CC BY
58
Health Care Reforms
© Коллектив авторов,2019 УДК 614.2
Полянин А. В., Проняева Л. И., Федотенкова О.А
ПРОБЛЕМЫ И НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ СФЕРЫ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Среднерусский институт управления — филиал ФГБОУ ВО «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте
Российской Федерации», 302028, г. Орел
В статье представлен анализ состояния и развития сферы здравоохранения в России, выявлены сложившиеся тенденции в поступлении и расходовании средств финансирования медицинских услуг здравоохранения. Обозначены существующие проблемы в сфере здравоохранения, связанные с ее недостаточным финансированием. Произведена сравнительная характеристика объемов финансирования медицины в России и ряде ведущих зарубежных стран. Выявлены типология, преимущества и недостатки различных способов финансирования сферы здравоохранения. Дана характеристика и оценка национальных особенностей финансирования здравоохранения в мировой практике. Предложен авторский подход к модернизации, существующей в стране модели финансирования сферы здравоохранения с привлечением для этого средств государства, бизнеса и населения, позволяющий перейти к реальному, упорядоченному, экономически рациональному потреблению медицинских услуг и повысить ответственность граждан за укрепление собственного здоровья. Данный подход ориентирован на постепенный переход от бюджетно-страхового типа финансирования медицинских услуг к частно-страховому типу и основан на расширении возможностей граждан управлять своими финансовыми средствами на накопительных медицинских счетах. Кроме того, авторский подход предполагает, что в функции государства будет входить реализация программ по обеспечению социально незащищенных слоев населения медицинскими услугами на льготных условиях. Данный подход формирует модель финансирования сферы здравоохранения со значительным участием населения в софинансировании расходов на медицинские услуги, условия для развития систем добровольного медицинского страхования и реализации программ медицинского страхования с учетом возможности свободного выбора гражданином объема потребляемых медицинских услуг.
Ключевые слова: сфера здравоохранения; финансирование; модели; обязательное медицинское страхование; накопительные медицинские счета; медицинский полис; базовый тариф; расширенный тариф.
Для цитирования: Полянин А. В., Проняева Л. И., Федотенкова О. А. Проблемы и нправления развития системы финансирования сферы здравоохранения. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019;27(5):893—903. DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-5-893-903
Для корреспонденции: Полянин Андрей Витальевич, д-р экон. наук, проф., декан факультета государственного и муниципального управления и экономики народного хозяйства, Среднерусский институт управления — филиал ФГБОУ ВО «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации», e-mail: [email protected]
Polyanin A. V., Pronyaeva L. I., Fedotenkova O. A.
PROBLEMS AND DIRECTIONS OF THE DEVELOPMENT OF A HEALTH FINANCING SYSTEM
Central Russian Institute of Management — a branch of Russian Presidential Academy of National Economy and
Public Administration, 302028, Orel, Russia
The analysis of a state and development of health sector in Russia is presented in article. The developed trends in receipt and expenditure of means of financing of medical services of health care in the country are revealed. The authors have identified existing problems in the field of health related to its lack of funding. Comparative characteristic of the amounts of financing of medicine is manufactured in Russia and a number of the leading foreign countries. The typology, advantages and shortcomings of various ways of financing of health sector are revealed. Characteristic and an assessment of national peculiarities of financing of health care in world practice is given. The author's approach on modernization of the model of financing of health sector existing in the country with attraction for this purpose means of the state, business and the population allowing to pass to real, ordered, economically rational consumption of medical services and to increase the responsibility of citizens for strengthening of own health is offered. This approach is focused on a gradual transition from a budget-insurance type of financing of medical services with a private-insurance type and is based on expanding the ability of citizens to manage their financial resources on accumulative medical bills. In addition, the author's approach assumes that the functions of the state will include the implementation of programs to provide socially unprotected segments of the population with medical services on favorable terms. This approach forms model of financing of health sector with considerable participation of the population in joint financing of expenses on medical services, conditions for development of systems of voluntary health insurance and implementation of programs of medical insurance taking into account a possibility of the free choice by the citizen of volume of the consumed medical services.
Key words: health sector; financing; models; compulsory health insurance; savings medical accounts; medical policy; basic tariff; expanded tariff.
For citation: Polyanin A. V., Pronyaeva L. I., Fedotenkova O. A. Problems and directions of the development of a health financing system. Problemi socialnoigigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2019;27(5):893—903 (In Russ.). DOI: http:// dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-5-893-903
For correspondence: Polyanin A. V., doct. med. sci., Central Russian Institute of Management — a branch of Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration. e-mail: [email protected] Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support
Received 25.07.2019 Accepted 04.09.2019
Реформы здравоохранения
Введение
Развитие государственной политики в России в сфере здравоохранения направлено на улучшение состояния здоровья граждан, пропаганду здорового образа жизни и повышение качества медицинских услуг. В рамках реализации государственной политики здравоохранения осуществляется совершенствование законодательства, затрагивающего различные аспекты функционирования этой социально значимой сферы. Одним из таких важнейших аспектов является финансирование отрасли здравоохранения.
Достаточное финансирование здравоохранения не только имеет социальное значение, но и направлено на улучшение экономических показателей. Рост социально-экономических показателей в данной сфере способствует укреплению национальных производственных сил путем улучшения состояния здоровья граждан, снижения заболеваемости и увеличения продолжительности жизни в стране. Данные показатели непосредственно влияют на производительность труда, которая способствует росту национального дохода страны и повышению благосостояния населения.
