CC BY
57
30 17-8|20161 PEMEÜUUM
МЕНЕДЖМЕНТ
Е.Н. МИХАЛЕВИЧ, Г.Н. КОВАЛЬСКАЯ, д.фарм.н., профессор
ГБОУ ДПО «Иркутская государственная академия последипломного образования» Минздрава России 10.21518/1561-5936-2016-7-8-30-33
Проблемы экстемпорального изготовления
ИНФУЗИОННЫХ СМЕСЕЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ. ЧАСТЬ I
Традиционно в медицинских организациях (МО) РФ, оказывающих стационарную помощь, изготовление инфузионных смесей ЛП по назначению лечащего врача осуществляют специалисты со средним медицинским образованием в условиях процедурного кабинета. Такая ситуация не может гарантировать качественной, эффективной и безопасной лекарственной терапии ввиду отсутствия надлежащих условий изготовления и необходимого оборудования, достаточных знаний для анализа прописи на совместимость компонентов, а также ввиду несоблюдения правил фармацевтической технологии.
Нами разработан комплекс мероприятий, необходимых для экстемпорального изготовления инфузионных смесей ЛП в аптеках МО, основными внутренними процессами которого являются: анализ прописи на совместимость компонентов, подготовка условий изготовления, технологическая инструкция, подготовка персонала, контроль качества готовой смеси ЛП, хранение готовой смеси ЛП. Также разработаны электронная база данных «Взаимодействие инъекционных лекарственных средств», позволяющая оперативно проводить анализ прописи на совместимость компонентов; типовая схема производственной зоны аптек МО; комплекс инструкций для фармацевтического персонала, позволяющий грамотно осуществлять все этапы технологического процесса, контроля качества и хранения готовых смесей ЛП. Внедрение в практическую деятельность технологического комплекса, разработанного в соответствии со стандартами GMP, позволит повысить качество, эффективность и безопасность не только назначаемых смесей ЛП, но и всего комплекса комбинированной фармакотерапии. В настоящее время в медицинских организациях (МО), оказывающих ста-
Ключевые слова:
инфузионные смеси лекарственных препаратов, экстемпоральное изготовление, технологический комплекс
ционарную помощь, изготовление инфузионных смесей лекарственных препаратов (ЛП) традиционно осуществляется средним медицинским персоналом в условиях процедурного ка-
Keywords: infusion mixtures, extemporaneous compounding, processing facility
Traditionally, at healthcare organizations (HO) of the Russian Federation providing inpatient care, infusion mixtures as prescribed by the physician are compounded by a specialist with secondary medical education in a treatment room. This cannot ensure a high-quality, safe or effective drug therapy due to the lack of appropriate conditions and the necessary equipment for compounding, sufficient knowledge to analyze the components of the prescription in terms of the components compatibility, as well as due to failure to comply with the pharmaceutical technology principles. E.N. MIKHALEVICH, G.N. KOVALSKAYA, D.Pharm., Prof., Irkutsk State Academy of Postgraduate Education, Russia's Ministry of Health. CHALLENGES AND SOLUTIONS FOR EXTEMPORANEOUS COMPOUNDING OF INFUSION MIXTURES AT HEALTHCARE ORGANIZATIONS.
бинета. С точки зрения фармацевтической технологии каждый этап подобной схемы является некорректным ввиду наличия целого ряда критических параметров. В первую очередь процедурные кабинеты не могут быть соответствующим образом оборудованы и классифицированы. Более того, зачастую медицинские сестры вынуждены готовить инфузион-ные смеси непосредственно в палате у постели пациента [1]. Анализ прописи на совместимость компонентов, являющийся обязательным этапом изготовления в условиях аптеки, средним медицинским персоналом не проводится ввиду отсутствия необходимых знаний и справочной литературы. Готовые инфузион-ные смеси ЛП, изготовленные непосредственно в отделениях МО, не проходят должный контроль качества, маркировку, хранятся в ненадлежащих условиях [2].
Таким образом, изготовление инфузи-онных смесей ЛП в отделениях МО не может гарантировать качество, эффективность и безопасность комбинированной инфузионной фармакотерапии, а сама схема экстемпорального изготовления нуждается в совершенствовании.
