CC BY
8
Проблемы артериальной гипертензии и сердечной недостаточности в условиях мегаполиса
Ш.М. Гайнулин, Л.Б. Лазебник, И.В. Назаренко, В.Н. Дроздов, Ю.Я. Карагодина, С.М. Пятигорская, Л.В. Русская
Организационно-методические отделы по терапии и медицинской профилактике Департамента здравоохранения Москвы. Москва, Россия
Problems of arterial hypertension and heart failure in the conditions of a megapolis
Sh.M. Gaynulin, L.B. Lazebnik, I.V. Nazarenko, V.N. Drozdov, Yu.Ya. Karagodina, S.M. Pyatigorskaya, L.V. Russkaya
Organizational and methodical departments on therapy and medical prevention of Moscow Healthcare Department. Moscow, Russia.
Цель работы. Анализ эпидемиологической ситуации в Москве по распространенности артериальной гипертонии (АГ), ассоциированных с ней заболеваний, факторов риска (ФР) и результатов работы лечебно-профилактических учреждений по борьбе с АГ по данным статистических исследований и результатам целевой диспансеризации населения по выявлению сердечно-сосудистых заболеваний за период с 1998 по 2002 гг Материалы и методы. Для анализа были использованы статистические отчеты бюро медицинской статистики Департамента здравоохранения (ДЗ) Москвы за 1992-2002 гг.; отчетные формы о результатах целевой диспансеризации, представляемые управлениями здравоохранения административных округов Москвы за 1998-2001 гг. и результаты опросов больных гипертонической болезнью и хронической сердечной недостаточностью, проведенных сотрудниками оргметодотдела по терапии ДЗ.
Результаты. В Москве достигнута относительная стабилизация распространенности и заболеваемости АГ. При диспансеризации (более 1,5 млн. человек) выявлено, что самыми распространенными ФР являются повышенный индекс массы тела у 28% и табакокурение - 28%. У 26% больных зафиксировано повышенное артериальное давление, у 9% гипергликемия, у 9% гиперхолестеринемия. Проводимые мероприятия по стандартизации методов лечения АГ позволили модифицировать проводимую терапию: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента применяются у 60% больных, отмечается уменьшение применения препаратов центрального действия с 11,1% до 6,8% и увеличение применения мочегонных с 9,5% до 13,8% от общей структуры медикаментозной терапии. Неэффективное лечение АГ часто связано с невыполнением рекомендаций врача или немотивированным отказом больного от лечения. Заключение. Повышение эффективности борьбы с АГ определяется активным участием населения и больных АГ в этих мероприятиях и диктует необходимость создания школ для больных АГ и хронической сердечной недостаточностью.
Ключевые слова: Артериальная гипертензия, факторы риска, хроническая сердечная недостаточность, лечение, отклик.
Aim of the study. Analysis of the epidemiological situation in Moscow with regard to the prevalence of arterial hypertension (AH), associated diseases, risk factors (RF) and results of work of medical institutions struggling AH based on statistical studies data and results of purposeful examination of the population to reveal cardiovascular diseases for the period of 1998 to 2002.
Materials and methods. The following sources were used for the analysis: statistical reports of medical statistics bureau of Moscow Healthcare Department (HD) for the period of 1992-2002; report forms for the results of purposeful examinations provided by applicable healthcare departments of Moscow administrative regions for the period of 1998-2001 and results of questioning of patients with essential hypertension and chronic heart failure performed by employees of the organizational and methodical department on therapy of HD.
© Коллектив авторов, 2003 Тел.: 304-19-42
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2003; 2(5) 79
Results: A relative stabilization of AH prevalence and morbidity has been achieved in Moscow. Examination (of more than 1.5 mln subjects) has revealed increased body mass index in 28% and tobacco smoking in 28% to be the most prevalent RF. Elevated blood pressure was found in 26% patients, hyperglycemia in 9% and hypercholesterolemia in 9%. Measures performed to standardize methods of AH treatment have allowed to modify the administered treatment: angiotensin-converting enzyme inhibitors are used in 60% patients, observed are decreased usage of central acting drugs from 11,1% to 6,8% and increased usage of diuretics from 9,5% to 13,8% of overall. Ineffective treatment of AH is commonly due to failure to comply with doctor's recommendations or unmotivated patient's refusal to continue on treatment.
