CC BY
44ОРТОПЕДИЯ
ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С СИНДРОМОМ HIP-SPINE
В. Д. Сикилинда, А. В. Алабут; ГБОУ ВПО «РостГМУ» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону
Биологическая система «пояснично-крестцовый отдел позвоночника — тазобедренные суставы» (hip-spine) представляет собой сложную кооперацию большого количества анатомических структур, особенности строения и физиологические функции которых подчинены их функционированию как единого целого. Эта единая система чутко реагирует на изменения в любой ее части, поражения звеньев в данной системе могут взаимно отягощать друг друга. При заболеваниях тазобедренных суставов люмбалгия и ишиалгия встречаются в 95% случаев, а при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника болевой синдром с нарушениями функции тазобедренных суставов имеет место в 10—15% случаев (Герцен Г. И., 2003). Hip-spine синдром — это полиморфный в этиопатогенетическом отношении и изоморфный в клинических проявлениях симптомокомплекс, который характеризуется болевым синдромом, функциональными нарушениями и изменением анатомо-биомеханических взаимоотношений в системе «тазобедренный сустав — таз — позвоночник» вследствие развития миотонических, миодистро-фических, нейрокомпрессионных синдромов, ангиотро-фических нарушений, что приводит к возникновению или прогрессированию дистрофических изменений.
При оценке состояния больных до эндопротезирова-ния тазобедренного сустава обращает на себя внимание тот факт, что многие пациенты имеют неравенство длин конечностей. Частота встречаемости неравенства длин нижних конечностей, по данным различных авторов, колеблется от 75 до 92% (Klein K. K., 1969; Сердюк В. В., 2010). Такая высокая частота, очевидно, имеет генетическую предрасположенность. Чаще всего короче оказывается левая нижняя конечность. В. В. Сердюк (2010) приводит такой факт, что при хождении в лесу или в тумане человек и животные ходят по кругу — в процессе эволюции люди и животные, заблудившись, не должны были удаляться далеко от дома или места своего обитания, совершая круги.
Болевой синдром в спине, кроме причин, обусловленных патологией позвоночника, нередко связан с патологией тазобедренного сустава. Одной из причин является укорочение конечности. Учитывая разницу в длине сегментов конечностей, разный шеечно-диафизарный угол, угловые деформации, важнейшим является относительное укорочение (Сердюк В. В., 2010). Мышечная асимметрия приводит к возникновению болевого синдрома и фиксации наклона таза с возникновением контрактуры позвоночно-тазового сочленения. Относительное укорочение является, по сути, интегральным понятием, ответственным за нарушение симметрии, наклон таза, сколиоз, камптокормию и мышечный дисбаланс. Разная длина ног является причиной многих серьезных расстройств, связанных с перекосом таза и искривлением позвоночника. Причем функциональную разницу длин нижних конечностей следует отличать от истинной, или анатомической, разницы. При проведении теста топтания на месте Фукуды — Унтербергера любой нормальный, здоровый
человек, который топчется на месте с закрытыми глазами, поворачивается вокруг своей оси на 20—30 градусов максимум после 50 шагов из-за неравенства длин конечностей. Причиной наклона таза могут быть и заболевания, и травмы области тазобедренного сустава: миграция головки бедра в проксимальном направлении при недоразвитии вертлужной впадины, асептический некроз верхнего полюса головки бедренной кости, варусная деформация головки и шейки бедренной кости, переломы крыши вертлужной впадины, неправильно сросшиеся переломы шейки бедренной кости с варусной деформацией и пр.
Влияние выравнивания относительного анатомического или функционального укорочения при эндопротезиро-вании тазобедренного сустава или при иных операциях, устраняющих неравенство длин конечностей, изучено недостаточно (Matsuyama Y. et al., 2004). Результаты исследования 1000 пациентов в разные сроки после эндо-протезирования тазобедренного сустава показали, что боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника сохраняются у 15,1% из них, а у 14,9% возникают новые болевые ощущения (Денисов А. О., 2010).
