CC BY
23
ки -12,12±0,33 дня, что достоверно ниже, чем при традиционной эндоскопической лазеротерапии: соответственно 16,30±0,2 (р<0,05) и 14,1 ±0,18 дня (р<0,05). Медикаментозное лечение составило 28,12±0,5 и 26,2±1,7 дня, что достоверно дольше лазеротерапии (р<0,05).
Анализ полученных результатов показал, что при любой локализации язвенного процесса чувствительность к лазерному излучению, установленная на основе биоспектрофотометрии, оказывает существенное влияние на эффективность лечения.
Использование лечебной эндоскопии на основе биоспектрофотометрии способствовало снижению сроков лечения и санации слизистой от Н. pylori. Это связано не только с прямым бактерицидным действием на гастродуоденальную микрофлору, но и с активацией системы микроциркуляции и местного иммунитета [1]. Таким образом, разработанная методика способствует улучшению результатов лечения больных с торпид-ным течением язвенной болезни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баженов Л.Г., Садыков P.A., Тажиев А. // Актуальные вопросы лазерной медицины и оперативной эндоскопии / Тез. докл. Ill Междунар. конф. - М. -Видное, 1994. - С. 264.
2. Байбеков И.М., Касимов А.К., Козлов В.И. Морфологические основы низкоинтенсивной лазеротерапии. - Ташкент, 1991. - 223 с.
3. Баракаев С.Б. // Клин. мед. - 1991. - № 7. - С. 44-47.
4. Вахрушев Я.М., Иванов Л.А. Постгастрорезекционные синдромы. - Ижевск, 1998.-211 с.
5. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. // Мед. помощь. - 1995. - № 4. - С. 4-7.
6. Завгородний Л.Г., Хмелевский Б.Г., Ксенофонтов С.С. // Вест. хир. - 1998. -№ 8. - С. 25-29.
7. Илларионов В.Е. Основы лазерной терапии,- М., 1992. - 128 с.
8. Логинов A.C., Тутельян A.B., Звенигородская Л. А. и др. //Практ. врач . - 1998. - № 13. -С.18-19.
9. Майоров В.М., Степанян Б.Т. // Клин. мед. - 1995. - № 4. - С. 95-96.
10. Матюшичев В.Б., Солдатов А.И. // Вестн. хир. - 2003. - № 2. - С. 25.
11. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. // Consilium medicum (Прилож.). - 2003. -№2. - С. 7-10.
12. Москвин C.B., Буйлин В.А. Низкоинтенсивная лазерная терапия. - М., 2000.
13. Новицкий В.А., Смолянинов А.Б., Сайденова М.С. // Клин. мед. - 1998. -№ 11. - С. 42-46.
14. Циммерман Я.С., Зиннатулин М.Р. // Клин. мед. - 1999. - № 2. - С. 52-56.
ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ Нр-АССОЦИИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЭКОЛОГИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ РАЙОНАХ
Н.И. Урсова, Г.В. Римарчук, И.Л. Андреева, О. С. Миронова
МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского
Болезни органов пищеварения у детей и подростков в настоящее время являются одной из наиболее обсуждаемых тем, что свидетельствует об особой остроте и актуальности проблемы. Научные направления развития детской гастроэнтерологии в различных регионах России определяются, прежде всего, неуклонным ростом болезней органов пи-
щеварения, что, бесспорно, отражает качество диагностики, оказания медицинской помощи и образ жизни детского населения.
Открытие Helicobacter pylori и установление его этиопатогенетичес-кой роли в воспалительно-деструктивных изменениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки существенно изменили терапевтические подходы, направленные на элиминацию этого микроорганизма. Результаты проведенных нами исследований и данные литературы свидетельствуют о частом сочетании гастродуоденальной патологии с хели-кобактериозом, но факт сниженной резистентности слизистого эпителия и присутствия Hp-инфекции остается дискуссионным. Высокая степень корреляции между наличием бактерий и выраженностью клеточной инфильтрации слизистой оболочки, найденная различными авторами, свидетельствует о том, что Н. pylori является одним из патогенных факторов развития гастродуоденальных заболеваний [3, 6,10]. Однако, несмотря на довольно высокий уровень изучения заболеваний, ассоциированных с Н. pylori, многие аспекты их этиологии, пато- и морфогенеза, клиники, лечения и профилактики изучены недостаточно, особенно при гастроэнтерологической патологии у детей, испытывающих постоянное комплексное воздействие неблагоприятных экологических факторов.