Conclusion: increased efficacy of struggling AH is determined by the active participation of population and patients with AH in these measures, requiring creation of schools for patients with AH and CHF.
Keywords: arterial hypertension, risk factors, chronic heart failure, treatment, response.
Артериальная гипертония (АГ) широко распространена, но отсутствует адекватный контроль. Даже в странах с высоким уровнем здравоохранения этот показатель в настоящее время не превышает 25-30%. В России АД контролируется должным образом лишь у 8% больных, а распространенность АГ составляет 39% у мужчин и 41% у женщин [1]. При этом лекарственную терапию получает от 10% до 40% мужчин и 30-58% женщин больных АГ.
Главными причинами инвалидизации и смертности являются ассоциированные с АГ заболевания, такие как расстройство мозгового и коронарного кровообращения [2,3].
Создание и осуществление государственных программ по борьбе с АГ, государственные дотации на лечение, предпринятые целым рядом стран, следует признать единственно реальными способами противостояния этой эпидемии. В США в результате реализации в 1960-1990 гг национальной программы по борьбе с АГ удалось уменьшить количество лиц с факторами риска (ФР), кроме повышенной массы тела (МТ), и заболеваемость АГ, а также снизить смертность от инсульта на 50% [4].
Принятая Правительством РФ в 2001 году Федеральная программа "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации" ставит своей задачей снижение заболеваемости инсультами и острым инфарктом миокарда (ОИМ) на 13-18%.
Правительством и Департаментом здравоохранения (ДЗ) Москвы, начиная с 1998 г, предпринят целый ряд финансируемых организационных мер по увеличению эффективности качества лечебно-диагностической помощи больным АГ, а также профилактике этого заболевания.
В настоящем сообщении использованы данные официальной статистики, нормативные документы, результаты исследований и проверок, проведенных сотрудниками организационно-методического отдела по терапии ДЗ Москвы.
Распространенность и заболеваемость АГ
По данным Бюро медицинской статистики ДЗ (учетные формы №12) в период с 1992 по 2001 г отмечается четкая динамика распространенности и заболеваемости впервые выяв-
Рис. 1 Распространенность АГ и ССЗ в Москве в 1992-2002 гг.
80 Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2QQS; 2(5)
Рис. 2 Заболеваемость АГ в Москве в 1992-2002 гг.
ленной АГ (рисунки 1,2).
В период 1992-1995гг. уменьшилась распространенность АГ, и до 1998 г колебания кривой распространенности оставались незначительными. В 1992-1997 гг. заболеваемость АГ менялась недостоверно. Объяснением данного факта служат известные социальные причины, препятствующие людям обращаться к врачу, предпочитая самолечение [5,6].
В 1999 г отмечено значительное увеличение распространенности (в 3,6 раза) и заболеваемости (на 11,7% в 1998 г и на 18,5% в 1999 г) АГ, что можно объяснить несколькими причинами. Первая — человеческий фактор, явившийся причиной увеличения обращаемости. Вторая — в результате принятия Правительством Москвы и ДЗ целевой подпрограммы "Целевая диспансеризация населения по выявлению сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)" среди населения трудоспособного возраста Москвы стали повышаться статистические показатели. Третья — переход на Международную классификацию болезней Х пересмотра, согласно которой больные с осложненным течением АГ, ранее классифицируемые как "ишемическая болезнь сердца (ИБС) с гипертонической болезнью (ГБ)" и "Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) с гипертонией", стали относиться к рубрикам "Болезни, характеризующиеся повышенным артериальным давлением (АД)".
Результаты целевой диспансеризации
В целях реализации постановления Правительства Москвы от 30.12.97. № 941 "О мерах по охране здоровья населения Москвы на 1998-1999гг." ДЗ была утверждена Комплекс-
ная программа "Целевая диспансеризация населения Москвы" (Приказы КЗ №154 от 25.03.98., №308 от 14.07.00.), одной из подпрограмм которой явилась "Целевая диспансеризации населения по выявлению сердечно-сосудистых заболеваний".
Целью подпрограммы было выявление не только больных, но и ФР, способствующих возникновению ССЗ. Приказ ДЗ и положение о диспансеризации определили не только выявление ФР, критериев состояния здоровья пациента (здоров, совет по немедикаментозному лечению, направление на консультацию к врачу), но и тактику дальнейшей работы с больными.