Известна классификация вторичного hip-spine синдрома C. M. Offierski и I. MacNab (1983):
• поражение поясничного отдела позвоночника из-за заболевания тазобедренного сустава (деформация в сагиттальной плоскости) — порочное сгибательное положение конечности, вызывающее поясничный гиперлордоз
и связанный с ним фораминальный стеноз сегмента L3—L4;
• порочная приводящая контрактура бедра (деформация во фронтальной плоскости, вызывающая сколиоз); поражение поясничного отдела позвоночника из-за заболевания тазобедренного сустава;
• наклон таза во фронтальной плоскости
с уменьшением площади контакта головки бедра с вертлужной впадиной. Наклон таза из-за заболевания поясничного отдела позвоночника с возникновением деформации позвоночника приводит к изменениям в тазобедренном суставе, то есть обратный spine-hip синдром.
В процессе реабилитации, в первые 2—3 месяца, пациенты ходят на костылях или ходунках. Вынужденная камптокормия, обусловленная выполненной операцией на тазобедренном суставе, и новое положение таза приводят к дискомфорту, и нередко пациент предъявляет жалобы на «чрезмерно длинную конечность» после операции и устранения неравенства длин конечностей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Клинико-рентгенометрические исследования выполнялись сколиометром, электронным штангенциркулем, тахогониометром, электронным угломером.
Рентгенометрические исследования включали оценку позвоночно-тазового угла с вычислением угла отклонения от вертикали, наклона крестца, величины лордоза.
www.akvarel2002.ru
ОРТОПЕДИЯ
ШВНУЦ
шч
Клинические исследования включали исследование с помощью сколиометра угла отклонения таза от горизонтали в вертикальном и в наклонном положении пациента (при сгибании). Кроме того, изучали функциональную разницу длин нижних конечностей и анатомическое укорочение до и после операции.
Величину лордоза измеряли по рентгенограммам пояснично-грудного отдела позвоночника, выполненным в боковой проекции по Cobb от верхней поверхности тела L1 до верхней поверхности S1. При укорочении конечности, сколиозе и при подозрении на асимметрию таза вычисляли латеральную конъюгату, в норме превышающую 15 см. Латеральная конъюгата определяется расстоянием между передне-верхними и задними остями таза с одноименной стороны. При сравнении двух размеров определяемая асимметрия более 2 см определяет кососужен-ный или кососмещенный таз. Для выявления асимметрии таза определяли и косые размеры от передне-верхней ости правой подвздошной кости до задне-верхней ости левой подвздошной кости и наоборот.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ
При обследовании пациента и выявлении имеющейся асимметрии корректировали длину конечностей с помощью градуированных подстопников. Далее определяли комфортную компенсацию конечности, при которой пациент отмечал наиболее уверенную ходьбу и меньший болевой синдром. Очень часто комфортная компенсация конечности не совпадала с истинным укорочением конечности.
Мы проанализировали у пациентов разницу между имеющимся укорочением конечности и выявленной комфортной компенсацией. При операции тотального эндо-протезирования тазобедренного сустава возникает проблема расчета величины устранения неравенства длин конечностей. С одной стороны, устранение неравенства длин конечностей до величины имеющегося укорочения может привести к превращению синдрома hip-spine в обратный синдром spine-hip. Это обусловлено уже сформировавшейся контрактурой позвоночно-тазового сочленения; при устранении неравенства длин конечностей пациент нередко отмечает субъективное удлинение прооперированной конечности и первое время ему неудобно ходить. Поэтому перед операцией мы предлагаем пациенту некоторое время походить с компенсаторным вкладышем, вначале равным величине комфортной компенсации конечности, а затем медленно устранять имеющееся укорочение по 0,5 см до появления болевого синдрома в позвоночнике. Чем старше пациент, тем меньше должна быть величина коррекции, отличающаяся от величины комфортной компенсации конечности. Как правило, происходило дальнейшее увеличение комфортной компенсации конечности, уменьшающее функциональную разницу длин нижних конечностей.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациент К., 67 лет, поступил в отделение травматологии и ортопедии РостГМУ с заболеванием поясничного отдела позвоночника и левого тазобедренного сустава. Больному при поступлении установлен диагноз: «левосторонний коксартроз 3 ст. с выраженным болевым синдромом. Анатомическое укорочение левой нижней конечности за счет бедра на 1,0 см. Функциональное укорочение левой нижней конечности на 2,5 см. Антал-гический сколиоз 1 ст., аномалия суставного тропизма L3—L4 слева, остеохондроз 2 ст., стабильная форма».
