CC BY
36
© В. ю. Альбицкий, И. В. Винярская
научный центр здоровья детей рамн, москва
проблемы и перспективы внедрения показателя ^аьу в отечественную педиатрию
Резюме. В зарубежном здравоохранении в последние годы популярными стали так называемые динамические исследования оценки здоровья, включающие «модели индекса статуса здоровья», одним из которых является OALY -качественно прожитые годы жизни. Согласно международным рекомендациям, OALY является универсальным показателем эффективности лечения, применим для всех возрастных групп и нозологических форм, что позволяет проводить сравнение между различными заболеваниями, стратегиями медицинской помощи и исходами. Внедрение методологии получения показателей OALY в педиатрию расширит возможности и оптимизирует оценку эффективности лечебно-профилактических вмешательств.
Ключевые слова: модели индексов статуса здоровья; год; скорректированный по качеству жизни; дети; результативность вмешательства; качество жизни, связанное со здоровьем.
УДК: 614.2
В последние десятилетия многие страны столкнулись с тем, что расходы на здравоохранение растут гораздо быстрее, чем общий уровень благосостояния (ВВП). В основном причинами роста расходов является старение населения, внедрение дорогостоящих технологий и повышение ожиданий населения в отношении улучшения медицинского обслуживания. Сталкиваясь с этими проблемами, некоторые организаторы здравоохранения и другие лица, принимающие решения, испытывают искушение сосредоточить внимание на сокращении расходов на здравоохранение и контролировании бюджетных средств.
Однако сектор здравоохранения следует рассматривать как производительный сектор. Основная цель его заключается в том, чтобы производить здоровье, занимаясь профилактикой или лечением заболеваний, чтобы люди жили дольше и были здоровее. При этом быть производительным — значит производить здоровье наиболее эффективным способом, то есть выбирать те вмешательства и программы, которые максимально улучшают здоровье при существующем финансировании.
В сложившейся экономической ситуации и органы власти, и организаторы здравоохранения зачастую большее внимание уделяют экономии, упуская из виду важность соотношения между затратами и результатом того или иного вмешательства. Поэтому оценка результативности является основным этапом, в ходе которого определяется, приводит ли вмешательство к желаемым конечным результатам.
В первую очередь необходимо определить величину, которая бы характеризовала изменение состояния здоровья человека в результате использования того или иного лечебно-профилактического вмешательства. Сложность заключается в том, что не существует универсального показателя.
В настоящее время используют ряд индикаторов улучшения здоровья. К ним относятся краткосрочные критерии: непосредственные клинические эффекты, снижение частоты осложнений, повышение показателей качества жизни (КЖ).
К долгосрочным критериям эффективности можно отнести: количество излеченных пациентов, уменьшение риска развития нежелательных исходов заболевания, например инфаркта миокарда, увеличение продолжительности жизни, изменение показателя приобретенных лет качественной жизни, удовлетворение ожиданий пациента, снижение инвалидизации и сокращение сроков нетрудоспособности, уменьшение летальности.
К социально-демографическим индикаторам эффективности относят показатели смертности, рождаемости, заболеваемости и ожидаемой продолжительности жизни, откорректированной на качество.
Нельзя забывать и об экономических параметрах эффективности, отражающихся на бюджетах здравоохранения различных уровней (федеральном и региональном), на бюджете медицинского учреждения, средствах обязательного и добровольного медицинского страхования, а также бюджете самого пациента.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
91
На современном этапе развития медицины одним из важных показателей оценки состояния здоровья пациента является его качество жизни. Уровень качества жизни, связанного со здоровьем, может выступать одним из критериев эффективности технологии в рамках конкретного заболевания или проблемы. Однако при таком подходе затруднительно будет проводить сравнение между различными вмешательствами, при различных заболеваниях и т. д. Нельзя оценить, какой прирост уровня качества жизни ребенка является решающим для принятия того или иного решения. Кроме того, существует множество инструментов оценки КЖ со своими шкалами, баллами и т. д., затрудняющими процесс сравнения, при котором требуется универсальный показатель.
В последнее время в здравоохранении стали активно использоваться так называемые динамические исследования оценки здоровья, включающие «модели индексов статуса здоровья», наиболее известными из которых являются индексы QALY и DALY.
Наиболее часто используется индекс QALY (Quality-adjusted life-year — год жизни, скорректированный на качество), который включает в себя как количественные — ожидаемая продолжительность жизни, так и качественные критерии — качество жизни, связанные с медицинскими вмешательствами.
Это универсальный показатель результата, связанный со здоровьем, применимый для всех людей и всех заболеваний, что позволяет проводить сравнение между различными нозологиями, стратегиями медицинской помощи и исходами. Кроме того, в соответствие с международными рекомендациями, сохраненные годы качественной жизни являются оптимальным критерием эффективности. Во многих странах QALY считается основным показателем при решении вопроса о включении медицинской технологии в список видов помощи, финансируемых государством (или системой медицинского страхования).
