CC BY
3УДК 614.212/618.2 МРНТИ 76.29.48
ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ КАЧЕСТВА ПРИЕМА ГИНЕКОЛОГА НА ОСНОВЕ ЗАРУБЕЖНОГО И МЕЖДУНАРОДНОГО ОПЫТА И
РУКОВОДСТВ. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР *Турекулова А.С., Джардемалиева Н.Ж., Беисбекова А.К.
ТОО Казахстанский медицинский университет «ВШОЗ», г.Алматы, Казахстан
Аннотация
Основываясь на доступные нам литературные данные, можно отметить, что важную роль по эффективности и оптимизации медицинской помощи касательно репродуктивного здоровья женщин должна играть гинекологическая служба. В настоящее время отмечается ряд проблем, в том числе с недостаточным внедрением в практику современных подходов касательно гинекологических осмотров на амбулаторном и стационарном. Соблюдение алгоритмов, основанных на руководствах международных и зарубежных профессиональных ассоциации и сообществ, с адаптацией подхода под индивидуальные особенности пациента, сделает прием более комфортным и повысит вероятность своевременного обращения пациентов на профилактические осмотры в последующем.
Ключевые слова: профилактический осмотр, гинекологический осмотр, поликлиника, скрининг.
Введение. Важные моменты сбора анамнеза. Внедрение образовательных программ с целью обучения медицинских работников деликатному сбору гинекологического анамнеза и проведению гинекологического обследования может помочь уменьшить беспокойство как пациентов, так и медицинских работников [1]. Мы понимаем, что отдельно взятые пациенты могут сильно различаться в уровне осведомлённости и в знаниях о своем теле. Некоторые пациенты могут быть откровенны, раскрепощены в раскрытии своих сексуальных, репродуктивных и генитальных проблем, другие сочтут такие обсуждения смущающими или социально неуместными. Поэтому мы считаем важным, чтобы медицинские работники сохраняли деликатный и непредвзятый подход во время приемов.
Комплексный гинекологический анамнез включает полный сбор медицинского, хирургического, социального и семейного анамнеза пациентки. Анамнез следует собирать в спокойной и приватной обстановке до того, как пациента попросят раздеться. В большинстве случаев пациента следует опрашивать в одиночку, за исключением случаев, когда у него имеется слуховой или языковой барьер. Опрос должен переходить от очень
простых и объективных вопросов к более деликатным. Медицинский работник должен оценить уровень комфорта пациента и вовремя отреагировать, а также приложить все усилия, чтобы оказать ему поддержку. Следует начать сбор анамнеза с вопроса, который выявит причину обращения к врачу пациентки. Пациентов следует поощрять описывать ситуацию своими словами, без частых перерывов. Поддержание зрительного контакта, кивки и краткое разъяснение важных моментов могут повысить внимание врача к проблемам пациента.
Для получения точной информации необходимы конкретные вопросы. Например, некоторые пациентки могут не рассказывать про выкидыши или аборты, когда их спрашивают о прошлых беременностях; поэтому следует задавать конкретные вопросы о каждом возможном событий. Некоторые пациентки могут приравнивать прохождение гинекологического осмотра на кресле к ПАП-тесту и ошибочно утверждают, что этот тест был выполнен недавно [2]. Другие пациентки могут сделать неверные предположения о том, были ли у них удалены яичники или шейка матки при гистерэктомии. Поэтому, когда это возможно, следует получать письменные записи результатов цитологических исследований шейки матки, оперативных процедур и выписок.
Наиболее распространенные гинекологические проблемы связаны с выделениями из влагалища, аномальными кровотечениями, болями в области таза, сексуальной дисфункцией и бесплодием. Когда пациент обращается с одной из вышеперечисленных проблем, подробный опрос может помочь в дальнейшей оценке и постановке диагноза.
Чаще всего, у пациенток репродуктивного возраста имеются физиологические ежедневные выделения из влагалища. Нормальные выделения из влагалища состоят из слизистого эндоцервикального секрета в сочетании со слущенным эпителием стенки влагалища с нормальной флорой. Физиологические выделения обычно прозрачные, белого или светло-желтого цвета. Объем выделений значительно различается у разных пациенток и зависит от времени менструального цикла. Пациенткам, у которых наблюдаются выделения из влагалища, следует задать вопросы относительно начала, продолжительности, частоты, цвета, консистенции, объема и запаха выделений. Выделения с неприятным запахом, зудящие, обильные, гнойные, кровянистые или сопровождающиеся лихорадкой требуют внимания медицинских работников.
