CC BY
6но и более сильным иммунным ответом организма хозяина на опухоль. Иммуномодулирующая терапия, включая введение иммуноглобулинов, стероидов и выполнение плазмафереза, может быть применена только у пациентов с выявленными в сыворотке крови антителами.
С учётом вышеизложенных факторов развития и механизмов патогенеза ПНС, методы экстракорпоральной гемокоррекции могут и должны применяться при многих вариантах ПНС с целью снижения циркулирующих патологических субстанций, вызывающих и поддерживающих паранеопластический патологический процесс. Однако относительно невысокая частота встречаемости каждого из ПНС, разнообразие их клинических проявлений, необходимость дополнительного иммунологического исследования, недостаточная осведомлённость клиницистов в этих вопросах затрудняют диагностический поиск; применение методов экстракорпоральной детоксикации у пациентов с необратимыми повреждениями нейрональных или других структур не приводит к ожидаемому клиническому улучшению, что лишает клиницистов вдохновения к внедрению данной методологии. Необходимы корректные рандомизированные исследования с возможностью статистической обработки результатов и выработки методологических алгоритмов применения экстракорпоральных методов детоксикации у онкологических больных с различными нозологическими формами заболевания и ПНС. Понимание (ауто)иммунного патогенеза многих сопутствующих злокачественным новообразованиям соматических расстройств способствует более раннему выявлению злокачественного новообразования, своевременному внедрению патог-номоничной иммуномодулирующей терапии и экстракорпоральных методов коррекции, что существенно расширяет диагностические и терапевтические горизонты в онкологии.
Литература
1. Mitchell, R.S., Kumar, V., Abbas, A.K., et al. Robbins Basic Pathology.- Philadelphia: Saunders, 2007, 8th edition.
2. Pranzatelli M.R. Paraneoplastic syndromes: An Unsolved Murder// Seminars in Pediatric Neurology. 2000. Vol.7, № 2, P. 118-130.
3. Wong A. An update on opsoclonus. Curr Opin Neurol 2007; 20(1):25-31.
4. Blaes F., Pike M.G., Lang B. Autoantibodies in childhood opsoclonus-myoclonus syndrome. J Neuroimmunol 2008; 201:221-6.
5. Myrna R., Josep D. Update on Paraneoplastic Neurologic Disorders. The Oncologist 2010; 15: 603-617.
6. Senties-Madrid H., Vega-Boada F. Paraneoplastic syndromes associated with anti-Hu antibodies. Isr Med Assoc J. 2001 Feb; 3(2):94-103.
7. Pittock S.J., Lucchinetti C.F., Lennon V.A. Antineuronal nuclear autoantibody type 2: paraneoplastic accompaniments. Ann Neurol. 2003; 53(5): 580-587.
8. Helmar C., Lehmann, MD; Hans-Peter Hartung, MD; et al. Plasma Exchange in Neuroimmunological Disorders/Neurological Review Arch Neurol. 2006; 63(7): 930-935.
9. Miyamoto K., Kato T., Watanabe H. et al. A case of paraneoplastic syndrome accompanied by two types of can-cer//Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72: 408-409.
10. Miller F.W., Leitman S.F., Cronnin M.E., et al.: Controlled trial of plasma exchange and leukapheresis in polymyositis and dermatomyositis. N Engl J. Med 326:1380-1384, 1982.
11. Batchelor T.T., Platten M., Hochberg F.H.: Immunoadsorption therapy for paraneoplastic syndromes. J Neurooncol 40:131-136, 1998.
12. Sheela S.R., Mani P.J.: Opsoclonus Mioclonus Syndrome: Response to Plasmapheresis. Indian Ped., vol.4, P.499-502, 2004.
13. Yiu V.W.Y., Kovithavongs T., McGonigle L.F., et al.: Plasmapheresis as an effective treatment for idiopathic opsoclonus-myoclonus syndrome. Pediatr Neurol 2001; 24:72-74.
14. Honorat J., Antoine, J.C. Paraneoplastic neurological syndromes //Orphanet J Rare Dis. 2007, № 4, P. 2-22.
15. Vernino S. Paraneoplastic disorders affecting the neuromuscular junction or anterior horn cell //Continuum lifelong Learning Neurol. 2009 N 15(1), P127-141.
