CC BY
112
УДК 616.079+618.2
ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Н.Б. Чабанова1, Т.Н. Василькова2, Т.П. Шевлюкова1, В.В. Хасанова3
ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России 1 Кафедра акушерства и гинекологии
2Кафедра госпитальной терапии с курсом эндокринологии 3Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС г. Тюмень, Россия, 625023
Аннотация. В статье представлен обзор современных методов оценки композиционного состава тела у беременных с избыточной массой и ожирением. Отражены преимущества и недостатки антропометрических методов диагностики ожирения, оценки компонентного состава тела при помощи биоимпедансометрии, визуальных методов исследования жировой ткани — магнитно-резонансной (МРТ) и компьютерной томографии (КТ) в период гестации. Показана ценность ультразвукового исследования (УЗИ), как полноценной альтернативы сложным и высокоточным методам (КТ и МРТ).
Ключевые слова: беременность, избыточная масса тела, ожирение, оценка состава тела, биоимпедансный анализ, индекс массы тела.
Ожирение составляет серьезную медико-социальную и экономическую проблему современного общества. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет избыточный вес и ожирение как аномальные и излишние жировые отложения, которые могут нанести ущерб здоровью. Среди российских женщин ожирение наблюдается у 28% женщин, а лишний вес почти у 59% женщин [1]. Частота распространенности ожирения среди беременных составляет 15—38% [2]. В настоящее время общепризнанным является мнение о том, что и характер распределения жировой ткани оказывает влияние на развитие сопутствующих ожирению заболеваний [3].
Оказывая негативное влияние на состояние основных систем и органов, ожирение значительно повышает риск патологического течения беременности, родов, послеродового периода у женщин и перинатальной заболеваемости и смертности
у новорожденных [4—7]. Часто встречающаяся акушерская патология у беременных с ожирением является результатом снижения у этой категории женщин компенсаторно-приспособительных механизмов, нарушений нейрогуморальной регуляции, дисфункции иммунной системы. Клинические исследования показывают, что тяжесть осложнений беременности коррелирует со степенью ожирения и наличием сопутствующих экстрагенитальных заболеваний [8; 9].
В связи с распространённостью ожирения среди беременных, и связанным с ним риском патологического течения беременности, определяется необходимость в диагностике ожирения в период гестации.
Наиболее простым и доступным методом диагностики ожирения является определение ИМТ. На популяционном уровне ИМТ позволяет оценить риски заболеваемости и смертности для широко
—--—
~ 176 ~
распространенных нозологий. Но на индивидуальном уровне ИМТ не всегда в полной мере и объеме отражает степень и локализацию жировых отложений. Высокие значения ИМТ сами по себе не могут служить критерием ожирения. Два индивида могут иметь одинаковые числовые значения отражающие рост и массу тела, но при этом, один из них может страдать ожирением, а у другого может быть выражена гипертрофия мышечной ткани. Известны случаи ожирения у индивидов, имеющих нормальные значения ИМТ. Существенные изменения ИМТ могут происходить за счет гидратации [10].
В то время как отношения между увеличением ИМТ и неблагоприятных исходов беременности является последовательным и эпидемиологически надежным методом, ИМТ не измеряет ожи-рение напрямую. Как и другие антропометрические измерения, его использование в качестве суррогатного маркера для диагностики ожирения в период гестации, а особенно в III триместре, имеет свои ограничения, так как данный метод не учитывает массу плода и изменения, происходящие в гидрационном компоненте тела женщины (влияние околоплодных вод и физиологической ауто-гемодилюции) [11].
Определение подкожного жироотложения по толщине кожно-жировых складок — метод ка-липерометрии является наиболее распространенным, простым и доступным. Калиперометрия может достаточно наглядно оценить изменения количества жировой массы. На сегодняшний день предложено большое количество формул для определения подкожного жира в организме человека [10]. Существует мнение, что наблюдается тесная взаимосвязь между жировым компонентом тела и формированием гестационных осложнений, о прогностических критериях которых свидетельствует толщина кожно-жировых складок, определяемых с помощью калиперометрии в динамике в трех топографических зонах тела: под лопаткой, на боковой поверхности брюшной стенки и на бедре [12].
