CC BY
56
ОБРАЗ ЖИЗНИ. ЭКОЛОГИЯ
© САЮТИНА С.Б., ШПРАХ В.В., ВАЛИУЛИН М.А., БУРДУКОВСКАЯ Н.Л., БЛОХИНА И.А. — 2009
ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
С.Б. Саютина, В.В. Шпрах, М.А. Валиулин, Н.Л. Бурдуковская, И.А. Блохина (Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра неврологии и нейрохирургии, зав. — д.м.н., проф. В.В. Шпрах)
Резюме. Изучалась распространенность болезни Паркинсона по данным обращаемости населения в медицинские учреждения г. Иркутска и Иркутской области в 2007 г., проводился анализ возрастно-половых характеристик заболевания и особенностей терапии. Выявлен дефицит первичной диагностики, особенно на ранних стадиях заболевания. Наблюдается злоупотребление холинолитическими препаратами у лиц пожилого и старческого возраста, недостаточное использование современных противопаркинсонических средств.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, распространенность, диагностика, лечение.
DIAGNOSTICS AND TREATMENT PROBLEMS OF PARKINSON'S DISEASE IN IRKUTSK REGION
S.В. Sayutina, V.V. Shprakh, M.A. Valiulin, N.L. Burdukovskaya, L.A. Blokhina (Irkutsk State Institute for Postgraduate Medical Education)
Summary. In Irkutsk and the region the Parkinson's disease (PD) incidence rate was studied, and the sex-age specifics as well as therapy peculiarities were analyzed. tte study included 811 PD cases within Irkutsk region. Lack of a primary PD diagnosis especially at early stages of the decease was identified in Irkutsk region. tte problems of the treatment were abuse of cholynolytics and insufficient use of nonlevodopa drugs.
Key words: Parkinson's disease, incidence, diagnostics, treatment.
Болезнь Паркинсона (БП) является одним из наиболее распространенных неврологических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста. Согласно популяционным исследованиям, распространенность БП составляет от 100 до 250 случаев на 100 тыс. населения [3], достигая своего максимума в возрасте 70-79 лет [2]. В ближайшие десятилетия ожидается рост численности пациентов, страдающих БП, что связано с «постарением» населения, увеличением продолжительности жизни больных на фоне стабильной заболеваемости.
Однако в реальной действительности наблюдается несоответствие числа пациентов, наблюдающихся по поводу БП, и предполагаемым расчетным количеством больных. Дефицит первичной диагностики БП можно связать со сложившимися стереотипными взглядами некоторых врачей, рассматривающих большинство неврологических нарушений в пожилом и старческом возрасте как результат сосудистых расстройств и естественного старения. Дополнительный вклад вносит и поздняя обращаемость пациентов, связанная с недостаточной информированностью населения о заболевании.
Целью работы было изучить распространенность, возрастно-половые характеристики и особенности лечения пациентов с БП в Иркутской области.
Материалы и методы
Проведен анализ всех зарегистрированных случаев БП по данным статистических отчетов медицинских лечебных учреждений 27 районов Иркутской области, включая г.Иркутск, г.Ангарск, г.Братск. В 2007 году в Иркутской области зарегистрировано 811 пациентов, страдающих БП. 76,08% из них проживали в городах, 23,92% были сельскими жителями. Мужчин было 36,87%. Оценка полученных результатов проводилась с помощью статистического
пакета STATISTICA 6.0. Критический уровень значимости при проверке гипотез р<0,05.
Результаты и обсуждение
Распространенность. Распространенность болезни Паркинсона по данным обращаемости в медицинские лечебные учреждения Иркутской области составила 37,15 на 100 тыс. населения. Распространенность у мужчин была 29,71 на 100 тыс. населения, стандартизированный по полу показатель распространенности у женщин — 37,23 на 100 тыс. населения. Все регионы Иркутской области в зависимости от уровня распространенности БП были подразделены на 3 группы (табл. 1).
Результаты исследования не выявили какой-либо взаимосвязи между распространенностью БП по данным обращаемости в медицинские учреждения и размером, типом населенного пункта, уровнем оказания специализированной медицинской помощи.
Таблица 1
Распространенность БП в Иркутской области (количество случаев на 100 тыс. населения)
Относительно высокая распространенность (более 5G/ на 1GG тыс.) Умеренная распространенность (2G-5G/1GG тыс.) Низкая распространенность (менее 2G/1GG тыс.)
Регион Распр. Регион Распр. Регион. Распр.