Выстраивание системы финансирования здравоохранения в разных странах производится на основе выработанных в мировой практике и доказавших свою эффективность моделей, а также с учетом сложившихся национальных особенностей. Эти модели связаны с привлечением преимущественно бюджетных средств или средств населения, с развитием обязательного и добровольного медицинского страхования, системы индивидуальных накопительных медицинских счетов. Данные модели имеют как преимущества, так и недостатки. В то же время важной задачей государственной политики любой страны в сфере здравоохранения является выбор оптимального подхода по привлечению в эту сферу финансовых средств в условиях ограниченности ресурсов.
Несмотря на то что в России и во многих других странах в рамках государственной политики решаются вопросы совершенствования финансирования сферы здравоохранения, темпы роста «старения» на-
селения, заинтересованность граждан в получении качественных и высокотехнологичных медицинских услуг, потребность в обеспечении доступности широкого их перечня и ряд других проблем, требуют поиска новых решений по привлечению средств для покрытия расходов на общественную медицину.
Материалы и методы
Методы, использованные при проведении исследования, основаны на системном и диалектическом подходе и включают совокупность общенаучных и специальных методов (анализ, синтез, индукция, дедукция, аналогия, системный подход, сравнение, обобщение, графический и др.). Использовались материалы Федеральной службы государственной статистики, портала Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
Результаты исследования
Развитие сферы здравоохранения в стране характеризуется определенной системой показателей, которые отражают уровень развития материально-технического, трудового потенциала медицинских учреждений, а также влияние их функционирования на состояние здоровья граждан.
Динамика социально-экономических показателей сферы здравоохранения в РФ отражена в табл. 1.
Представленные в табл. 1 данные свидетельствуют о наличии негативных тенденций в развитии сферы здравоохранения в стране. Несмотря на наметившийся рост продолжительности жизни населения, количество медицинских организаций и численность врачей снижаются. При этом наблюдается рост заболеваемости населения по основным классам болезней. За анализируемый период наблюдается серьезное увеличение объемов платных медицинских услуг, оказанных населению. Эти данные свидетельствуют о том, что государственная система здравоохранения не справляется с существующими потребностями граждан в медицинском обслуживании.
Основными факторами увеличения потребности в медицинских услугах являются происходящие де-
Таблица 1
Основные социально-экономические показатели здравоохранения в России
Показатель Год Абс. от-клоне-ние Темп роста %
2012 2013 2014 2015 2016
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, число лет
все население: 70,24 70,76 70,93 71,39 71,87 1,63 102,3
мужчины 64,56 65,13 65,29 65,92 66,50 1,94 103,0
женщины 75,86 76,30 76,47 76,71 77,06 1,2 101,6
Естественный прирост/убыль (-) населения -0,0 0,2 0,2 0,3 -0,01 -0,01 —
Число больничных организаций 6172 5870 5638 54333 5357 -815 86,8
Всего занятых в здравоохранении, тыс. человек 4573 4523 4496 4625 4606 33 100,7
Численность врачей всех специальностей, тыс. человек 703,2 702,6 709,4 673,0 680,9 -22,3 96,8
Численность среднего медицинского персонала, тыс. человек 1520 1518 1525 1550 1538 18 101,2
Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников, занятых в
здравоохранения, руб. 20 641 24 439 27 068 28 179 29 742 9101 144,1
Оказанные платные медицинские услуги населению, млн руб. 333 895 416 227 474 432 528 359 572 445 238 550 171,4
Мощность амбулаторно-поликлинических организаций, посещений в смену, тыс. ед. 3780 3799 3859 3861 3914 134 103,5
Заболеваемость населения по основным классам болезней, тыс. человек 113 688 114 721 114 989 113 927 115 187 1499 101,3
Health Care Reforms
Рис. 1. Общие расходы на здравоохранение в странах мира в 2014 г. (в % к ВВП).
мографические изменения в стране (рост рождаемости, старение населения). Удовлетворение данных потребностей в последние годы обеспечивается внедрением новых медицинских технологий и использованием улучшенных препаратов и медикаментов. Однако это пока не нашло повсеместного внедрения в медицинских учреждениях в основном из-за недостаточного финансирования сферы здравоохранения.
В соответствии со стандартами ВОЗ на медицину в стране необходимо выделять не менее 6% ВВП, а по стандартам ОЭСР — не менее 7% ВВП. По мнению ряда российских специалистов, создать современную систему оказания доступной и качественной медицинской помощи можно только при увеличении финансирования здравоохранения до 8—10% ВВП. В качестве верхней границы расходов при этом рассматривается величина, равная 12% ВВП, так как дальнейшее увеличение суммы средств, вкладываемых в здравоохранение, не дает конкретных результатов по показателям здоровья на уровне популяции [1].
Данные рис. 1 показывают, что в России общие расходы здравоохранения (7,1% ВВП) ниже, чем в ряде ведущих зарубежных стран.
Объемы расходов в большинстве стран составляют 9—12% ВВП. Среди рассматриваемых стран к низшей границе этого диапазона относится Италия с долей расходов на медицину 9,2%, к верхней границе приближаются Германия (11,2%), Франция (11,5%) , Швеция (11,9%). Лидером по расходам на здравоохранение являются США — 17,1% ВВП, но следует отметить, что большая часть этих расходов финансируется в частном порядке.
Если рассматривать только государственные расходы на здравоохранение, то рейтинг стран по их наибольшему удельному весу в ВВП практически не отличается от предыдущего (рис. 2). Данные показывают, что государственное финансирование сферы здравоохранения в РФ значительно ниже рекомендуемых ВОЗ и составляют 3,5% ВВП. При существенно не отличающемся уровне общего финансирования от объема государственных расходов на
медицину в ряде ведущих стран мира следует отметить США, где расходы государства на данную сферу составляют 8,3% ВВП, что значительно ниже общих расходов на потребленные медицинские услуги в стране.
