CC BY
16Проблемы и обзор программ борьбы с туберкулезом
Машакова Айза Делимхановна,
Северо-Осетинская государственная медицинская академия E-mail: aizamashakova@mail.ru
Джемадинова Лейля Эрнесовна,
Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» Ордена Трудового Красного Знамени E-mail: dzemadinova00@mail.ru
Белова Полина Сергеевна,
Медицинский институт, Тульский государственный университет
E -mail: polina.belova2000@inbox.ru
Бандовкина Алевтина Васильевна,
лечебное дело, Ставропольский государственный медицинский университет E-mail: abandovkina@mail.ru
Гринина Олеся Витальевна,
РостГМУ
E-mail: leska2312@gmail.com
Туберкулез (ТБ) - одно из самых древних заболеваний человечества, молекулярные доказательства которого насчи тывают более 17 000 лет. Одним из основных направлений на пути к ликвидации туберкулеза является появление множе -ственной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Эта форма болезни, при которой микобактерии, вызывающие туберкулез, становятся устойчивыми к обычным антибиотикам, что делает лечение более сложным и дорогостоящим. Лечение МЛУ ТБ требует применения отдельных специализированных лекарственных препаратов в течение длительного периода времени, который может продолжаться 20 месяцев и более. Однако с появлением новых лекарственных препаратов и ди агностических тестов уровень лечения туберкулеза, включая МЛУ-ТБ, значительно возрастает. Более того, ВОЗ активно поддерживает развитие и внедряет методы диагностики и ле чения, такие как молекулярные тесты и новые биологические лекарственные препараты. Ликвидация туберкулеза требует не только медицинских инноваций, но и социальных изменений, таких как улучшение доступа к здравоохранению, снижение бедности и улучшение условий жизни. Это позволит обеспечить распространение болезни и обеспечить более эффективное лечение и реабилитацию пациентов с туберкулезом. ВОЗ рекомендует всем странам и организациям развивать сотрудничество в борьбе с туберкулезом и внедрить эффект «Остановить туберкулез» для достижения общей цели - ликвидации этого опасного заболевания.
Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ-инфекция, заболевания, здравоохранение, инфекция, устойчивость.
в и
Введение
Диагностика туберкулеза включает медицинский осмотр, рентгенографию грудной клетки, микроскопическое исследование мокроты и посев бактерий. Лечение туберкулеза включает длительное приме -нение антибиотиков, часто одновременно с други -ми лекарствами. В случае МЛУ-ТБ требуется еще более длительное и сложное лечение. Развитие лекарственной устойчивости является серьезной проблемой при появлении туберкулеза. Это происходит, когда бактерии становятся устойчивыми к стандартным антибиотикам, что затрудняет контроль над заболеваниями и требует использования более дорогих и специальных препаратов. Профилактика, бы -страя диагностика и эффективное лечение являются ключевыми факторами в борьбе с туберкулезом. Международные организации, такие как организации здравоохранения (ВОЗ) и Фонд рекомендаций по борьбе с туберкулезом, работают над снижением уровня всемирного туберкулеза на глобальном уровне. Они обеспечивают финансирование, разрабатывают новые методы диагностики и лечения, а также проводят общественные кампании по ин -формированию о туберкулезе и его заболевании [1].
Амбициозные цели по прекращению эпидемии туберкулеза к 2035 году были установлены в 2015 году в Стратегии ВОЗ по ликвидации туберкулеза, согласованной с Организацией Объединенных Наций (Цели ООН) в области устойчивого развития. В 2018 году на заседании высокого уровня Генеральной Ассам -блеи Организации Объединенных Наций по туберкулезу была принята Политическая декларация по ту беркулезу, в которой было принято обязательство покончить с туберкулезом во всем мире к 2030 году. Достижение этих целей требует более справедливого применения существующих мер и разработки новых инструментов для профилактики, диагностики и лечения туберкулеза. Прогресс в борьбе с туберкулезом также требует, чтобы меры вмешательства соответствовали опыту пациентов и решали проблемы, с которыми они сталкиваются [2].
