CC BY
42
УДК 316.334:61
ПРОБЛЕМА СОЦИАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ЗДОРОВЬЯ ЧЕЛОВЕКА И СОВРЕМЕННОСТЬ: ПЕРСПЕКТИВЫ КОМПЛЕКСНОГО ПОДХОДА
Е.Н. Песоцкая, О.Н. Ефремова, Е.Н. Ивлиева, Ю.А. Скопина, М.В. Есина
ФГБОУВО «Национальный исследовательский
Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева»
г. Саранск, Россия
Аннотация. Приоритетное внимание к человеку в обществе предполагает изучение актуальных проблем, связанных со здоровьем и его оценкой. Их философское рассмотрение требует целостного анализа важных констант здоровья — физической, психической и нравственной, а также систематизации всех факторов, влияющих на него. Особенность представленного подхода к здоровью — формирование исходных методологических требований к комплексной оценке здоровья и дееспособности человека, дифференцированный подход к ней с учетом особенностей личности. Показаны различные современные системы и способы оценки здоровья. Предложены возможности их совмещения и дополнения на основе принципа многоуровневости оценочных параметров.
Ключевые слова: уровень здоровья, социальная оценка, оценочный процесс, мировоззренческий подход к здоровью, комплексный подход к оценке, системный подход, принцип многоуровневости оценочных параметров.
Ценности современного социума возникают в результате социального оценивания. Социальные оценки являются актуальной основой всех социальных ценностей и процессов. Понятия «оценки» (или «оценочного отношения») и «оценивания» («оценочного процесса») в социальной практике существуют и функционируют как совершенно различные по своему значению.
Оценка, или оценочное отношение по существу означает степень полезности процесса или феномена, выраженную посредством сравнительного соотнесения его свойств с оценочным эквивалентом. Это вопрос использования особых критериев оценки процесса деятельности в образовательном процессе, в процессе оценки здоровья в социально-медицинской практике и т.п. Оценивание в широком понимании включает пять этапов: 1) формирование оснований сравнения (эталонов, критериев) для оцениваемых объектов; 2) вы-
бор способов сравнения (шкал); 3) набор основных первичных показателей; 4) соотнесение показателей с эталонами по выбранным шкалам; 5) выбор наиболее полезного в конкретных условиях. Особую наглядность названные этапы приобретают в социологическом исследовании, в психологическом тестировании и в биометрических измерениях. Оценочный процесс может проходить по прямым или косвенным показателям. Например, эффективность работы оператора на производстве напрямую выражается через максимальную безошибочность его действий, минимум задействованных рабочих и минимум затраченного ими времени. Косвенно такая эффективность определяется через оптимальную организацию рабочих мест и ее можно оценить без наличия работников и собственно производственного процесса. Процесс оценки у конкретного индивида является важной стороной мотивации его деятельности. Подготавливая
—--—-
~ 60 ~
актуализацию непосредственных действий и поступков человека, он является звеном, связывающим воедино: 1) ценностные ориентации и опыт конкретной личности, 2) потребности и интересы общества, а также 3) реально существующие явления и процессы, на которые направлена деятельность. В практической жизнедеятельности используется соизмеримо-предметная оценка. Она означает сравнение двух или нескольких реально существующих и однотипных предметов или процессов с использованием одного из них в качестве эталона. Например, труд нескольких рабочих оценивается в сравнении с показателями самого производительного из них. Рентабельность нескольких предприятий — с характеристиками наиболее эффективно работающего. Особенность этого вида оценки заключается в ее конкретности и качественной специфичности, индивидуальной неповторимости оцениваемых предметов. Подобные оценки не имеют признаков всеобщности. Еще одна их особенность — это невысокая степень точности. Эталон (реальный предмет или процесс) сам может изменяться в процессе функционирования и эволюционного развития (физиологическая норма, динамическая норма здоровья и т. д). Такие оценки выражаются как с помощью числовых показателей, так и нечисловых (вербальных). Нормативная оценка в качестве эквивалента имеет норму — условно принятый числовой показатель. Он может быть научно или практически обоснован, поэтому достоинством такой оценки является высокая степень общности (использование общей нормы для множества сравниваемых предметов) и наибольшая точность (сравнительно с другими формами оценки). Положительной стороной нормативной оценки выступает ее абстрактный характер, математически обозначенный оптимальный показатель. Такие оценки изучаются в прикладных науках: биометрии, антропометрии, математической статистике и т.д. Рассмотрение проблемы классификации социальных оценок имеет особенности. При классификации используются разные основания в зависимости от познаваемых целей. Например, степень практической ориентации, специфику оценочных критериев или соотношение субъекта и оценки с процессом деятельности [3, с. 66—67].