Индекс QALY получается путем умножения длительности рассматриваемого интервала времени, выраженного в годах, на стандартизированный коэффициент, принимающий значение от 0,0 до 1,0 и отражающий связанное со здоровьем качество жизни пациента в этом интервале времени. Состояние абсолютного здоровья оценивается как 1, смерть — 0, при некоторых заболеваниях, когда состояние больного оценивается как худшее, чем смерть, данный показатель может принимать отрицательные значения. Этот коэф-
фициент выражает уровень полезности, который может рассматриваться, попросту говоря, как уровень качества жизни.
Стандартизированные коэффициенты могут определяться методами прямых и непрямых оценок. К прямым методам относятся: метод стандартной азартной игры и визуально-аналоговые шкалы, с помощью которых пациенту предлагается оценить различные исходы заболевания. Данные методы практически неприменимы в педиатрии.
К методам непрямых оценок относятся различные стандартизированные опросники, позволяющие пациенту оценить состояние своего здоровья, отвечая на вопросы с предлагаемыми вариантами ответов на них. Эти опросники отличаются от обычных инструментов оценки КЖ и называются «многоатрибутивными мерами полезности». Основной особенностью является получение в результате опроса коэффициента в диапазоне от 0 до 1, так называемого стандартизированного коэффициента, или балла полезности или утилитного индекса.
Такие индексы можно разработать для различных состояний, заболеваний, популяций и стран (база данных) и в дальнейшем использовать в подсчете QALY. Большинство развитых стран располагают такими базами, в России их нет.
Инструментов для оценки меры полезности не так много. Наиболее часто используемыми являются:
EuroQol-5D — один из самых популярных европейских опросников, содержит 5 вопросов и визуально-аналоговую шкалу. Может использоваться начиная с 12 лет, детская версия в стадии разработки.
HUI — Health Utility Index (Канада) — очень популярный, валидный опросник. Существуют версии для детей от 5 лет (заполняется представителями ребенка) и от 12 лет (самостоятельное заполнение). В настоящее время осуществляется процесс лингвистической ратификации и адаптации к русскоязычной среде.
SF-6D — модификация SF-36 (США) — опросник предназначен для взрослой популяции.
QWB — Quality of well-being scale (США) — опросник предназначен для взрослой популяции.
15D — 15-dimensional health-related quality of life measure (Финляндия) — разработана версия для подростков — 16D, для детей 8-11 лет — 17D.
AQol — Assessment of Quality of Life (Австралия) — есть форма для подростков.
CHU9D — Child Health Utility 9D (Великобритания) — специальный опросник для детей.
В настоящее время осуществляется процесс лингвистической ратификации и адаптации к русскоязычной среде.
Существуют определенные трудности внедрения данной модели в отечественную педиатрическую практику. Во-первых, это связано с ограниченным выбором методик, разработанных для детей, и отсутствием русских версий этих методик. Во-вторых, необходимо сформировать базу данных стандартизированных коэффициентов для различных состояний, возникающих в детском возрасте, а это очень трудоемко. И все эти коэффициенты должны быть получены с использованием общей унифицированной методологии. Только это условие позволит в дальнейшем принимать обоснованные решения по оптимизации лечебно-профилактической помощи детям. В настоящее время в отечественной педиатрии подобные коэффициенты отсутствуют.
Использование методологии оценки QALY имеет большие перспективы в медицине и, в частности, в педиатрии. Он может применяться для решения различных задач, таких как:
• мониторинг здоровья детского населения и сравнение состояния здоровья между различными сообществами, регионами и странами;
• вычисление ожидаемой продолжительности жизни с учетом ее качества;
• расчет индексов различных состояний здоровья во времени;
• оценка отдаленных результатов вмешательств на здоровье;
• изучение масштаба выгоды, полученной от различных вмешательств, на качество и продолжительность жизни пациента;
• в клинико-экономическом анализе.
В 70-е годы было предложено включить в экономические расчеты эффективности медицинских вмешательств категорию КЖ и признать этот показатель неотъемлемым элементом анализа «стоимость-эффективность». Этот подход нашел дальнейшее развитие в анализе «стоимость-полезность» или, по-другому, стоимостно-утилитарный анализ. Он был разработан в 80-е годы. В этом способе анализа эффективность лечения оценивают как его полезность для здоровья. Этот анализ позволяет определить, насколько соотносятся стоимостные затраты с улучшением здоровья, то есть КЖ больного.