Анализ финансирования здравоохранения в России (табл. 2) показывает ежегодный рост расходов на содержание этой сферы. Причем финансирование из бюджетов всех уровней снижается. По федеральному бюджету снижение составило около 18%. При этом наблюдается существенный рост покрытия расходов за счет средств обязательного медицинского страхования — на 70% за анализируемый период, что связано с переходом на одно-канальную систему финансирования, сущность которой более подробно рассмотрим ниже.
Следует отметить, что наблюдается снижение вложений в развитие материальной базы медицинских учреждений, и это существенно влияет на качество оказываемых медицинских услуг.
Расходы населения на платные медицинские услуги демонстрируют тенденцию к росту. В расчете на одного человека темп роста составляет около 40%, а в объеме средств, потраченных всем населением,— 70% за анализируемый период (см. табл. 2). Доля частных расходов населения на медицину к 2016 г. стала составлять более 15% от общего финансирования сферы здравоохранения в стране.
Увеличение расходов населения на медицину связано с оплатой основных медицинских услуг (диагностика, лечение заболеваний, реабилитация, скорая медицинская помощь и др.), доля которых в общих расходах на платные услуги здравоохранения превышает 80%. Эти расходы к настоящему времени сохраняют тенденцию к росту и в дальнейшем потребуют расширения социальных гарантий государства в сфере здравоохранения, что вызовет необходимость увеличения государственных расходов на медицину в условиях дефицита средств.
В то же время из года в год, как показывает проведенный анализ, увеличиваются объемы потребляемых населением платных медицинских услуг, что свидетельствует о готовности (возможностях) граждан тратить средства на укрепление своего здоровья
Рис. 2. Государственные расходы на здравоохранение в 2014 г. (в % к ВВП).
Реформы здравоохранения
Таблица 2
Динамика финансирования сферы здравоохранения в РФ
ТТг»Ь" ЯЧЯ ТР ТТ Т- Год Абс. отклонение Темп роста, %
1 хилаой! СЛо 2012 2013 2014 2015 2016
Расходы бюджета на здравоохранение, млрд руб. 2283,3 2318,0 2532,7 2861,0 3124,4 841,1 136,8
В том числе:
федеральный бюджет 613,8 502,0 535,5 516,0 506,3 -107,5 82,5
бюджеты государственных внебюджетных фондов 931,4 1048,0 1268,0 1638,2 1589,6 658,2 170,7
консолидированные бюджеты субъектов Российской Федерации 1358,4 1250,9 1316,2 1355,8 1281,2 -77,2 94,3
бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов 868,1 1196,8 1393,2 1580,1 1610,3 742,2 185,5
Поступление средств фонда социального страхования, млрд руб. ТДо НМУ 630,8 603,5 569,8 541,2 616,4 -14,4 97,7
у!о ±1 ил. налоги, страховые взносы 426,2 474,2 508,6 531,2 559,8 133,5 131,3
безвозмездные поступления: из федерального бюджета 198,2 111,2 35,3 30,4 25,0 -173 267 12,6
средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования 180,8 17,8 18,0 18,4 17,8 -163,0 9,9
Инвестиции в основной капитал, направленные на развитие здравоохранения,
млн руб. 255 759 222 531 197 827 181 998 181 786 -73 973 71,1
Введено в действие новых мощностей в учреждениях здравоохранения, млрд руб. 295,9 295,3 199,7 158,4 176,9 -119 59,8
Производство лекарственных средств по важнейшим фармакотерапевтическим
группам, млн руб. 169 230 188 690 195 065 237 626 298 823 129 593 176,6
Объем платных услуг населению в области здравоохранения, тыс. руб. на одного
человека 42 113,5 48 219,0 51 054,0 54 937,4 58 828,6 16 715,2 139,7
Денежные расходы домашних хозяйств на платные услуги здравоохранения, руб. ТДо НМУ 39 367,6 —* 46 187,8 —* 52 664,1 13 296,5 133,8
у!о ±1 ил. на прочие медицинские услуги 2101,5 —* 2529,5 —* 2570,2 468,7 122,3
на санаторно-оздоровительные услуги 590,9 —* 666,1 —* 261,1 -329,8 44,2
на услуги в области физкультуры и спорта 428,9 —* 732,2 —* 820 391,1 191,2
на услуги по организации отдыха и культурных мероприятий 4410,3 —* 5581,6 —* 6147,2 1736,9 139,4
Примечание. * — статистические данные за указанный период отсутствуют.
при условии получения необходимой или более качественной медицинской помощи [2].
Анализ представленных выше данных свидетельствует о необходимости совершенствования подходов в части финансирования сферы здравоохранения. Можно сделать вывод, что не только увеличение бюджетных расходов на здравоохранение будет способствовать его развитию и модернизации, но и оптимальное перераспределение денежных средств населения.
В мировой практике финансирования государственных систем здравоохранения сложились две классические его основные модели: бюджетная (модель Бевериджа—Семашко) и страховая (модель Бисмарка). Первая модель предполагает, что расходы на здравоохранение покрываются за счет бюджетных средств, а вторая модель характеризуется тем, что данные расходы финансируются за счет средств системы обязательного медицинского страхования [3].
Развитие способов финансирования системы здравоохранения к настоящему времени привело к тому, что указанные модели финансирования практически ни в одной стране не применяются в чистом виде, зачастую встречаются их модификации.