При исследовании с помощью сколиометра неравенства длин конечностей установлен наклон таза 3 градуса и в сгибательном положении наклон крестца 5 градусов.
При устранении неравенства длин конечностей с помощью градуированных подстопников комфортная компенсация конечности была 2,0 см. Через 24 часа ходьбы с коррекцией неравенства длин конечностей и выполненной блокадой комфортная компенсация конечности уменьшилась до 1,6 см. Учитывая анатомическую разницу 1,0 см, пациент настаивал на коррекции длины неравенства в 1,6 см.
Послеоперационный период протекал благоприятно, стандартный реабилитационный период.
Контрольный осмотр через 4 месяца после операции выявил анатомическую разницу 0,5 см, клинически не беспокоящую больного. Через год пациент отметил небольшую разницу в длине конечностей, появились постоянные боли в поясничном отделе позвоночника.
Через 2 года после эндопротезирования тазобедренного сустава из-за болевого синдрома в области поясничного отдела позвоночника была выполнена операция удаления грыжи диска L4—L5. В течение года дважды проводился курс консервативного лечения, наступило улучшение.
После оперативного лечения 18% больных к концу второго месяца начинают предъявлять жалобы на болевой синдром. Это обусловлено анталгической установкой туловища при ходьбе на костылях и имеющейся сопутствующей патологией в поясничном отделе позвоночника.
Мы проанализировали данные у 117 больных, предъявляющих жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника. У этой группы больных имелась разная длина нижних конечностей; величина анатомической разницы до 1,0 см отмечена у 24 больных (20,5%), от 2 до 3 см — у 6 пациентов (5,1%). После операции одинаковую длину конечностей имели 79 больных (67,5%), у 9 пациентов конечность была длиннее на 0,5—1,5 см.
Мы разделили больных на 4 клинические группы, взяв за основу классификацию ^ Offierski и I. MacNab (1983), но видоизменили классификационные группы:
I группа. Больные с доминирующей патологией тазобедренного сустава (86 пациентов):
А — деформация в сагиттальной плоскости (порочное сгибательное положение конечности, вызывающее поясничный гиперлордоз) — 23 больных;
Б — деформация во фронтальной плоскости (порочная приводящая контрактура бедра, вызывающая сколиоз). Со скрещенными ногами таз опускается, и укорочения практически нет; когда пациент ставит ноги в нормальное положение, из-за контрактуры таз приподнимается, и пациент ощущает укорочение конечности — 37 пациентов.
В — больные с билатеральным эндопротезировани-ем — 26 человек;
II группа. Больные с доминирующей патологией поясничного отдела позвоночника и возникновением фронтального наклона таза (31 пациент).
Наибольшее число больных было в группе !Б (деформация во фронтальной плоскости) — 37 человек.
Пациентам группы II выполнялась лечебно-диагностическая блокада в зону тазобедренного сустава или поясничный отдел позвоночника для определения доминирующей патологии; 18 больных из этой группы были направлены к нейрохирургу и оперированы по поводу вер-тебральной патологии, поскольку при диагностической блокаде эффект от блокад в зону поясничного отдела
Ш11Ы111
шч
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
позвоночника был значимым. Через 2—3 года после операции в связи с рецидивом болевого синдрома 3 пациента были оперированы повторно; 3 пациентам в сроки от 1 до 3 лет после нейрохирургического вмешательства были имплантированы эндопротезы тазобедренного сустава.
У пациентов группы 1Б (деформация во фронтальной плоскости) при исследовании функциональной разницы длин нижних конечностей определялся наклон таза в горизонтальной плоскости. Установлено, что у человека наклон таза на 10 градусов наблюдается при укорочении ноги на 3,5 см. В нашем клиническом исследовании на 37 больных (в двух позициях — стоя и в положении наклона на 90 градусов) с помощью механических и электронных устройств установлена зависимость: 1 см укорочения конечности приводит к наклону таза в 3 градуса.
ВЫВОДЫ
• Для выявления доминирующей патологии
у пациента с синдромом hip-spine целесообразно применять диагностическую блокаду.