Объективная количественная характеристика содержания жира в организме возможна с помощью изучения состава тела методом биоимпедан-сометрии. Биоимпедансный анализ состава тела помогает также контролировать состояние липидно-го, белкового и водного обмена в организме. Ме-
тод основан на существенных различиях удельной электропроводности жировой ткани и тощей массы тела, которые примерно в 25 раз больше соответствующих различий плотности. Приемлемая точность и высокая воспроизводимость результатов измерений, портативность оборудования, сравнительно невысокая стоимость оборудования и обследования, комфортность процедуры измерений для пациента и удобство автоматической обработки данных сделали биоимпедансометрию одним из наиболее популярных методов определения состава тела. Преимущество метода заключается в возможности одновременной оценки таких клинически значимых параметров, как активная клеточная масса и основной обмен, а также изучение не только интегральных, но и локальных параметров состава тела вплоть до разрешения, характерного для компьютерной томографии. К недостаткам метода относится отсутствие единой стандартизации оборудования и способов измерений, что затрудняет сопоставление и анализ получаемых результатов [13]. Биоимпедансный анализ хорошо коррелирует с показателями здорового взрослого, но не отражает изменения, которые происходят во время беременности, в том числе вклад плода. Метод не учитывает увеличение прегравидарного индекса массы тела и гестационного веса, изменения которых происходят в результате развития беременности. Методы оценки состава тела, применяемые до беременности, теряют свой объективизм, особенно методы оценивающие гидрацион-ную составляющую тела, из-за переплетения композиционных структур матери и плода. Стандартизация условий измерения имеет важное значение для получения точных и воспроизводимых данных биоимпедансометрии (В1А). Ошибки из-за отсутствия контроля измерений распространяются в последующих расчетах состава тела и способствуют формированию различий в прогнозных уравнениях среди исследователей [12].
К визуальным методам исследования жировой ткани относятся компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование. Внедрение визуализирующих методов исследования позволило изучить топографию висцеральной жировой ткани (ВЖТ), её структуру, индивидуальные особенности распре-
—--—
~ 177 ~
Since 1999
p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 2
—■--—
деления у каждого пациента, а самое главное точно определить объемные показатели на исследуемом уровне [14; 15]. Эталонным методом измерения количества висцерального и подкожного жира считается КТ [16]. Но данный метод относительно дорогостоящий и сопровождается воздействием ионизирующего излучения. Магнитно-резонансная томография не приводит к воздействию ионизирующего излучения, но высокая стоимость исследования, недостаточная обеспеченность лечебных учреждений оборудованием препятствует широкому применению данного метода в практике специалистов. Кроме того, при использовании МРТ, имеется тенденция к переоценке жировых отложений [17].
МРТ и КТ — это способы измерения жировых депо, имеющие высокую воспроизводимость и позволяющие оценить объемы отложений жира путем многосрезовых подходов, что не позволяет рассматривать данные методы в качестве скрининга [16]. К тому же, несмотря на очевидность высокоразрешающих возможностей методов лучевой диагностики в визуализации ВЖТ и значимость приоритетной оценки висцерального ожирения в диагностике метаболического синдрома, данные методы не применяются у женщин в период гестации в связи с воздействием ионизирующего излучения и магнитного поля на плод [18]. В связи с этим, в последнее десятилетие интерес ученых был направлен на изучение возможности применения ультразвукового метода диагностики висцерального ожирения (ВО) [19; 20]. Были предложены несколько способов измерения толщины ВЖТ: самым распространенным методом диагностики висцерального ожирения является соногра-фический, в основе которого лежит определение толщины абдоминального жира (расстояние между передней стенкой аорты и задней поверхностью прямых мышц живота на уровне середины расстояния между пупком и мечевидным отростком или на 1—5 см ниже него) [21]. Авторы различных методик едины во мнении, что сонографические методы сопоставимы с томографическими (KT, MPT) и являются объективными по сравнению с антропометрическими способами диагностики висцерального ожирения.