Так, В. В. Фоменко, выделяя три модели финансирования услуг в здравоохранении (страховую, бюджетную и рыночную), отмечает, что на практике чаще всего встречаются их разновидности, предполагающие комбинации источников финансирования. Так, использование бюджетных и страховых средств для покрытия расходов в здравоохранении формируют бюджетно-страховой (общественный) тип финансирования. Данный подход в финансировании применяется в разных странах, в том числе и в Рос-
сии. При объединении страховых и частных средств покрытия затрат на медицину формируется частно-страховой (рыночный) тип финансирования. Такой тип проявляется в применении механизма добровольного медицинского страхования [4].
Аналогичной точки зрения придерживаются южноамериканские ученые А. Х. Э. Васкес и А. А. Э. Ва-скес, которые также обосновывают существование трех моделей финансирования государственных услуг в здравоохранении (частной, бюджетной и страховой) и их смешанных типов. В качестве наиболее эффективного типа финансирования расходов системы здравоохранения они отмечают бюджетно-страховой тип, применяемый в Италии, Греции, Испании и Великобритании, преимуществами которого является целевой характер страховых взносов и защищенность средств от политических манипуляций. Частно-страховой тип финансирования, применяемый, например, в США, предполагает формирование ресурсов на покрытие расходов за счет финансовых средств работодателей и граждан, что позволяет сфере здравоохранения занимать значимые позиции в системе общественных приоритетов. Его применение создает экономические стимулы для укрепления здоровья работников [5]. Типология, преимущества и недостатки различных способов финансирования сферы здравоохранения представлены в табл. 3.
Каждая из указанных моделей финансирования сферы здравоохранения имеет преимущества и определенные недостатки, к которым следует отнести высокую стоимость медицинских услуг, не всегда соответствующее этой стоимости их качество, слабый охват медицинской помощью малоимущего населения, низкая клиническая эффективность, недо-
Health Care Reforms
статочное внимание к профилактике заболеваний, высокие административные расходы и др. Преимущества различных способов покрытия расходов сферы здравоохранения можно увеличивать, а имеющиеся недостатки — нивелировать применением смешанных типов финансирования.
Следует отметить, что каждая национальная система государственного финансирования здравоохранения, несмотря на применение определенной типовой модели, имеет свою специфику.
Модель бюджетного (общественного) финансирования здравоохранения применяется в Канаде, Великобритании, Швеции, Дании, Италии, Испании, Португалии. При этом из бюджета Швеции, например, покрывается 91% затрат на здравоохранение, Италии — 87%, Канады — 76%, Германии — 78%, Великобритании — 86%. Остальные расходы покрываются за счет социальных страховых средств и поступлений от платных медицинских услуг населению.
Ярким примером применения модели частного финансирования здравоохранения являются США, занимающие по объему расходов на медицину первое место в мире. Ежегодно там расходуется более 4 трлн долларов, что составляет около 17% ВВП этой страны. Структура расходов сферы здравоохранения в США состоит на 70% за счет частных средств медицинского страхования и на 30% за счет государственных расходов по программам медицинского страхования малообеспеченных и других льготных категорий граждан.
Страховая модель финансирования, получившая развитие в Германии, Франции, Австрии, Японии, Бельгии, в качестве основного источника покрытия расходов предполагает государственное медицинское страхование. При этом доля медицинского страхования в общих расходах системы здравоохранения составляет более 60%, и 10—20% поступает от других составляющих государственной страховой системы. Медицинским страхованием в странах, использующих страховую модель финансирования услуг здравоохранения, охвачено около 90% населения, примерно 8% населения застрахованы в частном секторе, 2% населения охвачено другими специальными государственными программами (для военнослужащих; полицейских; иммигрантов и др.) [6].
До начала 1990-х годов в России применялась бюджетная модель финансирования сферы здравоохранения с долей покрытия расходов на медицину из бюджета в размере 80—85%. Оставшиеся средства выделялись предприятиями, у которых были подведомственные медицинские учреждения. В 1991 г. в стране была введена система обязательного медицинского страхования и появился дополнительный источник финансирования затрат на здравоохранение в виде страховых взносов работодателей в Фонд обязательного медицинского страхования [7].
В настоящее время в России применяется бюд-жетно-страховой тип финансирования расходов
Таблица 3
Типология, преимущества и недостатки различных способов финансирования сферы здравоохранения
Модель финансирования сферы здравоохранения
бюджетная страховая частная
Типы финансирования сферы здравоохранения: бюджетно-страховой, частно-страховой, бюджетно-частный
Преимущества модели финансирования сферы здравоохранения
Повышение доступ- Независимость от поли- Широкая возможность ности медицинских тической конъюнктуры, выбора врача и лечеб-услуг для населения, более точная увязка га- ного учреждения, уста-возможности пла- рантий медицинского об- новление равновесной нирования, контро- служивания с объемами цены за медицинские ля и управления рас- финансовых ресурсов, услуги, формирование ходами в здравоох- контроль за деятельно- системы по поддержа-ранении со стороны стью страховых медицин- нию здоровья через ле-государственных ор- ских организаций, согла- чебно-профилактиче-ганов сование тарифов на меди- ские учреждения, со-
цинские услуги и кон- зданные страховыми троль качества оказывае- компаниями для мой медицинской помо- уменьшения расходов, щи, широкая возмож- возможность выбора ность выбора врача и ле- условий страхования и чебного учреждения страховой компании
Недостатки модели финансирования сферы здравоохранения
Сдерживается тех- Высокая стоимость лече- Из-за высокой стоимо-
нический прогресс в ния, частая угроза дефи- сти медицинских услуг
сфере здравоохране- цита страховых фондов выбор врача ограни-
ния, присутствует из-за экономических и чен, возможные мето-
спрос, неудовлетво- демографических изме- ды лечения строго ли-
ренный качеством нений, рост ставок стра- митированы, пробле-
медицинских услуг, ховых взносов, высокие мы с обеспечением ме-
увеличивается срок административные рас- дицинской помощью
ожидания медицин- ходы и сложности в пожилых и малообе-
ской помощи, суще- управлении, заинтересо- спеченных граждан ствует зависимость ванность врачей в предо-финансирования ставлении более дорогих здравоохранения от и зачастую не нужных па-меняющихся поли- циенту услуг, ограничен-тических приорите- ные возможности по ох-тов ране здоровья и санитарного просвещения
сферы здравоохранения. Финансирование поступает из бюджета и системы обязательного медицинского страхования. С 2013 г. в стране осуществлен переход на одноканальную систему финансирования, при которой основная часть финансовых средств в медицинские учреждения поступает из Фонда обязательного медицинского страхования. Данная система реализуется с применением механизма подушевого финансирования (получение средств за всех прикрепленных граждан) и оплаты за непосредственные результаты деятельности (объем оказанных услуг). Этот подход нацелен на создание конкурентного рынка медицинских услуг, усиление профилактики заболеваемости населения, повышение качества медицинских услуг, сокращение издержек, повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения.