ПРОБЛЕМА ВЫБОРА МЕТОДИКИ АНЕСТЕЗИИ И СНИЖЕНИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ХИАЗМАЛЬНО-СЕЛЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ, ОПЕРИРУЕМЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ ЭНДОНАЗАЛЬНЫМ ТРАНССФЕНОИДАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ
А.Б. Курносов, А.В. Шмигельский, П.Л. Калинин, М.А. Кутин, Д.В. Фомичев, О.И. Шарипов ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко», Москва
Реферат. В настоящее время активно развивается метод удаления опухолей хиазмально-селлярной области эндоскопическим эндоназальным транссфеноидальным доступом, который считается малотравматичным и хорошо переносится больными, в результате чего расширяется возможность оперировать пациентов старшей возрастной группы, а также больных с клинически значимой соматической патологией. Учитывая это, проблема выбора методики анестезии и снижения периоперационной фармакологической нагрузки на пациента при проведении таких операций имеет крайне важное значение. С целью достижения улучшения результатов анестезиологического обеспечения было исследовано 200 больных (группа с общей анестезией - 125 больных и группа, где общая анестезия комбинировалась с регионарной - 75 больных), была проведена успешная попытка усовершенствования методики анестезии за счет комбинирования общей и регионарной анестезии (билатеральная анестезия крыло-небной ямки) и было получено достоверное снижение фармакологической нагрузки на больного. Кроме того, была рассмотрена такая проблема, как борьба с послеоперационным болевым синдромом. С этой целью было выделено две подгруппы по 20 больных (подгруппа, где больным проводилась только общая анестезия, и подгруппа, где больным проводилась общая анестезия в комбинации с регионарной), в которых анализировалась степень выраженности послеоперационного болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале боли в течение суток. В результате, наилучшие показатели оказались в подгруппе больных, где использовалась комбинированная анестезия - отмечено достоверное снижение интенсивности болевого синдрома на фоне меньшего расхода лорноксикама.
Ключевые слова: анестезия при проведении транссфеноидальных операций, эндоскопический эндоназальный транссфеноидальный доступ, послеоперационный болевой синдром, снижение фармакологической нагрузки, регионарная анестезия в транссфеноидальной хирургии.
THE PROBLEM OF CHOOSING METHODS OF ANESTHESIA AND A DECLINE IN PERIOPERATIVE PHARMACOLOGICAL UPLOAD IN PATIENTS WITH TUMORS OF CHIASMATIC-SELLAR REGION OF PATIENTS OPERATED BY ENDOSCOPIC ENDONASAL TRANSSPHENOIDAL SURGERY
A.B. Kurnosov, A.V. Schmigelskiy, P.L. Kalinin, M.A. Kutin, D.V. Phomichev, O.I. Scharipov Federal State Budgetary Scientific Institution «Scientific and Research Institute of Neurosurgery named by an acad. N.N. Burdenko», Moscow
Abstract. Currently, there is an actively developed method of removing tumors of chiasmo-sellar region by endoscopic endonasal transsphenoidal approach, which is considered to be less traumatic and is well tolerated by patients, whereby it is possible to operate the older patients, and patients with clinically significant somatic pathology. Given this, the problem of choosing the method of anesthesia and the decline in perioperative pharmacological load on a patient in such operations, is essential. In order to achieve improved results of anesthetic management were investigated 200 patients (a group with general anesthesia - 125 patients, and a group where general anesthesia combined with block anesthesia - 75 patients); there was carried out a successful attempt to improve the anesthetic technique by a combination of general and block anesthesia (bilateral anesthesia of pterygopalatine fossa) and a significant decrease of pharmacological stress on the patient was obtained. In addition, it has been considered such a problem, as the fight against post-operative pain. For this purpose has been allocated two subgroups of 20 patients (the subgroup, where the patients received only the total anesthesia, and the subgroup where the patients received general anesthesia combined with block), which analyzed the severity of postoperative pain on a visual analog scale of pain during the day. Therefore, the best results were in the subgroup of patients where the combined anesthesia was used - there was a significant decrease in pain intensity on a background of lower consumption of Lornoxicamum.
Keywords: anesthesia during performance of transsphenoidal operations, endoscopic endonasal transsphenoidal approach, postsurgical pain syndrome, a decline in pharmacological load, block anesthesia in transsphenoidal surgery.