Для выявления частоты Hp-инфекции при хронических гастродуоде-нитах у детей, проживающих в экологически неблагоприятных районах Московской области (пилотная территория), изучены материалы 70 гас-тробиопсий, 80 ИФА концентрации антител класса IgG против Н. pylori в сыворотке крови, 42 данных экспресс-тестов и 13 количественных ИФА концентрации антигена Н. pylori в кале. Всего обследовано 152 ребенка.
При проведении ЭГДС осуществляли забор биопсийного образца ант-рального отдела желудка в связи с проведением первичной диагностики Hp-инфекции. Срезы окрашивали по методу Гимзы. Различали слабую степень обсеменения-до 20 микробных тел в поле зрения, умеренную-до 50 и выраженную-более 50 в поле зрения. Микроорганизмы в гистологических срезах находились под слоем слизи вблизи эпителиальных клеток.
R. Genta (1999) полагает, что на чувствительность гистологического метода существенное влияние оказывают как минимум три фактора: размер биоптатов, их число и правильность обработки. По его данным, если используются биопсийные щипцы максимального размера с фиксирующей иглой в центре, то диагностика Hp-инфекции абсолютная, более чем у 90% больных-даже по одному биоптату [2]. Однако морфологическая и гистологическая диагностика являются инвазивными методами, и в детской практике, по нашему мнению, невозможно использовать биопсийные щипцы максимального размера, поэтому бесспорно, что показатели чувствительности и специфичности морфологического метода диагностики Нр-ин-фекции в детском возрасте будут ниже, чем у взрослых. Следовательно, в педиатрии возрастает роль высокоточных лабораторных методов диагностики, например, полимеразной цепной реакции [1]. Для достоверной диагностики инфекции международные и национальные рекомендации предусматривают использование как минимум двух методов [3]. Мы считаем,
что каждый конкретный больной ребенок должен иметь свой диагностический алгоритм Нр-инфекции, в котором с целью обеспечения наибольшей достоверности результатов и максимальной экономии средств следует применять различные методы диагностики и в разном объеме.
Как показали проведенные нами исследования, частота инфицированное™ Н. pylori среди больных с хроническим гастродуоденитом в экологически неблагоприятном районе достигает 53%. Данные литературы о встречаемости Н. pylori при хроническом гастрите и гастродуодените у детей существенно расходятся. Большинство исследователей отмечает высокую Нр-инфицированность - от 50 до 90% [7, 8].
Для выявления клинических особенностей гастродуоденальных заболеваний, ассоциированных с Н. pylori, дети были разделены на две группы: в 1-ю вошли 80 детей, у которых доказана инвазия Н. pylori, во 2-ю - 72 ребенка с отрицательным результатом. Какой-либо достоверной связи между обнаружением Н. pylori и типичными клиническими симптомами (характер течения заболевания, болевой абдоминальный синдром, диспепсические расстройства, выраженность системных проявлений) нам выявить не удалось. Следовательно, можно считать, что заболевания, ассоциированные с Нр-инфекцией, не имеют самостоятельной клинической картины и проявляются в виде хронического гастрита и хронического гастродуоде-нита. Эта точка зрения согласуется с мнением других авторов. Подобные результаты не расходятся с данными, полученными в аналогичных исследованиях и у взрослых больных [10,11].
