CC BY
86Клиника психических расстройств
УДК 159. 972
ПРОБЛЕМНЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ АУТИЗМА В ДОШКОЛЬНОМ ДЕТСТВЕ СВ. Гернер, Е.И. Манапова
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Омский государственный педагогический университет»
Аннотация. Статья представляет собой анализ современных тенденций в области диагностики аутизма. В данной статье рассматриваются три группы проблем, а именно: проблемы, касающиеся субъекта диагностического процесса, методов диагностики и подходов к диагностической процедуре, а также предмета диагностики. Авторы затронули такие проблемные вопросы какналичие теоретически доказанной возможности ранней диагностики и ее отсутствие на практике, устаревший отечественный инструментарий,недостаточность адаптированных методик, сложности с дифференциальной диагностикой аутизма, с особенностями организации диагностирующей процедуры. По итогам анализа сделан вывод о необходимости модернизации процедур и инструментария диагностики аутизма, а также необходимости разработки диагностики на генетическом и нейрофизиологическом уровне.
Ключевые слова. Аутизм, расстройства аутистического спектра, МКБ-10, DSM-V, диагностика.
PROBLEM ASPECTS OF DIAGNOSIS OF AUTISM IN PRESCHOOL CHILDHOOD
Gerner S. V., Manapova E.I.
Resume. The article gives a detailed analysis of actual trends of autism diagnostic. It describes the diagnostics problematic aspects, which are relating to the subject of diagnostic process, to the diagnostic methods and in particular to the diagnostic procedure, and to the object of diagnostic. The authors are specially noted such problematic issues as importance of early autism diagnostic and its situation in practice, out of date diagnostics tools in Russian Federation, lack of diagnostics techniques adapted to current situation, difficulties of the differential diagnosis of autism, features of the organization diagnosing procedure. Conclusions are drawn that it is necessary to modernize procedures and diagnostic tool for autism and to develop diagnostics tools on genetic and neurophysio-logical levels.
Keywords. Autism, autism spectrum disorders, ICD-10, DSM-V, diagnostics.
Актуальность вопросов диагностики аутизма возрастает в связи с динамикой роста количества детей с психическими расстройствами аутистического спектра (синдром Кан-нера, синдром Аспергера, синдром Ретта, детское дезинтегрированное расстройство, атипичный аутизм и др.). Так, по оценке результатов статистических наблюдений в рамках Программы наблюдений за аутистическими и иными нарушениями развития (исследование проведено в США, 2010), средняя распространенность расстройств аутистического спектра среди обследованных детей в возрасте 8 лет составляла 14,7 на 1000 (1:68), при этом у мальчиков указанные расстройства встречались чаще примерно в 4,5 раза. Всего в исследовании было задействовано 363749 детей в возрасте 8 лет. Также в отчетах предыдущих годов указывались следующие данные о распространенности расстройств аутистического спектра: 6,6 детей на 1000 в 2000 году, 8 на 1000 в 2004 году и 9 на 1000 в 2006 году. В самом начале исследований в области аутизма и расстройств аутистического спектра, то есть в 70-80 гг. прошлого столетия, соотношение детей с этими заболеваниями составляло 0,5 на 1000 [6].Таким образом, не вызывает сомнений наличие положительной ди-
намики в росте распространенности расстройств аутистического спектра.
На этом фоне особую актуальность приобретает изучение такого сегмента проблематики, как диагностика аутизма в дошкольном возрасте, в связи с корреляцией эффективности коррекционной работы с возрастом, в котором был поставлен диагноз. При диагностировании у ребенка расстройств аутистического спектра (далее РАС) в раннем и дошкольном возрасте зачастую удается максимально скомпенсировать их и провести коррекционную работу с ребенком, достичь приемлемой социализации, сформировать индивидуальный план обучения академическим знаниям и социально-бытовым навыкам.
Ситуация осложняется тем, что для русскоязычного пространства на сегодняшний день наблюдается острая нехватка научно-исследовательских публикаций и аналитического материала по теории и практике диагностики аутизма в раннем и дошкольном возрасте. Таким образом, рассмотрение проблемных аспектов вопроса диагностики аутизма в раннем и дошкольном возрасте представляется полезным как для общего состояния изученности вопроса, так и для практического применения.