Началу диспансеризации предшествовала большая подготовительная работа: были открыты и оснащены необходимым оборудованием 224 кабинета доврачебного контроля и осмотра (КДК), разработана компьютерная программа для хранения и обработки полученных данных, обучен средний медицинский персонал.
Диспансеризация проводилась в возрастной группе 35-55 лет, т.к. пациенты этого возраста склонны к недооценке состояния собственного здоровья, и на этот возраст чаще всего приходится начало заболевания.
Цель диспансеризации — "...создание системы профилактики и ранней диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) и адекватного пожизненного лечения указанной патологии.". ДЗ разработал: положение о КДК; инструкцию о проведении мероприятий в КДК; карта регистрации пациента, обследованного в КДК (таблица 1); формы оперативного отчета о работе КДК и о выпол-
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2003; 2(5) 81
Форма карты регистрации пациента, обследованного в кабинете доврачебного контроля и осмотра
1. Номер в регистре.................................................................
2. № страхового полиса..............................................................
3. Дата заполнения..................................................................
4. Ф.И.О............................................................................
5. Пол пациента: муж.;......жен.......
6. Возраст (полных лет).............................................................
7. Адрес............................................................................
8. Социальное положение: 1-руководитель; 2-служащий; 3-рабочий; 4-учащийся; 5-неработающий;
9. Рост............Вес...........Индекс массы тела (норма - 25).......................
10. Артериальное давление........................................................
11. Холестерин (норма - менее 5,2 ммоль/л).......................................
12. Глюкоза (норма - менее 5,5 ммоль/л)..........................................
нении подпрограммы "Целевая диспансеризация населения по выявлению ССЗ".
Согласно инструкции в КДК проводилось анкетирование больных. При наличии только одного из ФР: индекс массы тела (ИМТ) выше 25 кг/м2, табакокурение, АД выше 140/90 мм рт.ст., содержание глюкозы до 6,5 ммоль/л натощак или 7,6 ммоль/л после еды, холестерина (ХС) до 5 ммоль/л, медицинской сестрой (фельдшером) пациенту дается совет по немедикаментозному устранению выявленного ФР и объясняется необходимость повторного обращения через полгода. При превышении указанных пограничных значений: АД 140/90 мм рт.ст. и выше, содержание глюкозы более 6,5 ммоль/л натощак или 7,6 ммоль/л после еды, ХС более 5,0 ммоль/л, пациенту рекомендуется повторное посещение на следующий день натощак. Если при повторном обращении обнаруженные ФР сохраняются на прежних уровнях, больной направляется к участковому врачу. Если показа-
тели повторного обследования не превышали норму, пациенту давался совет (таблица 2).
При выявлении двух ФР пациент направляется к участковому врачу или эндокринологу.
При обнаружении трех и более ФР пациент направляется к врачам кардиологу и неврологу. При наличии у больного жалоб на состояние здоровья, медицинская сестра (фельдшер) направляет больного к лечащему врачу, независимо от констатации ФР.
В результате проведенных мероприятий в 1998-2001 гг. обследовано более 1,5 млн. человек. У 2,8% из них выявлены заболевания, и они поставлены на диспансерный учет, у 58% обследованных обнаружены ФР, 39,9% признаны здоровыми, 34,9% получили совет по немедикаментозному лечению.
Среди выявленных больных наибольшее число составили пациенты с АГ. Все они поставлены на диспансерный учет в поликлиниках (таблица 3).
Таблица 2
Советы по немедикаментозному устранению ФР
Фактор риска Табакокурение
Повышенное АД
Повышенный ИМТ Повышение гтокозы Повышение ХС
Совет
Прекратить табакокурение
Соблюдение режима труда и отдыха, прекращение табакокурения и злоупотребления алкоголем, ограничение приема поваренной соли с пищей
Ограничение потребления с пищей жиров и углеводов, легкие спортивные упражнения
Ограничение употребления углеводной пищи
Ограничение употребления жирных и мясных продуктов
82
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2003; 2(5)
Заболевания, выявленные при целевой диспансеризации населения
Наименование
ГБ
ИБС
Сахарный диабет (СД)
Ожирение
Другие заболевания
Процент от числа больных, поставленных на диспансерный учет
49,0%
21,4%
12,9%
5,1%
11,0%
Вторым не менее важным результатом диспансеризации было обнаружение у 58% пациентов ФР. Наиболее часто среди ФР зафиксированы повышенный ИМТ — 28%, табакокурение — 28% и повышение АД — 26% (таблица 4).