Повышение качества проводимой в стационарных условиях комбинированной инфузионной фармакотерапии невозможно без надлежащего управления экстемпоральным изготовлением [3], что предполагает процессный подход к организации и технологии изготовления ЛП, основанный на современных требованиях GMP. Процесс —
ПРОБЛЕМЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ИНФУЗИОННЫХ СМЕСЕЙ ЛП В МЕДОРГАНИЗАЦИЯХ. ЧАСТЬ I
РЕмШиим
7-812016
31
перечень технологически взаимосвязанных действий, которые качественно преобразуют входы в приемлемые для последующего потребления выходы. С точки зрения процессного подхода экстемпоральное изготовление инфу-зионных смесей ЛП — это бизнес-процесс, имеющий определенные этапы, материальные и информационные входы и выходы, а также социально значимый результат. Наличие четкой организационной структуры позволяет выполнять различные функции, а также грамотно управлять бизнес-процессом [2]. Входными элементами бизнес-процесса «Экстем-поральное изготовления инфузион-ных смесей ЛП» являются: 4 назначение инфузионной смеси ЛП;
4 информация о назначаемых ЛП. Выходом из процесса будет отпуск готовых инфузионных смесей ЛП надлежащего качества в отделения МО. Основными внутренними процессами данного бизнес-процесса являются: 4 анализ прописи на совместимость компонентов;
4 подготовка условий изготовления; 4 технологическая инструкция; 4 подготовка персонала; 4 контроль качества; 4 хранение готовой смеси. Предлагаемый нами комплекс мероприятий, необходимых для экстемпо-рального изготовления инфузионных смесей ЛП, включает несколько самостоятельных структурных элементов, каждый из которых реализуется в соответствии с определенными ресурсами. Такими ресурсами являются входные данные (информация, объекты), которые преобразуются в результате работы; выходные данные, полученные в результате работы (объекты, документация); управляющие данные (нормативная и регламентирующая документация); а также персонал, ответственный за процесс. Таким образом, бизнес-процесс «Экстемпоральное изготовление инфузионных смесей ЛП в аптеках МО» является совокупностью отдельных взаимосвязанных процессов, объединенных в одну технологическую цепочку.
Предложенный комплекс процессов не противоречит принципам GMP. Стан-
дарт GMP предполагает комплексный подход к производству и изготовлению ЛП, который заключается в том, что качество ЛП закладывается при изготовлении, а контролем лишь подтверждается [3].
Организация и функционирование надлежащего производства инфузион-ных смесей ЛП зависят в первую очередь от человеческого фактора, поэтому подготовке персонала уделяется большое внимание. Подготовка персонала включает наличие четкой организационной структуры и определение обязанностей персонала, проведение обучения и соблюдение требований производственной гигиены. Основной принцип размещения производственных помещений и оборудования сводится к минимизации риска ошибок и обеспечению возможности эффективной очистки и обслуживания в целях исключения перекрестной контаминации, накопления пыли или грязи и любых неблагоприятных для качества продукции факторов. Большое значение имеет также правильное хранение готовой продукции, основной подход здесь сводится к обеспечению надлежащих условий хранения, снижению риска перепутывания и контаминации.
Документация является ключевым элементом организации производства и контроля качества инфузионных смесей. Для организации экстемпорально-го изготовления инфузионных смесей ЛП необходимо наличие как регламентирующей (инструкции), так и регистрирующей (журналы, чек-листы и т. д.) документации.
Технологический процесс предполагает строгое соблюдение всех необходимых инструкций и методик, которые должны пройти предварительную ва-лидацию (действия, которые в соответствии с принципами GMP доказывают, что определенная методика действительно приводит к ожидаемым результатам).
Цель контроля качества инфузионных смесей ЛП — не допустить к использованию продукцию, не удовлетворяющую установленным требованиям. Контроль качества не ограничивается лабораторными работами, он должен сопровождать принятие всех решений,
касающихся изготовления продукции. Основополагающим принципом работы подразделения контроля качества является его независимость от производственных подразделений. Современное изготовление инфузион-ных смесей в условиях аптеки МО должно, безусловно, соответствовать принципам GMP. Основная задача на этапе изготовления — выпуск качественных стерильных смесей ЛП. На сегодняшний день производственные помещения большинства аптек МО не отвечают требованиям, предъявляемым Правилами GMP к чистым зонам. Производственные зоны не классифицируются и не валидируются. Финишная стерилизация ЛФ для парентерального применения не может гарантировать выпуск качественной готовой продукции. Изготовление инфузионных смесей ЛП имеет свои особенности, в первую очередь связанные с тем, что исходные компоненты смесей, как правило, представляют собой ЛП заводского производства и процесс смешивания компонентов необходимо осуществлять в асептических условиях без последующей стерилизации. Разработка нами технологического комплекса для экстемпорального изготовления инфу-зионных смесей ЛП, помимо стандартных компонентов, включила создание информационной базы данных «Взаимодействие инъекционных лекарственных средств», позволяющей оперативно производить анализ назначаемой смеси на совместимость компонентов.