Катангский р-н 137,71 Чунский р-н 49,18 Усть Удинский р н 18,36
Иркутск 48,96
г. Тулун 72,92 Саянск 45,64 Зима 11,72
Киренский р-н 7G,65 Шелехов 43,45
г. Усть-Илимск 64,46 Куйтунский р-н 41,5G г. Черемхово 11,37
Балаганский р-н 41,23
Нижнеилимский р-н 63,84 Братск 27,86 Усть-Кут 8,58
г. Усолье-Сибирское 56,39 Ангарск 21,98 Нижнеудинск 6,58
Качугский р-н 29,7G
Ольхонский р-н 53,26 УОБАО* 29,14 Братский р-н 6,32
Казачинский р-н 24,G2
Слюдянский р-н 53,19 Черемховский р-н 22,58 Иркутский р-н 2,97
Примечание: * — УОБАО — Усть-Ордынский Бурятский автономный округ.
С целью коррекции данных с учетом возрастного состава различных регионов Иркутской области мы рассчитали «дефицит диагностики» БП у лиц старше 65 лет. Под «дефицитом диагностики» мы подразумевали процент предполагаемых невыявленных случаев заболевания в конкретной возрастной группе. Частота БП в возрасте старше 65 лет составляет в среднем 1%. В 2007 году в Иркутской области и Усть-Ордынском Бурятском автономном округе (УОБАО) проживало 280557 человек в возрасте старше 65 лет, соответственно, количество случаев БП в этой возрастной группе должно составить 2806. Однако, в действительности было зарегистрировано 574 случая БП у лиц в возрасте старше 65 лет. Следовательно, «дефицит диагностики» БП в Иркутской области и Усть-Ордынском Бурятском автономном округе составил в среднем 79,5%. Особо неблагоприятная ситуация в плане выявляемости БП у лиц пожилого и старческого возраста сложилась в Иркутском районе («дефицит диагностики» БП 98,6%), г.Нижнеудинске (94,4%), г.Черемхово, Свирске (93,8%) и Черемховском районе (81,1%), г.Зиме (92,5%), г.Ангарске (86,5%), г.Братске (82,9%), Братском районе (96,1%), Усть-Удинском (82,4%) и Качугском районах (82,1%). Наименьший «дефицит диагностики» БП у лиц старше 65 лет наблюдался в Катангском районе (0%), г.Усть-Илимске (32,4%), г.Тулуне (43,1%), Киренском (33,3%) и Ольхонском (50,0%) районах, г. Саянске (56,8%). В остальных регионах, в том числе в г.Иркутске (67,8%), показатель «дефицита диагностики» находился в интервале от 60 до 80%.
Таким образом, подавляющее большинство больных БП пожилого и старческого возраста не имеют диагноза или наблюдаются с другими заболеваниями, не получают необходимого лечения. Симптомы БП у лиц пожилого и старческого возраста часто рассматриваются как проявление индивидуального старения или другого заболевания (дисциркуляторная энцефалопатия, депрессия, кардиальная, эндокринная патология, хронические заболевания легких и др.). Столь значительные проблемы первичной диагностики БП можно условно разделить на 2 уровня: популяционный (дефицит информированности населения) и медицинский (недостаточность знаний врачей первичного звена и неврологов).
Пол. Повсеместно мужчины болеют БП несколько чаще, чем женщины. Соотношение мужчин и женщин составляет приблизительно 1,5 : 1. В нашем исследовании было выявлено обратное соотношение: на 1 мужчину приходилось 1,7 женщин. С учетом поправки на половой состав жителей Иркутской области и УОБАО (на 1 мужчину приходилось в среднем 1,2 женщины) соотношение должно составлять 1,3 : 1 в пользу мужчин. В ряде регионов области (г.Зима, г. Нижнеудинск, Слюдянский, Братский и Иркутский районы) выявлялось равное число мужчин и женщин, страдающих БП, или преобладали мужчины, что соответствовало эпидемиологическим данным других исследователей. В другой группе наблюдалось незначительное преобладание женщин (не более, чем в 2 раза): г.Иркутск, г.Братск, г.Ангарск, г.Усть-Илимск, г.Усолье-Cибирское, г.Тулун, г.Саянск, г.Шелехов Нижнеилимский, Чунский, Казачинский, Качугский, Усть-Удинский районы, УОБАО. В остальных зонах (г.Черемхово, Усть-Кут, Киренский, Катангский, Куйтунский, Черемховский, Балаганский, Ольхонский районы) БП значительно чаще (соотношение мужчины : женщины = 1:5 — 1:7) регистрировалась у женщин. Выявленное преобладание БП среди женщин в нашем регионе требует дальнейшего исследования и уточнения. Можно предположить, что половые особенности распространенности БП в Иркутской области связаны с более частой обращаемостью женщин за специализированной медицинской помощью.