Введение. В настоящее время ведущей методикой удаления опухолей ХСО считается эндоназальный эндоскопический транссфеноидальный доступ (ЭЭТД). Этот метод является малотравматичной и хорошо переносимой больными процедурой с низкой частотой осложнений [2,3]. Как в России, так и за рубежом, этот метод активно развивается, расширяются показания к его использованию, появляется возможность оперировать пациентов старшей возрастной группы, больных с клинически значимой сопутствующей соматической патологией и/или имеющих выраженные клинические проявления основного заболевания (соматические нарушения на фоне гормонального дисбаланса) [2,3]. Учитывая это, проблема выбора методики анестезии при удалении опухолей ХСО ЭЭТД имеет крайне важное значение.
Выбор анестетика при проведении удаления опухоли ХСО ЭЭТД, как и любой другой нейрохирургической операции, зависит от влияния его на мозг: снижение мозгового кровотока и метаболической потребности головного мозга, снижение ВЧД, либо минимальное на него влияние, сохранность регуляторных механизмов мозгового кровотока [29]. Кроме того, желательно выбрать анестетик, который, при максимальной эффективности, будет минимально воздействовать на сердечно-сосудистую систему и не вызывать нежелательные гемодинамические реакции, обеспечивать адекватное обезболивание больного и быстрый и адекватный выход больного из наркоза для ранней неврологической оценки. Поэтому желание добиться всех этих целей ведет к использованию высокоуправляе-мых современных препаратов, к которым относятся современные ингаляционные и внутривенные анестетики, а также современные наркотические анальгетики [5, 7, 10, 11, 15, 17-20, 22, 24, 26, 28, 29]. Следует ска-
зать, что в настоящее время имеется достаточно широкий диапазон приемлемых для проведения таких вмешательств современных ингаляционных и внутривенных анестетиков, имеющих те или иные преимущества и недостатки, но нет единого мнения по поводу преимущественного использования одного из них [20, 21, 22]. Кроме того, в проведении анестезии при удалении опухоли ХСО ЭЭТД существует определенная специфика, связанная, в первую очередь, с наличием значимых патологических соматических изменений (особенно сердечно-сосудистой и эндокринной систем), которые являются клиническими проявлениями гормонального дисбаланса вследствие развития опухоли ХСО (гиперсекреция гормонов гипофиза, гипопи-туитарные нарушения). Это обуславливает необходимость крайне тонкого контроля и коррекции периопе-рационной гемодинамики и, по возможности, снижения с этой целью периоперационной фармакологической нагрузки [22].
Перспективной в плане повышенной управляемости и снижения фармакологической нагрузки, по мнению различных авторов [1, 3, 4, 6, 9, 21], можно считать комбинированную методику применения общей анестезии в сочетании с регионарной анестезией (РА) ветвей тройничного нерва. Существуют различные методики доступа к ветвям тройничного нерва, которые рутинно применяются в травматологии, челюстно-лицевой хирургии и пластической хирургии и которые могут быть применимы для более эффективного обезболивания больных при проведении транссфеноидальной операции [8, 14, 23, 27]. К ним можно отнести блокаду Гассерова узла и разноуровневые блокады ветвей тройничного нерва (блокада глазного и носо-ресничного нерва, верхнечелюстного нерва, крыло-небного узла, подглазничного нерва). При этом, чем
проксимальнее проводится блокада, тем больше шансов на эффективное обезболивание [8]. При проведении трансназальной операции наиболее осуществимой, не имеющей серьезных осложнений и простой в использовании (не требующей КТ и рентгенконтроля) является билатеральная регионарная анестезия кры-лонебной ямки (2-й и частично 1-й ветвей тройничного нерва), выполняемая подскуловым доступом [4, 8, 12, 14, 23, 25, 27]. Комбинация такой анестезии с общим обезболиванием может повысить управляемость анестезии, обеспечивает более стабильную гемодинамику (особенно на этапах доступа к опухоли) и уменьшает отрицательное воздействие общей анестезии на сердечно-сосудистую систему путем снижения интраопе-рационной фармакологической нагрузки на больного (снижение доз анестетиков и анальгетиков), что особенно целесообразно у больных, имеющих выраженную кардиальную патологию, и у пожилых больных [14, 16].
Материалы и методы. Всего было обследовано 200 больных. Для того, чтобы доказать эффективность внедрения РА в схему общего обезболивания для снижения фармакологической нагрузки, больные были разделены на две группы в зависимости от применяемого метода обезболивания. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, основной и сопутствующей патологии и схеме общего обезболивания. Отбор проводился последовательно, по мере поступления больных в стационар. В качестве методики общего обезболивания использовалась тотальная внутривенная анестезия (ТВА) пропофолом.