Исключением явились больные с морфофункциональными нарушениями щитовидной железы. При изучении распространенности Нр-инфекции мы получили данные, подтвержденные прямой корреляционной связью (г=0,33), свидетельствующие о высокой частоте обнаружения повышенных титров антител к Н. pylori среди больных с хроническим гастродуоденитом и увеличенной щитовидной железой. В 1-й группе больных, инфицированных Н. pylori, было 23 ребенка с увеличенной щитовидной железой (28,8%), во 2-й группе - 10 детей (13,8%). Следовательно, увеличение щитовидной железы в сочетании с гастродуоденальной Нр-ассоциирован-ной патологией чаще сопровождается нарастанием степени обсемененно-сти данным микроорганизмом эпителия слизистой желудка. Вероятно при морфофункциональных нарушениях щитовидной железы не обеспечивается мобилизация защитных сил организма, в связи с чем повышается восприимчивость к инфекции. Косвенным доказательством этому может служить найденная нами прямая корреляция (г=0,31) между интенсивностью обсеменения Н. pylori слизистой желудка и имеющейся ЛОР-патологи-ей у этих больных.
Концентрация ТТГ в 1 -й группе детей составила 4,0±0,25 мкЕд/мл, во 2-й-2,16±0,26 мкЕд/мл. Уровни сТ3 и сТ4 демонстрировали также своеобразную динамику изменений у больных с увеличением щитовидной железы в зависимости от инфицированности Н. pylori. Концентрация сТ3 увеличиваясь у детей 1-й группы (2,63+0,1 пмоль/л), снижалась во 2-й группе (2,1 ±0,12 пмоль/л). Показатели сТ4были одинаковыми в обеих груп-
пах (15,1 ±0,39 и 15,3±0,34 пмоль/л). Таким образом, несмотря на то, что средние значения рассматриваемых показателей не выходят за рамки «коридора» нормы, обнаруженная нами динамика уровней исследованных гормонов косвенно свидетельствует о дисфункции гипофизарно-ти-реоидной системы, которая в условиях увеличения щитовидной железы не у всех больных обеспечивает тиреоидный гомеостаз.
Эти данные позволяют предполагать, что в патогенезе Нр-ассоции-рованного хронического гастродуоденита имеется расцененная нами как адекватная реакция стрессорного типа с повышением уровня тиреоид-ных гормонов. Более того, корреляционный анализ показывает, что в этой группе уровень антител к Н. pylori связан прямой зависимостью с концентрацией ТТГ (г=0,37). Напряженность функций тиреоидной системы подтверждают и показатели сТ3. Создается впечатление, что увеличение этого уровня обуславливалось не столько усилением его синтеза, сколько снижением его метаболического клиренса - признака высокой потребности организма в гормонах в процессе сочетанного влияния макро- и микроэкологических факторов. Во 2-й группе детей определялась депрессия функциональных возможностей гипофизарно-тиреоидной системы, которую было необходимо обоснованно корригировать.
Установленное нами значение вариантов доклинических гормональных дисфункций в генезе Нр-позитивных Нр-негативных хронических гас-тродуоденитов позволит дифференцированно проводить комплексную терапию, важно в 1-й группе использовать препараты, модулирующие тиреоидную функцию, во 2-й группе - замещающие ее. В возрастном соотношении также выявлены определенные различия (см. таблицу).
Частота обнаружения Н. pylori при хронических гастродуоденитах у больных в зависимости от возраста
Возраст, лет Нр(+) Нр(-)
абс. % абс. %
7-9 5 8,3 16 21,6
10-12 46 55,6 28 39,2
13-14 29 36,1 28 39,2
Представленные данные позволяют утверждать, что, во-первых, га-стродуоденальная патология учащается с возрастом; во-вторых, - что Нр-ассоциированные заболевания существенно больше выявляются в возрасте 10-12 лет и меньше - в 13-14 лет. Эти выводы не противоречат данным литературы о том, что частота встречаемости Н. pylori увеличивается с возрастом ребенка, достигая уровня взрослых к 12-14 годам [6]. По нашему мнению, в старшей возрастной группе больные имеют более длительный анамнез хронического гастродуоденита, в связи с чем им неоднократно проводили те или иные курсы комплексной терапии, в том числе и антихеликобактерными препаратами.