Подобные результаты получены в 2000-2001 гг. в ГНИЦ ПМ при проведении методом телефонного опроса 1,5 тыс. москвичей в возрасте 25-64 лет по унифицированной системе мониторирования поведенческих ФР развития неинфекционных заболеваний [6]. Наибольшую распространенность среди ФР имели повышенный ИМТ в 41% у мужчин и 34% женщин; ожирением страдало до 10% мужчин и 18% женщин. В России распространенность повышенного ИМТ в возрастной группе от 25 до 64 лет составляет 44-59% у мужчин и 59-74% у женщин [7], в Финляндии — 58% у мужчин и 52% у женщин, в Венгрии — 76% у мужчин и 56% у женщин [8].
Табакокурение по данным ГНИЦ ПМ также является одним их самых распространенных ФР: в Москве курят 57% мужчин и 21% женщин [6]. В России по данным национальной выборки в возрастной группе от 25 до 64 лет курят 59,9% мужчин и 8,1 % женщин [9]. Повышенное АД в возрастной группе 25-64 лет отмечалось у 35% опрошенных; по данным ДЗ повышенное АД имело место у 27% обследованных в 1998 году, у 22,3% в 1999 году, а в последующие годы только у 20,4% обследованных в хо-
де целевой диспансеризации (таблица 2).
По данным опроса ГНИЦ ПМ повышенный уровень ХС отмечался у 24% мужчин и у 32% женщин, при этом у мужчин в возрасте 35-64 лет в 39%. ГХС в ходе целевой диспансеризации имела место у 9% больных. По данным других исследователей распространенность ГХС в России в возрастной группе 25-64 года составляет в среднем 29% среди мужчин и 32% среди женщин [10].
Несмотря на похожие тенденции в распространении ФР, полученные при телефонном опросе и в ходе целевой диспансеризации, абсолютные значения различались. Эта разница обусловлена разными методами получения результата и разными возрастными группами, в которых изучались ФР. Оба исследования свидетельствуют о высокой распространенности ФР среди москвичей.
Среди обследованного населения в ходе целевой диспансеризации в 27,1% случаев обнаружены 2 ФР, в 7,8% — 3 ФР и в 1,6 % случаев имело место сочетание 4 ФР и только у 0,1% обследованных — сочетание всех 5 ФР (таблица 5).
Лечение АГ в лечебно-профилактических учреждениях Москвы
С целью улучшения качества терапии ДЗ были разработаны "Стандарты медикаментозного лечения основных заболеваний терапев-
Таблица 4
Количественная характеристика ФР, выявленных при целевой диспансеризации населения
Факторы риска Повышенный ИМТ Табакокурение Повышенное АД Гипергликемия Гиперхолестеринемия (ГХС)
Процент от общего количества пациентов с факторами риска
28%
28%
26%
9%
9%
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2QQS; 2(5)
83
Количественная характеристика сочетаний ФР, выявленных при целевой диспансеризации населения
Сочетания факторов Сочетание 2 ФР, в т.ч.
- Табакокурение+АГ
- Повышенный ИМТ+АГ
- Табакокурение+повышенный ИМТ Сочетание 3 ФР, в т.ч.
- Табакокурение+АГ+повышенный ИМТ
- Повышенный ИМТ+АГ+ГХС
- Табакокурение +повышенный ИМТ+ГХС Сочетание 4 ФР
Сочетание 5 ФР
Процент от общего количества пациентов с факторами риска
27,1%
3,4%
8,1%
8,2%
7,8%
2,3%
1,5%
1,0%
1,6%
0,1%
тического профиля в амбулаторно-поликлинических условиях препаратами, включенными в перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в Москве" (составлены на основании Распоряжения Мэра Москвы от 12.07.2000г. №747-РМ "Об организации обеспечения отдельных категорий населения Москвы лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно или со скидкой").
Была изучена структура медикаментозной терапии АГ в декретированной группе населения.
Полученные результаты (рисунок 3) свидетельствуют, что основную группу препаратов для лечения больных АГ в 1999-2001 гг. соста-
вили ингибиторы ангиотензин-превращающе-го фермента (иАПФ), применяемые практически у 60% больных. Положительными фактами служат уменьшение в структуре терапии препаратов центрального действия с 11,1% до 6,8% и рост потребления мочегонных препаратов с 9,5% до 13,8%.
