CC BY
42
R.T. BULEUHANOVA1, A.M. ADYLKANOVA1, O.V. INOZEMTSEVA 1, G.S. RAMAZANOV1 B.ZH. TOKTABAEVA2
1NII Radiation Medicine and Ecology, Semey, Kazakhstan 2 State Medical University of Semey, Semey, Kazakhstan
MORBIDITY AND MORTALITY RATES FROM INFECTIOUS AND PARASITIC DISEASES IN GROUPS OF CHILDREN BORN TO EXPOSED PARENTS
Resume: Among researched groups of the descendants born to exposed parents and exposed to radiation in the given dose 634 mSv, as well as to persons resident in the territories adjacent to the Semipalatinsk test-site since 01.01.1963, average annual relative risks of infectious and parasitic diseases in major groups fluctuated between 1,55 -1,85 (I major group) and 1,08 -1,12 (II major group) (p<0,05; p < < 0,1, respectively). In structure of infectious and parasitic diseases the first two rank places took specific weight of enteric infections (average 24,8%), as well as salmonella infections (23,1%). Throughout research the mortality rate from infectious and parasitic diseases among persons of the I major group were significantly higher, than in the II major and control groups (136,8; 70,8; 83,5 cases per 100 000 population) (RR=1,64, p<0,05). Keywords: infectious diseases, parasitic diseases, radiation dose, the Semipalatinsk nuclear test site.
УДК 016:616.7
Ж.К. БУРИБАЕВА, М.А. РАМАЗАНОВА
КазНИИ глазных болезней, г.Алматы КазНМУ им. СД.Асфендиярова, г.Алматы
ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ СТАЦИОНАР-ЗАМЕЩАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ В КАЗАХСТАНЕ
Одним из основных направлений реализации стратегии ЕНСЗ в Казахстане является снижение объема потребления населением дорогостоящей больничной помощи путем сокращения коечного фонда круглосуточных стационаров с одновременным расширением объема внестационарных видов медицинской помощи. Проведен анализ нормативно-правовой базы стационар-замежающих технологий, выявивший ее недостаточность (организационных и клинических стандартов). Анализ научной литературы исследователей СНГ и Казахстана выявил ряд организационных и проблем функционирования дневных стационаров, центров амбулаторной хирургии. Развитие и совершенствование СЗТ невозможно без решения следующих вопросов: стандартизация медуслуг и медпопощи, возможность увеличения объема СЗТ для медучреждений, улучшение материально-технического обеспечения, изменение тарифной политики, обеспечение финансовой самостоятельности, совершенствование тарифов и организационно-штатной структуры, внедрение мер экономической мотивации, оптимизация технологий ускоренного обследования, расширение контингентов больных, подлежащих лечению по СЗТ.
Перевод системы здравоохранения с экстенсивного на интенсивный путь развития является первоочередной задачей многих стран в современных условиях. Аналогичная реформа реализуется и в Казахстане согласно концепции ЕНСЗ и государственной программе развития здравоохранения РК «Саламатты Казахстан» на 2011-2015 гг.
Для решения первой задачи стратегии ЕНСЗ (административная реформа в здравоохранении) проведена реструктуризация сети МО. Субъектам здравоохранения предоставлена автономность в принятии управленческих решений путем преобразования ГУ в ГКП, а ГКП в ГП на ПХВ. Далее предполагается объединение ГП на ПХВ в АО, которое призвано решить задачу повышения фондоотдачи медицинских организаций.
Для решения второй задачи стратегии ЕНСЗ (непрерывное повышение качества медицинских услуг) создана двухуровневая модели оценки (внешняя оценка качества и внутренний аудит), проведена стандартизация медпомощи и медуслуг и установлены национальные стандарты аккредитации, соответствующих международным стандартам. Для решения третьей задачи стратегии ЕНСЗ (совершенствование финансирования здравоохранения) создана система единого плательщика ГОБМП в рамках стационарной и стационар-замещающей помощи. Одним из основных направлений реализации стратегии ЕНСЗ в Казахстане является снижение объема потребления населением дорогостоящей больничной помощи путем сокращения коечного фонда круглосуточных стационаров с одновременным расширением объема внестационарных видов медицинской помощи.
За последние 3 года Министерством здравоохранения РК принят ряд приказов, регламентирующих развитие стационар-замещающих технологий (СЗТ):
1. Постановление Правительства РК № 1472 от 06.12.11 г. «Об утверждении Правил оказания стационарозамещающей помощи» дает определение понятий, утверждает порядок
оказания СЗТ, общие показания и противопоказания для предоставления стационар-замещающей помощи (СЗП), порядок оформления медицинской документации в дневном стационаре (ДС).