Бюджетные средства в рамках одноканальной системы финансирования покрывают расходы по развитию материально-технической базы медицинских организаций (строительство, капитальный ремонт, закупка оборудования и техники и др.). Кроме того, в распоряжение учреждений здравоохранения поступают средства от оказания платных медицинских услуг.
Реформы здравоохранения
Структура бюджета современной медицинской организации в России складывается из следующих видов поступлений средств: бюджетные средства (около 30%), средства медицинского страхования из государственного внебюджетного фонда (примерно 55%), средства от оказания платных услуг (15%) [4].
Таким образом, можно сделать вывод, в стране происходит постепенный переход от бюджетной к страховой модели финансирования деятельности государственных учреждений здравоохранения.
Как отмечают О. В. Андреева и соавт., реформирование системы здравоохранения направлено в том числе и на изменение подходов к финансированию данной сферы, происходит уменьшение расходов бюджета и перекладывание бюджетных обязательств на внебюджетные фонды и собственные средства населения, получающие медицинские услуги по договорам с медицинскими учреждениями [8].
Данные изменения в системе финансового обеспечения здравоохранения способствуют расширению самостоятельности медицинских учреждений, предоставлению большей свободы действий их менеджменту, повышению заинтересованности медицинских работников в использовании инновационных и ресурсосберегающих технологий [9]. Они направлены преимущественно на создание условий для развития платных услуг, предоставляемых населению, с целью наращивания медицинскими учреждениями собственных финансовых ресурсов [10].
Как отмечает С. А. Банин, в обществе продолжаются активные дискуссии по определению направлений развития системы здравоохранения в стране, а также по вопросам ее финансирования. Итоги последних реформ здравоохранения показывают смешение уклонов в финансировании этой сферы в разное время в сторону то бюджетной, то страховой модели. При этом практически не уделяется внимания частной (рыночной) модели финансирования, до настоящего времени не разработано новых инструментов стимулирования ее развития [11].
В соответствии с этим необходим поиск таких направлений совершенствования системы финансирования здравоохранения, которые могут способствовать инновационным преобразованиям в функционировании данной сферы, сделать ее финансово эффективной, позволяющей экономно расходовать средства граждан и государства, повысить доступность и качество медицинских услуг для населения [12].
Основными проблемами в системе здравоохранения в стране являются недостаток финансовых ресурсов, непроработанность механизма повышения качества медицинских услуг, их доступности для всех слоев населения. В этих условиях граждане обращаются за платными медицинскими услугами, объем которых с каждым годом растет. Следовательно, имея оплаченный бизнесом или государством доступ к медицинским услугам, население по разным причинам все равно прибегает к получению этих услуг за плату.
Из этого можно сделать вывод, что существующая модель финансирования сферы здравоохранения в стране исчерпала свой потенциал и не сможет в дальнейшем быть эффективной. И даже применение механизма подушевого финансирования существенным образом не изменило ситуации.
Как отмечает в своих исследованиях С. В. Козь-миных, «пациент, несмотря на провозглашение принципа „деньги следуют за пациентом", пока остается бесправным просителем медицинских услуг. Финансовой сфере в здравоохранении нужен новый подход, способный сделать пациента платежеспособным и наделить его правами принятия решения на оплату медицинских услуг и контроля их качества» [13].
По нашему мнению, расширение возможностей и поиск механизмов стимулирования участия граждан в частной (рыночной) модели финансирования государственных услуг здравоохранения будет способствовать решению тех задач, которые обозначены Правительством РФ в Национальном проекте «Здравоохранение».
Одним из таких механизмов может выступать система медицинских накопительных счетов граждан, что может стать новым этапом развития системы финансирования здравоохранения в стране. Идеи создания модели медицинских накопительных счетов граждан в разное время возникали и получали обоснование в трудах ряда отечественных ученых (Соколов Е. В., Костырин Е. В. [14], Козьминых С. В. [13], Шукаева А. В. [15], Булгакова А. А. [16], Гончаров А. И., Деревянко М. С. [17]).