ТБ обычно поражает легкие (легочный туберкулез) и передается при вдыхании капельных ядер в воздухе после заражения, обычно в тече -ние нескольких часов. Тесный контакт и заразность пациента-источника являются ключевыми факторами риска заражения туберкулин -отрицательных лиц. Текущее лечение лекарственно- чувствительного туберкулеза требует комбинированной терапии, состоящей из интенсивной фазы изониазида, рифам -пицина, пиразинамида и этамбутола в течение 2 месяцев с последующей фазой продолжения в течение 4 месяцев изониазида и рифампина. Рекомендуется терапия под непосредственным наблюдением (ЛНЧ)
для обеспечения соблюдения комплексного режима лечения и предотвращения возникновения и распространения МЛУ-ТБ. Лечение оказывается успешным примерно у 85% пациентов после 6 месяцев терапии. Кроме того, люди могут стать незаразными в течение двух недель после начала лечения, что ограничивает передачу заболевания. Таким образом, своевременное начало терапии важно как для пациента, так и для его близких контактов. Однако лечение туберкулеза осложняется растущей распространенностью МЛУ-ТБ, который требует длительного и комплексного лечения и с большей вероятностью связан с плохими результатами [3].
Препараты, используемые для лечения туберкулеза, хорошо изучены клинически, и тестирование чувствительности покажет, какая схема лече -ния подходит, или внедрение новых инструментов управления. Однако эффективность лечения зависит от соблюдения пациентом сложного и длительного режима лечения с соответствующими побочными эффектами. В этом контексте для обе -спечения достаточной приверженности лечению и хороших результатов терапии необходим подход, ориентированный на пациента и учитывающий его конкретные обстоятельства. Интерес к этой области неуклонно растет и больше всего подходит для качественного исследовательского подхода, который позволяет глубоко изучить мотивации, реакции, цели, стремления и обстоятельства. Однако в исследованиях чаще рассматриваются проблемы, с которыми сталкиваются медицинские работники, ухаживающие за больными туберкулезом. Предыдущие исследования изучали, как пациенты справляются со своей болезнью, а также влияние туберкулеза на их повседневную жизнь, их семьи и общество в целом, а также стигматизация, связанная с бедностью и ВИЧ, и последствия дискриминации. Однако определяющие исследования, посвященные опыту больных туберкулезом и их семей, доступны не для всех стран БРИКС, а сравнение исследований с различными методологиями и целями проблематично. Поэтому неясно, в какой степени опыт больных туберкулезом распространен в разных странах [4].
Мы сообщаем о результатах качественной оцен -ки опыта пациентов с туберкулезом в пяти странах БРИКС. Исследование было направлено на выявле -ние общих черт в условиях различных стран путем изучения перспектив больных туберкулезом на про -тяжении всего пути болезни, включая эмоциональные, психосоциальные и практические проблемы, с которыми сталкиваются пациенты и их семьи. Более глубокое понимание этих факторов может помочь в оказании помощи, более ориентирован ной на потребности пациентов, с целью улучшения результатов и разработки новых инструментов для ликвидации туберкулеза [5].
Целью настоящего описательного обзора является анализ опубликованной литературы о борьбе с туберкулезом. Перед нами стояла следующая задача - обзор литературных источников в различных наукометрических базах.
Материалы и методы
Был проведен поиск научных статей в различных наукометрических базах данных, используя ключевые слова «туберкулез», «инфекция», «пути пе -редач» и др. В качестве источников информации были использованы такие ресурсы, как PubMed, КиберЛенинка, Hindawi, Google Scholar, при этом доступ к интересующим материалам не был ограничен. Кроме того, также был проведен ручной поиск литературы.
Результат и обсуждение
Туберкулез (ТБ) является одной из основных угроз общественному здравоохранению, конкурируя с ви -русом иммунодефицита человека (ВИЧ) как причина смертности от инфекционных заболеваний во всем мире. Передача туберкулеза происходит при вдыхании инфекционных капельных ядер, содержащих жизнеспособные бациллы (распространение аэрозоля). Наполненные микобактериями капельные ядра образуются при кашле больного активным туберкулезом легких и могут оставать ся во взвешенном состоянии в воздухе в течение нескольких часов. Чихание или пение также могут привести к изгнанию бацилл. Факторы, влияющие на вероятность передачи, включают бациллярную нагрузку источника (положительный мазок мокроты или полости легких на рентгенограмме грудной клетки), а также близость и продолжительность контакта. При эффективном лечении передача ин -фекции резко и быстро снижается [7].
