CC BY
162
Проблемы и этапы скрининга рака молочной железы
Суконко О.Г., Шаповал Е.В.
РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, Минск
Sukonko O.G., Shapoval E.V.
N.N. Alexandrov National Cancer Centre of Belarus, Minsk
Problems and stages of breast cancer screening
Резюме. В статье представлен обзор литературы, посвященной проблеме скрининга рака молочной железы. Отражена значимость скрининга рака молочной железы, особенности его проведения в различных странах, проблемы на этапах организации скрининга и пути их преодоления. Ключевые слова: скрининг, рак молочной железы, маммография.
Summary. The paper presents a literature review dealing with the problem of breast cancer screening. The importance of breast cancer screening, peculiarities of its performance in various countries, the problems of screening organization stages and the ways of overcoming them are highlighted. Keywords: screening, breast cancer, mammography.
Риск развития рака молочной железы (РМЖ) у женщин нарастает с возрастом. Около 77% случаев РМЖ выявляется после 50 лет. У женщин моложе 30 лет данная форма рака встречается в 0,3% случаев [2].
Последние три десятилетия наряду с совершенствованием лечения проводятся программы по изучению эффективности различных методов, направленных на более раннее выявление злокачественных опухолей. По мнению экспертов ВОЗ, наиболее перспективный подход для сокращения смертности от РМЖ - проведение мероприятий по раннему выявлению заболевания. Учеными установлена высокая эффективность маммографического скрининга РМЖ. Более дешевые программы скрининга, такие как самообследование, не показали своей эффективности.
Анализ публикаций последних лет показал, что с начала 1990-х гг. отмечается снижение смертности от РМЖ как в европейских странах, так и в США. В последние годы в США от РМЖ умирают приблизительно на 1000 женщин меньше. В связи с этим широко обсуждается вопрос о вкладе маммографического скрининга и современных методов лечения в снижение смертности от РМЖ. По данным одних авторов, маммографический скрининг влияет на снижение показателей смертности от РМЖ в 46% случаев, а адъювантные методы терапии, такие как химиотерапия и применение тамоксифе-на, ответственны за снижение смертности в 54% случаев [5]. По данным Американ-
ского противоракового общества, скрининг оказывает воздействие независимо от проводимого курса химиотерапии. Ежегодный показатель снижения смертности составлял 2,3%, и таким образом снижение смертности достигло 24% начиная с 1990 г.
Публикации о снижении смертности в результате маммографического скрининга при РМЖ в Великобритании привлекли внимание специалистов из других стран. 5. КоЬауаэЫ [6] из Университета Nagoya проанализировал данные о заболеваемости и смертности в Великобритании за 30 лет. Было отмечено, что после внедрения скрининга РМЖ выявление неинвазивной карциномы в обследуемых возрастных группах значительно возросло и составило 8,3% от всех случаев.
Скрининговые программы хорошо развиты в Швеции, Норвегии, Голландии, Бельгии. И сегодня опыт этих стран дает нам возможность говорить о реальности снижения смертности от РМЖ на 30%.
В мире «золотым стандартом» скрининга РМЖ является маммография, проведение которой позволяет снизить смертность на 30-50% [3]. Качественный маммографический скрининг РМЖ по данным ВОЗ предполагает [4]:
- наличие парка современного диагностического оборудования (комплексы для выполнения стереотаксической биопсии непальпируемых опухолей, высокочувствительные ультразвуковые аппараты);
- активное участие в скрининге женского населения (>75% популяции);
- направление на скрининг только здоровых, не предъявляющих жалоб женщин;
- возраст обследуемых 40-69 или 50-69 лет;
- наличие канцер-регистра - для учета показателей заболеваемости и смертности.
Система скрининга - сложная многоуровневая структура. При этом маммографическое исследование - только первый отборочный этап профилактического обследования практически здорового населения для выявления лиц, имеющих скрыто протекающие заболевания.
В каждой стране существует своя система здравоохранения, с учетом которой разрабатываются программы скрининга. Тем не менее Европейская коалиция по раку молочной железы разработала руководство европейских рекомендаций по обеспечению скрининга РМЖ для использования во всех странах Евросоюза и за его пределами.
В России единая государственная программа по скринингу РМЖ отсутствует. Практическое осуществление маммографического скрининга в Москве начато с 2004 г. Начато осуществление скрининга РМЖ и в Санкт-Петербурге.
Маммографический скрининг в Москве состоит из трех звеньев.
Первое звено - городская поликлиника, которая организует проведение скрининга среди женского населения на закрепленной территории, формирует активный вызов и направление на обследование, а также проводит учет резуль-
№9 • 2012
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
татов скрининга. В каждой поликлинике составляются списки женщин 50-69 лет, проживающих на закрепленной территории, которые ежегодно корректируются.
Второе звено - маммографический кабинет, в котором обследуются пациентки из нескольких прикрепленных поликлиник, каждой женщине выполняется маммография в стандартной косой проекции.
После данного этапа формируется несколько категорий женщин в зависимости от результатов маммографического исследования:
- женщины, у которых при маммографии не выявлено патологии;
- женщины с доброкачественными образованиями в молочных железах;
- женщины, которым показано дообследование для уточнения характера изменений в молочных железах;
- женщины, у которых выявлены ми-крокальцинаты в молочной железе;
- женщины, у которых выявлен РМЖ.