Обследование пациентов с синдромом hip-spine должно быть комплексным и определять не только анатомическую разницу длин конечностей, но и функциональную. Учитывая тот факт, что кососуженный таз, по нашим данным, встретился в 7% случаев у пациентов с патологией тазобедренного сустава, необходимо исследовать латеральную конъюгату. Для определения истинного укорочения и исследования комфортной компенсации конечности необходимо проводить исследования в динамике, с уменьшением неравенства функционального укорочения конечности. Для оценки имеющегося укорочения конечности и соответствующей коррекции при будущем эндопротезировании необходимо оценивать сколиометром и наклон таза, исходя из того факта, что 1 см укорочения приводит к наклону таза в 3 градуса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Matsuyama Y., Hasegawa Y., Yoshihara H. et al. Hip-spine syndrome // Spine. — 2004. — Vol. 29. — №21. — P. 2432—2437.
2. Offierski C. M., Macnab I. Hip-spine syndrome // Spine. — 1983. — Vol. 8. — №3. — P. 316—321.
3. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / Под ред. Р. М. Тихилова, В. М. Шаповалова. — СПб., 2008. — 324 с.
4. Шильников В. А., Тихилов Р. М., Денисов А. О. Болевой синдром после эндопротезирования тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России. — 2008. — №2. — С. 106—109.
5. Денисов А. О. Болевой синдром после эндопротезирования тазобедренного сустава / Автореф. дисс. ... к.м.н. — СПб., 2010. — 25 с.
6. Klein K. K. A study of the progression of lateral pelvice asymmetry in 585 elementary, junior and senior high school boys // Am. Correct. Ther. J. — 1969. — Vol. 23. — P. 171—173.
ВОЗМОЖНОСТИ УЗИ
В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ
Ш. Г. Авакян, Т. Д. Джанелидзе, О. П. Боженко, О. А. Кашаев, Е. В. Пуличева;
ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ, г. Ростов-на-Дону
Под плевральным выпотом понимается патологическое скопление жидкости в полости плевры. Это один из синдромов, наиболее часто встречающийся при патологии органов грудной клетки, после пневмоний. Количество больных плевритами имеет тенденцию к увеличению в периоды вспышек острых респираторных заболеваний.
В основе любого плеврального выпота лежит нарушение равновесия между выделением и всасыванием плевральной жидкости. Доминирующее количество плевритов, как правило, имеет вторичный характер. Первичные плевриты у практически здоровых лиц встречаются только при травмах грудной клетки, а также в случаях туберкулеза и опухолей плевры.
Большое диагностическое и прогностическое значение имеет возможность исключить наличие выпота в плевральной полости при наличии клинической симптоматики. В диагностическом отношении важен биохимический и цитологический состав жидкости (транссудат или экссудат), что отражается на эхокартине выпота. В широком кругу врачей традиционным методом диагностики плевритов до сих пор остаются рентгенологические методы — полипозиционная рентгеноскопия, многопроекционная рентгенография, флюорография (в том числе цифровая), послойная линейная томография, а также компьютерная томография (КТ) и спиральная компьютерная томография (СКТ).
Наряду с высокой диагностической возможностью рентгеновский метод имеет ряд недостатков. Прежде
всего, это лучевая нагрузка на больного и персонал, особенно в случаях неоднократного его применения для контроля по ходу лечения. Рентгенологически при оптимальном (вертикальном) положении больного можно выявить жидкость в плевральной полости в количестве 150—200 мл и более. Данный метод не позволяет оценить характер самого выпота, а также состояние прилегающих отделов легочной ткани, органов брюшной полости, полости перикарда и мягких тканей грудной клетки.
Наш многолетний опыт применения УЗИ для выявления плевральных выпотов позволяет считать УЗИ органов грудной клетки ценным методом диагностики данной патологии — не только в качестве альтернативы рентгеновскому, а как разумное сочетание этих методов визуализации, оптимально дополняющих друг друга. Наличие жидкости в плевральной полости создает хорошие условия, своего рода акустическое окно, для выявления изменений в легочной ткани, прилежащей к выпоту, особенно в базальных сегментах нижних долей легких и их кортикальных зон. Однако анатомическое строение грудной клетки (массивный костный каркас, воздушность легких) не дает возможности при УЗИ четко визуализировать медиальные зоны легких, органы средостения, глубокие участки междолевых щелей и выявить скопления жидкости в виде осумкованных плевритов. В этих случаях данные, полученные при рентгенологическом исследовании, являются основными.