При оценке ожирения ультразвуковое исследование является полноценной альтернативой как
сложным и высокоточным методам (КТ, МРТ), так и простым, но не менее надежным антропометрическим методам (ИМТ, окружность талии, окружность бедер, калиперометрия). Преимуществами ультразвукового метода являются неинвазивность, безболезненность, безопасность, низкая стоимость, быстрота проведения, аккуратность и хорошая воспроизводимость [22].
Таким образом, диагностика композиционного состава тела у беременных при ожирении остается сложной и до конца невыясненной задачей. Малоизученными остаются и те методы прогнозирования гестационных осложнений, которые характеризовали бы антропометрические особенности жироотложения, и в то же время являлись общедоступными и информативными.
Значимой проблемой является недостаточная оценка влияния плода на качественный состав тела беременной и, как следствие, погрешность измерений. Вполне вероятно, что комплексный подход в диагностике ожирения способен разрешить этот вопрос. Многие исследователи видят необходимость измерения ИМТ, биоимедансометрии, УЗИ внутреннего жира в I триместре беременности, так как средние значения состава тела остаются неизменны в этот период, но это позволяет оценить риск развития осложнений гестации. Будущие исследования должны быть направлены на улучшение оценки состава тела, на модификацию измерений, конечным итогом которых стало бы качественная диагностика избыточной массы тела и ожирения у беременных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ричард Доббс (Richard Dobbs), Бойд Суинберн (Boyd Swinburn) Угроза глобального ожирения // Деловой вестник. Project Syndicate, США, 2015; 9: 52.
2. Подзолкова Н.М., Чукарева H.A., Старцева Т.П. Гестоз и ожирение: есть проблема — найдено ли решение // Материалы 36-го ежегодного конгресса по изучению патофизиологии беременности и организации гестоза. Москва, 2004: 177—178.
3. Василькова Т.Н., Баклаева Т.Б., Матаев С.И.. Рыбина Ю.А. Влияние различных типов жироотложения на состояние сердечно-сосудистой системы // Сердце: журнал для практикующих врачей. 2014. Т. 13. № 1 (75). С. 45—49.
4. Бериханова P.P., Хрипунова Г.И. Особенности течения родов у пациенток с метаболическим синдро-
—--—
~ 178 ~
мов // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. Москва, 2008: 27—28.
5. Кадамалиева М.Д., Абдурахмаиова Ф.М. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при ожирении // Материалы VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва, 2006. С. 101.
6. Комиссарова Л.М., Бурлев В.А., Тимошина И.В. Особенности течения родов и послеродового периода у женщин, страдающих ожирением // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва, 2007. С. 122—123.
7. Мальцева Н.А., Полина М.Л. Ожирение и течение беременности // Материалы VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва, 2006: С. 154.
8. Серов В.Н., Леуткина Ч.С., Попова А.Д. Кли-нико-метаболическая картина у беременных с ожирением и дефицитом массы тела // Вестник Российской ассоциации акушерства и гинекологии. 2000. № 4. С. 16—18.
9. Wolfe H., Eng N., Med J. High prepregnancy body mass index — a maternal — fetal risk factor. 1998; 3: 191—192.
10. Николаев Д.В., Смирнов A.B., Бобринская И.Г.. Руднев С.Г. Биоимпедансный анализ состава тела человека. М.: Наука, 2009.
11. Fattah C., Farah N., Barry SC., O'Connor N., Stuart B., Turner MJ. Maternal weight and body composition in the first trimester of pregnancy // Acta Obstet Gynecol Scand. 2010; 7: 952.
12. Lavern M Kannieappan, Andrea R Deussen, Rosalie M Grivell, Lisa Yelland, Jodie M Dodd. Developing a tool for obtaining maternal skinfold thickness measurements and assessing inter-observer variability among preg-
nant women who are overweight and obese // BMC Pregnancy Childbirth. 2013; 2: 42.