Кроме того, опыт зарубежных страховых моделей с использованием накопительных медицинских счетов доказал свою эффективность (США, Сингапур, ЮАР). Их использование позволяет решить ряд финансовых, экономических и организационных государственных задач в медицинской сфере:
— привлечения в сферу здравоохранения страны дополнительных источников финансирования без раскачивания «инфляционных качелей»;
— максимально возможного вовлечения граждан в финансирование медицины в стране;
— повышения эффективности и рациональности использования финансовых ресурсов за счет усиления контроля за стоимостью и качеством медицинских услуг со стороны их непосредственных получателей;
— создания действительно конкурентного поля на рынке предоставления медицинских услуг;
—ускорения темпов внедрения передовых и инновационных технологий в медицинской отрасли и в практику оказания медицинских услуг.
Основываясь на оценке научно-методических и практических рекомендаций, сделанных отечественными учеными в части внедрения в систему финансирования здравоохранения в стране элементов частной (рыночной) модели покрытия расходов предоставляемых медицинских услуг, произведем обоснование авторской идеи совершенствования
Health Care Reforms
Рис. 3. Предлагаемая модель финансирования сферы здравоохранения. ФФОМС — Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
подходов в финансировании этой социально значимой сферы.
Предлагаемая нами модель покрытия расходов на государственные услуги здравоохранения будет сочетать в себе комбинацию всех моделей финансирования (бюджетно-частно-страховой тип).
Формирование финансовых ресурсов для сферы здравоохранения будет происходить следующим образом (рис. 3).
Средства, сформированные в Фонде обязательного медицинского страхования, перечисляются через органы Федерального казначейства на индивидуальные медицинские накопительные счета граждан. При этом будет действовать принцип: чем выше заработная плата работника, тем больше средств зачисляется на его медицинский накопительный счет. Этим повышается заинтересованность работника получать «белую» заработную плату, так как средства на лечение могут понадобиться в любой момент. Интересы конкретного гражданина в данном случае будут совпадать с интересами государства, которое также рассчитывает на избавление от зарплат в конвертах, которые снижают финансовые возможности реализации государственных социальных гарантий для населения. Средства с собственного накопительного счета, направленные на улучшение состояния здоровья, эффективнее любой социальной рекламы убедят граждан в том, что здоровье является высшей личной ценностью.
Для обеспечения доходности средств на индивидуальных медицинских накопительных счетах граждан и одновременного формирования объема средств для инвестирования в развитие экономики
страны данные финансовые ресурсы целесообразно хранить на депозитных счетах банков. Государству на конкурсной основе следует отобрать ряд банков, которые могут участвовать в данной программе. Эти банки также должны пользоваться доверием граждан. Создание специально под реализацию новой модели финансирования сферы здравоохранения финансово-кредитных учреждений и других структур считаем нецелесообразным, так как это повлечет за собой дополнительные расходы. Кроме того, правительством страны должен быть проработан подход по определению минимальной ставки по депозиту для медицинских накопительных счетов граждан. Коммерческими банками могут предлагаться более высокие ставки на эти депозиты. При этом средства, сформированные на накопительных счетах, следует вывести из налогообложения.
Для формирования средств для покрытия расходов по дорогостоящему лечению, серьезным операциям, для формирования средств для медицинских накопительных счетов неработающих граждан предлагаем создать резервный фонд средств в Фонде обязательного медицинского страхования. Он должен формироваться на условиях софинансирования бизнеса и государства. Например, разделить размер отчислений по обязательному медицинскому страхованию (5,1%) на две части: 4% — на индивидуальный накопительный счет работника, 1,1% — в резервный фонд ФФОМС. В данный фонд из бюджета должны поступать средства на неработающих граждан согласно подушевому принципу с учетом половозрастной структуры населения для реализации территориальных программ государственных гарантий.
Реформы здравоохранения
Деление размера отчислений по обязательному медицинскому страхованию для работодателей (5,1%) может быть другим. Так, например, Е. В. Соколов, Д. А. Гречкин предлагают следующую схему: 3,7% — на накопительные счета работников, а 1,4% — в резервный фонд ФФОМС для формирования накопительных счетов неработающего населения. Кроме этого, средства будут поступать на счета неработающих граждан в виде взносов из территориальных бюджетов. Данные ученые считают, что в настоящее время на одного неработающего этот взнос составляет около 9000 руб. [18].
Кроме того, на индивидуальные медицинские накопительные счета работающих граждан могут поступать средства добровольного медицинского страхования, которые можно включать в производственные затраты (расходы) работодателя, заинтересованного в поддержании работоспособности и хорошего здоровья своих сотрудников.
На медицинские накопительные счета населения также могут зачисляться средства, выделяемые из государственного бюджета для оплаты лекарств льготным категориям граждан. Каждый гражданин может вносить на индивидуальный медицинский счет собственные средства.
Данный подход должен быть нацелен на поддержание здорового образа жизни. Гражданин, который следит за своим здоровьем и редко обращается за медицинской помощью, сможет существенно пополнить свой накопительный медицинский счет. При этом должны быть определены способы распоряжения гражданином накопленными средствами. Это может быть, например, перечисление средств на накопительные медицинские счета своих родственников, распоряжение средствами по завещанию (средства прибавляются к его наследственной массе и наследуются в законном порядке), использование средств при достижении определенного накопленного уровня на профилактические и санаторные медицинские услуги.
В условиях развития платежных банковских систем индивидуальные медицинские накопительные счета граждан могут использоваться с применением банковских пластиковых карт, повышающих скорость и удобство проведения расчетов, позволяющих оперативно отслеживать состояние средств на накопительных счетах. При этих условиях гражданин наделяется текущей платежеспособностью и правом контроля качества медицинской помощи.
Для стимулирования вовлечения средств населения в финансирование сферы здравоохранения предлагаем ввести механизм расширения спектра и уровня качества получаемых медицинских услуг за счет выбора гражданином определенного типа полисов медицинского страхования.
