CC BY
22
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 614.1:312.2+616-053.3
ПРОБЛЕМА СРАВНИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗА МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ С. Н. Дехнич, Н. М. Угненко, И. Н. Варавкина, О. В. Соколова
ГОУ ВПО "Смоленская государственная медицинская академия", Департамент Смоленской области по здравоохранению
Представлены основные проблемы изучения младенческой смертности, предложена методология анализа показателей младенческой смертности, полученных при малых абсолютных значениях.
Среди нескольких сотен специальных демографических показателей смертность детей на 1-ом году жизни, бесспорно, занимает первое место. В течение длительного периода времени в большинстве официальных статистических сборников демографическую ситуацию традиционно представляют 3 общих демографических коэффициента (смертность, рождаемость, естественный прирост) и младенческая смертность (МС). Такая значимость обусловлена тем, что смертность на 1-ом году жизни значительно превышает смертность во всех последующих возрастных группах, за исключением пожилого и старческого возраста. Одновременно МС - это индикатор социально-экономического благополучия, характеризующий охрану государством наиболее уязвимой части общества. А также МС отражает качество медицинской помощи.
В отечественной статистике регулярный учет смертности младенцев ведется более 100 лет - с 80-х годов XIX века. Известно, что на рубеже Х1Х-ХХ в.в. смертность детей на 1-ом году жизни достигала 270 на 1000 соответствующего возраста [2, 10]. К XXI веку показатель МС в России по сравнению с уровнем начала XX в. сократился более чем в 20 раз и к 2003 году достиг 12,40/оо [1].
Показатель, отражающий частоту смерти детей 1-го года жизни, в течение многих десятилетий именовался детской смертностью. С 80-90-х годов XX века в СССР в равном значении применялись дефиниции "детская смертность" и "младенческая смертность". Учитывая, что первый год жизни называется младенческим возрастом, при переходе с 1998 года на МКБ-10 в РФ во всех официальных статистических изданиях стали использовать более точный термин - младенческая смертность [3,4,6,7,8]. В Смоленской области постоянный расчет МС ведется с 70-х XX в., с 1989 года в официальных статистических сборниках применяется термин "младенческая смертность" [9].
Накоплена многолетняя статистическая база данных о МС, однако до настоящего времени существует проблема при проведении сравнительного анализа показателей [5,8]. Остановимся на 3-х основных причинах этой проблемы.
1. Во-первых, ретроспективный сравнительный анализ МС как внутри страны, так и при сопоставлении с другими государствами затруднен из-за изменений методики расчета показателя. В отечественной статистике длительное время МС традиционно рассчитывалась наиболее простым методом: Число детей, умерших на 1-ом году жизни в данном году Х1000
Число живорожденных в данном году В 1987 году вышел приказ МЗ СССР № 1155, обращающий внимание на неудовлетворительное состояние дел статистики в стране, необходимости осуществлять регулярный выпуск статистических сборников с использованием международных статистических сопоставлений [8]. Во многих экономически развитых странах, начиная с первой четверти XX в., для расчета МС использовался
более точный метод [5]:_
Число детей, умерших на 1- ом году жизни в данном году Х 1000 2/3 живорожденных в данном году + 1/3 живорожденных в предыдущем году
Обоснованием применения этого метода послужило то, что в 1-й четверти XX века в развитых странах среди детей, умерших в возрасте до 1 года, 60-70% приходилось на родившихся в данном году, а 30-40% - на родившихся в предыдущем году. Этот метод эмпирически исходил из исчисления показателя младенческой смертности способом пропорционального деления родившихся. С 80-х г. XX в. этот метод используется и в нашей стране.
Однако снижение МС в развитых странах на протяжении XX века происходило в основном за счет постнеонатальной смертности. В результате в структуре МС резко увеличилась доля
неонатальной смертности. При уровне МС 20-30°/оо среди детей, умерших на 1-ом году жизни, на родившихся в предыдущем году стало приходиться не 30-40%, а 15-20%. Поэтому в настоящее время коэффициент младенческой смертности более точно можно определить по формуле: Число детей, умерших на 1-ом году жизни в данному году Х1000 4/5 живорожденных в данному году + 1/5 в предыдущем году В России, несмотря на то, что уровень МС уже в 1980 г. был 22,00/00, данный метод не используется.