13. Мартиросов Э.Г., Николаев Д.В., Руднев С.Г. Технологии и методы определения состава тела человека. М.: Наука, 2006.
14. Matsuzawa Y., Yoshimura M., Ihara Y., Tanigu-chi N. J Biol Chem, Aberrant glycosylation of E-cadherin enhances cell-cell binding to suppress metastasis. 1996: 271.
15. Sjostrom L. A computer-tomography based multicompartment composition technique and anthropometric predictions of lean body mass, total and subcutaneous adipose tissue // Int J Obes Relat Metab Disord. 1991; 15: 19—30.
16. Wajchenberg BL. Subcutaneus and visceral adipose tissue: their relation to the metabolic syndrome. Endocr Rev. 2000; 21 (6): 697—738.
17. Vlachos I.S., Hatziioannou A., Perelas A., Per-rea DN. Sonographic assessment of regional adiposity. AJR Am J Roentgenol. 2007; 6: 1545—1553.
18. Widen E.M., Gallagher D. Body composition changes in pregnancy: measurement, predictors and outcomes // European Journal of Clinical Nutrition. 2014; 6: 643.
19. Leite C.C., Wajchenberg B.L., Radominski R. Intraabdominal thickness by ultrasonography to predict risk factors for cardiovascular disease and its correlation with anthropometric measurements // Metabolism. 2002; 8: 1034—1040.
20. Tornaghi G., Raiteri R., Pozzato C. Anthropomet-ric or ultrasonic measurements in assessment of visceral fat // A comparative study. Int. J. Obes. 1994; 18: 771—775.
21. Armellini F., Zamboni M., Rigo L. The contribution of sonography to the measurement of intra-abdominal fat // Clin. Ultrasound. 1990; 18: 563—567.
22. Журавлева Л.В., Янкевич A.A. Ультразвуковые методы диагностики абдоминального ожирения // Украинский терапевтический журнал. 2011; 3: 119—121.
PROBLEMS OF DIAGNOSIS OF OVERWEIGHT
AND OBESITY DURING PREGNANCY
N.B. Chabanova1, T.N. Vasilkova2, T.P. Shevlukova1, V. V. Khasanov3
Tyumen State Medical University
1 Department of obstetrics and gynecology
2The Department of hospital therapy with endocrinology course
3Department of obstetrics and gynecology of advanced training faculty and PPP
Tyumen, Russia, 625023
Annotation. The article presents an overview of modern methods of assessment of body composition in pregnant women with overweight and obesity. Describes the benefits and disadvantages of anthropometric methods for diagnosis of obesity, assessment of the component of body composition using bioimpendancemetria, visual research methods adipose tissue — magnetic resonance (MRI) and computed tomography (CT) during the period of gestation. The value of ultrasound as a real alternative to complex and high-precision techniques (CT and MRI).
Key words: pregnancy, overweight, obesity, assessment of body composition, bioimpedance analysis, body mass index.
~ 179 ~
Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 2
REFERENCES
1. Richard Dobbs (Richard Dobbs), Bojd Suinbern (Boyd Swinburn) Ugroza global'nogo ozhirenija. Delovoj vestnik. Project Syndicate, SShA, 2015; 9: 52.
2. Podzolkova N.M., Chukareva N.A., Starceva T.P. Gestoz i ozhirenie: est' problema — najdeno li reshenie. Materialy 36-go ezhegodnogo kongressa po izucheniju patofiziologii beremennosti i organizacii gestoza. Moskva, 2004: P. 177—178.
3. Vasil'kova T.N., Baklaeva T.B., Mataev S.I., Rybi-na Ju.A. Vlijanie razlichnyh tipov zhirootlozhenija na sosto-janie serdechno-sosudistoj sistemy. Serdce: zhurnal dlja prak-tikujushhih vrachej, 2014, vol. 13, no. 1 (75), pp. 45—49.
4. Berihanova R.R., Hripunova G.I. Osobennosti techenija rodov u pacientok s metabolicheskim sindromov. Materialy IV s#ezda akusherov-ginekologov Rossii. Moskva, 2008: P. 27—28.
