CC BY
25ПРОБЛЕМЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ АДЕНОМЫ И ЗОБА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
PROBLEMS OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF ADENOMA AND GOITER OF THE THYROID GLAND (CLINICAL CASE)
УДК 612.44+ 616-076
Стяжкина Светлана Николаевна, Д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии, ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Ижевск
Галимова Алсу Ильсуровна, Студент, Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск,
Галявиева Нафиса Ирековна, Студент, Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск,
Гизатуллина Алина Ильдаровна, Студент, Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск. Galimova A.I. alsugalimova98@gmail.com
Аннотация
В данной статье рассматривается проблема дифференциальной диагностики аденомы и зоба щитовидной железы на примере клинического случая. Узловые образования представляют собой одну из распространенных тиреоидных патологий, нередко являясь основным и единственным клиническим проявлением. Понятие «узловые образования» не является диагнозом и может сопровождать различные заболевания щитовидной железы, в частности ее доброкачественные и злокачественные новообразования. Отсутствие абсолютной точности в дооперационной диагностике характера узловых образований, наличие сходства клинической картины с опухолевым процессом и возможность трансформации в злокачественную форму делают проблему дифференциальной диагностики особенно актуальной.
Summary
This article discusses the problem of differential diagnosis of adenoma and goiter of the thyroid gland as an example of a clinical case. Nodular formations are one of the common thyroid pathologies, often being the main and only clinical manifestation. The concept of "nodal formations" is not a diagnosis and can accompany various diseases of the thyroid gland, in particular its benign and malignant neoplasms. The lack of absolute accuracy in the preoperative diagnosis of the nature of nodular formations, the similarity of the clinical picture with the tumor
process and the possibility of transformation into a malignant form make problem of differential diagnosis especially urgent.
Ключевые слова: аденома, зоб, щитовидная железа, дифференциальная диагностика, узловые образования.
Keywords: adenoma, goiter, thyroid gland, differential diagnosis, nodal formations.
Введение
По частоте встречаемости заболевания ЩЖ в структуре патологий эндокринопатий занимает одно из ведущих мест. Особенно распространена данная группа заболеваний в эндемических регионах - до 50% от общего количества заболеваний эндокринной системы [4]. Территория Удмуртской Республики входит в группу регионов России с сохраняющимся дефицитом йода в питании, что является одним из предрасполагающих факторов развития узлового зоба.
Наиболее частым заболеванием (около 90%), протекающим с формированием узловых образований (узлов) ЩЖ, является коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб [1].
К заболеваниям, которые могут проявляться узловыми образованиями ЩЖ, относятся также: фолликулярная аденома железы, которая будет обсуждаться в данной работе преимущественно в контексте дифференциальной диагностики; гипертоническая форма аутоиммунного тиреоидита, доброкачественные и злокачественные новообразования ЩЖ.
Нередко на этапе диагностики возникают серьезные вопросы, связанные с узловой формой зоба. Некоторые сходство клинических проявлений заболевания с опухолевым процессом требует тщательной
дифференциальной диагностики.
Цель исследования: оценить трудности дифференциальной диагностики аденомы щитовидной железы и узлового зоба на примере клинического случая.
Задачи: изучить морфологические особенности узлового зоба и аденомы ЩЖ.
Материалы и методы. Приведен клинический пример из практики по данному заболеванию на базе хирургического отделения БУЗ УР «Первая клиническая республиканская больница МЗ УР».
Результаты и обсуждение. Зоб - патологическое увеличение щитовидной железы. Узловой зоб - наиболее частое заболевание ЩЖ. Чаще встречается у женщин в возрасте старше 40 лет. На ранних стадиях клиническая картина не отчетливая, пациент может длительное время не
подозревать о наличии патологического процесса и часто является случайной находкой, однако при больших размерах может вызвать компрессионный синдром. Клиника токсической аденомы зависит от тиреотоксикоза [4]. На сегодняшний день имеется большой выбор методов диагностики заболеваний ЩЖ. Самый распространенный и широко используемый метод -ультразвуковое исследование щитовидной железы. Помимо УЗ исследования, в диагностический алгоритм при данной патологии входят радиоизотопное сканирование, определение уровня гормонов, пункционная биопсия. Во всех случаях проводят оперативное лечение с цито-биопсией. Малигнизация наблюдается до 15-24% [4].
Клинический случай. Пациент К., 52 года. Поступила в хирургическое отделение 11.11.2019 года. Жалобы при поступлении на периодическую выраженную общую слабость, сердцебиение (жалобы в течение 10 лет). Анамнез болезни: в январе 2019 года был выявлен тиреотоксикоз, обследована - сцинтиграфия, горячий узел левой доли, консультация эндокринологом. Назначено лечение тирозолом. Госпитализация на плановое оперативное лечение. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, ЖКБ. Такие заболевания, как туберкулез, сахарный диабет, вирусные гепатиты отрицает. Аллергические реакции на лекарственные препараты, химические вещества, пищевые продукты не отмечает. Гемотрансфузий не было.
Объективное исследование: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное; кожные покровы физиологической окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторный звук легочный. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные. =130/80 мм рт.ст., пульс 76 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется. Опухолевидных образований в брюшной полости не пальпируется. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Перистальтика выслушивается, активная. Симптом сотрясения с обеих сторон отрицательный. Отеков нет. Щитовидная железа: визуально не увеличена, пальпаторно в левой доле щитовидной железы определяется узловое образование около 3,5 см в диаметре. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Симптомы тиреотоксикоза отрицательные.
