate medical care are considered, and ways of solving these problems are proposed.
Keywords: resolution, investigator, improper medical care, examination of the quality of medical care, forensic medical examination commission, methodological recommendations.
FOR CITATION
Zinenko Y. V., Sergeeva O. V. Problems of appointment of forensic medical examinations commission on the facts of inappropriate medical care. Kriminalistika: vchera segodnya, zavtra = Forensics: yesterday, today, tomorrow. 2021, vol. 18. no, 2, pp. 38—46 (in Russ.). DOI 10.24412/2587-9820-2021-2-38-46
В последнее время всё больше и больше появляется резонансных «врачебных дел». Например, уголовное дело по обвинению гематолога Е. Н. Мисюри-ной, по обвинению реаниматолога-анестезиолога регионального перинатального центра Элины Сушкевич, обвинение сразу семи медицинских работников г. Краснодара по ч. 2 ст. 238 УК РФ и многие другие [1, c. 174].
По наблюдениям А. В. Ковалева, сохраняется тенденция к увеличению назначения судебно-медицинских экспертиз (далее — СМЭ) по вопросам оценки ненадлежащего оказания медицинской помощи (по «врачебным делам») [2, с. 1]
Такая ситуация, возможно, объясняется активной позицией судебно-следственных органов (проведение плановых проверок в случаях летальных исходов в медицинских учреждениях), а также активностью населения в связи с повышением ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи и жалобами граждан в следственные органы [3, c. 18].
Данная тенденция характерна для Красноярского края и видна в соотношении общего количества проведенных комиссионных СМЭ и количества проведенных СМЭ по вопросам оценки ненадлежащего оказания медицинской помощи за 2016—2020 гг. в отделе сложных экспертиз краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноярское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» (далее — КГБУЗ ККБСМЭ) (табл. 1).
Таблица 1
Соотношение общего количества проведенных комиссионных СМЭ и количества проведенных СМЭ по вопросам оценки ненадлежащего оказания медицинской помощи за 2016—2020 гг. в отделе сложных экспертиз
КГБУЗ ККБСМЭ
Показатели Годы
2016 2017 2018 2019 2020
Всего экспертиз 970 1050 1070 975 855
Экспертизы по «врачебным делам» 114 (11,7 %) 443 (44 %) 464 (43,3 %) 463 (47,5 %) 363 (42,5 %)
Как представляется, в КГБУЗ ККБСМЭ данная тенденция связана с научно необоснованной организацией работы следователей, назначающих данный вид СМЭ.
Наиболее распространенной ошибкой следователей при назначении комиссионной СМЭ по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи и формулировании вопросов перед экспертом в КГБУЗ ККБСМЭ заключается в том, что вопросы, сформулированные следователем, выходят за рамки компетенции экспертного учреждения. Так, следователи, зачастую назначают комиссионные СМЭ по вопросам о правильности, качестве оказания медицинской помощи, исполнении нормативных документов лечащими врачами, возможностях лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) [4, с. 6]. Подчеркнем, подобные вопросы не входят в компетенцию как врачей судебно-медицинских экспертов, так и экспертного учреждения в целом.
Наиболее подробно комиссионная судебная экспертиза регламентирована в ст. 200 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации и в ст. 21, 22 федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» от 31 мая 2001 года № 73-ФЗ (далее — ФЗ ГСЭД).
В федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплено, что «медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина» (ч. 1 ст. 58). В соответствии с ч. 2 ст. 58 данного законодательного акта в России проводятся следующие виды медицинских экспертиз:
1) экспертиза временной нетрудоспособности;
2) медико-социальная экспертиза;
3) военно-врачебная экспертиза;
4) судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы;
5) экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией;
6) экспертиза качества медицинской помощи.
Таким образом, «экспертиза качества медицинской помощи» — это отдельный вид медицинских экспертиз, который никакого отношения не имеет к судебно-медицинским экспертизам.
В соответствии со ст. 64 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее — Минздрав России) от 16.05.2017 № 226 н «Порядок осуществления экспертизы качества медицинской помощи» экспертиза качества медицинской помощи проводится аттестованными в установленном законодательством Российской Федерации порядке экспертами, привлекаемыми Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения или территориальным Фондом обязательного медицинского страхования (далее — ФОМС).
КГБУЗ ККБСМЭ не является подразделением Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (далее — Росздравнадзор), не имеет в своем штате аттестованных экспертов соответствующего профиля, и ответ на вопрос о качестве оказания медицинской помощи — не входит в компетенцию СМЭ.
С 01.01.2021 вступил в силу приказ Минздрава России № 785н от 31.07.2020 «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности». В соответствии с этим приказом контроль качества и безопасности медицинской помощи возлагается на руководителя медицинской организации (главного врача стационара). Именно поэтому, считаем, что от стационара можно смело требовать предоставления протокола проведения внутреннего контроля качества.