Рис. 1. Путь передачи туберкулеза
По непонятным причинам большинство людей, инфицированных М. туберкулез (~90%) не забо -левает. После вдыхания М. туберкулез у человека может быть один из следующих исходов:
1. 2. 3. 4.
Не удает- Зараз- Успешно сдержать ин- Развивают
ся заре- иться, фекцию, но продолжать прогрес-
гистри- но затем содержат бациллы при сирующее
ровать избавить- отсутствии симптома- заболева-
инфек- ся от ин- тического заболевания ние тубер-
цию фекции (латентная туберкулезная кулезом
инфекция)
сз о
о Л о
о сз о в
По оценкам, одна треть населения мира страдает латентной туберкулезной инфекцией и может подвергаться риску развития туберкулеза с возрастом или ослабления иммунитета в будущем. Факторы, приводящие к реактивации латентной туберкулезной инфекции в отсутствие явной им-муносупрессии, до конца не изучены, но огромное количество людей с латентной туберкулезной ин -фекцией представляет собой главный барьер на пути элиминации туберкулеза [8].
Восприимчивость к туберкулезу зависит от факторов окружающей среды, хозяина и патогена. Врожденные иммунные реакции играют решаю -щую роль в защите хозяина от микобактерий. Хотя были идентифицированы многочисленные полиморфизмы генов, влияющие на восприимчивость хозяина к туберкулезу, очевидно, что в подавляю -щем большинстве случаев восприимчивость является полигенетической. Сложное взаимодействие множества генетических вариантов еще полностью не выяснено. Продолжающиеся полногеномные исследования ассоциаций (GWAS) должны лучше пролить свет на генетические детерминанты восприимчивости к туберкулезу и тяжести забо -левания. У детей созревание иммунитета является основным фактором, определяющим риск, при этом младенцы (<2 лет) подвергаются наибольше -му риску развития заболевания и потенциального распространения [9].
Генотип хозяина влияет на реакцию на лечение дополнительными стероидами у вьетнамских па -циентов с туберкулезным менингитом. A у людей могут быть полиморфизмы в локусе гена LTA4H, которые влияют на тяжесть воспалительной реак ции. Процесс, который мыслится. Ключевые игроки врожденной защиты от M. туберкулез представляют собой альвеолярные макрофаги и дендритные клетки. Макрофаги, дендритные клетки и другие иммунные клетки распознают микобактериальные структуры, патоген-ассоциированные молекуляр -ные паттерны (PAMP) с помощью мембраносвя-занных рецепторов распознавания образов (PRR), из которых наиболее изученными являются Toll-подобные рецепторы (TLR2, TLR4, TLR9). PAMP, такие как липоарабиноманнан, фосфатидилинозитол и белки теплового шока (Hsp65 и Hsp70), а также нуклеиновые кислоты микобактерий, такие как мотив CpG, распознаются TLR. При взаимодействии с TLR активируются сигнальные пути, которые при -водят к выработке преимущественно провоспа-лительных цитокинов, таких как TNF, IL-1B, IL -12 и оксид азота [10];
PRR-опосредованный фагоцитоз возбудителя макрофагами является важной особенностью врожденного иммунного ответа. По сути, врожден -ный иммунный ответ, опосредованный макрофа -„ гами, может иметь три основных результата; (1) о некроз клеток, (2) апоптоз (3) выживаемость инфи -— цированных макрофагов. Если клетка подвергается g некрозу, микобактерии высвобождаются и могут ~ инфицировать новые макрофаги или диссемини-z ровать, тогда как апоптозная клеточная мембрана
не нарушается, и бактерии уничтожаются вместе с макрофагами. Выживание инфицированных ма крофагов позволяет микобактериям сохранять -ся и даже размножаться до того, как адаптивный иммунный ответ активируется специфическими Т-клетками, отобранными в регионарных лимфа -тических узлах; обычно через 2-3 недели после первичного заражения [11].
Дендритные клетки являются важным посредни -ком между врожденным и адаптивным иммунным ответом, который, помимо фагоцитоза, представля -ет живые микобактерии наивным Т-клеткам после миграции в регионарные лимфатические узлы. После презентации антигена в лимфатических узлах CD4+ Т-клетки активируются и мигрируют в легкие, препятствуя прогрессивному росту микобактерий. О решающей роли Т-клеток в иммунитете к микобактериям свидетельствует резко возросшая восприимчивость людей с ВИЧ -инфекцией [12-13].