Но, следует отметить, что в данном Постановлении нет деления ДС на ДС при амбулаторно-поликлинических организациях (АПО) и ДС в больничных организациях (БО), т.к. в казахстанской модели развития здравоохранения предполагается, что ДС (и в структуре АПО и БО) проводит лечение терапевтических больных и оказывает хирургическую помощь. Не отражено в Постановлении и функции ДС, которые необходимо утвердить в «Положении о дневном стационаре» (приказом директора/ главного врача МО).
2. Приказ МЗ РК №881 от 30.12.09 г. «Об утверждении Правил оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи» дает определение понятий и определяет порядок оказания СМП, в т.ч. наиболее актуальным являются следующие положения:
- СМП оказывается многопрофильными организациями здравоохранения в форме консультативно-диагностической, стационар-замещающей или стационарной помощи;
- СМП сверх ГОБМП может оказываться на платной основе.
3. Приказ МЗ РК № 197 от 30.03.12 г. «О внесении изменений и дополнений в некоторые приказы МЗ РК» регламентирует:
1) перечень операций и манипуляций по МКБ 9 и болезней по МКБ 10, рекомендованных для лечения на амбулаторном уровне со снижением весового коэффициента в группе на 30% от сложившейся фактической стоимости на уровне круглосуточного стационара (приложение 6). Этот перечень делится на:
- манипуляции, рекомендуемые для выполнения на амбулаторном уровне;
- болезни, рекомендуемые лечению на амбулаторном уровне (всего 38 диагнозов);
2) операции и манипуляции по МКБ 9 для преимущественного лечения в ДС (приложение 8).
4. Приказ МЗ РК № 11 от 0.01.13 г. «Об утверждении для МО, финансируемых из республиканского бюджета тарифов на медицинские, коммунальные и прочие расходы, поправочных коэффициентов, коэффициентов затратоемкости и стоимости медицинских услуг для стационарной и стационарозамещающей помощи» утверждает:
1) стоимость базового тарифа (ставки) для МО, оказывающих стационарную и СЗП, оплата которым осуществляется по КЗГ (приложение 1);
2) стоимость медслуг для стационарной и СЗТ (приложение 11);
3) перечень операций и манипуляций по МКБ 9 и болезней по МКБ 10 для лечения на амбулаторном уровне и со снижением весового коэффициента на 30% для круглосуточного стационара (приложение 12).
4) перечень операций и манипуляций по МКБ 9 для преимущественного лечения в ДС (приложение 14).
5. Приказ МЗ РК №87 от 17.01.12 г. «Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения» определяет правила размещения ДС. Однако следует отметить явную недостаточность нормативно-правовой базы по СЗТ, особенно в части центров амбулаторной хирургии (нет ни одного приказа, организационных и клинических стандартов).
Поскольку СЗТ в плановом порядке широко внедряются в отечественном здравоохранении, появились и организационные проблемы, требующие решения. Так, некоторые исследователи считают, что наиболее эффективно открытие ДС в Казахстане именно в больничных учреждениях, т.к. именно здесь сосредоточены лучшие узкие специалисты (хирурги, нефрологи, отоларингологи, кардиологи и пр.). Таких специалистов в АПО (поликлиники, амбулатории, медпункты и ФАПы) нет. Также в АПО нет того высокого уровня материально-технической оснащенности, присущей клиникам. Соответственно, для широкого распространения СЗТ на уровне ПМСП необходимо укрепление материально-технической базы АПО и обеспечение и подготовка необходимых кадров [1-3]. Специалисты отмечают и недостаточную практику специалистов АПО в проведении даже несложных операций. Поэтому «скороспелое» открытие ДС в АПО может привести к росту числа осложнений после амбулаторной хирургии. Поэтому, возможно одно из основных условий успешности внедрения СЗТ - объединение поликлиник на базе стационаров с единым руководством, грамотно распределяющим все потоки больных [4-5].
Установлено, что сейчас в условиях дефицита кадров каждый врач АПО, в среднем, принимает до 60 больных. Ставится вопрос: как при такой перегрузке можно еще и проводить операции? В качестве решения данной проблемы предлагается открытие специального Центра амбулаторной хирургии (ЦАХ) с выделением специального помещения, оборудования и, особенно, штатов.
В больничных организациях, имеющих ДС, пришли к выводу о необходимости открытия пансионата для тех иногородних, кому положено только амбулаторное лечение или хирургия в условиях ДС [6].