Изучение длительности заболевания у детей, страдавших хроническим гастродуоденитом как при наличии инфицированности Н. pylori, так и
при ее отсутствии, выявило численное преобладание больных с длительностью заболевания свыше 3 лет (52,3%) - в 1 -й группе по сравнению со 2-й (соответственно 52,3 и 21%). В то же время во 2-й группе отмечалась большая доля больных с давностью заболевания свыше 1 года (54,1%).
При эндоскопическом исследовании какой-либо существенной разницы в отношении топики поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в сравниваемых группах не отмечено. Однако хро-нические эрозивные поражения гастродуоденальной зоны были обнаружены только у больных 1-й группы. Кроме того, в результате математической обработки установлено, что хронический эрозивный гастрит и хронический дуоденит положительно коррерируют с Н. pylori (соответственно г=0,37 и г=0,36). Следовательно, можно считать, что Нр-инфекция является причиной всех наиболее тяжелых форм гастродуоденальной патологии у детей, что соответствует данным литературы [6].
По материалам эндоскопического исследования, среди Нр-ассоци-ированных гастродуоденитов доминируют гиперпластические формы гастрита и дуоденита (соответственно 62,2,52,8% и 49,7,42,4%), различия недостоверны. Прямая корреляция выявлена между диффузной формой гастрита и Н. pylori, обнаруженным гистологическим методом, а также с уровнем анти-Hp-lgG (г= 0,58 и г=0,44 соответственно). Для эрите-матозного гастрита отмечается обратная отрицательная корреляция этих показателей (г= -0,46 и г= -0,33 соответственно).
Таким образом, проведенный математический анализ подтверждает положительные и в высокой степени логичные взаимосвязи между анализируемыми процессами. Сопоставляя эти данные с результатами, не совпадающими с нашими [5], - о преобладании поверхностных форм гастрита среди Нр-ассоциированных гастродуоденитов у детей, - можно сделать вывод о том, что комплексное влияние макро- и микроэкологических факторов (имеющихся в исследуемой пилотной территории) на генотип ребенка приводит к фенотипической реализации хронического гастродуоденита, заболевания с более сложным патогенезом, что подтверждается глубиной морфологических изменений со стороны слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Преимущественной локализацией воспалительной и сосудистой реакций при Нр-ассоциированном гастрите является антральный отдел. Так, в 1-й группе антральный гастрит встречался у 60,7% больных, а пангастрит
- у 39,3%; во 2-й группе - соответственно у 45 и 55% больных (р<0,05).
При гистологическом исследовании гастробиоптатов у 37 из 70 больных (53%) выявлена инвазия Н. pylori. Чтобы определить особенности Нр-ассоциированных гастродуоденитов у детей из пилотной территории, мы вновь сформировали две группы: 1-я - 37 больных с Нр-позитивным и 2-я группа - 33 больных с Нр-негативным хроническим гастродуоденитом. В антральном отделе желудка микроорганизмы в большинстве случаев находились на поверхности покровно-ямочного эпителия в виде колоний, реже
- единичных бактерий. Нередко они обнаруживались в ямках, у некоторых пациентов проникали в более глубокие слои - в железы, изредка локали-
зовались субэпителиально. В абсолютном большинстве случаев Н. pylori визуализировались в виде изогнутых палочек, но при густом обсеменении среди них на поверхности эпителия иногда обнаруживались кокковые формы микроба. Представленные данные свидетельствуют о том, что у большинства пациентов доминировала умеренная степень заселенности Н. pylori, что соответствует II степени визуально-аналоговой шкале Л.И. Аруи-на (1996). Однако при одинаковой обсемененности антрального отдела одни пациенты страдали эрозивным гастродуоденитом, а у других он носил поверхностный характер, из чего можно сделать вывод о существовании других причин, которые определяют активность воспаления и характер поражения слизистой оболочки желудка.