Восприимчивость к туберкулезу увеличивается по мере снижения количества клеток Ой4. IFN - Y, вырабатываемый активированными Т- клетками, играет решающую роль в защите от туберкулеза. Мыши с нокаутом 1РЫ и люди с нарушенными генами IFN- Y очень восприимчивы к тяжелому заболе -ванию туберкулезом. IFN- Y необходим для активации макрофагов и внутриклеточного уничтожения микобактерий. TNF-a является еще одним ключе -вым цитокином, продуцируемым макрофагами, дендритными клетками и Т-клетками, и играет центральную роль в формировании гранулем, индукции макрофагов и обладает иммунорегуляторны -ми свойствами. Пациенты, использующие агенты, подавляющие ФНО, подвергаются повышенному риску заражения и реактивации [14-15].
Карантин и профилактические меры, связанные с коронавирусной инфекцией, сильно повлияли на борьбу с туберкулезом. Влияние пандемии ОOV-Ю -19 и связанных с ней мер на борьбу с туберкуле -зом является значительным. Следует отметить, что туберкулез является основной причиной смертности от инфекционных заболеваний во всем мире. Всего в 2019 году было зарегистрировано десять миллионов новых случаев туберкулеза и 1,4 милли -она смертей от него; таким образом, мир все еще сталкивается с древней пандемией туберкулеза [16]. Кроме того, накопление пациентов с латентным туберкулезом и отсутствие лечебных услуг во время пандемии ООУЮ -19 привели к образованию огромного резервуара латентного туберкулеза, на нейтрализацию которого могут потребоваться годы. Отсутствие регулярного лечения больных туберкулезом может привести к неудаче и росту числа случаев лекарственно-устойчивого туберкулеза в будущем [17].
Заключение
ВОЗ в своей стратегии «Остановить туберкулез» разработала концепцию ликвидации туберкуле -за как проблемы общественного здравоохранения с лица земли к 2050 году. Чтобы усилить нашу борь-
бу с этой смертельной болезнью, нам необходимо и дальше укреплять наши программы эпиднадзора, чтобы точно оценить бремя всех видов туберкуле -за (детского, ВИЧ/ТБ, МЛУ-ТБ). Существует острая необходимость регулирования рационального использования противотуберкулезных препаратов первого и второго ряда. Их ни в коем случае нельзя продавать как безрецептурные лекарства.
Туберкулез - заболевание, которое можно пре -дотвратить и излечить; однако его контроль эко -номически эффективен. Задержка в диагностике и лечении туберкулеза может увеличить передачу туберкулеза в обществе, распространение устойчи -вых к лекарствам штаммов и смертность. Учитывая важность достижения цели глобальной стратегии по ликвидации туберкулеза, правительства и заинтересованные стороны должны обеспечить реализацию программ борьбы с туберкулезом, а также принять меры по диагностике, лечению и контролю туберкулеза. Повышение осведомленности о туберкулезе, изменение приоритетов программ борьбы с туберкулезом, определение приоритетов и выде -ление достаточных средств и ресурсов для скрининга рефрактерного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, содействие соблю -дению режима лечения, исследования по улучше -нию диагностики туберкулеза, производство вакци -ны, также следует рассмотреть новые методы лечения, равный доступ к современному уходу и мерам социальной защиты, защиту уязвимых групп, реше -ние экономических проблем и защиту пациентов от изоляции, стигмы и дискриминации.
Литература
1. Creswell J, Sahu S, Sachdeva KS, Ditiu L, Bar-reira D, Mariandyshev A, Mingting C, Pillay Y. Tu -berculosis in BRICS: challenges and opportunities for leadership within the post - 2015 agenda. Bull World Health Organ. 2014;92(6):459-60.
2. World Health Organization. The End TB Strategy: Global strategy and targets for tuberculosis pre -vention, care and control after 2015.
3. Floyd K, Glaziou P, Houben R, Sumner T, White RG, Raviglione M. Global tuberculosis targets and milestones set for 2016-2035: definition and rationale. Int J Tuberc Lung Dis. 2018;22(7):723-30.