5. Kadamalieva M.D., Abdurahmanova F.M. Oso-bennosti techenija beremennosti, rodov i poslerodovogo perioda pri ozhirenii. Materialy VIII Vserossijskogo nauch-nogo foruma «Mat' i ditja». Moskva, 2006. P. 101.
6. Komissarova L.M., Burlev V.A., Timoshina I.V. Osobennosti techenija rodov i poslerodovogo perioda u zhen-shhin, stradajushhih ozhireniem. Materialy IX Vserossijs-kogo nauchnogo foruma «Mat' i ditja». Moskva, 2007. P. 122—123.
7. Mal'ceva N.A., Polina M.L. Ozhirenie i techenie beremennosti. Materialy VIII Vserossijskogo nauchnogo foruma «Mat' i ditja». Moskva, 2006: P. 154.
8. Serov V.N., Leutkina Ch.S., Popova A.D. Kliniko-metabolicheskaja kartina u beremennyh s ozhireniem i deficitem massy tela. Vestnik Rossijskoj associacii akusherstva i ginekologii, 2000, no. 4, pp. 16—18.
9. Wolfe H., Eng N., Med J. High prepregnancy body mass index — a maternal — fetal risk factor. 1998; 3: 191—192.
10. Nikolaev D.V., Smirnov A.V., Bobrinskaja I.G., Rudnev S.G. Bioimpedansnyj analiz sostava tela cheloveka. M: Nauka, 2009. 392 p.
11. Fattah C., Farah N., Barry SC., O'Connor N., Stuart B., Turner MJ. Maternal weight and body composi-
tion in the first trimester of pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010; 7: 952.
12. Lavern M Kannieappan, Andrea R Deussen, Rosalie M Grivell, Lisa Yelland, Jodie M Dodd. Developing a tool for obtaining maternal skinfold thickness measurements and assessing inter-observer variability among pregnant women who are overweight and obese. BMC Pregnancy Childbirth. 2013; 2: 42.
13. Martirosov Je.G., Nikolaev D.V., Rudnev S.G. Tehnologii i metody opredelenija sostava tela cheloveka. M: Nauka, 2006.
14. Matsuzawa Y., Yoshimura M., Ihara Y., Tanigu-chi N. J Biol Chem, Aberrant glycosylation of E-cadherin enhances cell-cell binding to suppress metastasis. 1996: 271.
15. Sjostrom L. A computer-tomography based multicompartment composition technique and anthropometric predictions of lean body mass, total and subcutaneous adipose tissue. Int J Obes Relat Metab Disord. 1991; 15: 19—30.
16. Wajchenberg BL. Subcutaneus and visceral adipose tissue: their relation to the metabolic syndrome. En-docr Rev. 2000; 21 (6): 697—738.
17. Vlachos I.S., Hatziioannou A., Perelas A., Per-rea DN. Sonographic assessment of regional adiposity. AJR Am J Roentgenol. 2007; 6: 1545—1553.
18. Widen E.M., Gallagher D. Body composition changes in pregnancy: measurement, predictors and outcomes. European Journal of Clinical Nutrition. 2014; 6: 643.
19. Leite C.C., Wajchenberg B.L., Radominski R. Intraabdominal thickness by ultrasonography to predict risk factors for cardiovascular disease and its correlation with anthropometric measurements. Metabolism. 2002; 8: 1034—1040.
20. Tornaghi G., Raiteri R., Pozzato C. Anthropo-metric or ultrasonic measurements in assessment of visceral fat. A comparative study. Int. J. Obes. 1994; 18: 771—775.
21. Armellini F., Zamboni M., Rigo L. The contribution of sonography to the measurement of intra-abdominal fat. Clin. Ultrasound. 1990; 18: 563—567.
22. Zhuravleva L.V., Jankevich A.A. Ul'trazvukovye metody diagnostiki abdominal'nogo ozhirenija. Ukrainskij terapevticheskij zhurnal. 2011; 3: 119—121.