Перспективы развития медицины как науки во многом зависят от рационализации, упорядочения, унификации ее языка, т.е. имеющихся в ней
категориальных, понятийных и терминологических систем. В медицине давно обратили внимание на важную роль естественного языка в языке науки, в мульти- и дисциплинарно организованных вербальных системах, призванных на непротиворечивой основе объединить все многообразие категорий, понятий и терминов в медицинских науках.
Комплексная оценка состояния организма человека включает, на наш взгляд, моменты объективной и субъективной оценки уровня здоровья, социально преломляя все природные (психофизические) показатели. Субъективная оценка выстраивается с помощью логико-смысловых абстрактных конструкций на базе индивидуального ощущения, знания и интуиции в оценке реальности (последняя может в некоторой степени расходиться с истиной). В «объективистском», традиционном для медицины и здравоохранения подходе к человеку не учитываются его личностная сфера и вытекающая отсюда специфика организма как природ-но-биологического носителя социальных свойств. Фактически, не определяется уровень здоровья. Все внимание сосредотачивается только на «объективно» фиксируемой медицинским способом болезни. Кроме того, из сферы оценки часто выпадает субъективное восприятие индивидом своего здоровья, поэтому в его анализе целесообразно основываться на методологическом принципе единства здоровья, самочувствия и работоспособности человека.
Сложность субъективного исследования оценки состояния организма видится специалистами в том, что человек не способен полностью абстрагироваться от собственного восприятия самочувствия. Его психика создает личный абстрактный универсум, представляющий собой некое индивидуальное видение самости. Типичным примером этого можно считать жалобы пациентов на перебои в работе сердца. С подобными жалобами к врачу могут обратиться пациенты с совершенно разными нозологиями. Это могут быть пациенты с экст-расистолией, мерцательной аритмией, безобидной синусовой дыхательной аритмией, которую в отличие от предыдущих состояний можно считать вариантом нормы. Подобным оценочным действиям присущ, как правило, индивидуально-личностный характер, поэтому показатели, рассчитаны
—--—-
~ 61 ~
—--—
специалистами по субъективным суждениям. Мы считаем целесообразным применять и совершенствовать «индивидуально-личностную оценку» в качестве дополнения к «объективно-медицинской». Примером такого подхода могут быть исследования, проведенные в Мордовском университете [6].
Академиком Н.А. Амосовым был сформулирован новый подход к оценке состояния здоровья, имеющий как медицинское, так и общемировоззренческое и социально-философское значение. Общие положения подхода можно свести к следующему: 1) современная медицина должна изучать функциональное состояние организма не только больного человека. Ее первостепенным субъектом должен стать человек здоровый. Необходимо учитывать, что каждому индивиду присущи генетически определенные (врожденные) границы состояния здоровья (в отличие от состояния болезни и патологии). Отражением этих границ служат показатели нормы в медицине. Так большая часть лабораторных и функциональных показателей указывается не конкретным значением, а в диапазоне. Как, например, частота сердечного ритма. В норме этот показатель составляет от 60 до 90 ударов в минуту. Такой достаточно большой (на 30 ударов) разброс показателей связан с индивидуальными особенностями, обусловленными, как генетикой человека, так и влияниями из вне; 2) следует оценивать уровень здоровья конкретного человека по доступным балловым системам, например, по системе К. Купера. Здесь речь идет о количественных методах, применяемых системно и комплексно. При этом главной задачей остается определение уровня качественного состояния организма (состояние стабильного здоровья и его уровней, «пограничных состояний», временных функциональных нарушений и патологий). Типичными примерами уже эффективно используемых бальных шкал в медицине являются — шкала Апгар (для оценки состояния новорожденных детей), шкалы оценки боли, шкалы оценки кардиоваску-лярного риска и т.д.; 3) одним из важнейших показателей здоровья является состояние сердечнососудистой системы. Определение состояния сердечно-сосудистой системы, ее реакции на физическую нагрузку является основным в функциональном контроле, поскольку именно состояние функции сердечно-сосудистой системы ограничивает жизнедеятельность человека. Как известно, физи-