• ПОДГОТОВКА ПЕРСОНАЛА
Необходимо уделить особое внимание подготовке провизоров и фармацевтов, занятых экстемпоральным изготовлением инфузионных смесей ЛП. Согласно предложенному технологическому комплексу, ответственными лицами на каждом этапе являются: 4 провизор-технолог — на этапе анализа прописи на совместимость компонентов;
4 провизор-технолог — на этапе подготовки условий изготовления; 4 фармацевт — на этапе смешивания компонентов;
4 провизор-аналитик — на этапе контроля качества готовой смеси.
МЕНЕДЖМЕНТ
32 |Ш01б1 PEMEiïUUM
Управление фармацевтическим персоналом, работающим в чистых зонах, складывается из двух взаимосвязанных компонентов — обучения и соблюдения правил производственной гигиены.
Нами предложен следующий план мероприятий по подготовке персонала. Фармацевты и провизоры, занятые непосредственно изготовлением инфу-зионных смесей ЛП, проходят обучение по двум следующим направлениям: правила работы в чистых зонах и должностные обязанности. Все специалисты должны проходить обучение по следующим модулям: ф природа загрязнений и их контроль;
ф поведение и дисциплина в чистых зонах;
ф гигиена персонала, включая процедуры переодевания; + меры безопасности. В программу подготовки персонала могут быть включены лекции, просмотр видеоматериалов, инструктаж на рабочем месте, групповые семинары и обсуждения и др.
Следует утвердить и соблюдать нормы гигиены и состояния здоровья персонала, занятого изготовлением инфузи-онных смесей ЛП.
Обязательным условием работы персонала, занятого экстемпоральным изготовлением инфузионных смесей ЛП в чистых зонах, является прохождение медицинского обследования и профилактических осмотров. Провизоры и фармацевты, осуществляющие экстемпоральное изготовление инфу-зионных смесей, согласно требованиям GMP, должны ежедневно принимать ванну или душ для предупреждения скопления на коже жиров, солей, грязи и бактерий, которые могут загрязнять среду помещения. Волосы также являются источником множества частиц, их следует мыть ежедневно; они должны быть обрезаны до контролируемой длины, аккуратно собраны и закреплены. Одежда для чистых помещений должна полностью закрывать волосы работника. Ногти на руках персонала должны быть короткими, чтобы ими нельзя было порвать перчатки для работы в чистых помещениях.
Персонал чистых помещений не должен пользоваться косметикой, парфюмерией, лаком для волос или лаком для ногтей, поскольку эти средства содержат загрязняющие вещества. Для изготовления инфузионных смесей ЛП в помещениях класса A работнику необходимо в шлюзе надеть следующий комплект одежды: головной убор, полностью закрывающий волосы (а также бороду и усы при их наличии), вставленный в воротник костюма; маску на лицо для предотвращения распространения капелек; соответствующим образом простерилизованные и неопудренные резиновые или пластиковые перчатки и простерилизован-ную или продезинфицированную обувь. Нижние края штанин должны быть заправлены внутрь обуви, а рукава одежды — в перчатки. Защитная одежда должна практически не выделять волокон или частиц и задерживать частицы, отделяющиеся от тела. Марлевая повязка должна меняться каждые 4 ч. Вход из шлюза в помещение зоны А в нестерильной санитарной одежде должен быть запрещен. Запрещается также выходить за пределы асептического блока в стерильной санитарной одежде.
Итак, работа с персоналом, осуществляющим экстемпоральное изготовление инфузионных смесей ЛП, включает несколько этапов: + санитарно-медицинская подготовка (наличие результатов медицинского осмотра, отсутствие повреждений кожи, инфекционных заболеваний, изучение инструкции по санитарному режиму в помещении класса А, правила переодевания);
ф профессиональная подготовка (знание особенностей изготовления инфузионных смесей, правил смешивания компонентов, правил хранения готовой продукции, ведение документации);
+ контроль и оценка эффективности (отчеты, опросы, тестирования, заполнение уполномоченным лицом чек-листов по изготовлению инфузион-ных смесей).
Учебные программы для персонала, осуществляющего экстемпоральное изготовление инфузионных смесей ЛП, утверждаются руководителем аптеки либо
руководителем подразделения контроля качества (провизор-аналитик).