Первая группа - 125 (62,5%) человек (54 (43,2%) мужчин, 71 (56,8%) женщина, средний возраст 46,6±1,3 лет), которым проводилась лишь стандартная методика общего обезболивания - ТВА. В первой группе пе-риоперационная тактика (премедикация, индукция, поддержание анестезии) была следующей:
1. Премедикация в палате отделения была выполнена путем внутримышечного введения мидазолама или внутривенно на операционном столе в средней дозе 0,087±0,01 мг/кг, димедрола в средней дозе 0,13±0,01 мг/кг или супрастина в средней дозе 0,26±0,08 мг/кг.
2. Индукция анестезии проводилась внутривенным введением пропофола в средней дозе 2,27±0,68 мг/кг и фентанила в средней дозе 2,69±0,7 мкг/кг.
3. Миорелаксация достигалась внутривенным введением пипекурония бромида в средней дозе 5±0,03 мкг/кг или введением рокурония бромида в средней дозе 0,93±0,13 мг/кг.
4. Ларингоскопия.
5. ИВЛ проводилась в режиме Volume Control нар-козно-дыхательным аппаратом Siemens SV - 900C по полуоткрытому контуру. С помощью ИВЛ поддерживали состояние умеренной гипервентиляции с EtC02 3436 мм рт. ст.
6. Поддержание анестезии осуществлялось непрерывной инфузией пропофола с помощью инфузомата Fresenius Vial Pilot A2 и болюсным введением фента-нила, дроперидола, мидазолама.
Вторая группа - 75 (37,5%) человек (37 (49,3%) мужчин, 38 (50,7%) женщин, в возрасте от 18 до 75 лет - средний возраст 47,5±1,6 лет), в которой, кроме ТВА с той же самой схемой общего обезболивания, после индукции анестезии и интубации трахеи больным проводилась билатеральная РА структур крылонебной
ямки и аппликационная анестезия слизистой полости носа.
Схема РА была следующей: 1% р-ром ропивакаина больным после индукции и интубации трахеи проводилась билатеральная блокада второй ветви тройничного нерва и крылонебного узла подскуло-крыло-небным методом. Выполнялся поворот головы в противоположную сторону и для ориентира при проведении данной анестезии проводилась линия (соединяющая козелок уха с наружным углом глазницы), которую делили пополам. Середина этой линии примерно соответствует середине скуловой дуги. В этой точке ориентированную перпендикулярно к коже иглу 22G 7,5-8 см через полулунную вырезку вертикальной ветви нижней челюсти продвигали вглубь (примерно 4-5 см) до того момента, пока она не упиралась в латеральную крыловидную пластину. Далее направление иглы менялось кпереди и кверху примерно под углом 45 градусов по направлению к глазу. Игла продвигалась в указанном направлении мимо латеральной крыловидной пластины не больше чем на 1,5 см, чтобы минимизировать возможность ее попадания в субарахнои-дальное пространство. После отрицательной аспира-ционной пробы вводилось 5-8 мл местного анестетика.
У всех исследуемых больных проводился стандартный интраоперационный мониторинг основных физиологических показателей с помощью восьмика-нального монитора Philips IntelliVue MP60 в следующем объеме: ЭКГ в трех отведениях с функцией анализа динамики сегмента ST, ЧСС, пульсовая оксимет-рия (Sp02) с функцией оценки периферической перфузии, капнография (EtC02), мониторинг температуры тела (эзофагеально или накожно). BIS исследование проводилось рутинно всем больным в течение всей операции. Показатели держались в пределах от 45 до 50 ед.
Гемодинамика в обеих группах оценивалась путем контроля неинвазивного АД и ЧСС во время операции в следующих референсных точках - начало операции, доступ к опухоли, конец операции. АДср рассчитывалось по формуле АДср = (АДсист+2АДдиаст)/3. Патологическим считалось отклонение АДср на ±20 мм рт. ст. от исходного АДср для конкретного больного.
Также в этих группах проводился сравнительный анализ показателей фармакологической нагрузки при различных видах анестезии. Оценивался расход основных применяемых при ТВА препаратов: пропофо-ла, фентанила, мидазолама, а также препаратов, применяемых для коррекции гемодинамики: дроперидола, пентамина, магния сульфата, перлинганита.
В обеих группах, интраоперационно, в тех же референсных точках оценивался уровень сахара крови -как маркер интраоперационного стресса.