ческая нагрузка требует существенного повышения функции сердечно-сосудистой системы, от которой (вместе с системами дыхания и крови) зависит обеспечение работающих мышц достаточным количеством кислорода и выведением из тканей углекислоты. Иначе говоря, при физической нагрузке необходимо доставлять на периферию возможно большее количество крови. Сердечнососудистая система обладает рядом механизмов, обеспечивающих выполнение этой задачи. Прежде всего — это гемодинамические факторы: увеличение ЧСС, систолического выброса за счет расширения полостей сердца, ускорение кровотока в 3 раза (эритроцит проходит большой круг кровообращения за 8 сек. вместо 24 сек. в покое), увеличение массы циркулирующей крови, а также изменение артериального давления. Степень изменения гемодинамических показателей в значительной мере зависит от их исходных величин в состоянии покоя. Из всех гемодинамических показателей наиболее простыми и нашедшими широкое применение являются частота сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД). Наилучший способ поддержания этой системы в оптимальном (здоровом) режиме — регулярное выполнение дозированных физических нагрузок; 4) физические нагрузки необходимо сочетать с комплексом других оздоровительно-профилактических мер (закаливание, полноценный отдых, рациональное питание и др.); 5) применять дифференцированный подход необходимо с учетом физического состояния и возраста, постоянно контролировать уровень индивидуальной тренированности. В медицине широко используются тесты с физическими нагрузками субмаксимальной интенсивности. К этим многочисленным тестам относят степ-тесты, велоэргометрические тесты, определение толерантности к физической нагрузке. Основная задача тестов с субмаксимальной нагрузкой — определение величины допустимой физической нагрузки для конкретного пациента.
В спортивной медицине разработано достаточное количество физкультурно-оздоровительных тренировочных программ (с учетом профессии, возраста, пола, предпочитаемого вида физической культуры), ключевые принципы которых идентичны, а суть состоит в целенаправленной активации и регуляции деятельности сердечнососудистой (ССС) и дыхательной (ДС) систем
—--—-
~ 62 ~
на основе постепенного возрастания объема физической нагрузки и ее мощности (интенсивности, быстроты выполнения движений в единицу времени). Общей чертой большинства программ является недостаточно широкое практическое применение научно-обоснованной комплексной программы оценки здоровья. Как подчеркивал Н.А. Амосов, достаточно проверенной и общепризнанной в мире может считаться система оценки состояния ССС профессора Кеннета Купера. Она положена сегодня в основу физической подготовки спортсменов-профессионалов, летчиков-космонавтов и военных. В упрощенном виде может использоваться любым индивидом, стремящимся к физическому оздоровлению и совершенствованию, желающим объективно оценить состояние своего здоровья.
Система оценки деятельности ССС по К. Куперу основана на учете кислородных затрат на физическую активность (программу конкретных упражнений), для чего им было введено понятие «аэробное очко». Это условная единица энергозатрат организмом, которая учитывает количество выполненной работы и ее мощность (интенсивность). Соответственно рассчитана таблица баллов, которая дает ориентировочные количественные критерии для оценки динамики тренирующего эффекта и позволяет каждому самостоятельно определить уровень своей тренированности. В результате обследования и многолетнего наблюдения больших контингентов лиц, занимающихся по принципам аэробики, им установлено, что нагрузка в 30 баллов в неделю обеспечивает минимальный уровень физической активности, соответствующий возрастным нормам и обеспечивающий удовлетворительную саморегуляцию организма. Исследуя физические возможности конкретных лиц в условиях тренировки, К. Купер определил здоровый организм как систему, функционирующую в оптимальном режиме. Фактически он разработал четыре взаимодополняющих варианта оценки состояния сердечно-сосудистой системы (состояния ее тренированности). Первый вариант — по количеству потребляемого организмом кислорода за время физической тренировки (например, на «бегущей дорожке»). Второй вариант — по продолжительности и интенсивности физической нагрузки за неделю, которая оценивается в очках. Приводятся
таблицы подсчета очков1. Если человек, соответственно своей физической активности, регулярно набирает 30 очков в неделю, то состояние его ССС находится на удовлетворительном уровне. 45 очков свидетельствуют о хорошем уровне, 60 очков и более — об отличном уровне. Третий вариант — «испытательный» по длине дистанции, которую может пробежать испытуемый за 12 контрольных минут. Подробные тесты оценки (контроля) физического состояния по этому варианту разработаны с учетом различных возрастных категорий мужчин и женщин. Четвертый вариант — по частоте пульса. Пульс — важнейший показатель, которым следует руководствоваться при тренировке организма. Н.А. Амосов скорректировал таблицы К. Купера на базе собственных исследований. Н.А. Амосовым дана также оценка эффективности разных видов физических нагрузок (табл. 1, 2). Достоинство и уникальность методики К. Купера [2] в последовательном приложении аксиологического принципа социальной оценки к двум важнейшим системам человеческого организма (сердечнососудистой и дыхательной). При этом используется сложная нормативно-числовая оценка.