Для этого предлагаем ФФОМС сформировать линейку медицинских полисов с тарифами: базовый, дифференцированный, со страховкой и др.
Медицинский полис по базовому тарифу выдается на обычных условиях формирования средств на медицинских накопительных счетах граждан, опи-
Таблица 4
Характеристика предложенной линейки медицинских полисов
Темп фор-
Вид полиса Источник финансирования Условие страхования мирова-ния объема средств
Базовый ФФОМС По установленному перечню ме- Обычный
тариф дицинских услуг
Тариф со ФФОМС +сред- По установленному перечню ме- Обычный страхов- ства гражданина дицинских услуг с увеличением кой финансовых возможностей
Расши- ФФОМС + бюд- По расширенному перечню ме- Ускорен-ренный жетные средства дицинских услуг с увеличением ный тариф + средства граж- финансовых возможностей данина
санных нами выше. Условия полиса по базовому тарифу должны обеспечивать получение определенного спектра медицинских услуг. Этот перечень должны составлять услуги, которые в обычной практике функционирования медицинских учреждений в нашей стране не относятся к категории платных.
Медицинский полис по тарифу со страховкой выдается в том случае, когда гражданин за счет собственных средств пополняет индивидуальный медицинский накопительный счет. Данный медицинский полис содержит в себе подход к добровольному медицинскому страхованию, создающий возможность покрывать затраты на лечение на установленную тарифом сумму при наступлении страховых случаев . При этом заключается договор личного страхования и средства направляются в страховые компании, обеспечивающие выплаты по страховым случаям, которые поступают на накопительные счета граждан. Пополнять счета граждан для получения полиса со страховкой могут и организации-работодатели, при этом могут заключаться договора коллективного страхования.
Медицинский полис по расширенному тарифу предназначен для стимулирования граждан к пополнению собственными средствами накопительные медицинские счета в ускоренном порядке. В качестве бонусов за добровольное пополнение средств на счетах могут быть дополнительные условия по данному виду полисов, например увеличенная процентная ставка по депозиту, возможность получения скидок на стоимость медицинских услуг, относящихся к категории платных, расширение сервисной составляющей оказания медицинской помощи и др. Покрытие бонусов следует производить за счет бюджетных средств, так как условия медицинского полиса по расширенному тарифу соответствуют интересам государства в отношении стимулирования граждан к участию в финансировании своих расходов на медицинскую помощь.
Сравнительная характеристика предложенной линейки медицинских полисов представлена в табл. 4.
Предложенный нами перечень видов медицинских полисов является открытым. Линейка полисов может пополняться их видами с различным набором условий, удовлетворяющих различные запросы
Health Care Reforms
граждан и обеспечивающих интересы государства в формировании достаточного объема финансовых ресурсов на функционирование и развитие сферы здравоохранения. В качестве примеров можно привести медицинские полисы с программами страхования тяжелых заболеваний, имеющих высокий риск проявления у жителей конкретного региона или медицинских полисов для иностранных граждан, получивших право на работу в стране или медицинских полисов с налоговыми льготами.
Для внедрения предложенного нами подхода по финансированию сферы здравоохранения необходим переходный период, в течение которого на накопительных медицинских счетах постепенно сформируется некоторый объем средств. Для этого предлагаем установить переходный период в 3 года. В первый год на накопительные счета производить 1% отчислений от заработной платы, во второй год — 1,5%, в третий год — 2%.
Таким образом, предложенный нами подход позволяет модернизировать финансирование сферы здравоохранения в стране, привлекая для этого средства государства, бизнеса и населения, а также перейти от «котлового» финансирования потребления медицинских услуг к реальному, упорядоченному, экономически рациональному их потреблению и повышению ответственности граждан за укрепление собственного здоровья.
Заключение
Проведенное исследование позволило определить дальнейшие направления развития отечественной системы финансирования сферы здравоохранения с изменением подходов к привлечению финансовых ресурсов: сохранение текущего курса государственной политики по развитию обязательного медицинского страхования, создание системы финансирования здравоохранения со значительным участием населения в софинансировании расходов на медицинские услуги, создание условий для развития добровольного медицинского страхования и реализации совместных программ обязательного и добровольного медицинского страхования за счет свободного выбора застрахованным лицом перечня медицинских услуг и источников их финансирования.
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Роик В. Д. Социальное страхование в меняющемся мире: каким будет выбор России? Санкт-Петербург: Питер; 2014.
2. Хохлова О. А., Шатонов А. Б. Экономико-статистическое исследование эффективности Российской системы финансирования здравоохранения в сравнительном международном аспекте. Экономический анализ: теория и практика. 2016; 9 (456): 4— 15.
3. Антропов В. В. Финансирование здравоохранения: европейский опыт и российская практика. Экономика. Налоги. Право. 2019; 12 (2): 115—26.
4. Фоменко В. В. Типология источников финансирования государственных услуг в здравоохранении. Экономика: вчера, сегодня, завтра. 2018; 8 (9А): 208—14.
5. Васкес А. Х.Э., Васкес А. А.Э. Здравоохранение и вопросы его финансирования. Новости медицины и фармации. 2014;3(487): 22—4.
6. Чуйкова Н. С., Ефремова Т. А. Финансирование здравоохранения в России и за рубежом. Economics. 2016;11(20):109—12.
7. Разуваева М. Р. Финансирование здравоохранения в Российской Федерации на современном этапе. Экономическая среда. 2017;3(21):75—9.