Кроме того, для оценки эффективности послеоперационного обезболивания из обеих групп случайным способом были выделены две подгруппы послеоперационного обезболивания по 20 больных, в которых обезболивание проводилось в/в введением лорноксе-кама по требованию, а болевой синдром оценивался в течение первых суток по десятибальной визуально-аналоговой шкале интенсивности боли:
- подгруппа больных с интраоперационной РА и с послеоперационным обезболиванием лорноксекамом по требованию;
- подгруппа больных без интраоперационной РА и с обезболиванием лорноксекамом по требованию.
Статистическая обработка проводилась методами параметрической и непараметрической статистики. Использовалась статистическая программа IBM SPSS 21, вспомогательно использовался Microsoft Exel 2010. Критерий достоверности был выбран р<0,05. Интрао-перационная летальность была нулевой. В послеоперационном периоде был зафиксирован один смертельный исход (0,5%), не связанный с анестезиологическим пособием. Причиной смерти был послеоперационный менингит.
Проводимые исследования были одобрены локальным этическим комитетом. Конфликт интересов отсутствует.
Результаты исследования и их обсуждение.
Сравнение гемодинамики в двух группах показало, что в группе с применением РА как компонента анестезии отмечается достоверно (р<0,05) более стабильная гемодинамика на самом болезненном этапе операции (доступ к опухоли) при меньшей фармакологической нагрузке (рисунок 1а, 1б; рисунок 2а, 2б, 2в).
В первой группе (больные только с общей анестезией - ТВА) отмечались более выраженные колебания АДср и ЧСС на всех трех основных этапах операции
(начало операции, доступ к опухоли, конец операции) (рисунок 1а). На этапе доступа к опухоли в первой группе отмечаются более выраженные артериальная гипертензия и увеличение ЧСС: АДср на этапе доступа к опухоли в этой подгруппе увеличивалось на 13,38% при сравнении с началом операции, а ЧСС на 19,6%. К концу операции АДср снижалось на 18%, при сравнении со второй точкой, а ЧСС снижалсь на 11,3% (рисунок 1б).
При сравнении параметров гемодинамики в основных референсных точках во второй группе (подгруппа с РА) отмечалось гемодинамически стабильное течение анестезии без значимых колебаний АДср и ЧСС. АДср на этапе доступа к опухоли в этой группе практически не отличается от этапа начала операции и даже было незначительно меньше (на 1,47%), а к концу операции незначительно снижалось на 4,7% относительно второго этапа (рисунок 1а). Кроме того, отмечались умеренные, менее выраженные чем в первой группе, колебания ЧСС. ЧСС на втором этапе увеличивалась на 9,4%, а на третьем этапе снижалась на 5,4% относительно второго этапа (рисунок 1б).
о
н ср
Q_
о
120 100 80 60 40 20
96,36 97,18
АДсреднее 110,18
94,96
90,67
Рисунок 1а. Гемодинамика у больных в группах с различными видами анестезии (а - АДср в группах, б - ЧССср в группах).
ЧСС среднее
90 85
ЕЕ 80
£75
С ^ 70
65 60
74,17
70,53
84,32
81,14
77
75,7
Рисунок 1б. Гемодинамика у больных в группах с различными видами анестезии (а - АДср в группах, б - ЧССср в группах).
Расход пропофола в группе с РА был ниже на 6,34%, при сравнении с подгруппой без использования РА, и составлял 4,93±0,03 мг/кг/час, расход фентанила был меньше на 16,5%, чем в подгруппе без РА, и составлял 1,885±0,063 мкг/кг/час, дроперидола 0,025±0,0108 мг/кг/час (в 15 раз меньше, чем без РА), мидазолама 0,17±0,008 мг/кг/час (в 2,35 раза меньше, чем в подгруппе без РА). Расход гипотензивных препаратов в этой группе составил: пентамина 1,23±0,03
мг/кг/час (в 1,84 раза меньше, чем без РА), перлинга-нита 0,05±0,002 мг/кг/час (в 5 раз меньше, чем без РА).
В группе без применения РА расход пропофола составил 5,243±0,067 мг/кг/час, фентанила 2,196±0,045 мкг/кг/час, дроперидола 0,379±0,008 мг/кг/час, мидазолама 0,4±0,008 мг/кг/час.
Расход гипотензивных препаратов в этой подгруппе составил: пентамина 2,27±0,02 мг/кг/час, магния сульфата 25% р-ра 0,25±0,012 мл/кг/час, перлинганита 0,25±0,012 мг/кг/час (рисунок 2а, 2б, 2в).