Возраст. Средний возраст больных болезнью Паркинсона в Иркутской области был 68,9±0,38 лет, мужчин — 67,2±0,64, женщин 69,8±0,46 лет.
74,64% пациентов были в возрасте 65 лет и старше, каждый пятый больной (20,03%) находился в возрастном диапазоне от 50 до 65 лет. Наши показатели согласуются с данными регистра Красноярского края, согласно которому доля лиц в возрасте 65 лет и старше составляет в среднем 73,84% (1).
Согласно данным The Working Group on Parkinson Disease, в 2007 в мире насчитывалось 6,3 млн. человек с диагнозом БП, 10% из них были моложе 50 лет. В Иркутской области доля лиц младше 50 лет составила лишь 5,33%, что вероятно свидетельствует о дефиците диагностики БП у этой категории пациентов. В ряде регионов наблюдалась высокая частота диагностики БП у молодых пациентов, и, соответственно, относительно низкий процент больных БП в возрасте 65 лет и старше: Чунский (50,0%), Слюдянский (65,22%), г.Братск (70,42%), г.Усть-Илимск (71,88%), г.Иркутск (72,79%). Однако, в некоторых регионах все пациенты, наблюдавшиеся по поводу БП, были в возрасте 65 лет и старше. Это свидетельствует о недостаточной настороженности неврологов и врачей общей практики в отношении БП и, соответственно, поздней выявляемости заболевания. В число подобных регионов вошли г.Нижнеудинск, Балаганский, Киренский, Ольхонский, Усть-Удинский и Черемховский районы.
Инвалидность. БП является неуклонно прогрессирующим заболеванием. Ранние стадии БП (1-2 стадия по Хен-Яру) характеризуются одно- или двусторонними признаками паркинсонизма, на развернутой стадии (3 стадия по Хен-Яру) к клинической картине присоединяется умеренная постуральная неустойчивость, на продвинутых стадиях (4-5 стадия по Хен-Яру) пациенты не способны к самостоятельному передвижению. Темпы прогрессирования могут варьировать у различных пациентов. Пациенты на ранних стадиях БП, как правило, не имеют инвалидности или являются инвалидами 3 группы, развернутая стадия соответствует 2 группе инвалидности, продвинутая — первой группе. В Иркутской области в 2007 году подавляющее большинство больных БП имели вторую (68%) или первую (20%) группы инвалидности, что в очередной раз свидетельствует о поздней диагностике заболевания. Лишь 12% пациентов соответствовали ранним стадиям БП, т.е. были инвалидами 3 группы или не имели инвалидности.
Лечение. Нами был проведен анализ заместительной терапии у 206 больных БП. Результаты исследования показали, что большинство пациентов (79,6%) получали препараты леводопы. У 34,9% из них леводопотерапия комбинировалась с другими противопаркинсонически-ми средствами, чаще всего с холинолитическими препаратами (26,2%), реже — с агонистами дофаминовых рецепторов (АДР) (8,3%). Частота назначения препаратов леводопы увеличивалась по мере нарастания тяжести болезни, что является закономерным. Препараты лево-допы в виде монотерапии или в виде комбинированного лечения получали 68% пациентов с третьей группой инвалидности, 76% — со второй и 82% — с третьей (рис.1).
■ АДР
□Леводопа ♦ АДР
□Холимолитики ♦ Леводопа
____________1 гр.___________2 гр.___________3 гр._____________________
Рис. 1. Заместительная терапия БП у больных с различной степенью инвалидизации.
Наблюдалось злоупотребление холинолитически-ми средствами у больных БП. В общей сложности хо-линолитическую терапию получали 41,3% пациентов, более чем у половины из них (27,2%) лечение комбинировалось с препаратами леводопы (26,2%) или с АДР (1,0%). Ни один больной не получал препараты аман-тадина, ингибиторы КОМТ или ингибиторы МАО типа Б. Это можно объяснить отсутствием вышеуказанных препаратов в льготном списке лекарственного обеспечения. Этот факт в значительной степени ограничивает возможность качественного оказания медицинской помощи больным БП согласно современным протоколам. Ограниченность выбора нелеводопосодержа-щих препаратов для заместительной терапии ведет к злоупотреблению холинолитическими средствами. Достоинством холинолитиков является дешевизна, но, как известно, эти препараты отличаются высокой частотой побочных эффектов. Современные протоколы рекомендуют применять холинолитики лишь у ограниченного числа пациентов, в первую очередь, у молодых больных с дрожательной формой заболевания. С недоступностью для большинства пациентов современных нелеводопосодержащих препаратов можно связать и факт грубого злоупотребления холинолитически-ми средствами у пациентов с первой (46% больных) и второй группой инвалидности (34%). Подавляющее большинство этих больных — лица пожилого и старческого возраста, как правило, с сопутствующей соматической патологией. Назначение холинолитиков этой
категории пациентов несет больше потенциального вреда, чем пользы.