Проблемные аспекты диагностики аутизма, на наш взгляд, можно условно разделить на три группы:
- связанные с субъектом диагностического процесса;
- связанные с методами и подходами к организации диагностической процедуры;
- связанные с предметом диагностики.
Проблемы, связанные с субъектом диагностического процесса. Говоря о субъектной направленности диагностики аутизма, следует особо выделить такой диагностический фактор, как возраст обследуемого ребенка. Набирает популярность мнение о том, что необходимы диагностические методики, позволяющие диагностировать расстройства аутистического спектра как можно раньше. Весомым аргументом в его пользу становятся результаты исследований о выявлении ранних биомаркеров аутизма у детей, начиная с 6-тимесячного возраста. Такими биомаркерами оказались белки, участвующие в иммунном ответе организма [8]. Это открытие может быть основой для создания методики быстрой диагностики аутизма.
Основными показателями расстройства аутистического спектра являются: дефицит социально-психологических умений и навыков, двигательные стереотипии, а также сопутствующие нарушения развития двигательных навыков. Следует отметить, что на основе этих показателей фиксация формального диагноза «аутизм» происходит, в среднем, в возрасте 5,7 лет. Есть сведения о том, что у 27% детей с наличием расстройств аутистического спектра определяется диагноз только после 8лет [10]. Это превышает рекомендованную возрастную границу. С учетом того, что многие поведенческие признаки наличия аутизма у детей появляются в период от 6 до 12 месяцев, а в возрасте около 24 месяцев диагноз имеет тенденцию к стабилизации, различные организации (например, Американская Психиатрическая Ассоциация или Британский Королевский психиатрический колледж), утверждают, что диагноз «аутизм» может быть установлен надежным способом при помощи опытных клинических специалистов в возрасте от 2 до 3 лет.
Таким образом, проблема этого аспекта диагностики заключается в том, что возможность качественной ранней диагностики аутизма подтверждена научными исследованиями, однако по статистике здравоохранительных ассоциаций, рекомендации по возрасту установления диагноза аутизма не соблюдаются в большинстве случаев. Такая ситуация может быть связана как с тем, что на данный момент у специалистов нет готовых методик диагностики аутизма на нейрофизиологическом или генетическом уровне, так и с тем, что родители и врачи мало информированы о признаках аутизма в раннем детстве.
Проблемы, связанные с методами и подходами к организации диагностической процедуры. Прежде всего, речь идет о недостаточности имеющегося диагностического инструментария для надежной постановки диагноза «аутизм» у обследуемых в раннем детском возрасте. Это связано с тем, что диагностические методики, которые задействуются для современной процедуры обследования детей раннего и дошкольного возраста, опираются, в первую очередь, на наблюдение и интерпретацию поведенческих, социальных и коммуникативных навыков ребенка. Однако диагностика в первые годы жизни ребенка вызывает определенные затруднения у специалистов, связанные с возрастными особенностями развития: речь еще не является сформированной, поведенческие паттерны неустойчивы, процесс усвоения опыта общественной жизни и общественных отношений находится на начальной стадии.
Из этого можно сделать вывод, что в раннем детском возрасте исследователи имеют меньше возможностей оценить поведенческие симптомы ребенка, и возможность подтвердить диагноз на генетическом или нейрофизиологическом уровне была бы уместной и своевременной. Следовательно, появляется все больше причин говорить о необходимости установления этиологии расстройств аутистического спектра.
В современных классификациях психических расстройств и заболеваний фокус в исследовании расстройств аутистического спектра переместился от этиологии к описанию, в то время как этиология остается широко обсуждаемой темой на протяжении нескольких десятков лет. В то же время, точная причина появления аутизма до сих пор неизвестна. Есть исследования, подтверждающие, что расстройства аути-стического спектра могут быть вызваны генетическими факторами и/или факторами воздействия окружающей среды на организм человека [7].
С нашей точки зрения, именно исследование этиологии расстройств аутистического спектра и выяснение причины появления расстройств аутистического спектра у детей может стать наиболее перспективным путем совершенствования диагностических инструментов. Таким образом, проблема заключается в том, что существует потребность в методах диагностики, основанных на этиологии расстройств аутистического спектра, однако результатов исследований в этой области еще недостаточно, чтобы определить подобные методы (хотя уже полученные данные дают надежду на успешное решение этой задачи).
