CC BY
55
И.Н. ДЬЯКОВ, «Ремедиум»
Проблема венозных
тромбоэмболических осложнений в России
ЕСТЬ ЛИ ЭФФЕКТИВНОЕ И БЕЗОПАСНОЕ РЕШЕНИЕ?
Венозные тромбоэмболии представляют серьезную проблему для здравоохранения РФ. Их распространенность неуклонно возрастает. На фоне об-Н1ЯЩ1М|М№
PEME0UUM
ТРЕНДЫ И БРЕНДЫ
щего снижения операционной летальности венозный тромбоз, наравне с легочной эмболией, становится доминирующим послеоперационным осложнением. Особую проблему такие осложнения составляют для пациентов травматологических и ортопедических отделений, где венозные тромбоэм-болические осложнения (ВТЭО) отмечаются более чем у половины пациентов. При отсутствии профилактики после протезирования тазобедренного или коленного сустава они возникают в 45—84% случаев, среди больных с сочетанной травмой — у каждого второго. В послеоперационном периоде тромботические осложнения развиваются у 30% пациентов со злокачественными новообразованиями, а после нейрохирургических и общехирургических вмешательств — в 24 и 19% случаев соответственно. К ВТЭО относят также тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА), в 90% случаев возникающую как результат тромбоза в системе нижней полой вены. Частота этой патологии составляет 1 на 1 000, а летальность достигает 20%.
24
Основной подход при лечении ВТЭО заключается в проведении эффективной антикоагу-лянтной терапии. В настоящее время для лечения ВТЭО доступно несколько антикоагулянтов: инъекционные гепарины, фондапаринукс, варфарин, новые оральные антикоагулянты (НО-АК). До недавнего времени в России и мире наиболее распространено было применение варфарина — синтетического антагониста витамина К (АВК). Длительное время он был основным пероральным антикоагулянтом, однако его применение сопряжено с риском развития побочных эффектов, наиболее значимым из которых является кровотечение. Другой причиной, ограничивающей применение этого препарата, является длительный период восстановления нормальной свертываемости крови после отмены варфарина, а также необходимость подбора дозы и регулярный контроль международного нормализованного отношения (МНО).
Ключевые слова:
венозные тромбоэмболии, профилактика, антикоагулянты, ривароксабан, Ксарелто
Альтернативой АВК являются новые оральные антикоагулянты, из которых в РФ зарегистрированы два препарата для лечения ВТЭО и профилактики их рецидивов: дабигатрана этексилат и ривароксабан. Прием препаратов этой группы ассоциирован с меньшей частотой геморрагических осложнений при сходной эффективности по сравнению с варфа-рином. Первым из НОАК на рынке появился дабигатрана этексилат, однако в настоящее время пальму первенства перехватывает другой антикоагулянт — ривароксабан, производимый компанией Bayer под торговым названием Ксарелто. Согласно данным IMS, ривароксабан является самым назначаемым НОАК в мире, а учитывая последние запущенные
Keywords: venous thromboembolism, prevention, anticoagulants rivaroxaban, Xarelto
Venous thromboembolism is a serious problem for the Russian healthcare the incidence of which is increasing steadily. Along with an overall decline in operative mortality, venous thrombosis, as well as pulmonary embolism, are becoming the most widespread post-operative complications. Such complications are especially problematic in trauma and orthopedic units where venous thromboembolism (VTE) is registered in more than half of patients. Without preventive actions after hip or knee replacement, VTE complications develop in 45-84% of cases and in every second patient with concomitant injury. Postoperative thrombotic complications occur in 30% of patients with malignant tumors, and in 24% and 19% of patients after neurosurgery and general surgery, respectively. I.N. DYAKOV, Remedium. THE PROBLEM OF VENOUS THROMBOEMBOLISM IN RUSSIA. IS THERE AN EFFECTIVE AND SAFE SOLUTION?
клинические и наблюдательные исследования, он стал наиболее изученным НОАК [8, 12].
Ривароксабан обладает рядом преимуществ перед АВК: его назначают в фиксированных дозах, лабораторного контроля МНО при терапии рива-роксабаном не требуется, препарат не взаимодействует с пищей, его лекарственные взаимодействия весьма ограниченны.