расход фе нтанила
расход пропофола
пропофол мг/кг/час
фентанил мкг/кг/час
с РА
без РА
с РА
без РА
Рисунок 2. Расход препаратов в группах с различными методиками анестезии; а - расход фентанила мкг/кг/час; б - расход пропофола мг/кг/час.
Рисунок 2. Расход препаратов в группах с различными методиками анестезии; в - расход других препаратов (мидазолам, дроперидол, пентамин, перлинганит в мг).
В первой группе (без РА) уровень глюкозы крови измерялся у 46 больных и составил соответственно -4,9±0,16 ммоль/л, 5,13±0,17 ммоль/л и 6,02±0,27 ммоль/л по точкам. При сравнении уровней глюкозы в начале операции и на этапе доступа к опухоли в этой группе отмечается статистически значимое (р<0,05) увеличение уровня глюкозы на 4,7%, а к концу операции уровень глюкозы достоверно увеличивался (р<0,05) на 22,9% от начальных значений.
В группе с РА уровень глюкозы крови измерялся у 64 больных и составил в первой референсной точке 5,15±0,1 ммоль/л, во второй 5,11±0,09 ммоль/л и в третьей 5,32±0,13 ммоль/л. При сравнении уровня глюкозы на первом и втором этапах операции практически не было отмечено значимых изменений.
При сравнении уровней глюкозы в начале и в конце операции в группе больных с РА отмечено возрастание всего лишь на 3,3%, что также не является значимым (рисунок 3).
Результаты оценки послеоперационного болевого синдрома в первые сутки по визуально-аналоговой шкале боли в исследуемых подгруппах послеоперационного обезболивания представлены в таблице 1.
В целом, болевой синдром не был выражен значительно во всех референсных точках (по часам) в обеих подгруппах послеоперационного обезболивания и не превышал отметку 4 балла, хотя были отмечены некоторые особенности. Во-первых, при сравнении полученных данных в подгруппах послеоперационного обезболивания видно, что имеется достоверное (р<0,05) снижение болевого синдрома, особенно в первые 8 часов, в подгруппе больных, которым проводилась интраоперационная билатеральная РА структур крылонебной ямки. Во-вторых, интенсивность болевого синдрома в интервале 8-12 часов после операции хотя и не имеет достоверной разницы, но видна тенденция к снижению болевого синдрома у больных с РА. В-третьих, при оценке среднего расхода лорнокси-
кама в этих подгруппах, наименьший расход отмечен в подгруппе с интраоперационной РА (в 1,6 раз ниже,
чем в группе без РА).
■2 6
е;
о
5
5
s с
ш 5
о о. ы о.
га
га 4 о
без РА с РА
доступ конец
этап операции
Рисунок 3. Сравнение уровня глюкозы в группах с разными методиками анестезии.
Оценка болевого синдрома в баллах по ВАШ
Таблица 1
Часы Группы""""---.^ 2 4 6 8 12 24 Расход лорноксекама в мг
С РА 0 0,95±0,42 2,2±0,55 1,6±0,52 1,45±0,45 0,95±0,32 8,8±1,82
Без РА 0,4±0,31 3,75±0,82 3,65±0,55 3,55±0,59 2,45±0,43 1,65±0,32 14,4±1,82
Р 0,0001 0,001 0,004 0,003 0,3 0,007
обезболивание проводилось по требованию.
На основании результатов проведенных исследований можно сделать вывод, что применение РА целесообразно не только для более стабильного интрао-перационного течения анестезии и интраоперационно-го снижения фармакологической нагрузки, но и для более стабильного течения ближайшего послеоперационного периода.
Полученные результаты в первой исследуемой группе, где больным проводилось только общее обезболивание, показывают, что наиболее болезненным этапом операции является этап доступа к опухоли и повышенная ноцицепция с задних и медиальных отделов полости носа и клиновидной пазухи, являющихся местом выхода ветвей крылонебного узла и испытывающих прямое раздражение при работе хирурга, что требует повышенной фармакологической нагрузки для стабилизации параметров гемодинамики пациента.
Полученные результаты во второй исследуемой группе четко показывают отсутствие на этапе доступа к опухоли значимых колебаний параметров гемодинамики. Это прямо указывает на эффективность методики сочетания РА и общей анестезии. В этой группе отмечается статистически достоверный (р<0,05) более низкий расход препаратов (фармакологическая нагрузка).
При сравнении исследуемых групп видно, что у больных с РА отсутствуют выраженные колебания уровня глюкозы крови, что свидетельствует о менее выраженной стресс-реакции, что также указывает на эффективность данной методики.