Другой проблемный аспект видится в том, что нет единого, всеми признанного «сценария» диагностики степени выраженности аутизма у дошкольников. В России и за рубежом исполь-
зуются несколько наиболее популярных методик.
Разделяя отечественный и зарубежный диагностирующий инструментарий, можно отметить, что отечественные методики разрабатывались достаточно давно, и возможно, могут не соответствовать текущим представлениям о расстройствах аутистического спектра. Так, например, методическое пособие по диагностике раннего детского аутизма Никольской О.С., Лебедевой К.С. [4] датируется 1991 годом, следовательно, методика диагностики соответствует международной классификации болезней 9-го пересмотра. Меж тем, подход к определению аутизма существенно изменился, вплоть до того, что из классификации следующей версии, 10-го пересмотра, диагноз «299.0 Ранний детский аутизм» и вовсе исключили, заменив его группой диагнозов «F84.0 Детский аутизм», «F84.1 Атипичный аутизм», «F84.2 Синдром Ретта». На наш взгляд, в этом случае пособие нуждается в обновлении в соответствии с современными представлениями о детском аутизме. Хотя, безусловно, методики Никольской О.С., Лебедевой К.С., Кагана В.Е. учитывают традиции и менталитет нашей страны, прошли апробацию и успешно применялись на протяжении нескольких десятков лет.
В то же время, некоторые ученые считают, что использование современных зарубежных диагностических методик нецелесообразно: «перенос этого опыта на отечественную почву с иными традициями в психологии, специальной педагогике и медицине вряд ли возможен, необходимы адаптация и апробация этих тестовых систем»[1, с. 16].Кроме того, наиболее часто применяемые в России методики диагностики, являются узкоспециализированными: они направлены на обследование одной из сфер развития, например, на обследование речи, оценку когнитивного развития. Таким образом, комплексное обследование ребенка с подозрением на расстройство аутистического спектра требует больших временных, кадровых затрат. Более того, процесс обследования осложняется и тем, что в основе используемых методик могут лежать различные теоретические подходы [5].
Среди наиболее популярных зарубежных диагностических инструментов сейчас используются такие методики, как ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule, диагностирующее наблюдение), CARS (Childhood Autism Rating Scale, рейтинговая шкала аутизма у детей), M-CHAT (The Modified Checklistfor Autismin Toddlers, модифицированный скрининговый тест на аутизм для детей раннего возраста), ADIR (Autism Diagnostic Interview Revised, опрос родителей) [2]. Их основные характеристики приведены ниже и оформлены в таблице 1.
Так, ADOS предназначается для диагностики расстройств аутистического спектра у ребен-
ка в возрасте от 12 месяцев посредством таких методов, как наблюдение, игровые сценарии, социальные ситуации.
В 2012 году было выпущено 2-е издание, включающее в себя обновленные данные о расстройствах аутистического спектра и дополнительный модуль, подходящий для детей раннего возраста. Методика выстроена таким образом, чтобы иметь возможность отслеживать социально-коммуникативные навыки ребенка и его поведенческие паттерны в разных возрастных периодах, при этом могут быть обследованы дети с разными уровнями развития. Методика состоит из 4 модулей, которые выбираются, исходя из уровня речевого развития и возраста ребенка. Модуль 1 используется для детей, не применяющих фразовую речь в постоянном режиме; модуль 2 - для детей, применяющих фразовую речь, но не говорящих свободно; модуль 3 - для детей, говорящих свободно; модуль 4 - для взрослых и подростков, говорящих свободно. Однако в методике отсутствует модуль для обследования неговорящих свободно взрослых и детей подросткового возраста. Вывод диагноза привязан к классификации болезней и психических расстройств МКБ-10.
CARS 2
Шкала CARS разработана для определения симптомов аутизма у детей в возрасте 2-6 лет, на данный момент - является одной из самых применяемых. При исследовании задействуются как текущие наблюдения за ребенком, так и уже накопленная информация о поведении, социальных навыках и коммуникациях ребенка. Шкала учитывает все области, в которых может проявиться расстройство аутистического спектра. При этом результатом диагностики является заключение о том, существует ли риск наличия у ребенка расстройства аутистического спектра.