2. Вторая причина проблемы сравнительного анализа МС - несовершенство принятых в отечественной статистике критериев живорождения и жизнеспособности плода. По международным критериям живорождения, показатель младенческой смертности в РФ возрастет более чем на 20% по сравнению с показателями, рассчитанными по традиционной методике, которая используется в отечественной статистике [5].
3. При четко выраженной тенденции снижения МС в России на фоне низкой рождаемости становится статистически недостоверным анализ показателей МС на уровне отдельных районов и медицинских учреждений. Так, в районах с небольшой численностью населения (до 15 тысяч человек) при количестве 50-60 живорождений в год характерно резкое колебание показателей МС. В таблице 1 приведены показатели младенческой смертности в Смоленской области и в одном из малочисленных районов - Шумячском.
Таблица 1. Динамика младенческой смертности в Смоленской области за 1985 - 2003 г.г.(0/00)_
Условное Младенческая смертность (0/00)
Год обозначение Смоленская область Шумячский район
Фактический Взвешенная Фактический Взвешенная
показатель скользящая средняя показатель скользящая средняя
1 2 3 4 5 6
1985 у1 20,4 21,2* 30,8 31,1*
1986 у2 20,3 19,5** 30,9 30,6**
1987 уэ 15,4 17,2 30,5 29,9
1988 у4 16,9 16,2 29,0 27,9
1989 у5 15,4 15,3 26,2 25,4
1990 уб 12,9 14,7 18,8 22,2
1991 у7 16,0 15,3 22,6 20,1
1992 у8 15,2 15,7 20,0 17,3
1993 у9 17,0 16,5 7,0 13,9
1994 у10 17,0 16,8 14,7 14,7
1995 уи 17,0 16,9 19,0 16,3
1996 у 12 16,5 16,6 16,0 13,2
1997 у13 16,6 16,4 18,8 17,2
1998 у14 15,3 16,0 13,6 16,2
1999 у15 16,7 16,1 19,0 16,9
2000 у1б 15,2 15,7 16,0 16,1
2001 у 17 16,8 15,4 15,0 14,1
2002 у 18 13,8 13,6** 15,0 10,6**
2003 у 19 11,6 11,7* 0 4,4*
На примере Шумячского района Смоленской области видно то снижение, то увеличение в 2-3 раза показателя МС (графа 5 таблицы 1). Такое колебание обусловлено малым абсолютным числом умерших младенцев при низкой рождаемости.
Для выявления общей динамической тенденции существует несколько методов выравнивания ("сглаживания") показателей с помощью скользящей средней [11]. Вычисление скользящей средней (уО позволяет каждый уровень (у;) заменить на среднюю величину из данного уровня и соседних с ним. Скользящая средняя может рассчитываться по 3-м или другому нечетному количеству чисел (точек). При сильной флюктуации оптимальным считается усреднение не менее чем по 5-ти точкам.
Для "сглаживания" динамического ряда мы использовали методику расчета взвешенной скользящей средней [11]:
У 1 = (у 1-2 + 2 Х ум + 4 Х у! + 2ху,+1 + у1+2 ) : 10
(формула 1.1)
Пользуясь формулой 1.1, рассчитываем для Смоленской области: для 1987 года
для 1988 года
для 2000 года
для 2001 года
|3 =
У4
У16
(у1 +2 х у 2 +4 х уэ +2 х у 4 + у5) : 10 =
(20,4 + 2 х 20,3 + 4 Х 15,4 + 2 Х 16,9 + 15,4) : 10 = 17,2 (у 2 +2 Х у3 +4 Х у 4 +2 Х у 5 + у6) : 10 =
(20,3 + 2 х 15,4 + 4 Х 16,9 + 2 Х 15,4 + 12,9) : 10 = 16,2 (у14 +2ху15 +4 Х у 16 +2 Х у17 + у 18) : 10 =
(15,3 + 2 х 16,7 + 4 Х 15,2 + 2 Х 16,8 + 13,8) : 10 = 15,7 (у 15 +2 Х у16 +4 Х у17 +2 Х у18 + у19) : 10 =
(16,7 + 2 х 15,2 + 4 Х 16,8 + 2 Х 13,8 + 11,6) : 10 = 15,4 Эти данные записаны в четвертой графе таблицы 1.