Данный метод имеет преимущество перед другими методами клинико-экономического анализа. Во-первых, он дает возможность объединить ожидаемую продолжительность жизни и ее качество. Во-вторых, использование стандартного критерия
эффективности позволяет сравнивать эффективность методов лечения совершенно разных заболеваний, течение которых оценивают с помощью различных клинических показателей. Преимуществом данного метода является также возможность выбора наиболее предпочтительного в данной ситуации КЖ с последующим соотнесением его с возможными финансовыми ресурсами.
Например, в США и некоторых других странах считается, что стоимость лечения менее 20 тыс. $/QALY является экономически эффективной, от 20 до 40 тыс. — приемлемой, от 40 до 60 тыс. — пограничной, от 60 до 100 тыс. — дорогой, более 100 тыс. — неприемлемой.
ВОЗ утверждает, что ограничение готовности оплачивать технологию или метод лечения следует соотносить с национальным богатством страны. Согласно этому положению, если результат, выраженный в затратах на 1 QALY, ниже, чем уровень ВВП на одного человека, то технология будет считаться рентабельной.
Таким образом, внедрение методологии получения показателей QALY в педиатрии позволит расширить возможности и повысить качество оценки эффективности лечебно-профилактических вмешательств.
литература
1. Аннеманс Л. Экономика здравоохранения для неэкономистов. Введение в концепции, методы и трудности экономической оценки в здравоохранении. - M.: Ньюдиамед, 20l0. - l20 с
2. Воробьев П. А., Авксентьева М. В., Борисенко О. В. и др. Клинико-экономический анализ. - M.: Ньюдиамед, 2008. - 778 с.
3. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. -M.: ГЭОТАР^едиа, 2006. - 240 с.
4. Ермаков С. П. Современные возможности интегральной оценки медико-демографических процессов. - M., l996. - 6l с.
5. Экономика здравоохранения: Учебное пособие/ Под. ред. И. M. Шеймана. - M.: ТЕИС, 200l. -324 с.
6. Bush J. W., Chen M. M., Patrick D. L. Health status index in cost-effectiveness analysis of PKU programme. - NY: Hospital Research and Educational Trust, l973. - P. l72-208.
7. Drummond M. F., Sculpher M. J., O'Brien B. J. et al. Methods for the economic evaluation of health care programmes. - Oxford: Oxford University Press, 200S. - P. 2-22.
8. Gold M. R., Siegel J., Russell L., Weinstein M. Cost-effectiveness in health and medicine. - New York: Oxford University Press, l996.
9. Muennig P. Designing and Conduction Cost-Effectiveness Analysis in Medicine and Health Care. -San Francisco: Jossey-Bass, 2002.
10. Tolley K. What are health utilities? - London: Hay-ward Medical Communications, 1997.
11. Torrance G. W. Measurement of health status utilities for economic appraisal // J. Health Economics. -1986. - N 5. - P. 1-30.
12. Torrance G. W. Utility approach for measuring health-related quality of life // J. Chron. Dis. - 1987. -Vol. 40, N 6. - P. 593-600.
13. Williams A. Calculating the global burden of disease: time for a strategic reappraisal? // Health Economics. - 1999. - N 8. - P. 1-8.
14. Zeckhauser R. J., Shepard D.S. Where now for saving lives? // Law and Contemporary Problems. - 1976. -40 (4). - P. 5-45.
ON PROBLEMS AND PERSPECTIVES OF OALY INDICES INTRODUCTION IN NATIONAL PEDIATRICS
Albitsky V. Yu., Vinyarskaya I. V.
♦ Resume. Recent years the dynamic researches of health evaluation including 'health status index models' have become very popular in foreign healthcare. The Quality Adjusted Life Year (QALY) is one of them. According to international recommendations, QALY presents one of the universal indices of treatment efficiency and is used in all age groups and nosological forms. So it gives the possibility to compare different diseases, strategies of medical assistance and clinical outcomes. The introduction of methodology of receiving QALY indices in pediatrics will broaden the possibilities and optimize the efficiency evaluation of medical and preventive interventions.
♦ Key words: health status index models; quality adjusted life year; children; introduction efficiency; quality of life associated with health.
♦ Информация об авторах
Альбицкий Валерий Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, руководитель отдела социальной педиатрии. Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д.2/62, E-mail: albicky@nczd.ru.
Винярская Ирина Валериевна — доктор медицинских наук, заведующая лабораторией проблем медицинского обеспечения и качества жизни детского населения. Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН. 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д.2/62. E-mail: vinjarskaya@nczd.ru.
Albitsky Valeriy Yurevich - doctor of medical sciences.. Scientific Healthcare Center of Russian Academy of Medical Sciences. 119991, Moscow, Lomonosovskiy av., 2/62, E-mail: albicky@nczd.ru.
Vinyarskaya Irina Valerievna - doctor of medical sciences.. Scientific Healthcare Center of Russian Academy of Medical Sciences. 119991, Moscow, Lomonosovskiy av., 2/62, E-mail: vinjarskaya@nczd.ru.