Маточное кровотечение является аномальным, если оно связано с изменением нормального менструального цикла пациентки или возникает после менопаузы. Средний менструальный цикл длится до семи дней, а объем менструальной кровопотери составляет от 35 до 40 мл за цикл, но диапазон широк [3, 4]. Обильное менструальное кровотечение определяется как менструальная кровопотеря более 80 мл [4]. Поскольку объем крови трудно измерить, обильное менструальное кровотечение определяется как «чрезмерная
менструальная кровопотеря, которая ухудшает физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное качество жизни женщины» [5, 6]. Длительными менструациями считаются менструации длительностью более семи-девяти дней, в зависимости от возраста пациентки [7, 8]. Учитывая сложность количественной оценки фактической кровопотери, вопросы должны быть сосредоточены на значительных изменениях по сравнению с исходным уровнем, симптомах анемии и определению связи с циклом (межменструальные или посткоитальные), когда аномальные кровотечения беспокоят пациентку.
Многие сексуальные проблемы возникают в результате гинекологических проблем. Вопросы в этом аспекте могут включать беседу о профилактике инфекций, передающихся половым путем (ШИШ), контрацепции, сексуальной дисфункции (боль или затрудненное возбуждение или оргазм), а также беседы проводятся с целью профилактики и борьбы с сексуальным насилием. Пациенты могут неохотно поддерживать диалог по этим вопросам, но приветствуют возможность обсудить их, если к этому подойти с интересом и состраданием со стороны медицинского работника. Важность оценки сексуальной функции была продемонстрирована в анкетном исследовании более 1000 женщин, обратившихся на прием к врачу; 98 процентов сообщили об одной или нескольких сексуальных проблемах, но только 18 процентов врачей задали вопрос о сексуальном здоровье [9]. Пациенты, которые обсуждали свои сексуальные проблемы со своим врачом посчитали такую беседу полезной. В другом исследовании из 3000 пациентов с сексуальными проблемами, вызывавшими дискомфорт и стресс для пациентки, только 6 процентов из тех, кто обращался за медицинской помощью, запланировали визит специально по поводу сексуальной проблемы и примерно в 80 процентах случаев пациент, а не врач начинал об этом разговор [10]. Поэтому, мы считаем, что помимо базового гинекологического здоровья, контрацепции и безопасного секса, всем пациентам следует задавать открыто вопрос о наличии проблем такого характера. Стоит отметить, что такой вопрос также дает возможность обсудить не только сексуальные проблемы, но и собрать необходимый анамнез.
Некоторые пациенты могут становиться более обеспокоенными, когда им не удалось забеременеть после нескольких месяцев попыток. Другие могут иметь годы безуспешных попыток зачатия при незащищенных, регулярных половых контактах и не осознавать, что может существовать какая-та медицинская проблема. Бесплодие определяется как неспособность пары зачать ребенка после 12 месяцев регулярных вагинальных половых контактов без использования контрацепции у женщин младше 35 лет и через шесть месяцев регулярных половых контактов без использования контрацепции у женщин 35 лет и старше [11]. Прежде чем приступить к оценке
бесплодия, медицинский работник должен удостовериться, что пара имеет регулярные и частые половые отношения. После установления диагноза история бесплодия должна быть сосредоточена на трех основных факторах: проблемах с овуляцией, проблемах с маткой и маточными трубами и мужском факторе.
Рутинный гинекологический осмотр на кресле. В амбулаторный прием гинеколога, помимо беседы с пациентом (сбор жалоб, анамнеза), входит и гинекологический осмотр на кресле. Оценка гинекологического анамнеза и осмотр органов малого таза являются частью обследования пациентов во многих клинических ситуациях. Осмотр органов малого таза показан любому пациенту с симптомами в генитальной или тазовой области, а также в профилактических целях.
Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует первый визит по вопросам репродуктивного здоровья в возрасте от 13 до 15 лет [12, 13]. Объем обследования у подростков зависит от индивидуальных потребностей пациента. Визит по вопросам репродуктивного здоровья может ограничиваться соответствующим возрасту обучением по вопросам репродуктивного здоровья. Осмотр органов малого таза не включается, за исключением случаев, когда это показано из-за симптомов или конкретных проблем пациента. Перед первым гинекологическим обследованием рекомендуется объяснить пациентке его компоненты и преимущества. Следует приложить все усилия, чтобы наладить контакт с пациентом и успокоить его; обследование следует прекратить, если пациент слишком встревожен или испытывает дискомфорт и при этом категорически отказывается от него. Гинекологическое исследование на кресле включает в себя потенциальную оценку на ИППП и на скрининг рака шейки матки. Как ранее отмечалось, некоторые пациентки могут ошибочно приравнивать осмотр в зеркалах к ПАП-тесту и могут ошибочно полагать, что они прошли скрининг на рак шейки матки [2].
Стандартной практикой для всех женщин считалось ежегодное обследование органов малого таза в сочетании с ПАП-тестом, иногда со скринингом на ИППП. В современной практике цели и результаты планового ежегодного гинекологического осмотра подвергаются сомнению [14]. В результате большинство профессиональных обществ не рекомендуют каждому пациенту ежегодно проходить гинекологический осмотр. Мнения в обществах расходятся относительно того, следует ли проводить гинекологическое обследование бессимптомным пациентам, за исключением случаев, когда это необходимо для определенного скринингового теста (например, ПАП-теста). Изменились и подходы к назначению гормональной контрацепции, потому что исторически обследование органов малого таза было обязательным условием для получения рецепта. Однако это больше не является частью современной практики, за исключением внутриматочных спиралей [13, 15, 16]. Таким образом, можно отметить,
необходимость регулярного гинекологического осмотра идет к широкой тенденции отказа от рутинных ежегодных осмотров. Кроме того, изменились рекомендации по скринингу рака шейки матки и многим пациентам требуется скрининг только раз в три-пять лет в зависимости от рекомендации каждой отдельно взятой страны. К тому же некоторые обследования на ИППП могут проводиться методами, которые не требуют осмотра на кресле.
В 2018 году ACOG отменил рекомендации по ежегодному плановому гинекологическому осмотру и посоветовал принимать решения совместно с пациенткой. Они рекомендовали акушерам-гинекологам и другим лицам, оказывающим гинекологическую помощь, консультировать бессимптомных небеременных пациенток о пользе, вреде и отсутствии данных относительно рутинных гинекологических осмотров. Затем пациентка и медицинский работник должны вместе решить, будет ли проводиться обследование [17]. В тоже время, они советуют, что независимо от того, проводится ли гинекологический осмотр, пациентки должны посещать своего акушера-гинеколога не реже одного раза в год [18]. В некоторых странах (США, Великобритания) высококачественная помощь может предоставляться различными медицинскими работниками, в том числе семейными врачами и врачами первичной медико-санитарной помощи, практикующими медсестрами, фельдшерами и сертифицированными медсестрами-акушерками. Все эти аспекты должны дать пациенту возможность сформировать комфортные отношения с медицинским работником по своему выбору.
В дополнение можно выделить рекомендации рабочей группы по профилактическим услугам США (USPSTF), где сообщается, что недостаточно доказательств для оценки баланса пользы и вреда от проведения скрининговых исследований органов малого таза у бессимптомных небеременных взрослых пациенток [19, 20]. Они отдельно выделяют, что это заявление не относится к конкретным заболеваниям, для которых USPSTF уже рекомендует проводить скрининг (т. е. скрининг на рак шейки матки с помощью ПАП-теста и скрининг на гонорею и хламидиоз). Американский колледж врачей (ACP) не рекомендует проводить скрининговое обследование органов малого таза у бессимптомных небеременных пациенток [21]. Это основано на отсутствии доказательств пользы скрининга для здоровья, кроме рака шейки матки. Они также ссылаются на тревогу, смущение, а также вред от гипердиагностики и чрезмерного лечения, которые могут возникнуть в результате скрининга, не основанного на фактических данных. Американская академия семейных врачей (AAFP) не рекомендует проводить скрининговое обследование органов малого таза у бессимптомных пациентов
Польза и вред рутинного гинекологического осмотра до конца не изучены. Доступные исследования не проводились исключительно у бессимптомных пациентов [21]. Кроме того, не оценивались клинические факторы (частота и уровень комфорта при проведении гинекологического осмотра). Пациенты, обращающиеся к гинекологу, могут отличаться от пациентов, обращающихся к другому врачу, с точки зрения основной патологии, а также целей и ожиданий визита. Именно поэтому рекомендации USPSTF, ACP и ACOG могут отражать эти различия. Пациенты и врачи должны совместно принимать решения относительно гинекологического обследования органов малого таза.