Но и такой совершенный метод носит черты ограниченности. Он не может быть применен к оценке здоровья человека в целом без дополнения другими методами и методиками. Ведь сердечнососудистая и дыхательная системы — это лишь отдельные подсистемы, хотя и важнейшие, влияющие на деятельность организма. Для более точного определения «уровня физического здоровья» необходима адекватная комплексная оценка и других подсистем: нервной (устойчивости нервной системы и работы органов чувств), иммунной (интенсивности обменных процессов, биоэнергетической (качества энергообменных процессов), эмоционально-волевой (способности к сознательной эмоционально-волевой саморегуляции), пищеварительной (качества и количества потребляемых продуктов и их усвоения), костной (правильной осанки и др.), суставно-связочной (гибкости, подвижности и безболезненности суставов), мускуль-но-мышечной (физической силы и силовой выносливости).
1 Физкультура и спорт. 1986. № 9. С. 20.
—--—-
~ 63 ~
—--—
Таблица 1
Регламентация физической активности в зависимости от частоты пульса (по Н.А Амосову)
Время ежедневных занятий (в мин.) 10 20 40 90
Примерная нагрузка (в % от min) 70 50 40 30
Частота пульса в мин. 130 120 110 90
Таблица 2
Оценка эффективности разных видов физических нагрузок (по Н.А. Амосову)
Место по значимости Виды нагрузки Оценка видов нагрузки в баллах
молодые пожилые эффект для сердца эффект для суставов и мышц безопасность, удобство контроля, дозировка основное время дополнительное время на подготовку требование внешних условий интерес — скука сумма баллов
6 3 Ходьба 3 1 4 1 4 3 2 18
2 4 Бег по дорожке 5 3 2 5 2 2 1 20
5 2 Бег на месте 4 2 5 3 5 5 1 25
3 1 Гимнастика 3 5 4 2 5 5 2 26
4 5 Плавание, велосипед 4 2 2 3 1 1 3 16
1 6 Спортивные игры 3 5 1 2 1 1 5 18
Существует явное противоречие между ограниченностью оценочного метода К. Купера и его стремлением к комплексному учету разных факторов, влияющих на здоровье человека. Он обосновал принцип сбалансированности всех процессов здорового человеческого организма как целостной системы. Для поддержания этой сбалансированности необходимо, по его мнению, оптимальное удовлетворение трех элементарных жизненных потребностей: физической нагрузки, рационального питания и полноценного отдыха. Положение созвучно разработкам доктора Э. Берца. Кроме того, им выделяется еще один важнейший фактор — индивидуально-личностное отношение к жизни и здоровью, органично дополняющий комплексность факторов. Уровень удовлетворения этих потребностей (факторов) подлежит качественному и количественному оцениванию в расчете на конкретного индивида. Их неверное дозирование влечет за собой нарушение равновесия систем орга-
низма и расстройство существующих функций. Однако, говоря о необходимости адекватной целостной оценке состояния индивида, сам К. Купер дает научно-обоснованную систему оценки только для сердечно-сосудистой и дыхательной систем. По их состоянию можно судить о здоровье человека в целом только приблизительно и условно.