Проведенный опрос 500 больных АГ, находящихся на стационарном лечении, в котором приняли участие 229 (48,5%) женщин и 271(54,2%) мужчина (средний возраст больных 61,4+13,4 года) показал, что соблюдали рекомендации врача и регулярно принимали препараты 35 % больных; принимали препараты нерегулярно и пренебрегали рекомендациями по диете и здоровому образу жизни 34%; практически не получали регулярной терапии 31% больных.
58,7%
61%
58,7%
1999 2000 2001
1иАПФ □ Бета-блокаторы □ Антагонисты кальция □ Мочегонные □ Центрального действия
Рис. 3 Структура медикаментозной терапии АГ в Москве в 1999-2002 гг.
84 Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2003; 2(5)
Причины несоблюдения больными АГ рекомендаций врача
Причины
Отсутствие преемственности лечения Финансовые затруднения Осложнения фармакотерапии Немотивированный отказ от лечения
Процент от числа опрошенных 27%
24%
18%
31%
Данные о несоблюдении пациентами рекомендаций врача и отказе от лечения содержатся в сообщениях других исследователей. ГНИЦ ПМ приводит результаты об отказе от лечения 59,6% мужчин и 40,3 % женщин больных АГ [6]. По данным Шапиро И.А. с соавт. 2002 г в Хабаровском крае регулярное лечение антигипертен-зивными препаратами получали только 67,6% больных [5]. БепоПе Т, е! а1. 2002 г отметили, что во Франции до 38% пациентов, страдающих АГ, не принимали лекарственных препаратов [11].
По данным ДЗ среди причин несоблюдения рекомендаций врача основными были: немотивированный отказ от лечения (31%) и отсутствие преемственности лечения (27%) (таблица 6). В других исследованиях, проведенных в России, больные в качестве причин нерегулярного приема препаратов или отказа от лечения отмечали финансовые трудности в 51,5% случаев, забывчивость в 29,3%, неудобства частого приема препарата в 24,7%, отсутствие поддержки со стороны врача в 7,8%, и 29,8% больных были убеждены в ненужности постоянного приема препаратов [5]. Результаты исследований неоднозначны. Врачами, как правило, назначаются адекватные схемы лечения, но при этом достаточно большой процент боль ных их не вы пол ня ет.
Осложнения АГ
Безусловно, большое значение, кроме динамики распространенности и заболеваемости АГ (рисунки 1,2), имеют заболеваемость АГ и
летальность от ассоциированных с ней заболеваний: ЦВБ и ОИМ.
По данным, полученным ДЗ при анализе причин госпитализации больных АГ, установлено, что в 50% случаев причиной госпитализации были ассоциированные заболевания, ведущие место среди которых занимают ИБС, стенокардия и ОИМ (таблица 7).
По данным Бюро медицинской статистики ДЗ Москвы в 1991-1996 гг. отмечался рост заболеваемости ЦВБ, затем с 1996 г рост прекратился, и появилась тенденция к снижению этого показателя: с 465 в 1997 г до 409 в 2001 г (на 100 тыс. населения). Заболеваемость ОИМ стабилизировалось с 1997 г на цифрах 143-146 на 100 тыс. населения.
Снизилась летальность при ОИМ с 25,9% (1993 г) до 19,7% (2001 г); при ЦВБ — с 11,3% до 8,4% (на 100 тыс. населения). Динамика снижения заболеваемости и летальности при ОИМ и ЦВБ косвенно свидетельствует о положительных результатах мероприятий, проводимых ДЗ города.
Подводя итоги результатов работы учреждений здравоохранения Москвы по выработке дальнейших, более эффективных методов борьбы с АГ можно сделать следующие выводы.
Рост заболеваемости АГ в Москве требует более пристального внимания к проблеме профилактических мероприятий, направленных на минимизацию ФР развития ССЗ, оптимизацию лечения больных АГ с целью предупреждения ее осложнений.
Таблица 7
Ассоциированные заболевания, явившиеся причиной госпитализации больных АГ
Наименование ИБС, стенокардия ОИМ ЦВБ Другие
Процент от общего числа ассоциированных заболеваний 32,5%
23,5%
22%
22%
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2003; 2(5)
85
Эпидемиология
Нозологические причины ХСН Таблица 8
Количество больных % в группе наблюдения
ИБС 178 36,3
ИБС с АГ 179 36,5
ИБС, АГ, постинфарктный кардиосклероз 20 4
ИБС, постинфарктный кардиосклероз без АГ 33 6,7
ГБ 24 4,9
Ревматические пороки сердца 56 11,4
ВСЕГО 490 100
Организационные мероприятия, проводимые ДЗ, позволяют уменьшить рост числа таких осложнений АГ и смертности от них, как ОИМ и ЦВБ.