Кроме того, анализ результатов, полученных при исследовании подгрупп послеоперационного обезболивания, показал, что меньший расход лорноксикама в подгруппе с РА был связан с продолжавшимся анесте-
зирующим действием ропивакаина послеоперационно в первые 8-12 часов, учитывая, что средняя продолжительность всех операций по времени составила в среднем всего лишь 2,34±0,28 часов, а время действия ропивакаина составляет не менее 6 часов.
Заключение. Результаты нашего исследования показывают, что методику анестезии, основанную на комбинации общей анестезии (ТВА) и регионарной анестезии (билатеральная регионарная анестезия крылонебной ямки, осуществляемая подскуловым доступом) целесообразно использовать при удалении опухолей ХСО ЭЭТД для улучшения стресс-протективности анестезии и снижения интра- и послеоперационной фармакологической нагрузки на пациента.
Литература
1. Аверьянов Д. А. Сравнение методов общей анестезии при транссфеноидальных аденомэктомиях. // Диссертация на соискание ученой степени КМН. СПб. - 2012. - С. 25-33.
2. Григорьев А. Ю, Азизян В. Н. Эндоскопическая хирургия аденом гипофиза.- Москва, 2010.
3. Калинин П.Л. Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия аденом гипофиза и других опухолей селлярной локализации. // Диссертация на соискание ученой степени ДМН. М. - 2009. - С. 14-43.
4. Курносов А. Б., Салалыкин В. И. Локорегионарное обезболивание при трансназальном удалении опухолей хи-азмально-селлярной области. // Материалы конф. «Поле-новские чтения».- СПб: Ленмединформ, 2005. - С. 283.
5. Леменева Н.В., Сорокин B.C. Детская нейроанесте-зиология. // Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. (свободный интернет-ресурс http://neuroanesth.narod.ru/razrab/anesthchild/anesthchild.htm). -2001. - №3.
7
3
6. Лубнин А. Ю., Салалыкин В. И. Применение регионарных методов анестезии в нейрохирургии. // Вопр. Нейрохирургии. - 2008. - №1 - С29-36.
7. А. М. Цейтлин, А. Ю. Лубнин. Применение пропофола в нейроанестезиологии. // Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. - 1999. -№ 1. - с. 21-22.
8. Энтин Д. А. Краткий учебник стоматологии, 3-е изд.-1954. С56-60.
9. Arai T. Endonasal transsphenoidal surgery under local anesthesia for elderly patient with pituitary tumor: case report. // No Shinkei Geka. - 2000. - Vol. 28. -№ 11. - P. 991-995.
10. Bazin J.E. Effects of anesthetic agents on intracranial pressure. //Ann Fr Anesth Reanim. - 1997. - Vol. 16. - № 4. - P. 445-52.
11. Bundgaard H., von Oettingen G., Larsen K.M. [et al]. Effects of sevoflurane on intracranial pressure, cerebral blood flow and cerebral metabolism. A dose-response study in patients subjected to craniotomy for cerebral tumours. // Acta Anaesthesiol Scand. - 1998. - Vol. 42. - № 6. - P. 621-7.
12. Catelani C., Valente A., Rossi A. [et al]. Broken anesthetic needle in the pterygomandibular space. Four case reports. // Minerva Stomatol. - 2013. - Vol. 62. - № 11-12. - P. 455-63.
13. Chadha R., Padmanabhan V., Rout A. [et al]. Prevention of hypertension during transsphenoidal surgery: the effect of bilateral maxillary nerve block with local anaesthetics. // Acta Anaesthesiol. Scand. - 1997. - Vol. 41. - № 1. - P. 35-40.
14. Chiono J., Raux O., Bringuier S. [et al]. Bilateral suprazygomatic maxillary nerve block for cleft palate repair in children: a prospective, double-blind study versus placebo. // Anesthesiology. - 2014. - Vol. 12.
15. Conti A, lacopino D. G., Fodale V., Micalizzi S., Penna O. and Santamaría L. B. Cerebral haemodynamic changes during propofol-remifentanil or sevoflurane anaesthesia: transcranial. Doppler study under bispectral index monitoring. // Br J Anaesth. - 2006. - Vol. 97. - № 3. - P. 333-9.
16. Dadure C., Sola C., Choquet O. et al. Peripheral nerve blocks of the face in children. // Ann Fr Anesth Reanim. - 2012. -Vol. 31. - № 1. - P. 17-20.