8. Андреева О. В., Флек В. О., Соковикова Н. Ф. Аудит эффективности использования государственных ресурсов в здравоохранении Российской Федерации: анализ и результаты. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
9. Хафизьянова Р. Х., Бурыкин И. М., Алеева Г. Н. Совершенствование системы оплаты за медицинскую помощь на основе федеральных стандартов и клинико-статистических групп. Метод. рекомендации. Казань: Отечество; 2012.
10. Брюйн Х. Управление по результатам в государственном секторе. М.: Ин-т комплексных стратегических исследований; 2015.
11. Банин С. А. Систематизация проблем финансирования здравоохранения Российской Федерации. Вестник Томского государственного университета. Экономика. 2016; 3(35): 89—106.
12. Николаева О. С. Совершенствование системы финансирования сферы здравоохранения на инновационной основе. International Scientific Review. 2016;16(26):24—6.
13. Козьминых С. В. Индивидуально-накопительная модель финансирования услуг муниципального учреждения здравоохранения с использованием универсальной электронной карты. Финансовая аналитика: проблемы и решения. 2012;23(113):44— 52.
14. Соколов Е. В., Костырин Е. В. Механизм финансирования здравоохранения на основе медицинских накопительных счетов. Экономика и управление: проблемы, решения. 2019;5(3):64— 85.
15. Шукаева А. В. Проблемные аспекты финансирования системы здравоохранения. Интеграция наук. 2019;2(2):48—50.
16. Булгакова А. А. Приоритетные организационные инструменты развития услуг санаторно-оздоровительной сферы. Интернет-журнал Науковедение. 2015;7(5):15.
17. Гончаров А. И., Деревянко М. С. Основные приоритеты бюджетных расходов в региональном здравоохранении. Региональная экономика: теория и практика. 2008;(4):32—41.
18. Соколов Е. В., Гречкин Д. А. Медицинские накопительные счета как инструмент совершенствования системы финансирования здравоохранения и экономики России. Экономика и управление: проблемы, решения. 2017;12(3):83—93.
Поступила 25.07.2019 Принята в печать 04.09.2019
REFERENCES
1. Roik V. D. Social insurance in a changing world: what will be the choice of Russia? [Sotsialnoe strahovanie v menyaushemsya mire]. St. Petersburg: Peter; 2014. (in Russian).
2. Khokhlova O. A., Shatonov A. B. Economic-statistical study of the effectiveness of the Russian health financing system in a comparative international aspect. Economichesii analyz: theoriya i practica. 2016;9(456):4—15 (in Russian).
3. Antropov V. V. Health care financing: European experience and Russian practice. Economica. Nalogi. Pravo. 2019;12(2):115—26 (in Russian).
4. Fomenko V. V. Typology of sources of financing public services in health care. Economica: vchera, segodnya, zavtra. 2018;8(9A):208— 14 (in Russian).
5. Vaskes A. H. E., Vaskes A. A. E. Health and its financing issues. No-vosti meditsiny I farmacyi. 2014;3(487):22—4 (in Russian).
6. Chuykova N. S., Efremova T. A. Financing health care in Russia and abroad. Economics. 2016;11(20):109—12 (in Russian).
7. Razuvaeva M. R. Financing health care in the Russian Federation at the present stage. Economicheskaya sreda. 2017;3(21):75—9 (in Russian).
8. Andreeva O. V., Flek V. O., Sokovikova N. F. Audit of efficiency of use of public resources in the health care of the Russian Federation: analysis and results [Audit effektivnosti ispolzovaniya gosudarstven-nyh resursov v zdravookhranenii Rossiiskoi Federacii]. Moscow: GEO TAR-Media; 2015 (in Russian).
9. Khafiz'yanova R. Kh., Burykin I. M., Aleeva G. N. Improving the system of payment for medical care based on federal standards and clinical statistical groups: Guidlines [Sovershenstvovanie sistemy
Реформы здравоохранения
oplaty za meditsinskuyu pomoshch' na osnove federal'nykh stndartov i kliniko-statisticheskikh grupp: methodicheskie recomendacii]. Kazan : Otechestvo; 2012 (in Russian).
10. Bryuyn H. Management by results in public sector. Moscow: In-t complex. strategist. research.; 2015 (in Russian).
11. Banin S. A. Systematization of the problems of health care financing in the Russian Federation. Vestnik Tomskogo gosudarstvennogo uni-versiteta. Ekonomica. 2016;3(35):89—106 (in Russian).
12. Nikolaeva O. S. Improving the system of financing healthcare in an innovative manner. International Scientific Review. 2016;16(26):24— 6 (in Russian).
13. Koz'minykh S. V. Individually-cumulative model of financing the services of a municipal healthcare institution using a universal electronic card. Finansovaya analitika: problemy i resheniya. 2012;23 (113):44—52 (in Russian).
14. Sokolov E. V., Kostyrin E. V. A health financing mechanism based on medical savings accounts. Economica i upravlenie: problemy i resheniya. 2019;5(3):64—85 (in Russian).
15. Shukaeva A. V. Problem aspects of financing the health care system. Integraciya nauk. 2019;2(2):48—50 (in Russian).
16. Bulgakova A. A. Priority organizational tools for the development of sanatorium and recreational services. Naukovedenie. 2015;7(5):15 (in Russian).
17. Goncharov A. I., Derevyanko M. S. The main priorities of budget expenditures in regional health care. Regionalnaya ekonomicca: teoriya i practika. 2008;(4):32—41 (in Russian).
18. Sokolov E. V., Grechkin D. A. Medical savings accounts as a tool for improving the system of financing health care and the Russian economy. Economica i upravlenie: problemy i resheniya. 2017;12(3):83— 93 (in Russian).