Если у женщины не выявляется патология, то ей выдается об этом письменное заключение и рекомендуется пройти очередное маммографическое обследование через два года.
В случае выявления на маммограм-мах патологических изменений пациентка направляется на третье звено скрининга - в окружное маммологическое отделение для проведения уточняющей диагностики. При выявлении РМЖ или доброкачественного узлового образования женщина направляется для лечения в онкологическое учреждение.
В качестве уточняющей диагностики выполняются прицельная маммография; ультразвуковое исследование молочных желез; пункционная или трепанобиопсия патологического очага под ультразвуковым или рентгенологическим контролем с помощью стереотаксической приставки; магнитно-резонансная томография.
Практически все непальпируемые формы РМЖ ранее (в доскрининговый период) выявлялись случайно при маммографии или ультрасонографии. Всегда возникает вопрос, касающийся выбора эффективного алгоритма диагностических мероприятий при обнаружении на маммограммах очаговых образований или кальцинатов неясного генеза. До недавнего времени было два пути решения этого вопроса: 1) выполнение эксцизион-ной биопсии, т.е. секторальной резекции со срочным морфологическим исследованием; 2) динамическое наблюдение. Первый путь не всегда оказывался оптимальным, так как при срочном исследо-
вании не всегда возможно поставить точный диагноз, что в конечном итоге может привести к неадекватному объему оперативного вмешательства (как к сверхэкономной, так и сверхрадикальной операции). Второй путь может закончиться запоздалым выявлением злокачественной опухоли. Чтобы избежать этих ошибок, в последнее время стремятся установить точный диагноз уже на доопе-рационном (амбулаторном) этапе.
Только комплексная диагностика позволяет получить максимально уточненный диагноз, разработать более точные рекомендации для оперативного лечения больных.
Скрининг - достаточно сложная и дорогостоящая программа. Для эффективного скрининга необходимы подготовленные сотрудники, техническое оснащение, финансирование. Наряду с этим проведение маммографического скрининга предполагает решение многих организационных задач: создание алгоритма взаимодействия администрации, комитета по здравоохранению, районных центров по рентгенодиагностике, специализированных онкологических учреждений, а также врачей первичного звена.
Однако не менее важная проблема -отношение самих женщин к прохождению маммографического скрининга. Именно поэтому чрезвычайно актуально ориентировать женское население в понимании важности профилактики и методах диагностики заболевания. В отношении женщин к данной программе присутствуют и страх перед возможностью выявления злокачественной опухоли, и равнодушие к своему здоровью, и неуверенность в необходимости проведения обследования. Поэтому естественно, что любая система скрининга будет претерпевать трудности в реализации по привлечению женщин к данной программе. При этом важнейшей мотивацией участия в профилактических обследованиях должно стать сохранение собственной жизни и здоровья. В данной ситуации основная нагрузка по привлечению женщин к обследованию ложится на врачей первичного звена, которые больше всего контактируют с данным контингентом пациенток в ежедневной, рутинной клинической практике.
По данным литературы, самыми убедительными аргументами в пользу необходимости прохождения медицинского обследования молочных желез являются рекомендации врачей (причем не маммологов) - 77,8% случаев. Для 65,9% пациенток веским основанием для прохождения обследования может послу-
жить наличие необычных ощущений в железах, включая сильные боли, реже (57,3% случаев) - результаты самообследования [1].
Не менее важная роль по привлечению женщин к прохождению маммографического обследования отводится СМИ. Образовательные программы, выступления по радио и телевидению - все это является не менее важным мотиваци-онным звеном к привлечению женщин к участию в скрининговой программе.
Несмотря на то что эффект раннего обнаружения РМЖ, по данным литературы, проявляется только через 5-7 лет, полученные результаты позволяют дать научное обоснование для практического здравоохранения о значении скрининга РМЖ для раннего выявления, сокращения смертности и снижения уровня инвалидизации работоспособного населения. На этом основании будут разработаны конкретные рекомендации по организации скрининга с внедрением алгоритмов действия и региональных программ для практического здравоохранения. По мере внедрения программы скрининга методики, разработанные в рандомизированных испытаниях, должны быть адаптированы к более сложной ситуации практическог о здравоохранения.
В Республике Беларусь началась работа по организации скрининга РМЖ. На первом этапе планируется его проведение в рамках пилотного проекта.
В заключение хотелось бы отметить, что цели маммографического скрининга РМЖ могут быть достигнуты только при его должной организации, высоком качестве проведения, активном участии в скрининге населения, применении высокочувствительной техники, точной последующей диагностике выявленных опухолей, проведении современного лечения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Высоцкая И.В. // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2010. - № 4. - С. 28-32.
2. Комарова Л.Е. // Сибирский онкол. журн. -2008. - Прилож. № 2. - С. 9-13.
3. Корженкова Г.П. Современные подходы к комплексной лучевой диагностике рака молочной железы. Образовательный курс ESMO. - М., 2008. -С. 33-57.
4. Успехи клинической онкологии 2009: наиболее значимые достижения в лечении, профилактике и скрининге онкологических заболеваний. Сообщение Американского общества клинической онкологии // J. Clin. Oncol. (рус. изд.). - 2009. - Vol. 4, N 1. - P. 76-97.
5. Gordon S. // www.breastcancerstudy.com.
6. Kobayashi S. // Breast Cancer. - 2004. - Vol. 11, N 2. - P. 126-128.
Поступила 30.03.2012 г.
10 МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№9 • 2012