4. United Nations General Assembly. A/RES/73/3. Political declaration of the high level meeting of the General Assembly on the fight against tuber culosis. 2018.
5. World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 1: prevention -tuberculosis preventive treatment. 2020.
6. Shete PB, Reid M, Goosby E. Message to world leaders: we cannot end tuberculosis without ad dressing the social and economic burden of the dis ease. Lancet Glob Health. 2018;6(12): e1272-3.
7. Hoos A, Anderson J, Boutin M, Dewulf L, Geissler J, Johnston G, Joos A, Metcalf M, Regnante J, Sargeant I, et al. Partnering with patients in the de -
velopment and lifecycle of medicines: A call for action. Ther Innov Regul Sci. 2015;49(6):929-39.
8. Reichler MR, Khan A, Yuan Y, Chen B, McAuley J, Mangura B, Sterling TR. Tuberculosis epidemiologic studies consortium task order team: Duration of exposure among close contacts of patients with infectious tuberculosis and risk of latent tuberculosis infection. Clin Infect Dis. 2020;71(7):1627-34.
9. World Health Organization. Guidelines for treatment of drug susceptible tuberculosis and patient care. 2017.
10. World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 4: treatment -drug resistant tuberculosis treatment. 2020.
11. Hoger S, Lykens K, Beavers SF, Katz D, Miller TL. Longevity loss among cured tuberculosis patients and the potential value of prevention. Int J Tuberc Lung Dis. 2014;18(11):1347-52.
12. Allwood BW, Byrne A, Meghji J, Rachow A, van der Zalm MM, Schoch OD. Post -tuberculosis lung disease: Clinical review of an under recognised global challenge. Respiration. 2021;100(8):751-63.
13. Mkoko P, Naidoo S, Mbanga LC, Nomvete F, Muloiwa R, Dlamini S. Chronic lung disease and a history of tuberculosis (post tuberculosis lung disease): Clinical features and in hospital out comes in a resource -limited setting with a high HIV burden. S Afr Med J. 2019;109(3):169-73.
14. Matakanye H, Ramathuba DU, Tugli AK. Caring for tuberculosis patients: Understanding the plight of nurses at a regional hospital in Limpopo Province, South Africa. Int J Environ Res Public Health. 2019;16(24):4977.
15. Thomas BE, Kumar JV, Periyasamy M, Khande -wale AS, Hephzibah Mercy J, Raj EM, Kokila S, Walgude AS, Gaurkhede GR, Kumbhar JD, et al. Acceptability of the medication event remind er monitor for promoting adherence to multidrug resistant tuberculosis therapy in two Indian cities: Qualitative study of patients and health care providers. J Med Internet Res. 2021;23(6): e23294.
16. Buonsenso D, Iodice F, Sorba Biala J, Goletti D. COVID -19 effects on tuberculosis care in Sierra Leone. Pulmonology 2021;27(1):67-9.
17. Islam M. Extensively Drug -Resistant Tuberculo -sis in the Time of COVID 19 How has the Land scape Changed for Pakistan? Disaster Med Public Health Prep 2020;14(4): e9-e10.
CHALLENGES AND OVERVIEW OF TUBERCULOSIS CONTROL PROGRAMS
Mashakova A.D., Dzhemadinova L.E., Belova P.S., Bandovkina A.V., Grinina O.V.
North Ossetian State Medical Academy; Institute "Medical Academy named after S.I. Georgievsky"; Tula State University; Stavropol State Medical University; Rostov State Medical University
Tuberculosis (TB) is one of the oldest diseases of mankind, with molecular evidence dating back more than 17,000 years. One of the main directions on the path to eliminating tuberculosis is the emergence of multidrug -resistant TB (MDR -TB). This is a form of the disease in which the mycobacterium that causes tuberculosis becomes resistant to common antibiotics, making treatment more difficult and expensive. Treatment of MDR -TB requires the use of
сз о
о Л о
о сз о в
individual, specialized drugs over a long period of time, which can last 20 months or more.