Морфологическая картина изменений слизистой оболочки антрального отдела желудка у пациентов 1-й группы в 46% (17 больных) соответствовала поверхностному гастриту (во 2-й группе - в 57,4%) и характеризовалась выраженными признаками хронического воспаления: полиморфноклеточной инфильтрацией, усилением слизеобразования. Симптомы активного воспаления (наличие в инфильтрате нейтрофилов, микроэрозий) обнаружены у всех больных 1-й группы и у 54,6% - 2-й группы (р<0,001). Лимфоидные фолликулы со светлым центром размножения (герминативные центры) были найдены только в 3 наблюдениях (17,6%) в 1-й группе (р<0,01). Соответственно микроскопическим данным, при морфологическом исследовании главной особенностью диффузного гастрита, который определялся у 20 больных (54%) 1-й группы и у 14 больных (42,6%) 2-й группы является также наличие лимфоидных фолликулов в слизистой желудка. В 1-й группе в антральном отделе желудка они найдены в 8 биоптатах (40%), причем в половине из них фолликулы имели светлый центр размножения, и в 10%-были множественными. Во 2-й группе единичные лимфоидные фолликулы со сниженной клеточной плотностью в герминативном центре присутствовали только в одном биоптате, что составило 7,1% (р<0,001). Активный гастрит с ней-трофильной инфильтрацией стромы имелся у всех больных. Дистрофические изменения поверхностного эпителия и гиперплазия ретикулиновых волокон встречались во всех исследуемых биоптатах.
Таким образом, главной патоморфологической особенностью Нр-по-зитивного хронического антрального гастрита является лимфофоллику-лярная гиперплазия слизистой оболочки антрального отдела желудка. Однако большое клиническое значение имеют величина, распространенность узелков лимфоидной гиперплазии, а также плотность расположения клеток в герминативных центрах лимфоидных фолликулов узелковой гиперплазии. Лимфоидные клетки, ассоциированные с поверхностью слизистой гастроинтестинального тракта, характеризуются высокой антигенной зависимостью, то есть количество лимфоидных клеток в антральном отделе желудка при хроническом гастродуодените постоянно восстанавливается в герминативных центрах лимфоидных фолликулов и увеличиваются под влиянием повышенной антигенной стимуляции, которую осуществляет Н. pylori. Можно также полагать, что развитие
узелков лимфоидной гиперплазии у наблюдавшихся больных способствовало некоторой компенсации иммунного дефекта в детском организме. Hp-позитивный гастрит характеризуется высокой активностью воспаления при незначительной выраженности дистрофических изменений, однако при этом могут быть дисрегенераторные нарушения. Это, вероятно, является следствием высокой пролиферативной активности и напряженности местного иммунного ответа на Нр-инфекцию.
Оценка итогов серологического метода, который мы использовали для первичной диагностики Н. pylori, проводилась с помощью стандартных тест-систем для определения в сыворотке крови специфических иммуноглобулинов класса G (GAP Biomerica Inc., США).
У 80 больных с хроническим гастродуоденитом были обнаружены антитела к Н.pylori класса IgG в диагностическом титре при средних значениях 14,74±0,74 Е/мл. Согласно данным литературы, чувствительность ИФА анти-Hp-lgG составляет 97-98% [3]. По нашим данным, чувствительность метода составляет 100%, хотя уровень антител редко достигал у детей высоких значений. Это подтверждает мнение о том, что у взрослых титр антител к Н. pylori значительно выше, чем в детском возрасте. Мы одновременно исследовали уровень анти-Hp-lgG методом ИФА с морфологическим обнаружением Н. pylori у 37 больных, с экспресс-тестом «Н. pylori STAT-PAK» у 13 больных, с количественным ИФА концентрации антигена Н. pylori в кале у 10 больных. Результаты сопоставления этих методов подтвердили их надежность в детской практике, исключением явился экспресс-тест «Н. pylori STAT-PAK».