Тест для проведения обследования детей M-CHAT (Robins, Fein, &Barton, 1999) - расширенная версия диагностического теста CHAT, предназначенная для скрининга детей в возрасте 16-30 месяцев. Назначение M-CHAT разнообразно: эта диагностика может использоваться как составляющая медицинско-
психологического обследования ребенка, в домашних условиях, специалистами для оценки риска наличия нарушений в процессе психического развития ребенка. Результаты теста, как и результаты шкалы CARS, являются только предварительным предположением и основанием обратиться к специалистам психоневрологического профиля.
Интервью для диагностики аутизма — переработанное, ADI-R (Autism Diagnostic Interview- Revised; Michael Rutter, Ann Le Couteur, Catherine Lord, 2003) является подробным опросом, и предназначается для сбора информации, по которой может быть диагностировано психическое расстройство аутистического спектра.
Опросник задействует все диагностические критерии, перечисляемые как в МКБ-10 (Меж-
дународная классификация болезней 10-го пересмотра), так и в DSM-V (Руководство по диагностике и статистике психических расстройств пятого пересмотра). Процедура диагностики А01-Я задействует интервьюера (специалист со-
ответствующего профиля) и взрослого-информатора (в роли информатора может выступить родитель, педагог, которые обладают полной информацией о динамике развития ребенка и особенностях поведения). Ограничение накладывается только на уровень умственного развития испытуемого: оно должно соответствовать нормам, как минимум, 2-годовалого ребенка, либо старше. Диагностическая процедура и расшифровка результатов занимает около 2 часов. Процедуры использования данного интервью являются высоко формализованными.
Таблица 1 Основные характеристики методик для диагностики аутизма в период дошкольного детства
Методика Кто может осуществить процедуру диагностики Временные затраты Возраст испытуемых Что позволяет выявить
ADOS Психолог, педагог 45 минут От 12 мес. Степень аутизма
CARS Психолог, педагог, родитель 15-20 мин. 2-6 лет
M-CHAT Психолог, педагог родитель 15-20 мин. 16-30 мес. Риск наличия РАС
Психолог и информатор (родитель, педагог)
ADI-R 2 часа От 2 лет Степень аутизма
Еще один проблемный аспект заключается в том, что быстро развивающаяся технология диагностики постоянно подвергает изменениям состав диагностических критериев, с акцентом на различные возрастные клинические особенности. Учитывая этот фактор, остается неясным,
является ли увеличение частоты постановки диагноза «аутизм» за последние два десятилетия реальным ростом, или является следствием изменений в диагностике и процедуре установления расстройств аутистического спектра. Некоторые авторы не исключают второй вариант
и допускают: что рост диагностированных случаев расстройств аутистического спектра у детей может быть связан со сменой подходов к изучению и диагностике данной категории нарушений в развитии. Научные сотрудники Центра исследования детского здоровья Университета Западной Австралии отмечают, что рост заболеваемости аутизмом среди детей зафиксирован одновременно с изменениями в диагностических критериях и средств в практике Западной Австралии. Наиболее выраженно это отмечается в случае сравнения данных диагностики детей младше 5 лет [9]. Тем не менее, основные критерии - нарушение развития социального взаимодействия, ограниченные и повторяющиеся модели поведения, речевая дисфункция (так называемая «триада», термин введен в обиход Уингом в 1989 г) - остались теми же, и сохраняются в диагностических системах различных медико-психологических ассоциаций на сегодняшний день.
И, наконец, представляет определенную сложность этап организации диагностирующих процедур. Обследование детей с расстройством аутистического спектра затрудняется необходимостью установить взаимодействие между ребенком и исследователем на уровне, который позволит адекватным образом оценить социальные и коммуникативные навыки и умения ребенка. Так, например, Лаврентьева Н.Б., характеризуя недостатки тестирования аутичных детей, пишет: «Попадая в совершенно незнакомую ситуацию тестирования, не похожую на занятия, аутичный ребенок теряется. Он отказывается от выполнения заданий или выполняет их выборочно. Именно поэтому многие вопросы тестов, просьбы педагога остаются без ответов со стороны ребенка. После тестирования некоторые мамы рассказывали, что задания были несложными и дома они решали аналогичные, но ребенок все же растерялся» [3, с. 88]. Кроме того, на наш взгляд, наиболее эффективной формой организации обследования аутичных является лонгитюдное обследование, которое также требует больших временных и ресурсных затрат.