Основные организационные мероприятия должны быть направлены не только на лечение больных АГ, но, в первую очередь, на формирование здорового образа жизни, что подразумевает профилактику ФР АГ и связанных с ней осложнений.
Снижение распространенности и заболеваемости АГ можно ожидать через 15-20 лет лишь при проведении мероприятий по коррекции ФР среди населения Москвы.
Улучшение качества лечения в настоящее время возможно только при индивидуальной работе с пациентами в школах для больных АГ, которые были созданы в 1991 г (Приказ Комитета здравоохранения города Москвы № 404 от 12.09.01.) и начали активную работу во всех поликлинических учреждениях Москвы.
Рост числа больных с хронической сердеч-
ной недостаточностью (ХСН) приобретает характер эпидемии во всем мире. Этому способствует старение населения, успехи в лечении ИБС, ОИМ, позволившие увеличить продолжительность жизни больных ИБС, но не уменьшить риск развития ХСН.
В настоящее время ХСН рассматривается не как самостоятельное заболевание, а как осложнение других нозологических форм, что затрудняет получение информации о распространенности ХСН по результатам официальных статистических отчетов. Вместе с тем, отмечается рост затрат на лечение ХСН. По данным литературы они составляют 1,0% всех расходов здравоохранения в Нидерландах, 1,5% в США и 2,0% в Швеции и Франции. Основная доля (от 60% до 75%) этих затрат приходится на расходы стационарного этапа лечения больных с ХСН.
Была сделана попытка получить ответы на вопросы: какая медикаментозная терапия проводится больным с ХСН в стационарах и поликлиниках Москвы в настоящее время, и
91,6%
67,3%
52,4%
47,6%
18%
!,8%
81,9%
47,2%
18,3%
81,6%
10%
□ % нелеченных больных
□ % леченных больных
1ГБ Ш
□ % повторных госпитализаций у нелеченных больных
□ % повторных госпитализаций у леченных больных
Рис. 4 Медикаментозное лечение ХСН и частота повторных госпитализаций у больных с ХСН
86
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2003; 2(5)
94,7%
84,4%
53,3%
58,8%
22,4%.
J18,3% 18,4%
4%
4%
X
33,7%
|28,9%
14,4%
28,6%
I
79,6%
73,5%
3,5%
п_
38,7%
| ^6,5%
22,4%
I
ПА ПБ Ш
ІиАПФ □ Бета-блокаторы □Гликозиды □ Мочегонные □ Антогонисты кальция
Рис. 5 Частота использования лекарственных средств различных фармгрупп для лечения ХСН в стационаре
как она влияет на повторную госпитализацию больных с ХСН; как сами больные относятся к наличию у них ХСН и ее лечению? Для ответа на эти вопросы были изучены истории болезни и проведен анкетный опрос 490 больных, 49% мужчин и 51% женщины, средний возраст 61,2±7,6 лет, находившихся на ста ци о нар ном ле че нии в го род ской кли -нической больнице Москвы. С I стадией (ст.) ХСН, по классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко 1965 г, были включены в исследование 49 (10%) больных, с ІІ-А ст. — 187 (33%), с ІІ-Б — 199 (47%), с III ст. — 49 (10%). Причины ХСН представлены в таблице 8.