However, with the advent of new drugs and diagnostic tests, treatment rates for tuberculosis, including MDR -TB, are increasing sig -nificantly. Moreover, WHO actively supports the development and implementation of diagnostic and treatment methods, such as mo lecular tests and new biological medicines. Eliminating tuberculosis requires not only medical innovation, but also social change, such as improving access to health care, reducing poverty and improving living conditions. This will ensure the spread of the disease and provide more effective treatment and rehabilitation for patients with tuberculosis. WHO encourages all countries and organizations to collaborate in the fight against tuberculosis and implement the Stop TB effect to achieve the common goal of eliminating this dangerous disease.
Keywords: tuberculosis, HIV infection, diseases, healthcare, infection, resistance.
References
1. Creswell J, Sahu S, Sachdeva KS, Ditiu L, Barreira D, Mariandy -shev A, Mingting C, Pillay Y. Tuberculosis in BRICS: challenges and opportunities for leadership within the post -2015 agenda. Bull World Health Organ. 2014;92(6):459-60.
2. World Health Organization. The End TB Strategy: Global strategy and targets for tuberculosis prevention, care and control after 2015.
3. Floyd K, Glaziou P, Houben R, Sumner T, White RG, Rav-iglione M. Global tuberculosis targets and milestones set for 2016-2035: definition and rationale. Int J Tuberc Lung Dis. 2018;22(7):723-30.
4. United Nations General Assembly. A/RES/73/3. Political declaration of the high level meeting of the General Assembly on the fight against tuberculosis. 2018.
5. World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tu berculosis. Module 1: prevention - tuberculosis preventive treat ment. 2020.
6. Shete PB, Reid M, Goosby E. Message to world leaders: we cannot end tuberculosis without addressing the social and eco nomic burden of the disease. Lancet Glob Health. 2018;6(12): e1272-3.
7. Hoos A, Anderson J, Boutin M, Dewulf L, Geissler J, Johnston G, Joos A, Metcalf M, Regnante J, Sargeant I, et al. Partner ing with patients in the development and lifecycle of medicines: A call for action. Ther Innov Regul Sci. 2015;49(6):929-39.
8. Reichler MR, Khan A, Yuan Y, Chen B, McAuley J, Mangura B, Sterling TR. Tuberculosis epidemiologic studies consortium task order team: Duration of exposure among close contacts of patients with infectious tuberculosis and risk of latent tuberculosis infection. Clin Infect Dis. 2020;71(7):1627-34.
9. World Health Organization. Guidelines for treatment of drug -sus -ceptible tuberculosis and patient care. 2017.
10. World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 4: treatment - drug -resistant tuberculosis treatment. 2020.
11. Hoger S, Lykens K, Beavers SF, Katz D, Miller TL. Longevity loss among cured tuberculosis patients and the potential value of prevention. Int J Tuberc Lung Dis. 2014;18(11):1347-52.
12. Allwood BW, Byrne A, Meghji J, Rachow A, van der Zalm MM, Schoch OD. Post tuberculosis lung disease: Clinical re view of an under recognised global challenge. Respiration. 2021;100(8):751-63.
13. Mkoko P, Naidoo S, Mbanga LC, Nomvete F, Muloiwa R, Dlamini S. Chronic lung disease and a history of tuberculosis (post tuberculosis lung disease): Clinical features and in hospi tal outcomes in a resource limited setting with a high HIV bur den. S Afr Med J. 2019;109(3):169-73.
14. Matakanye H, Ramathuba DU, Tugli AK. Caring for tuberculosis patients: Understanding the plight of nurses at a regional hospital in Limpopo Province, South Africa. Int J Environ Res Public Health. 2019;16(24):4977.
15. Thomas BE, Kumar JV, Periyasamy M, Khandewale AS, Hep hzibah Mercy J, Raj EM, Kokila S, Walgude AS, Gaurkhede GR, Kumbhar JD, et al. Acceptability of the medication event remind -er monitor for promoting adherence to multidrug resistant tuber culosis therapy in two Indian cities: Qualitative study of patients and health care providers. J Med Internet Res. 2021;23(6): e23294.
16. Buonsenso D, Iodice F, Sorba Biala J, Goletti D. COVID -19 effects on tuberculosis care in Sierra Leone. Pulmonology 2021;27(1):67-9.
17. Islam M. Extensively Drug -Resistant Tuberculosis in the Time of COVID -19 -How has the Landscape Changed for Pakistan? Dis -aster Med Public Health Prep 2020;14(4): e9 -e10.
e
u