Выводы. По изученной литературе баз данных PubMed, Web of Science, Scopus, Russian Science Citation Index и Cochrane Library (до 2024 года), мы пришли к выводу, что соблюдение алгоритмов, основанных на руководствах международных и зарубежных профессиональных ассоциации и сообществ, с адаптацией подхода под индивидуальные особенности пациента, сделает прием более комфортным и повысит вероятность своевременного обращения пациентов на профилактические осмотры в последующем. Своевременное обращение, в свою очередь, может повысить выявляемость заболеваний на раннем этапе, включая онкологию, значительно повысив шансы пациента на успешное лечение. Такой подход благоприятен не только пациентке, но может быть и экономически выгоден медицинской системе.
С целью определения основных проблем и важных аспектов для пациентов в приеме гинеколога было решено провести анкетирование среди женщин Казахстана, которые когда-либо посещали гинеколога. Анкетирование включает в себя вопросы касательно комфорта во время приема врача, болевых или иных дискомфортных ощущений во время гинекологического осмотра, определения отношения пациенток к присутствию сопровождающего, к готовности быть на приеме у мужчины-гинеколога, влияния подробного объяснения компонентов, этапов приема и гинекологического осмотра на пациентку. Анализ и результаты анкеты будут сообщены в рамках магистерского проекта.
ШЕТЕЛД1К ЖЭНЕ ХАЛЬЩАРАЛЬЩ ТЭЖ1РИБЕ МЕН ¥СЫНЫСТАРДЫ ЦОЛДАНЫП ГИНЕКОЛОГТЬЩ КЕЦЕСШЩ САПАСЫН ЖОГАРЫЛАТУ
ЖОЛДАРЫ. ЭДЕБИ ШОЛУ
*Турекулова А.С., Джардемалиева Н.Ж., Беисбекова А.К.
«^ДСЖМ» ^азакстанды; медициналы; университет ЖШС Алматы, ^азакстан
Тушндеме
^олда бар эдебиеттерге CYЙене отырып, эйелдерге жогары сапалы гинекологиялык кемек керсету тиiмдiлiктi арттыруда мацызды рел аткаратынын атап етуге болады. ^аз1рп уакытта, амбулаторлык жэне стационарлык децгейде, гинекологиялык тексеруге катысты заманауи тэсшдердщ практикага жеткiлiксiз енгiзiлуiн атап кетуге болады. Наукастыц жеке ерекшелiктерiне карай бешмдей отырып, халыкаралык жэне шетелдш кэсiби кауымдастыктардыц нускауларына негiзделген алгоритмдердi ецпзу, пациенттердi болашакта профилактикалык тексерулерге уактылы баруына ьщтималдыгын арттырады деп санаймыз.
Ктт свздер: профилактикалык тексеру, гинекологиялык тексеру, емхана, скрининг.
IMPROVING THE QUALITY OF GYNECOLOGIST CONSULTATION BASED ON FOREIGN AND INTERNATIONAL EXPERIENCE AND GUIDELINES
*Turekulova A.S., Dzhardemaliyeva N.Zh., Beisbekova A K.
LLP Kazakhstan's Medical University "KSPH" Almaty, Kazakhstan
Abstract
Based on the literature available to us, it can be noted, that the gynecological service should play a major role in increasing the efficiency and optimization of medical care. However, at present there are a number of problems, including the insufficient implementation of modern approaches to gynecological examinations on an outpatient and inpatient basis. Compliance with algorithms based on the guidelines of international professional associations and communities, with adaptation of recommendations taking into account the characteristics of the patient, makes the appointment more comfortable and increases the timeliness of visiting patients for preventive examinations in the future.
Keywords: preventive examination, gynecological examination, clinic, screening.
Список использованной литературы
1. Carr SE, Carmody D. Outcomes of teaching medical students core skills for women's health: the pelvic examination educational program. Am J Obstet Gynecol 2014; 190:1382.
2. Lyons MS, Lindsell CJ, Trott AT. Emergency department pelvic examination and Pap testing: addressing patient misperceptions. Acad Emerg Med 2014; 11:405.
3. Malcolm G. Munro, Adam H. Balen, SiHyun Cho. The FIGO ovulatory disorders classification system. Int J Gynaecol Obstet. 2022 Oct; 159(1): 1-20. Published online 2022 Aug 19. [Accessed on February 14, 2024].