Экспериментальным путем К. Купером [2] подобраны соответствующие формулы балловой аэробной оценки физических упражнений. Более содержательный вариант системного подхода к изучаемому феномену предлагает О. В. Осипова1. Она считает возможным определять функциональное
1 Осипова О. В., Смирнов О. Г. Время реакции в деятельности человека. Практикум по физиологии труда / под ред. А. С. Батуева. Л.: Изд-во Ленингр. ун-та, 1986. С. 89—101.
—--—-
~ 64 ~
состояние организма в целом по взаимосвязанным трем комплексным критериям: 1) уровню функционирования физиологических систем; 2) степени напряжения регуляторных механизмов; 3) функциональным резервам организма.
Подобное тестирование проводится исключительно в лабораторных условиях. Особый интерес представляют методы функционального тестирования состояний организма человека непосредственно в процессе деятельности [4]. В настоящее время в отечественной науке открыты и изучены пять способов оценки функционального состояния организма человека, которые осуществляются в разных видах активной деятельности: 1) по состоянию и активной деятельности мышечной системы (А.А. Ухтомский, Л.П. Павлова1 и др.); 2) по электрофизиологической активности сердца и характеристикам сердечно-сосудистой системы (О.В. Осипова, Н.М. Амосов и др.)2; 3) по резервным функциональным мощностям дыхательной системы (А.Г. Смирнов); 4) по динамике скоростей психических и физических реакций организма (О.В. Осипова и А.Г. Смирнов); 5) по электрической активности мозга (Л. Павлова). Исследуемые состояния систем организма индивида взаимосвязаны, ситуативно обусловлены в процессе деятельности. Поэтому их изучение должно эффективно сочетать физиологические, психофизиологические и психологические методы оценки. Для определения интегральных показателей все методы следует согласовать между собой по: а) полноте набора методик и признаков, б) типу шкалы сопоставляемых опытных величин, в) виду статического распределения (нормализация данных), г) стационарности условий исследования, д) стабильности показателей во времени, е) масштабу для всех измеряемых параметров, ж) диапазону и точности измерений.
Павлова Л.П. Исследование мышечной работоспособности. Практикум по физиологии труда: учеб. пособие / под ред. А. С. Батуева. Л.: Изд-во Ленингр. ун-та, 1986. С. 16—39.
2 По функциональному состоянию ССС (методика одномоментной функциональной пробы): измерение прироста пульса в % до и после легкой физической нагрузки интерпретируется как интегральный показатель здоровья человека.
Остается актуальным вопрос об упрощенной оценке здоровья в медицинских учреждениях, где недостает комплексности, системности при рассмотрении функциональной организации и работы организма человека. Достаточно высок процент диагностических ошибок и отклонений, что также являет собой не второстепенную социальную проблему. В частности, при снятии электрокардиограммы по традиционным для наших поликлиник методам выявляется только около 70% больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Остальные 30% остаются не выявленными. Они могут быть констатированы только при проведении ЭКГ «под нагрузкой» (на велоэргометре). Также при проведении электрокардиографии зачастую не выявляются некоторые нарушения ритма, обладающие циркадностью, пароксизмальным характером течения, как, например, редкие эпизоды мерцательной аримии, возникающие у пациента в вечерние или ночные часы. В подобных ситуациях возникает необходимости проведения холтеровского монитори-рования ЭКГ.
Комплексное изучение человека [1] и комплексный подход предполагает получение общих интегративных оценок по всей совокупности показателей, снятых при системном исследовании основных систем обеспечения жизнедеятельности организма, характеризующих его функциональное состояние как носителя совокупной деятельности. Связь практических состояний индивида с разноплановыми электрофизиологическими, психофизиологическими и психологическими показателями при их совмещении, отражают стандартные таблицы, используемые при оценке работоспособности.
Включение методов оценки психического состояния человека дополнительно к указанным, мы считаем необходимым звеном в системном рассмотрении проблемы. Эти методы разнообразны: тестирование по Люшеру, самооценка состояния по субъективной шкале, тесты дифференцированной самооценки функционального состояния (САН) и др. Причем, они достаточно удачно дополняют друг друга. Системный подход предполагает в процессе анализа функционального состояния испытуемых использование не только абсолютных величин оценок активности, физического самочувствия и психического настроения, но и их соотно-
—--—-
~ 65 ~
—--—
шения. Данные, полученные взаимодополняющими методами исследования человека, некоторые из которых рассмотрены нами как наиболее доступные, могут быть успешно интерпретированы в целостную картину для конкретной личности.