Для успешного функционирования и дальнейшего развития центров амбулаторной хирургии (ЦАХ) выделены проблемные вопросы организационного характера, характерные и для ДС, это: изменение штатного расписания с увеличением ставок специалистов (хирургов, анестезиолога, среднего медицинского персонала) и выделение отдельных площадей под ЦАХ с койками дневного пребывания (ДС) в соответствии с санитарно-эпидемиологическими нормами [7-8].
Необходимым условием развития СЗП является точное соблюдение медицинских технологий с учетом показаний и противопоказаний, этапности лечения, требований к
материально-техническому оборудованию, квалификации кадров. Выделены проблемные вопросы функционирования ДС:
- необходимость четкого определения и соблюдения показаний и противопоказаний при направлении больных на лечение по СЗТ;
- использование в работе клинических стандартов с учетом диагнозов и особенностей течения патологического процесса у каждого больного;
- рациональное чередование медицинских процедур с отдыхом больного, для чего в ДС необходимо выделить специальное помещение для психоэмоциональной разгрузки пациента;
- поскольку в медицинском учреждении для организации текущей работы по приему больных и для работы СЗТ используются один и те же отделения и кабинеты, необходимо составление очередности или выделение специального времени для больных ДС;
- реализация на практике принципа преемственности в работе врачей по приему в АПО и работе в ДС, а также между АПО и ДС больничных учреждений [9-11].
Таким образом, развитие и совершенствование СЗТ, по мнению многих исследователей из стран СНГ и Казахстана, невозможно без решения следующих организационных вопросов:
1. Отсутствие стандартов обеспечения населения СЗТ (ориентировочный норматив числа ЦАХ, коек ДС в расчете на численность населения).
2. Современные системы организации оказания ГОБМП не учитывают возможность увеличения объема СЗТ, а если учитывают, то в крайне малых объемах.
3. Слабая материально-техническая база многих медорганизаций, особенно это актуально для АПО. Необходимо улучшить материально-техническое обеспечение ДС и ЦАХ с дальнейшим внедрением новых современных и высокоэффективных технологий в обследовании и лечении больных.
4. Низкая доходность СЗТ для медорганизаций требует изменения тарифной политики, а также выделения ДС и ЦАХ как самостоятельных функциональных единиц с собственным бюджетом и соответствующими правами и обязанностями.
5. Необходимо рассчитать тарифы на лечение пациентов в ДС и ЦАХ с учетом коммунальных расходов и оплаты труда специалистов, в отдельных случаях повысить тарифы до уровня себестоимости (до достижения «точки безубыточности»).
4. Отсутствие экономической мотивации как самой МО, так и медицинских работников. Необходимо определить размеры дополнительной заработной платы для специалистов, занятых в ДС дополнительно к основной работе в круглосуточном стационаре.
5. Дальнейшее совершенствование организационно-штатной структуры ДС и ЦАХ, в т.ч. определение нормативов численности медперсонала ДС. Так, в приказе МЗ РК №238 от 07.04.10 г. штатная структура ДС определена нечетко: «ведение больных осуществляется лечащим врачом», «штатная численность и нормы нагрузки медицинского персонала... устанавливаются с учетом наличия. ДС», «штаты. в связи с увеличением объема диагностических, лечебных, реабилитационных и других подразделений могут быть дополнительно введены должности врачей и среднего медицинского персонала».
6. Совершенствование технологий ускоренного обследования, в т.ч. неясных и сложных в диагностическом отношении больных. Необходимо сокращение перечня лабораторных и инструментальных исследований для госпитализации в ДС, который аналогичен списку для поступления в круглосуточный стационар, что обеспечит еще большую доступность и привлекательность ДС для населения.
7. Уточнение перечня причин госпитализации пациентов в ДС (классов заболеваний), в т.ч. в больничные ДС и амбулаторные ДС. Возможно расширение контингентов больных, подлежащих плановому лечению в ДС и ЦАХ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Аканов А., Мейманалиев Т., Кумар А., Кызаева А. Динамика развития стационарозамещающих технологий в Казахстане: коечный фонд. - http://kaznmu.kz/press/wp-content/uploads/2013/01/ Динамика развития стационарозамещающих технологий в казахстане.pdf
2 Ожикенова А.К. Анализ роли стационарозамещающих технологий в рамках Единой национальной системы здравоохранения (ЕНСЗ). ttp://www.rusnauka.com/ 17_AVSN_2012/Medecine/3_113043.doc.htm
3 Есдаулетов Т.Т. Организация сельского здравоохранения с применением стационарозамещающих технологий (на примере Аккайынской ЦРБ акимата СКО / Научно-практический журнал "Вестник КазНМУ". - 2013. - №4.