Установлено, что невозможность быстро создать адекватную антикоагуляцию в начале лечения приводила к недопустимо высокой частоте рецидивов ВТЭО [4, 6, 7, 11]. Эффектив-
ТРЕНДЫ И БРЕНДЫ
26 |201Р5Т|РЕМШиУМ
ность лечения в остром периоде, особенно в первые три месяца, определяет исходы заболевания и прогноз больных ВТЭО [5, 9]. Именно в первый месяц антикоагулянтной терапии отмечается наиболее активный лизис тромбов в глубоких венах конечностей. Отсутствие реканализа-ции тромботических окклюзий вен в первый месяц лечения снижает вероятность полного лизиса тромбов в глубоких венах к концу первого года антикоагулянтной терапии на 90% [1]. В исследованиях II фазы [3, 10] применение ривароксабана дважды в день в первые три недели терапии приводило к более быстрой и ранней стабилизации состояния пациентов ВТЭО и к лучшему регрессу тромбов, чем прием препарата один раз в день. В связи с этим в исследованиях EINSTEIN (DVT, PE) на начальном этапе терапии острого эпизода ВТЭО рива-роксабан применяли в специальной дозе — 15 мг дважды в день, 3 нед. Важно отметить, что это не приводило к увеличению риска кровотечений. Также было установлено, что на протяжении всего периода лечения больных с острым эпизодом ВТЭО монотерапия ривароксабаном оказалась такой же эффективной и не менее безопасной, что и стандартная терапия эноксапарином и АВК. Кроме того, частота рецидивов ВТЭО и кровотечений на фоне применения ривароксабана не зависела от возраста, пола, массы тела, объема эмболического поражения легочных артерий и функции почек. В течение всего курса лечения частота внутричерепных и других серьезных и/или жизнеугрожающих кровотечений была низкой. Эти исследования продемонстрировали возможность эффективного лечения ривароксабаном острого эпизода ВТЭО с первого дня без использования инъекционных антикоагулянтов. Эта особенность препарата является очень важной в реальной клинической практике, поскольку госпитализация в стационар требуется не всем больным с острым эпизодом ВТЭО и в некоторых случаях амбулаторное лечение является более предпочтительным. В этом случае применение пероральных анти-
коагулянтов более удобно и безопасно, чем использование антикоагулянтов для парентерального введения. В реальной жизни врачи зачастую видят пациентов, у которых, наряду с высоким риском рецидива ВТЭО, имеет место и высокий риск кровотечения: пациентов с онкологическими заболеваниями, ослабленных пациентов (старше 75 лет и/или с массой тела < 50 кг и/или с почечной недостаточностью). При выборе терапии у таких пациентов большое значение имеет не только эффективность, но и безопасность проводимой антикоагуляции. Результаты исследований EINSTEIN продемонстрировали у таких пациентов высокую безопасность: риск массивных кровотечений у ослабленных пациентов снижался на 73%, а у пациентов с активным ра-
ИСТОЧНИКИ
ком — на 58%. При этом эффективность монотерапии ривароксабаном была такой же высокой, как терапия эноксапарином/АВК. Кроме этого, безопасность и удобство терапии ри-вароксабаном обуславливали высокую приверженность пациентов к лечению.
Пациенты с ВТЭО, обсуждаемые выше, часто относятся к льготным категориям граждан. С 1 марта 2015 г. ри-вароксабан может быть доступен для таких пациентов бесплатно, поскольку это единственный НОАК, включенный в перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в т. ч. лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (ранее ОНЛП) [2].
1. Воробьева Н.М., Панченко Е.П., Ермолина О.В. [и др.]. Продление терапии эноксапарином до одного месяца способствует реканализации окклюзивно тромбированных глубоких вен. Терапевтический архив, 2011, 83, 8: 33-37.
2. Распоряжение Правительства РФ №2782-р от 30 декабря 2014 г. об утверждении федеральных перечней. Вступает в силу с 01.03.2015. Режим доступа: http://government.ru/docs/16428, свободный.
3. Agnelli G, Gallus A, Goldhaber SZ et al. Treatment of proximal deep-vein thrombosis with the oral direct factor Xa inhibitor rivaroxaban (BAY 59-7939): the ODIXa-DVT (Oral Direct Factor Xa Inhibitor BAY 59-7939 in Patients with Acute Symptomatic DeepVein Thrombosis) study. Circulation, 2007, 116: 180-187.
4. Barritt DW, Jordan SC. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism: a controlled trial. Lancet, 1960, 1: 1309-1312.
5. Boutitie F, Pinede L, Schulman S et al. Influence of preceding length of anticoagulant treatment and initial presentation of venous thromboembolism on risk of recurrence after stopping treatment: analysis of individual participants' data from seven trials. BMJ, 2011, 342: d3036.
6. Brandjes DPM, Heijboer H, Buller HR et al. Acenocoumarol and heparin compared with acenocoumarol alone in the initial treatment of proximal-vein thrombosis. N. Engl. J. Med., 1992, 327: 1485-1489.
7. Fiessinger JN, Huisman MV, Davidson BL et al. Ximelagatran vs low-molecular-weight heparin and warfarin for the treatment of deep vein thrombosis: a randomized trial. JAMA, 2005, 293: 681-689.
8. IMS Health MIDAS, Database: Monthly Sales July 2014.
9. Kearon C. A conceptual framework for two phases of anticoagulant treatment of venous thromboembolism. J. Thromb. Haemost., 2012, 10(4): 507-511.
10. Mueck W, Lensing AW, Agnelli G et al. Rivaroxaban: population pharmacokinetic analyses in patients treated for acute deepvein thrombosis and exposure simulations in patients with atrial fibrillation treated for stroke prevention. Clin. Pharmacokinet., 2011, 50: 675-686.
11. The van Gogh Investigators. Idraparinux versus standard therapy for venous thromboembolic disease. N. Engl. J. Med., 2007, 357: 1094-1104.
12. www.clinicaltrials.gov accessed April 4th 2014.