4. American Academy of Pediatrics. Menstruation in Girls and Adolescents: Using the Menstrual Cycle as a Vital Sign. Pediatrics (2016) 118 (5): 2245-2250. [Accessed on November 21, 2023].
5. Heavy menstrual bleeding: assessment and management. National Institute for Health and Clinical Excellence; NICE guideline [NG88]. 24 May 2021.
6. Heavy Menstrual Bleeding: assessment and management. NICE guideline [NG88] National Institute for Health and Care Excellence. November 2018. https://www.nice.org.uk/guidance/ng88 [Accessed on December 16, 2023].
7. Munro MG, Critchley H, Fraser IS. Research and clinical management for women with abnormal uterine bleeding in the reproductive years: More than PALM-COEIN. BJOG 2017; 124:185.
8. Harlow SD, Lin X, Ho MJ. Analysis of menstrual diary data across the reproductive life span applicability of the bipartite model approach and the importance of within-woman variance. J Clin Epidemiol 2012; 53:722.
9. Nusbaum MR, Helton MR, Ray N. The changing nature of women's sexual health concerns through the midlife years. Maturitas 2014; 49:283.
10. Shifren JL, Johannes CB, Monz BU, et al. Help-seeking behavior of women with self-reported distressing sexual problems. J Womens Health [Larchmt] 2009; 18:461.
11. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertil Steril 2020.
12. Committee opinion no. 811: the initial reproductive health visit. Obstet Gynecol
2024.
13. Committee on Gynecologic Practice. Committee opinion No. 755: well-woman visit. Obstet Gynecol; Reaffirmed 2020.
14. Sawaya GF, Smith-McCune KK, Gregorich SE, et al. Effect of professional society recommendations on women's desire for a routine pelvic examination. Am J Obstet Gynecol 2017; 217:338.e1.
15. Stewart FH, Harper CC, Ellertson CE, et al. Clinical breast and pelvic examination requirements for hormonal contraception: Current practice vs evidence. JAMA 2011; 285:2232.
16. Harper C, Balistreri E, Boggess J, et al. Provision of hormonal contraceptives without a mandatory pelvic examination: the first stop demonstration project. Fam Plann Perspect 2012; 33:13.
17. ACOG Committee Opinion No. 754: The Utility of and Indications for Routine Pelvic Examination. Obstet Gynecol; 132:e174. Reaffirmed 2021.
18. ACOG Committee Opinion No. 755: Well-Woman Visit. Obstet Gynecol; 132:e181. Reaffirmed 2021.
19. US Preventive Services Task Force, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, et al. Screening for Gynecologic Conditions With Pelvic Examination: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2017; 317:947.
20. Guirguis-Blake JM, Henderson JT, Perdue LA. Periodic Screening Pelvic Examination: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2017; 317:954.
21. Qaseem A, Humphrey LL, Harris R, et al. Screening pelvic examination in adult women: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2014; 161:67.
22. https://www.aafp.org/patient-care/clinical-recommendations/all/screening-pelvic-exam.html [Accessed on October 11, 2023].
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Вклад авторов. Автор внес вклад в разработку концепции, выполнение и обработку результатов, и написание статьи. Заявляем, что данный материал ранее не публиковался и не находится на рассмотрении в других издательствах. Финансирование. Отсутствует.
Сведения об авторах:
Корреспондирующий автор. Турекулова Айгерим Сакеновна, магистрант 1 года обучения по специальности «Менеджмент в здравоохранении», ТОО Казахстанский медицинский университет «ВШОЗ», г.Алматы, Казахстан, E-mail:
dr.turekulova@,gmaU.com ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1283-1990 Джардемалиева Нуржамал Женысовна - к.м.н., доцент, EMBA, декан Международного факультета Казахского Национального Медицинского Университета им. С.Д. Асфендиярова, НАО КазНМУ, г.Алматы, Казахстан, E-mail: dzhardemalieva.n@kaznmu.kz ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3678-5466
Беисбекова Арайлым Кайратовна - MPH, PhD, ассоциированный профессор кафедры Нутрициология Казахского Национального Медицинского Университета им. С.Д. Асфендиярова, НАО КазНМУ, г.Алматы, Казахстан, E-mail: abeisbekova@gmail.com ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6105-7068
Статья поступила: 14.02.2024 Статья принята:16.02.2024