Особенности комплексного подхода в исследовании функциональных состояний организма человека на уровне исходных методологических требований к комплексной оценке его здоровья и дееспособности, дифференцированный подход к ней с учетом особенностей личности проявляются также в многоуровневости оценочных параметров [5, с. 62]. На первом (упрощенном) уровне оценки работу, например, сердечно-сосудистой системы можно условно считать целостным показателем. На втором, более основательном уровне следует дополнить ее оценкой дыхательной и некоторых других систем, а также данными картины психического состояния личности. На третьем, комплексном уровне, уже следует анализировать максимально полный набор всех основных параметров. Отличие указанного аспекта состоит в том, что исследуется и оценивается функциональная сфера организма в целом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аронов Д., Лупанов В. Функциональные пробы в кардиологии. 3-е изд. М.: ООО «Мед пресс-информ», 2007.
2. Казначеев В.П., Спирин Е.А. Космопланетар-ный феномен человека. Проблемы комплексного изучения. Новосибирск: Наука. Сиб. отд-ние, 1991.
3. Купер К. Аэробика для хорошего самочувствия. М.: Физкультура и спорт, 1987.
4. Песоцкая Е.Н., Ивлева Е.Н., Ефремова О.Н.. Основы методологии медицины: учебное пособие. Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2016.
5. Дорошенко В. А. и др. Практикум по физиологии труда: учеб. пособие / под ред. А.И. Батуева. Л.: Изд-во Ленингр. ун-та, 1986.
6. Песоцкая Е.Н. Природно-биологические факторы социальной активности человека (философский анализ). Монография / Науч. ред. Д.Е. Фролов. Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 1999. (Сер. «Теория личности и аксиология»).
6. Фролов Д. Е., Малкин В. И. Активность личности студента (аксиологическая концепция в комплексном социологическом исследовании). М.: Универсум, 1994.
THE PROBLEM OF SOCIAL MARK
OF MAN'S HEALTH AND THE PRESENT:
THE PERSPECTIVES OF THE COMPLEX METHOD
E.N. Pesotskaya, O.N. Efremova, E.N. Ivlieva, Ju.A. Skopina, M. V. Esina
National Research Mordovia State university N.P. Оgarev Saransk, Russia
Annotation. The main (special) attention to a man in the society suggests studying of actual problems, connected with a health and its mark. Their philosophical discussion demands the whole analyze of main health constantly — physical, mental and moral, and also systematization of all factors, which influence to it. The peculiarity of method presenting to the health — is formation of initial methodological demands to the complex mark of health and activity of a man, differential method to it, studying peculiarities of a person. Modern systems and methods description of health are shown in this article. All possibilities their combinations and additions on the base of the principle pole-level of the marks parametries are shown here.
^y words: level of health, social mark, markable process, worldview method to the health, systematical method, the principle of poly-level of the marks parametries.
—--—
~ 66 ~
REFERENCES
1. Aronov D, Lupanov V. Functional tests in cardiology. 3rd edition. Moscow, OOO «Med press-inform», 2007.
2. Kaznacheev V.P., Spirin E.A. Cosmoplanet human phenomenon. Problems of complex study. Novosibirsk, Nauka. Siberian branch, 1991.
3. Kuper K. Aerobics for good health. Moscow, Fizkul'tura i sport, 1987.
4. Pesockaja E.N., Ivleva E.N., Efremova O.N. Basics of methodology of medicine: schoolbook. Saransk: Izd-vo Mordov. un-ta, 2016.
4. Doroshenko V.A. et al. Occupational Physiology Workshop: schoolbook. Ed. by A.I. Batueva. L.: Publishing house of the Leningrad university, 1986.
5. Pesockaja E.N. Natural and biological factors of human social activity (the philosophical analysis). Monograph. Science editor D.E. Frolov. Saransk: Publishing house Mordov. university, 1999. (A series of «Theory of personality and axiology»).
6. Frolov D.E., Malkin V.I. The activity of the student's personality (axiological concept in a comprehensive case study). Moscow, Universum, 1994.