4 Молдалиев И.С. Научные основы совершенствования организации общей хирургической практики: автореф. дис. ... доктора мед.наук (14.00.33). - Алматы: 2007. - 51 с.
5 Волнухин А.В. Стационарозамещающие технологии в работе врача общей практики (семейного врача): организационно-экономические аспекты // Автореферат диссер... доктора мед.наук (14.00.33). - М.: 2010. - 217 с.
6 Назипова А.Я. Обоснование эффективности стационара дневного пребывания многопрофильной больницы как формы организации неврологической помощи. - Диссер. канд. мед.наук (14.01.11). - Казань: 2011. - 138 с.
7 Рахматов К.К. Стационарозамещающие технологии в детской хирургии ведомственного ЛПУ // Диссеркандидата мед.наук (14.0035). -М.: 2008 - 134 с.
8 Магомадов Р.Х. Стадионарозамещающие технологии в лечении хирурги-ческих больных // Диссер доктора мед.наук (14.00.27). - М.: 2008. - 221 с.
9 Комов Ю.А. Социально-экономическое исследование деятельности Центра амбулаторной хирургии многопрофильной больницы // Диссер. к.м.н. (14.00.33)
10 Ризаханова О.А. Научное обоснование организационно-функционального использования стационарозамещающих технологий // Диссер.к.м.н. - СПб.: 2004. - 138 с.
11 Чернышев В.М., Садовой А.М., Степанов В.В., Гапиенко Н.В. Стационарозамещающие формы оказания медицинской помощи // Методические рекомендации. - Новосибирск: 2009. - 147с.
Ж.К. БУРИБАЕВА, М.А. РАМАЗАНОВА
Квз аурулары ^азГЗИ, Алматы СД.Асфендияров атындагы ^аз¥МУ, Алматы ;
мЭСЕЛЕ ЖЭНЕ ДАМУ СТАЦИОНАР КЕЛЕШЕП - УАКЫТША М1НДЕТ1Н АТКАРУШЫ ТЕХНОЛОГИЯЛАРДЫ КАЗАКСТАНДА
Туйш: Бiрiнfай ¥лттьщ Денсаульщ жуйеа стратегияны eткiзуi непзп багыттардан ^аза^станга бiрi - стационардан тыс медицинальщ кемектЫ турлерЫ кецейту^ соныме ^атар ^ымбат багалы стационарлы^ кемект ^ыс^артуы. Стационар-алмастыру технологиялардыц (САТ) нормативтт-занды^ ^ужаттар талдацылган, сол ^ужаттардыц жеткЫказдж ай^ындды (уйымдастыру жэне клиникалы^ стандарттар). САТ туралы гылыми эдебиеттщ талдауы (^аза^стан жэне тэуелсiз мемлекеттердш одагыныц зерттеулер) уйымдастыру мэселелердi аны^тады жэне кундiзгi стационарлар, амбулаторлы^ хирургия орталы^тарын ^ызмет етудщ мэселелерi. САТ даму жэне жетiлдiру келесi сура^тарды шешiлмей мумкiн емес: медициналы^ 1^ызметтерд1 жэне медициналы^ кeмектi стандартизациялау, медициналы^ мекемелерге САТ кeлемiн кебею, материалды^-техникалы^ ^амтамасыз етудi жетiлдiруы, тарифттэк саясатты жа^сарту, ^аржы дербесппнщ ^амтамасыз ету^ тарифтарды жэне уйымдастыру-штатты^ ^урылымды жетiлдiруы, экономикалы^ мотивациянын жолдарды ецпзуы, нау^астарды тексерудН жылдамдатылган технологиялардi оптимизациялау, САТта емделетiн нау^астрдын контингенттi кецейту.
ZH.K. BURIBAEVA, M.A. RAMAZANOVA
Kazakh research Institute of eye diseases, Almaty S.Asfendiyarov named Kazakh national medicine University
PROBLEMS AND PROSPECTS OF HOSPITAL - SUBSTITUTE TECHNOLOGY IN KAZAKHSTAN
Resume: One of the main directions of Unified National Health System in Kazakhstan is the increasing the hospital-out care's volume with and the decreasing the number of hospital beds. The analysis of the legal framework showed the its failure (clinical and organizational standards). The analysis of the scientific literature (Union of Independent States and Kazakhstan research) identified organizational problems and daytime functioning of hospital-out technologies' care (HOT). Development and improvement of the HOT is impossible without solving the following issues: the standardization of medical services and medical care, the possibility of HOT's increasing for medical organizations, improved logistics, change of tariff policy, ensuring the financial independence, improving tariffs and organizational structure, the introduction of economic incentive measures, optimization technology accelerated examination extension contingent patients to be treated by a HOT.