Вопросы возможностей различного уровня медицинских учреждений в лечении, диагностике тех или иных заболеваний, их оснащенности и укомплектованности персоналом, также не входят в компетенцию экспертного учреждения, поскольку это компетенция Росздравнадзора (органа, выдающего лицензию на тот или иной вид деятельности). Вопросы возможностей того или иного специалиста проводить диагностику и лечение конкретного пациента и (или) заболевания также не входят в компетенцию врача судебно-медицинского эксперта, т. к. эти вопросы находятся в компетенции аттестационной комиссии.
Полагаем, что, если медицинская помощь оказана в рамках обязательного медицинского страхования — её качество оценивает ФОМС, если медицинская услуга оказана по договору — Росздравнадзор. Деятельность ЛПУ при неблагоприятных исходах, осложнениях и т. д. оценивает администрация ЛПУ, ФОМС, Рос-здравнадзор.
Анализ постановлений о назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз отдела сложных экспертиз КГБУЗ ККБСМЭ по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи за 2016—2020 гг. позволил выделить проблемы составления постановления о назначении СМЭ и проблемы формулировки вопросов на СМЭ.
Рассмотрим проблемы составления постановления о назначении комиссионных СМЭ по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи в КГБУЗ
ККБСМЭ более подробно.
Одной из основных организационно-процессуальных проблем проведения комиссионных СМЭ по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи, в том числе обусловливающих их длительность, является необходимость привлечения в состав экспертной комиссии не находящихся в штате государственных судебно-медицинских экспертных учреждений высококвалифицированных постоянно практикующих специалистов клинического профиля, работающих в медицинских организациях системы здравоохранения и в учреждениях высшего профессионального медицинского образования [5, с. 227].
Несмотря на наличие достаточной правовой базы, часто возникают ошибки в привлечении узких специалистов судами (следователями), что затягивает сроки производства судебно-медицинских экспертиз [6; 7; 8, с. 51].
Так, в постановлении о назначении СМЭ не указывается информация о разрешении руководителю бюро привлекать специалистов, не состоящих в штате КГБУЗ ККБСМЭ. Отсутствие такой информации приводит к нарушению ст. 14 федерального закона от 31.05.2001 № 73-Ф3 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», где указано следующее: «Руководитель не вправе самостоятельно без согласования с органом или лицом, назначившим судебную экспертизу, привлекать к её производству лиц, неработающих в данном учреждении». Недопустимые доказательства по существу закона не имеют юридической силы и не могут быть положены в основу обвинения, а также использоваться для доказывания любого события [9, с. 154].
Подчеркнем, к производству комиссионных СМЭ по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи в качестве экспертов очень часто привлекаются врачи — клиницисты, не являющиеся сотрудниками КГБУЗ ККБСМЭ. Врач-эксперт (клиницист), не работающий в КГБУЗ ККБСМЭ, должен быть определен следователем до поступления постановления и материалов дела в экспертное учреждение, что должно быть отражено в постановлении. Следователям необходимо помнить, что в КГБУЗ ККБСМЭ работают врачи — судебно-медицинские эксперты, врачи другой специализации работают в соответствующих ЛПУ г. Красноярска, они не подчиняются администрации КГБУЗ ККБСМЭ, поэтому не обязаны участвовать в СМЭ, какие-либо административно-правовые механизмы воздействия на них со стороны КГБУЗ ККБСМЭ отсутствуют.
Анализ постановлений о назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз отдела сложных экспертиз КГБУЗ ККБСМЭ за 2016—2020 гг. указывает на то, что у следователей очень часто возникают сложности с формулированием вопросов, которые необходимо сформулировать перед экспертом.
Так, зачастую вопросы, которые формулируются при назначении СМЭ по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи, относятся к общетеоретическим и не имеют отношения к конкретному случаю. Ошибки можно проиллюстрировать на некоторых примерах. Вопрос следователя: «Какие проявления у аппендицита?». Описанию клинических проявлений аппендицита посвящены многие тома научной литературы, приводить их в рамках СМЭ совершенно нецелесообразно, т. к. у каждого пациента клиника аппендицита будет индивидуальной. Иначе говоря, в подобных случаях, правильнее сформулировать следующий во-
прос: «Какие клинические (объективные) проявления аппендицита имелись у больного?».
В ряде случаев имеет место некорректная формулировка вопросов перед экспертом. Вопрос следователя: «Соблюдены ли лечащим врачом стандарты оказания медицинской помощи?».