Чтобы не потерять четыре точки ряда (по две с каждой стороны), для расчета первого и последнего уровней используем формулу[ 11]:
(формула 1.2)
У17 =
У1 = (7 Х у1 + 5 Х у2 - у3 - у4) : 10
16,9) : 10 = 21,2* 15,2) : 10 = 11,7*
В нашем примере первый уровень - 1985 год, последний уровень - 2003 год. Пользуясь формулой 1.2, рассчитываем для Смоленской области:
1985 год У1 = (7 х у1 + 5 х у2 - у3 - у4) : 10 =
(7 х 20,4 + 5 Х 20,3 - 15,4 -
2003 год У19 = (7 х у 19 + 5 х у18 - уп - у16) : 10 =
(7 х 11,6 + 5 Х 13,8 - 16,8 -Для расчета второго и предпоследнего уровней используем формулу[11]:
У2 = (3 х у1 + 5 х у2 + у3 + у4) : 10| (формула 1.3) В нашем примере второй уровень - 1986 год, предпоследний уровень - 2002 год. Пользуясь формулой 1.3, рассчитываем для Смоленской области:
1986 год У2 = (3 Х у1 + 5 Х у2 + у3 + у4) : 10 =
(3 х 20,4 + 5 Х 20,3 + 15,4 + 16,9) : 10 = 19,5**
2002 год У18 = (3 х у 19 + 5 х у18 + уп + у16) : 10 =
(3 х 11,6 + 5 Х 13,8 + 16,8 + 15,2) : 10 = 13,6**
Следует отметить, что для расчета последнего и предпоследнего уровней нумерация точек ведется с конца ряда. Значения первого, второго, последнего и предпоследнего уровней также записаны в четвертой графе таблицы 1.
Как свидетельствуют данные 4-й графы таблицы, при усреднении за 5 -летний период получаем четкую тенденцию для показателя МС в Смоленской области:
1) с 1985 по 1990 год показатель МС снизился почти в 1,5 раза (с 21,2 до 14,70/00);
2) в течение последующих 5 лет (до 1995 г.) наблюдался незначительный рост МС (16,90/00);
3) с 1995 г. отмечается постоянное снижение уровня МС - почти в 1,5 раза к 2003 году (до
11,70/00).
Аналогичные расчеты проведены и для показателей МС в Шумячском районе. Данные, записанные в 6-й графе таблицы 1, показывают:
1) за 9 лет (с 1985 по 1993 г.) уровень младенческой смертности в районе снизился в 2 раза (с 31,10/00 до 13,9%));
2) в течение последующих 10-ти лет (с 1994 по 2003г.г.) отмечается небольшое стабильное колебание показателя на границе среднего и низкого оценочных уровней. Следует отметить, что каждому из этих значений (1994-2002 гг.) соответствует абсолютное число - 1 случай смерти.
При очень выраженном колебании показателя следует проводить усреднение по 7 - 9 и большему нечетному количеству точек [11]. В целом за 19 лет младенческая смертность по Смоленской области составила 16,10/00, в Шумячском районе (19,10/00) в 1,2 раза выше областного уровня.