У большинства больных, включенных в исследование (83,5% случаев) причиной ХСН послужила ИБС. В 40,5% ИБС сочеталась с АГ, у 10,7% больных с постинфарктным кардиоск-
лерозом. ХСН как осложнение "гипертонического сердца" имела место в 4,9% случаев. Анализ поликлинического и стационарного лечения был проведен в подгруппах больных в соответствии со стадией ХСН. Результаты представлены на рисунках 4-6. Среди больных I ст. только 32,7% получали медикаментозное лечение ХСН; среди больных П-А ст. не получали лечения 52,4%, среди больных П-Б ст. таких было 18%; даже 18,3% больных III ст. не получали медикаментозной терапии ХСН. Отсутствие лечения ХСН достоверно не увеличивало частоту госпитализации больных с ХСН I ст. У больных со П-А ст. частота повторных госпитализацией у нелеченных была выше в 1,4 раза, у больных П-Б ст. — в 1,9 раз, а при III ст. ХСН отсутствие лечения увеличило частоту повторных госпитализаций в 8,8 раз. Перечень меди-
поликлинике
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2QQS; 2(5)
87
-Є-
каментов, применяемых для лечения ХСН, показал, что чаще использовались в стационаре и поликлинике сердечные гликозиды и мочегонные. иАПФ и бета-адреноблокаторы применяли даже у больных с III ст. ХСН только в 38,7% и 26,5% случаев соответственно. Лечение в поликлинике также ограничивалось применением сердечных гликозидов и мочегонных, а иАПФ и бета-адреноблокаторы назначались чаще больным с ХСН II-А ст. в 13% и 7% случаев соответственно.
Причинами отсутствия адекватной терапии ХСН являются: трудности преемственности между стационаром и поликлиникой, финансовые проблемы больных и отношение больных к болезни. Практически 100% больных не знают о наличии у них ХСН, требующей специального режима и лечения; 40% имеют финансовые ограничения при выборе лекарственных препаратов; 14% больных из-за финансовых трудностей отказываются от покупки лекарств.
При опросе зафиксировано отсутствие у боль ных мо ти ва ции к ле че нию: 10% во об ще
работы с больным через систему школ для них.
Литература
1. Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В. и др. Артериальная гипертония. Информированность, лечение, контроль. Укреп здор проф забол 2001; 4; 3-7.
2. Stamler J, Stamler R, Neaton JD. Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risks: US population data. Arch Intern Med 1993; 153: 598-615.
3. Stokes J 3rd, Kannel WB, Wolf PA, et al. Blood pressure as a risk factor for cardiovascular disease/ The Framingham study - 30 years of follow-up. Hypertension 1989; 13 (suppl. I): i13-8.
4. McGovern PG, Burke GL, Sprafka JM, et al. Trends in mortality, morbidity, and risk factor levels for stroke from 1960 through 1990. The Minnesota Heart Survey. JAMA 1992; 1268: 753-9.
5. Шапиро И.А., Калинина А.М. Профилактическая медицинская помощь больным артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических учреждениях Хабаровского края: состояние и перспективы. Кардиоваск тер проф 2002; 1: 16-21.
6. Разработка системы мониторирования поведенческих факторов риска развития хронических неин-
отказываются от приема лекарственных пре-паратов8 8-каждый второй больной не знает доз; 26% принимают препараты нерегулярно; 40% не соблюдают рекомендованную диету и режим; 16% не контролируют свой вес и АД.
Подводя итог проведенному исследованию можно заключить, что в настоящее время активная медикаментозная терапия начинается только при тяжелой степени ХСН, а проводимая терапия не всегда адекватна. Эти причины приводят к повторным госпитализациям больных с ХСН, увеличивая стоимость лечения. В настоящее время "стоимость больного" с ХСН составляет от 28442 руб/год при ХСН I ст., до 78086 при ХСН ПБ ст.; на стационарный этап лечения приходится 23533 руб/год и 66877 руб/год соответственно. Финансовые трудности и отрицательное отношение больного к лечению усугубляют эту ситуацию.
Таким образом, решение проблемы лечения ХСН требует не только усиления методической работы среди врачей и внедрения стандартов лечения ХСН, но и интенсификации
фекционных заболеваний в России. Исследование в Москве 2000-2001 гг. Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ. М. 2002.
7. Потемкина Р.А., Ананко И.М. Выявление лиц с артериальной гипертензией и избыточной массой тела методом почтового опроса. Кардиология 1989; 7: 77-80.
8. Morgenstern W, Tsechkovski MS, Nussel E, Schettler G (Eds.) Baseline Evaluation CINDI Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Intervention Programme. World Health Organization Regional Office for Europe.1992.
9. Шальнова С.А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и показатели ожидаемой продолжительности жизни населения России по результатам обследования национальной представительной выборки. Дисс док мед наук 1999.
10. К здоровой России. Политика и стратегия профилактики сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в контексте реформ здравоохранения в России. М. 1997.
11. Dennolle T, Gallois H, Hostis P, Cimarosti I. Treatment decision as a function of cardiovascular risk in isolated
Поступила 02/07-2003
88 Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2QQS; 2(5)