17. Dyamanna D., Bhakta P., Chouhan R., Al Azri F. Anaesthetic management of a patient with pituitary adenoma for cae-sarean section. // Int J Obstet Anesth. - 2010. - Vol. 19. - № 4. -P. 460-1.
18. Fäbregas N., Craen R. Anaesthesia for endoscopic neurosurgical procedures. // Curr Opin Anaesthesiol. - 2010. - Vol. 23. - № 5. - P. 568-75.
19. Koscielniak-Nielsen Z., Stens-Pedersen H., Hesselbjerg L. Midazolam-flumazenil versus propofol anaesthesia for scoliosis surgery with wake-up tests. //Acta Anaesthesiol Scand. - 1998. -Vol. 42. - № 1. - P. 111-6.
20. Levy A., Lightman S. Diagnosis and management of pituitary tumours. //Br Med J. - 1994. - Vol. 308. - P. 1087-91.
21. Messick J., Laws E., Abboud C. Anesthesia for transsphenoidal surgery of the hypophyseal region. // Anesth Analg. - 1978. - Vol. 57. - № 2. - P. 206-15.
22. Nemergut E., Dumont S. [et al]. Management of Patients Undergoing Transsphenoidal Pituitary Surgery. //A & A. - 2005. -Vol. 101. - № 4. - P. 1170-1181.
23. Prithvi P., Hahn B. [et al]. Head and neck blocks. // Textbook of regional anesthesia. - 2003. - P. 400-410.
24. Ravussin P., Guinard J. [et al]. Effect of propofol on cer-ebrospinal fluid pressure and cerebral perfusion pressure in patients undergoing craniotomy. // Anaesthesia. - 1988. - Vol. 43. -P. 37-41.
25. Riad W., Akbar F. Ophtalmic regional blockade complication rate: a single center audit of 33,363 ophtalmic operations. // J Clin Anesth. - 2012. - Vol. 24. - № 3. - P. 193-5.
26. Sankari Santra, Bibhukalyani Das. Effect of propofol and thiopentone on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in patients undergoing elective craniotomy - a comparative study. // Indian J. of Anaesthesia. - 2007. - Vol. 51. - № 3. - P. 211-215.
27. Sharma N., Garud R. Greater palatine foramen - key to successful hemimaxillary anaesthesia: a morphometric study and report of a rare aberration. // Singapore Med J. - 2013. - Vol. 54.
- № 3. - P. 152-9.
28. Smith M. and Hirsch N. Pituitary disease and anaesthesia. // British Journal of Anaesthesia. - 2000. - Vol. 85. - P. 1314.
29. Werner C. Effects of analgesia and sedation on cerebro-vascular circulation, cerebral blood volume, cerebral metabolism and intracranial pressure. Anaesthesist. - 1995. - Vol. 44. - № 3.
- P. 566-72.
ДОЗОЗАВИСИМОЕ ВЛИЯНИЕ РЕМАКСОЛА НА ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И МЕТАБОЛИЗМ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ
Ю.П. Орлов, В.Н. Лукач, Н.В. Говорова, А.В. Глущенко, О.Д. Дмитриева ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск
Реферат. Целью исследования являлось изучение эффективности включения ремаксола в схемы терапии на параметры гемодинамики и процессы клеточного метаболизма у пациентов с тяжелым распространенным перитонитом.
Проанализированы результаты лечения 24 пациентов, получивших предоперационную медикаментозную подготовку и хирургическое лечение в соответствии со стандартами ведения, в послеоперационном периоде были сформированы 2 группы с одинаковым протоколом интенсивной терапии. Пациентам первой группы (п=12) в течение 5 суток вводили ремаксол по 800 мл в сутки. Во второй группе (сравнения) (п=12) в программе инфузионной терапии ремаксол не применяли.
Результаты проведенного исследования выявили, что включение в схему инфузионной терапии Ремаксола в постоперационном периоде у пациентов с распространенным перитонитом обеспечивает эффективную утилизацию глюкозы и кислорода, уменьшает тяжесть кислородного долга на уровне тканей, обеспечивая механизмы окислительных процессов по более привычному для тканей пути, оказывая при этом катехоламиномиметический эффект, обеспечивающий более ранний период восстановления и стабилизации параметров центральной гемодинамики при скорости его введения от 30 до 60 мл в час.
Ключевые слова: распространенный перитонит, ремаксол, инфузионная терапия, лактат.