• РАЗРАБОТКА ПЛАНА ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ПОМЕЩЕНИЙ АПТЕК МО И ВЫБОР НЕОБХОДИМОГО ОБОРУДОВАНИЯ
Производственная чистая зона — уникальный в своем роде объект, который обеспечивает сегрегацию зоны непосредственного изготовления смесей, минимизирует трафик в стерильной зоне. Заданные параметры здесь поддерживаются за счет фильтров приточного воздуха, УФ-облучения воздуха, шлюзов и липких ковриков во входной зоне. Установки подачи ламинарного потока воздуха обеспечивают чистоту класса А.
Как правило, сегодня производственные аптеки МО не располагают необходимым оснащением, достаточным для организации асептического изготовления инфузионных смесей без последующей стерилизации. Особенностью изготовления инфузионных смесей ЛП является необходимость проведения манипуляций по смешиванию ЛП в зоне с классом чистоты А. Одним из эффективных способов снижения затрат при создании комплексов чистых помещений является зонирование чистого помещения на локальные участки, которые могут отличаться друг от друга как классом чистоты воздушной среды, так и функциональным назначением (только защита продукта, либо защита как продукта, так и окружающей среды).
Таким образом, внутри чистого помещения над критичными зонами технологического процесса могут быть созданы зоны с более высоким классом чистоты (например, ламинарные шкафы), чем помещение, где они размещены. Нами был разработан типовой план производственных помещений чистых зон аптеки МО, пригодных для асептического изготовления инфузионных смесей ЛП.
Типовая схема предусматривает компактное и эргономичное расположение производственных и вспомогательных помещений, используемых в процессе изготовления стерильных ЛП, в т. ч. инфузионных смесей. Производст-
ПРОБЛЕМЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ИНФУЗИОННЫХ СМЕСЕЙ ЛП В МЕДОРГАНИЗАЦИЯХ. ЧАСТЬ I
PEMfOUUM
Ш016
33
венное помещение в госпитальных аптеках соответствует помещениям класса В по классификации GMP, оно предназначено для работ по подготовке растворов. Зона А, которая представляет собой установку с ламинарной подачей воздуха, является локальной зоной для проведения операций, представляющих высокий риск для качества продукции (наполнение, укупорка). Передвижения персонала по производственной зоне ограничены с целью минимизации перемещения воздушных масс и, следовательно, снижения риска микробной контаминации готового продукта. Доставка компонентов из помещения хранения, а также готовых смесей ЛП в помещение хранения осуществляется через передаточные устройства. Такая типовая схема может успешно использоваться при проектировании чистых зон в аптеках МО. Критические операции (забор ЛП из флаконов и ампул, а также внесение ЛП во флакон или контейнер с растворителем) должны производиться только в зоне с ламинарным потоком воздуха. Ввиду того, что к одежде, используемой в зо-
не А, предъявляются жесткие требования (одежда должна быть стерильная, отдельная на каждую рабочую смену; выход и последующий вход в зону А предполагает переодевание в новый комплект одежды), экономически целесообразнее размещать зону А таким образом, чтобы в ламинарном потоке работали только руки. В качестве оборудования нами предложено использовать ламинарный шкаф или бокс биологической безопасности. Такой подход оправдан, когда объем изготавливаемых инфузионных смесей ЛП невелик. Помещение зоны В оборудуется ламинарной установкой (включает счетчик частиц и сигнализатор работы лами-нара), оснащенной фильтром высокой
эффективности (HEPA) H14, со скоростью воздушного потока 0,45 м/с (допускается 0,36—0,54 м/с); системой интеркома, обеспечивающей контакт сотрудников; фармацевтическим холодильником для термолабильных ЛП, а также предметами мебели (табурет, стеллаж, стол) из нержавеющей стали. В качестве вспомогательных материалов в процессе изготовления используются шприцы и контейнеры. Помещения для хранения исходных компонентов и готовых инфу-зионных смесей ЛП являются зонами С по классификации GMP. ^
Продолжение публикации в одном из следующих номеров журнала.
ИСТОЧНИКИ
1. Ковальская Г.Н., Мороз Т.Л. Управление качеством комбинированной инъекционной фармакотерапии в учредежниях здравоохранения. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2009: 112.
2. Бурков А.А., Глембоцкая Г.Т. Методические подходы к выявлению основных резервов повышения качества фармацевтической помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях. Вестник ВГУ, серия: химия, биология, фармация, 2011, 1: 165-67.
3. Фармацевтическая разработка: концепция и практические рекомендации. Научно-практическое руководство для фармацевтической отрасли. Под ред. Быковского С.Н. М., 2015: 5.