Таким образом, отсутствие единого сценария обследования детей раннего возрастного периода, невозможность обследовать ребенка на уровне, отличном от поведенческого, регулярное обновление данных об этиологии расстройств аутистического спектра и сложность организации диагностической процедуры в совокупности представляют собой существенную проблему для исследователей и практиков.
Проблемы, связанные с предметом диагностики. Говоря о предмете диагностики, можно выделить такие проблемные аспекты, как дифференциальная диагностика и полиморфизм симптомов.
В первую очередь, многие специалисты от-
мечают, что сложность диагностики расстройств аутистического спектра заключается в полиморфизме симптомов. Так, например, до 70-х годов прошлого века аутизм причисляли к психическим заболеваниям и рассматривали в медицинской плоскости. Допускалось, что аутизм и шизофрения - заболевания, если не родственной этиологии, то, как минимум, находящиеся в одной категории. Это не могло не отразиться на выборе диагностического инструментария и корректности интерпретации полученных данных.
Несмотря на то, что современные классификации отделяют аутизм от шизофрении, наблюдается сложность в его дифференциальной диагностике. Симптомы наличия у ребенка расстройства аутистического спектра следует отделять от симптоматики таких заболеваний и состояний, как нарушения зрения и слуха у детей, умственная отсталость, шизофрения и нарушения общения, обусловленные условиями жизни ребенка. «Смазать» диагностическую картину может и синдром дефицита внимания и гиперактивности у ребенка (этот синдром часто диагностируется в связке с расстройством аути-стического расстройства).
Характеризуя симптомы расстройств аути-стического спектра, на которые опираются диагностические методики, следует отметить, что в мире наиболее популярны два подхода к выделению симптоматики расстройств аутистиче-ского спектра. Руководство по диагностике и статистике психических расстройств пятого пересмотра (Diagnostic and Statistical Manual оf Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-V), разработанное и опубликованное Американской Психиатрической Ассоциацией (American Psychiatric Association) 18 мая 2013 года, и «Международная классификация болезней 10-го пересмотра МКБ-10» (выход в свет нового пересмотра МКБ-11 планируется в 2017 году), хотя и включают в себя схожие критерии и диагностические условия аутизма, обнаруживают и различия в интерпретации или описании их.
Интересен тот факт, что DSM-V допускает сосуществование умственной отсталости и расстройств аутистического спектра у ребенка, хотя при этом и указывает на ожидаемое снижение уровня социальной коммуникации ниже нормы, в то время как по системе МКБ-10 это взаимоисключающие явления. Также отметим, что DSM-V указывает на такой важный фактор, как воздействие расстройств аутистического спектра на качество жизни ребенка, МКБ-10 этот фактор не учитывает.
Во вторую очередь следует учитывать широту понятия «расстройство аутистического спектра» и различия подходов к его оценке и описанию. Для рассмотрения диагностических критериев и условий возьмем нарушение развития по МКБ-10 «F84.0 Детский аутизм», кото-
рому в DSM-V соответствует категория «299.00 Autism Spectrum Disorder». Уже по названию можно отметить, что DSM-V расширяет границы понятия, говоря о спектре расстройств, еще раз подчеркивая полиморфизм симптоматики расстройства развития. В МКБ-10 градация происходит отчетливее. Оценивая подход к области социального взаимодействия, отметим, что в МКБ-10 используются более выраженные и ярче ограниченные показатели и индикаторы («неспособность», «отсутствие»), в то время как подход в системе DSM-V более гибкий («дефицит», «трудность», «осложненность»). Содержание основных диагностических критериев совпадает. Оценивая подход к области коммуникации, отметим, что в МКБ-10 диагностические критерии выделены в отдельную категорию, в то время как DSM-V рассматривает их совместно с критериями предыдущей категории.