Таким образом, проблемы расчета и содержания показателя младенческой смертности обусловливают неточность при сравнительном ретроспективном анализе. При малом абсолютном значении такого явления, как смерть младенцев, происходящем на фоне низкой рождаемости в районе, флюктуации уровней показателей могут достигать предельно высоких или предельно низких границ, и даже 1 случай может привести к значительному росту или снижению показателя. Когда изменения абсолютных величин смерти происходят в пределах 1 - 2 случаев при количестве живорождений 50-60 в год, показатели МС можно считать относительно стабильными. В целях оценки уровня и тенденций младенческой смертности в малочисленных районах усреднение показателей следует проводить не менее чем за 5 - 7-летний период времени.
Литература
1. Государственный доклад "О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2003 году". - Журнал "Здравоохранение Российской Федерации", 2004, № 1.
2. Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению.- М., 2003.- Часть I.-С. 202 - 207.
3. Международная классификация болезней, травм и причин смерти. Девятый пересмотр (МКБ-9). ВОЗ. Женева. 1980.
4. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10). ВОЗ. Женева, 1995. Т.2.- С. 150.
5. Народонаселение: Энциклопедический словарь. М., 1994. С. 216, 386/
6. Приказ МЗ РФ № 170 от 27.051997 "О переходе органов и учреждений здравоохранения РФ на МКБ-10"
7. Приказ МЗ СССР № 41-ДСП от 16.01.87 "О серьезных недостатках в работе по охране здоровья детей раннего возраста и снижению детской смертности в РСФСР".
8. Приказ МЗ СССР № 1155 от 28.10.1987 "О мерах по коренному улучшению дела статистики в стране".
9. Состояние здравоохранения и здоровья населения Смоленской области в 1985 - 2003 году. - г. Смоленск, 1986 - 2004 гг.
10. Социальная гигиена и организация здравоохранения/ Под ред. А.Ф. Серенко и В.В. Ермакова. М., 1984. С. 207.
11. Урбах В.Ю. Математическая статистика для биологов и медиков. М., 1963. С. 124 - 131.
УДК 616.831-009.11-053.2-036.2+614.1:313.1
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА В СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
Е.Д. Кислякова , Н.С. Стоянова, И. Л. Алимова
СОГУ "Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями Вишенки ", ГОУ ВПО "Смоленская государственная медицинская академия "
Проведен эпидемиологический анализ заболеваемости и инвалидности ДЦП среди детского населения Смоленской области за последние 4 года. Полученные данные свидетельствуют о необходимости совершенствования лечебно-профилактической помощи больным ДЦП на региональном уровне.
За последнее десятилетие в состоянии здоровья детей и подростков сформировались устойчивые негативные тенденции- рост распространенности факторов риска формирования нарушения здоровья и развития, увеличение заболеваемости и инвалидности [1]. Детский церебральный паралич (ДЦП) является одной из актуальных медико-социальных проблем в связи с угрозой ранней инвалидизации пациентов и снижением общей продолжительности жизни [2,5].
Цель работы: провести анализ заболеваемости и инвалидности детского населения Смоленской области вследствие детского церебрального паралича за период с 2000 г. по 2003 г.
Результаты: заболеваемость ДЦП среди детей Смоленской области в возрасте 0-14 лет за период с 2000 г. по 2003 г остается стабильной (рис.1). В 2003 г. она составила 13,5:100000, что ниже аналогичного показателя по России (28,5:100000). Подъем заболеваемости ДЦП в 2002 г., по-видимому, является итогом целенаправленного углубленного осмотра детей в ходе проведения всероссийской диспансеризации.
В то же время заболеваемость ДЦП у подростков, проживающих в Смоленской области (рис.1), за последние 4 года увеличилась почти в 2 раза и составила в 2003 г. - 31,0:100000, превысив данный показатель по России (14,6:100000).
Имеющиеся существенные различия в показателях первичной заболеваемости ДЦП у детей в возрасте 0-14 лет и у подростков могут быть связаны как с гиподиагностикой легких форм заболевания у детей, так и с их гипердиагностикой при диспансерном осмотре мальчиков подросткового возраста. Подтверждением этому являются сведения о распределении детей с ДЦП по полу и возрасту (табл.1). Среди больных с данной патологией в возрасте 16-17 лет почти в 2 раза преобладают мальчики.