Среди 42 больных, обследованных помощью экспресс-теста на основе иммунопреципитации и иммунохроматографии Н. pylori STAT-PAK (Chembio Diagnostic Systems, США), только у 13 серологическое исследование дало определенный результат при минимальном значении титра 22,0 Е/л. Поэтому в целом чувствительность этого метода приходится признать низкой. Такое заключение соответствует данным других исследователей [3, 5], которые считают, что низкая чувствительность метода может быть объяснена слабостью специфического иммунного ответа в детском возрасте и тем, что разработчики при его создании изначально заложили высокое пороговое значение титра антител, которое необходимо снизить при использовании в детском возрасте. Возможно, что возраст не имеет никакого значения, а важно время, прошедшее от момента инфицирования, но проверить эту гипотезу чрезвычайно сложно, так как надежных данных о времени инфицирования чаще всего получить не удается. Для терапевтов это подтверждается общим положением: больные инфицируются преимущественно в детском возрасте, и поэтому чем моложе взрослый пациент, тем вероятнее у него найти низкий титр антител Н. pylori. Педиатры в данном случае находятся в худшем положении, поэтому для эффективной диагностики Нр-ассоциированных гастродуоденитов у детей необходимо создание наборов для экспресс-тестов второго поколения с модифицированным значением пограничной концентрации IgG.
Для проведения ИФА концентрации антигена Н. pylori в кале использовали пробы, полученные от 13 больных с хроническим гастродуоде-нитом до лечения. Выполняя анализ, использовали наборы «Premier Platinum HnSA» (Meridian Diagnostics Ins., USA). У10 больных оптическая плотность была >0,160 нм, и она, согласно рекомендациям производителя, расценивалась как положительный результат; у 3 больных оптическая плотность равнялась 0,140 нм, что считалось неопределенным результатом. Этот метод является наиболее перспективным для первичной диагностики в педиатрии из-за своей полной неинвазивности.
Таким образом, для больных хроническим гастродуоденитом, подверженных влиянию экологически неблагоприятных факторов, характерна высокая частота инфицированности Н. pylori (53%). Частота встречаемости Н. pylori увеличивается с возрастом ребенка, типичной клинической картины Нр-ассоциированного гастродуоденита не выявлено. Данные эндоскопического исследования среди Нр-ассоциированных гастродуоденитов свидетельствуют о том, что доминируют гиперпластические формы гастрита и дуоденита. Отличительными особенностями патоморфологической картины слизистой оболочки желудка при Нр-ассоциированных гастродуо-денитахудетей являются активное воспаление, наличие лимфатических фолликулов и дистрофические изменения эпителия. Надежными критериями Hp-инфекции можно считать результаты гистологического метода, определение специфических антихеликобактерных IgG в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа и ИФА концентрации антигена Н. pylori в кале. Все они сопоставимы и достаточно информативны при первичной диагностике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Говорун В.М., Гущин А. Е., Дурова О. М. и др.//Генодиагностика в современной медицине/Тёз. докл. - М., 2000. - С. 295-296.
2. Григорьев П.Я., Яковенко A.B. Справочное руководство по гастроэнтерологии. - М., 1999. -410 с.
3. Исаков В.А., Доморадский И.В. Хеликобактериоз - М., 2003. - 425 с.
4. Корниенко Е.А. // Материалы 7-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. - Н. Новгород, 1998. - С. 56.
5. Корниенко Е.А., Милейко В.Е. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., коло-проктол. - 1998. - № 6. - С. 34-38.
6. Корсунский A.A., Щербаков П.Л., Исаков В.А. Хеликобактериоз и болезни пищеварения у детей. - М., 2002. - 184 с.
7. Курилович С.А., Решетников О.В. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Западной Сибири. - Новосибирск, 2000. - 165 с.
8. Нижевич A.A. // Этно-экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого и детского населения. - Красноярск, 2001. - С. 58-62.
9. Татаринов П.А., Грацианская А.Н. // Педиатрия. - 1998. - № 2. - С. 92-97.
10. Dunn В.Е., Cohen Н., Bleaser M.J. //Clin. Microbiol. Red. - 1997,-V. 10, No. 4. - P. 720-741.
11. Pellicano R. // Minerva Pediatr. - 2000. - V.52, No. 12. - P. 29-45.