При описании возрастных норм, в классификации МКБ-10 можно отметить, что аномальное или нарушенное развитие проявляется в возрасте до 3 лет - это диагностический критерий, в то время как в DSM-V указывается, что, хотя и ожидается появление симптомов в раннем детском возрасте, но при задействовании некоторых факторов, симптоматика может проявиться в полной мере в дальнейших возрастных периодах. Таким образом, согласно МКБ-10 обследование ребенка нацеливается на более раннюю постановку диагноза, чем согласно подходу DSM-V. Таким образом, существует проблема более четкого определения предмета диагностики в случае обследования ребенка с расстройством аутистического спектра и его показателей.
Резюмируем все вышесказанное: основная современная тенденция в диагностике аутизма-
это проведение исследований на трех уровнях: биологическом, поведенческом и когнитивном, причем биологический и когнитивный уровни приобретают всю большую значимость. Это связано с тем, что приобретает актуальность ранняя диагностика аутизма: здравоохранительными организациями рекомендован возраст 2-3 года для постановки диагноза, в то время как реальный возраст, в среднем, составляет 5,7 лет.
Кроме того, определенную сложность представляет вопрос дифференциальной диагностики аутизма в раннем возрастном периоде (что негативно влияет как на качество жизни ребенка, так и на статистику и качество научных исследований). Допускаем, что методы диагностики, основанные на этиологии аутизма, включающие в себя обследование ребенка на генетическом и нейрофизиологическом уровне, могли бы нивелировать эту проблему.
В связи с тем, что расстройства аутистиче-ского спектра на сегодняшний день находятся в центре внимания ученых различных областей, есть необходимость модернизации устоявшихся методик диагностики в соответствии с новой классификацией психических расстройств и состояний.
Сложности, связанные с организацией диагностических обследований, запуском диагностики в максимально раннем возрасте, а также шириной понятия расстройство аутистического спектра, возможно, удастся разрешить при помощи разработки программ информирования специалистов медицинского и педагогического профиля, родителей и внедрения единого плана обследования детей на признаки наличия расстройств аутистического спектра в рамках национальных здравоохранительных программ.
Литература
1. Брин И.Л., Демикова Н.С., Дунайкин М.Л., Морозов С.А., Морозова С.С., Морозова Т.И., Праведникова Н.И., Татарова И.Н., Черепанова И.В., Шейнкман О.Г. К медико-психолого-педагогическому обследованию детей с аутизмом. - М.: «СигналЪ», 2002.- 40 с.
2. Касаткин В.Н., Шапошникова А.Ф., Письменная Н.В., Бородина Л.Г., Сударикова М.А. Опыт применения стандартизированных диагностических оценочных шкал в комплексной программе лечебно-коррекционной помощи детям с расстройствами аутистического спектра // Детский аутизм: исследования и практика. - М., 2008. С. 26-58.
3. Лаврентьева Н.Б. Педагогическая диагностика детей с аутизмом // Дефектология: Научно-методический жур-нал.2003^ 2.С. 88-93.
4. Лебединская К. С. Диагностика раннего детского аутизма: Начальные проявления. - М.: Просвещение, 1991. - 96 с.
5. Манелис Н.Г., Хаустов А.В., Панцырь С.Н., Волгина Н.Н., Мамонтова Н.А. Сравнительный анализ диагностических методик, используемых в образовательных организациях г. Москвы при работе с детьми с расстройствами аутистического спектра // Аутизм и нарушения развития. 2015. Том 13. N 2. С. 8-16.
6. BaioJ. Prevalence of Autism Spectrum Disorder Among Children Aged 8 Years — Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, 11 Sites, United States, 2010 // MMWR. 2014. V.63(2). P.1-2.
7. GlassonE.J., BowerC., Petterson B., de Klerk N., Chaney G., Hallmayer J.F. // Perinatal factors and the development of autism. Archives of General Psychiatry. 2004. V. 61. P.618-627.
8. MomeniN., Bergquist J., Brudin L., Behnia F., Sivberg B., Joghataei M. T. and Persson B. L. A novel blood-based bi-omarker for detection of autism spectrum disorders //Translational Psychiatry. 2012. V. 2. P. 91.
9. Nassar N., Dixon G., Bourke J. Autism spectrum disorders in young children: effect of changes in diagnostic practices // Int. J. Epidemiol. 2009. V. 38 (5). P.1245-1254.
10. Shattuck P.T., Durkin M, Maenner M. Timing of identification among children with an autism spectrum disorder: findings from a population-based surveillance study // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009.V.48(5). P.474-83.