В выводах экспертные комиссии отдела сложных экспертиз КГБУЗ ККБСМЭ постоянно указывают о разъяснении приказа Минздрава России от 05.09.2017 о том, что стандарты — это технологические карты, представляющие собой перечень услуг, лекарств, медицинских изделий и других компонентов лечения. Именно поэтому стандарты не могут использоваться лечащим врачом — это документы, используемые организаторами здравоохранения для планирования и экономических расчетов. Стандарт — это чек с перечнем услуг, медикаментов и итоговой стоимостью. Обеспечение исполнения стандартов зависит от оснащения ЛПУ, находится в компетенции главного врача и Минздрава России, поэтому на его соблюдение лечащий врач никак повлиять не может. Приведем пример. Если в больнице сломан аппарат МРТ, то исполнить диагностику в полном объеме ни хирург, ни невролог не в состоянии. Неисполнение стандарта в связи с отсутствием лекарств, оборудования или специалиста находится в зоне ответственности Росздравнадзора, т. к. при отсутствии этих условий ЛПУ не может оказать медицинскую помощь качественно, своевременно и в полном объеме, т. е. лицензия на некоторые виды медицинской деятельности должна быть отозвана или приостановлена.
Кроме этого нередко следователем формулируются вопросы, на которые невозможно ответить, т. к. в деле отсутствуют необходимые материалы.
Вопрос следователя: «Какие нормативные документы (приказы, рекомендации и т. д.) нарушены при оказании медицинской помощи?».
Поскольку следователем в распоряжение эксперта не предоставлены нормативные документы, которыми руководствовался лечащий врач, и нормативные документы ЛПУ, которые регулируют деятельность лечащего врача, ответить на данный вопрос не представляется возможным.
Так в ст. 16 ФЗ ГСЭД указано: «Эксперт не вправе самостоятельно собирать материалы для производства судебной экспертизы», а согласно ст. 19: «Орган или лицо, назначившие судебную экспертизу, представляют объекты исследований и материалы дела, необходимые для проведения исследований и дачи заключения эксперта».
К этой же группе относятся вопросы о возможности избежать смерти при оказании медицинской помощи в другом ЛПУ или другим врачом, т. е. эксперту предлагается оценить не наступивший исход, в зависимости от событий, которые не происходили.
Разделяя мнение ученых, полагаем, что «проблема формирования логически правильных вопросов при назначении комиссионных судебных медицинских экспертиз существует, требует дальнейшего изучения и совершенствования, что имеет важное значение для практической работы следователей, судей, экспертов, адвокатов» [10, а 109].
Рекомендуем должностным лицам, назначающим СМЭ по вопросам ненад-
лежащего оказания медицинской помощи, использовать в работе методические рекомендации «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи» [2].
В данном документе приведены законодательные основы, расписана используемая терминология, даны основные понятия, которые необходимо использовать при проведении судебно-медицинских экспертиз по так называемым врачебным делам. Даны определения понятиям «бездействие» медицинского работника, «неоказание» и «ненадлежащее» оказание медицинским работником медицинской помощи пациенту. На практике врачи — судебно-медицинские эксперты пока пользуются термином «дефект» оказания медицинской помощи, что созвучно с определением термина, указанного в методических рекомендациях, но формулировка «ненадлежащее оказание медицинской помощи» будет более правильной с учетом действующего законодательства.
В материалах дел, предоставляемых следователем по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи, отсутствуют результаты служебных проверок, заключений страховых компаний или надзорных органов в сфере здравоохранения, подтверждающие сам факт ненадлежащего оказания медицинской помощи.
Для минимизации возвратов без исполнения комиссионных СМЭ по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи, оптимизации работы экспертных комиссий и сокращения сроков расследования уголовных дел предлагаем следующие пути решения выявленных нами проблем.
1. Для получения результативной СМЭ следователю необходимо определить цель её назначения и задачи, выбрать экспертное учреждение, сформулировать вопросы в соответствии с целями и задачей.
2. С учетом конкретной цели и задач сформулировать вопросы, выбрать профильное учреждение и (или) эксперта конкретной специальности, обладающего необходимой компетенцией.
3. При формулировании вопросов эксперту необходимо соблюдать ряд простых правил:
— вопросы должны быть сформулированы четко, просто и однозначно;
— вопросы должны соответствовать компетенции как конкретного эксперта, так и экспертного учреждения в целом;
— перечень вопросов в постановлении должен иметь логическую последовательность.
4. Вопросы при назначении комиссионных СМЭ по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи врачам экспертных комиссий, можно условно разделить на две категории:
— вопросы общего характера — относятся к установлению и экспертной оценке деяний медицинских работников и установлению прямой причинно-следственной связи с наступившими последствиями;
— вопросы, возникающие в конкретной следственной ситуации.
5. При появлении затруднений в формулировании вопросов (но не целей и задач) обратиться за консультацией к заведующему отделом сложных экспертиз КГБУЗ ККБСМЭ или заместителю начальника бюро по экспертной работе.