Согласно современным рекомендациям, при стартовой терапии ранних стадий БП предпочтительно назначение нелеводопосодержащих средств, в первую очередь АДР. В нашем исследовании лишь 15% больных получали терапию АДР, чаще всего в виде комбинации (9,7%) с препаратами леводопы (8,3%) или холинолитиками (1,0%).
Таким образом, результаты проведенного исследования продемонстрировали недостаточность первичной диагностики БП в Иркутской области, особенно на ранних стадиях заболевания. Не наблюдается ожидаемо лучшей диагностики БП в крупных городах с высоким уровнем развития специализированной медицинской помощи. Наилучшие показатели распространенности БП с учетом половых, возрастных различий, «дефицита диагностики» у лиц старших возрастных групп выявлены в г.Усть-Илимске, г.Тулуне и Нижнеилимском районе. Необходимо обучение врачей первичного звена скрининговым методам диагностики БП, распространение информации о заболевании среди населения, регулярный диспансерный учет больных БП на амбулаторно-поликлиническом этапе. Проблема злоупотребления холинолитическими средствами и недостаточного использования современных противопар-кинсонических препаратов требует, в первую очередь, финансового решения. Экстренно необходимым является дополнительное региональное лекарственное обеспечение больных БП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Похабов Д.В., Абрамов В.Г., Нестрерова Ю.В. Эпидемиология паркинсонизма (по материалам регистра в Красноярском крае) // Тезисы I Национального конгресса «Болезнь Паркинсона и расстройства движений», 22-23 сентября 2008 г., Москва. — М., 2008. — С. 20-27.
2. Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению / Под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина. — М.: МЕДпресс-информ, 2002. — С. 87.
3. Walters E. S., van Laar T., Berendse H. W. (eds.) Parkinsonism and related disoders. — Amsterdam: YU University Press, 2007.
Адрес для переписки: 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, ИГИУВ, кафедра неврологии и нейрохирургии;
Саютина Светлана Борисовна — доцент кафедры неврологии и нейрохирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей; e-mail: [email protected]
© ПУСТОЗЕРОВ В.Г., МЕНЬШИКОВА Л.В., ПОДАШЕВ Б.И., БАЖЕНОВА Ю.В. — 2009
БОЛЬ В СПИНЕ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ОСТЕОПОРОЗОМ ПОЗВОНОЧНИКА
В.Г. Пустозеров, Л.В. Меньшикова, Б.И. Подашев, Ю.В. Баженова (Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф.В.В. Шпрах, кафедра геронтологии и гериатрии, зав. — к.м.н., доцент В.Г. Пустозёров, кафедра семейной медицины, зав. — д.м.н., проф. Л.В. Меньшикова, кафедра лучевой диагностики: зав. — к.м.н., доцент Подашев Б.И, асс. — к.м.н. Ю.В. Баженова)
Резюме. Для изучения возрастных и половых особенностей выраженности болевого синдрома у лиц с остеопо-розом позвоночника и его влияния на двигательную активность, социальную адаптацию и эмоциональное состояние обследовано 360 человек (180 женщин и 180 мужчин) в возрасте от 60 до 94 лет. Диагноз остеопороза позвоночника выставлен на основании рентгенологического исследования. Выраженность болевого синдрома в спине определялась по шкале ВАШ (визуально-аналоговая шкала). У 2/3 пациентов с вертебралгией диагноз остеопороза, осложненного переломом позвонка был выставлен впервые. Частота возникновения болевого синдрома была значимо выше у лиц имеющих остеопоротический перелом хотя бы одного позвонка. С увеличением возраста и числа деформированных позвонков интенсивность болевого синдрома возрастала у лиц обоего пола.
Ключевые слова: остеопороз позвоночника, боль в спине, пожилой возраст.
BACK PAIN IN PERSONS OF ELDERLY AND SENILE AGE WITH A VERTEBRAL OSTEOPOROSIS
V.G. Pustozerov, L.V. Menshikova, J.V. Bazhenova, B.I. Podashev (Irkutsk State Institute for Postgraduate Medical Education)
Summary. For studying of age and sexual features of expressiveness of a back pain in persons with a vertebral osteoporosis and its influence on motor activity, social adaptation and an emotional condition 360 persons (180 women and 180 men) at the age from 60 till 94 years are surveyed. The diagnosis of a vertebral osteoporosis is made on the basis of radiological research. Expressiveness of a back pain was defined on a scale VAS (a visually-analogue scale). In 2/3 patients with back pain