Данные лабораторно-инструментальных исследований: значения общего анализа крови в пределах нормы от 6.11.2019 года; биохимический анализ крови от 6.11.2019 - уровень гормонов щитовидной железы, ТТГ -снижен 0.1, ТАБ от 28.01.2019: узловой коллоидный зоб Bethesda II. УЗИ щитовидной железы от 07.11.2019: структура неоднородная из-за
гипоэхогенного образования 1,9х2,6х3,6 см, с ровным четким контуром неоднородной структурой. Сцинтиграфия от 25.01.2019: в проекции левой доли определяется очаг с повышенным накоплением изотопа (аденома?).
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Токсическая аденома левой доли щитовидной железы. Субклинический тиреотоксикоз
Осложнение основного заболевания: нет.
Сопутствующие заболевания: нет.
На 13.11.2019 года назначено оперативное лечение -гемитиреоидэктомия слева
Предоперационный эпикриз: Клиника, физикальные признаки, результаты ТАБ, УЗИ - данные узлового токсического зоба (токсическая аденома левой доли) с субклиническим тиреотоксикозом, являются показанием к плановому оперативному лечению - тиреодэктомии слева под ЭТН. Согласие пациентки на операцию получено.
Протокол операции: по ЭТН выполнен разрез кожи на передней поверхности шеи. Пересечена гипогиоидная группа мышц. Выделена из скулы левая доля щитовидной железы. Левая доля увеличена в размерах - 4,5х3х3 см, эластической консистенции, большую часть занимает крупный узел 3,5х3х3 см. Выделены верхние и нижние щитовидные сосуды слева, пересечены. Произведена гемитиреоидэктомия слева с субкапсульной перевязкой сосудов. Правая доля железы не увеличена, мягко-эластической консистенции, пальпаторно узлы в ней не определяются. В ложе левой доли железы установлена маленькая пластинка Тахокомба. Контроль гемостаза -сухо. В ложе левой доли щитовидной железы установлен резиновый дренажный выпускник. Рана послойно зашита. Спирт. Асептическая повязка. Препарат: удаленная ткань щитовидной железы отправлена на гистологическое исследование.
Заключение гистологического исследования: узловой коллоидный зоб.
Диагноз заключительный клинический: Узловой зоб II ст. по ВОЗ. Функциональная автономия узла левой доли. Субклинический тиреотоксикоз.
Выводы. В настоящее время существует необходимость в тщательной дифференциальной диагностике заболеваний щитовидной железы и важно уделять внимание послеоперационному плановому гистологическому исследованию, поскольку имеются трудности в дооперационной верификации узловых образований щитовидной железы.
Литература
1. Бельцевич Д. Г., Ванушко В. Э., Мельниченко Г. А., Румянцев П. О., Фадеев В.В. Проект: Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба (новая редакция 2015 года) // Эндокринная хирургия. 2015. №1. - с.5-12.
2. Блувштейн Г. А., Греков В. В. Сложности морфологической диагностики заболеваний щитовидной железы // Новости хирургии. 2012. №5. - с.18-23.
3. Варганов М.В., Проничев В.В., Леднева А.В., Костарева Е.Ю., Загребина Н.И., Суханов С.А., Головизнина Е.В., Порываева Екатерина Е.Л. Эффективность диагностики рака щитовидной железы // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2016. - с.515-517.
4. Заболевания щитовидной железы: учеб.-метод. Разработка/ сост. В.В. Евдокимов - Москва, 2003 - 18 с.
5. Кухтенко Ю.В., Шулутко А.М., Семиков В.И., Косивцов О.А., Михин Игорь Викторович, Рясков П.А. Структура заболеваний щитовидной железы у пациентов различных возрастных групп // Вестник ВолГМУ. 2016. №3 (59). - с.130-136.
6. Стяжкина С.Н., Башмаков А.Б., Идиатуллин Р.М., Кабанова Е.В., Семеновых Е.А. Проблемы дифференциальной диагностики фолликулярной аденомы и фолликулярного рака щитовидной железы (клинический случай) // Современные проблемы науки и образования. -2018. - № 4
7. Cibas E.S., Ali S.Z. Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2017; 27 (11): P. 6-134
Literature
1. Beltsevich D. G., Vanushko V. E., Melnichenko G. A., Rumyantsev P. O., Fadeev V.V. Project: Clinical recommendations of the Russian Association of Endocrinologists for the diagnosis and treatment of nodular goiter (new edition of 2015) // Endocrine surgery. 2015. No1. - p. 5-12.
2. Bluvshtein G. A., Grekov V. V. Difficulties of the morphological diagnosis of thyroid diseases // Surgery News. 2012. No5. - p. 18-23.
3. Varganov M.V., Pronichev V.V., Ledneva A.V., Kostareva E.Yu., Zagrebina N.I., Sukhanov S.A., Goloviznina E.V., Poryvaeva Ekaterina E.L. The effectiveness of the diagnosis of thyroid cancer // Medical Bulletin of the North Caucasus. 2016 .-- pp. 515-517.
4. Diseases of the thyroid gland: textbook. Method. Development / comp. V.V. Evdokimov - Moscow, 2003 - 18 p.
5. Kukhtenko Yu.V., Shulutko A.M., Semikov V.I., Kosivtsov O.A., Mikhin Igor Viktorovich, Ryaskov P.A. The structure of thyroid diseases in patients of various age groups // Bulletin of VolSMU. 2016. No3 (59). - p. 130-136.
6. Styazhkina S. N., Bashmakov A. B., Idiatullin R. M., Kabanova E. V., Semenovs E. A. Problems of differential diagnosis of follicular adenoma and follicular thyroid cancer (clinical case) // Modern problems of science and education. - 2018. - No. 4
7. Cibas E.S., Ali S.Z. Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2017; 27 (11): P. 6-134