6. Следователю необходимо приобщать к материалам дела медицинские документы, содержащие информацию о состоянии здоровья пациента до момента ненадлежащего оказания медицинской помощи, медицинские документы и результаты дополнительных исследований, содержащие сведения о характере и объёме оказания медицинской помощи за интересующий следствие период и наступившие последствия.
7. Приобщать результаты служебных проверок по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи.
8. Затребовать и приобщать к материалам дела заключения страховой компании или надзорного органа в сфере здравоохранения по конкретному случаю ненадлежащего оказания медицинской помощи.
9. Экспертиза по вопросам качества оказания медицинской помощи не должна назначаться в отдел сложных экспертиз КГБУЗ ККБСМЭ, т. к. подобные вопросы не входят в компетенцию врача судебно-медицинского эксперта и экспертного учреждения в целом. Если медицинская помощь оказана в рамках обязательного медицинского страхования — её качество оценивает ФОМС, если медицинская услуга оказана по договору — Росздравнадзор. Деятельность ЛПУ при неблагоприятных исходах, осложнениях и т. д. — оценивает администрация ЛПУ, ФОМС, Росздравнадзор.
10. Настоятельно рекомендуем должностным лицам, назначающим комиссионные СМЭ по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи использовать в своей повседневной работе методические рекомендации «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи».
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ ССЫЛКИ
1. Шрамов Л. А. Основные проблемы при выполнении судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» / Л.А. Шульга // Сборник научно-практических статей, посвященный 70-летию организации Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы МЗРТ. Казань. — 2020. — С. 174—179.
2. Ковалев А. В. Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи: методические рекомендации / А. В. Ковалев. —2-е изд., перераб. и доп. — М.: ФГБУ «РЦСМЭ», 2017. — 29 с.
3. Быховская О. А. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по делам в отношении медицинских работников / О. А. Быховская, А. И. Филатов, И. Е. Лобан, В. Д. Исаков // Судебно-медицинская экспертиза. — 2018. — № 61 (5). — С. 18—20.
4. Зиненко Ю. В. О проблемах, связанных с производством комиссионных судебно-медицинских экспертиз (по архивным материалам отдела сложных экспертиз КГБУЗ Красноярского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы) / Ю. В. Зиненко, В. Ф. Моисеев, В. В. Чёрный // Дневник науки. — 2019. — № 12 (36). — С. 40—46.
5. Шульга И. П. Особенности проведения судебно-медицинской экспертизы в случае ненадлежащего оказания медицинской помощи / И. П. Шульга, В. В. Бадяев // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — 2018. — № 17. — С. 227—231.
6. Баринов Е. Х. Судебно-медицинская экспертиза при решении вопросов, связанных с «медицинскими» спорами / Е. Х. Баринов, А. В. Тихомиров // Медицинская экспер-
тиза и право. — 2010. — № 6. — С. 5—7.
7. Порядок привлечения врачей узких специальностей для участия в производстве комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз, проводимых в ОБУЗ «Бюро СМЭ»: справочно-информационные материалы. — Курск: ОБУЗ «Бюро СМЭ», 2013. — 20 с.
8. Балеевских Т. Ю. Ошибки при назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз и при участии судебно-медицинских экспертов в судебных заседаниях / Т. Ю. Балеевских, С. В. Лыскова // Медицинская экспертиза и право. — М.: ЮрИн-фоЗдрав, 2014. — № 3. — С. 51—52.
9. Столяров В. В. Организация производства судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» в городе Сургуте / В. В. Столяров, Д. В. Тягунов, А. Ф. Усынин А. С. Новоселов, И. Ф. Шаймухаметова // Север России: стратегии и перспективы развития: мат-лы II всерос. науч.-практ. конф. — 2016. — С. 150—155.
10. Спиридонов В. А. Проблемы формулировки вопросов при назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи / В. А. Спиридонов // Судебная медицина. — 2019. — Т. 5. — № 15. — C. 109.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ Зиненко Юлия Васильевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры криминалистики. Сибирский юридический институт МВД России, 660131, Россия, Красноярский край, г. Красноярск, ул. Рокоссовского, д. 20, e-mail: [email protected] Сергеева Ольга Витольдовна, старший преподаватель кафедры криминалистики. Восточно-Сибирский институт МВД России, 664071, Россия, г. Иркутск, ул. Лермонтова, 110, e-mail: [email protected]
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS Yulia V. Zinenko, Candidate of Medical sciences, Associate Professor of the Department of Criminalistics. Siberian Law Institute of the MIA of Russia, 20 Rokossovsky str., Krasnoyarsk, Krasnoyarsk Territory, Russia, 660131, e-mail: [email protected]
Olga V. Sergeeva, Senior Lecturer of the Department of Criminalistics. East-Siberian Institute of the MIA of Russia. 110 Lermontov str., Irkutsk, Russia, 664071, e-mail: [email protected]
