CC BY
14
ПРОБЛЕМА РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ ДЕТЕЙ-ПАЦИЕНТОВ СРЕДНИМ МЕДИЦИНСКИМ ПЕРСОНАЛОМ
Е.К. Баклушина1, И.А. Еремцова2
Ивановская государственная медицинская академия Городская больница № 4, г. Владимир
В настоящее время надлежащий уровень реализации прав пациентов является необходимым условием качественного оказания медицинской помощи [1—5].
Проблема реализации прав пациентов средним медицинским персоналом является достаточно сложной и малоизученной. Сложность обусловлена тем, что существующая законодательная база, которая должна регламентировать правоотношения между медицинскими работниками и пациентами, содержит явные пробелы в части определения механизмов реализации прав пациентов [5, 6]. Подобная проблема имеет непосредственное отношение к правовому обеспечению деятельности среднего медицинского работника.
Цель исследования — научно обосновать и разработать комплекс медико-организационных мероприятий по оптимизации обеспечения прав несовершеннолетних пациентов (младше 15 лет) средними медицинскими работниками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
На базе медицинских организаций Владимирской и Ивановской областей проведено исследование, в котором приняли участие 407 фельдшеров и 611 дет-
1 Баклушина Елена Константиновна — д-р мед наук, профессор, зав. кафедрой организации здравоохранения и общественного здоровья института последипломного образования ИГМА; 153012, г. Иваново, Шереметевский проспект, д. 8; тел. (4932)30-76-56.
2 Еремцова Ирина Александровна — врач-методист; Городская больница №4 г. Владимира; г. Владимир, ул. Каманина, 25; e-mail: [email protected].
ских медицинских сестер; 417 врачей педиатрической службы; 924 родителя, имеющих несовершеннолетних детей в возрасте до 15 лет, получавших сестринскую помощь, среди которых 427 человек обращались за медицинской помощью к фельдшерам и отвечали на дополнительные вопросы, касающиеся работы фельдшеров.
Были изучены информированность и представления респондентов о механизмах реализации средними медицинскими работниками отдельных прав пациентов, а также уровни реализации ими этих прав.
Для определения уровня информированности среднего медицинского персонала по вопросам прав несовершеннолетних пациентов использовалась интегрально-балльная оценка (коэффициент информированности), рассчитанная по формуле:
Ек-П-K = , Е
где п. — число респондентов, давших соответствующий ответ, i = 1—3; ^ — соответствующий коэффициент (1 балл — неправильный ответ, 2 балла — правильный, но неполный, 3 балла — правильный и полный ответ).
По этой же формуле рассчитывались и коэффициенты реализации средними медицинскими работниками прав несовершеннолетних пациентов, где 3 балла начислялись за правильный подход к реализации права, 2 — за недостаточно верный подход, 1 — за неправильный подход.
Интегральная оценка, рассчитанная по данной формуле, имеет следующие диапазоны: 1,00—1,50 — «крайне низкий», 1,51—2,00 — «низкий», 2,01 — 2,50 — «средний», 2,51—3,00 — «высокий».
Проведен анализ информированности об отдельных правах пациентов средних медицинских работ-
ников, обслуживающих несовершеннолетних пациентов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Выявлен крайне низкий уровень информированности средних медицинских работников о законодательной основе прав пациентов: только 3,93% медицинских сестер и 4,18% фельдшеров смогли назвать нормативный документ (Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 г. № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), устанавливающий эти права (^ = 1,18). В то же время анализ положений этого федерального закона о правах пациентов и механизмах их реализации на практике показал, что очень мало отводится роли, полномочиям и компетенции среднего медицинского персонала в реализации отдельных прав пациента. В связи с этим изучение состояния правовой информированности средних медицинских работников, и особенно медицинских сестер, а также анализ отдельных вариантов их поведения, связанного с соблюдением прав пациентов, не всегда позволяют дать оценку их соответствия нормативным требованиям.
Однако есть показатели, по которым можно с уверенностью судить об уровне правовой информированности средних медицинских работников. Так, у медицинских сестер и у фельдшеров установлен недостаточный уровень информированности о праве на защиту сведений, составляющих врачебную тайну, праве на согласие на медицинское вмешательство. В частности, информированность медицинских сестер и фельдшеров о категориях медицинских работников и должностных лиц, обязанных соблюдать врачебную тайну, оказалась на «среднем» уровне ^ „ = 2,34, K „ . = 2,36,), уро-
^ и вр. тайна, мс ' ' и вр. тайна, ф. ' '''
вень информированности о видах медицинских вмешательств, требующих получения согласия родителей несовершеннолетних пациентов, оказался низким, коэффициент информированности у медицинских сестер составил 1,83, у фельдшеров — 1,84. Среди опрошенных средних медицинских работников о таком компоненте, как право на информацию о здоровье, как возможности знакомиться с медицинской документацией, знают лишь 30,44% медицинских сестер и 71,5% фельдшеров (^ м/с = 1,83, ^ фел. = 2,59).
В то же время есть ряд прав, в отношении которых весьма трудно оценить уровень информированности медицинских сестер. Это касается
прежде всего права на информацию о состоянии здоровья. Так, только 26,35% опрошенных медицинских сестер, 5,28% врачей и 17,53% родителей считают вполне возможным информирование законных представителей несовершеннолетних пациентов медицинской сестрой, в то же время 23,08% медицинских сестер, 30,7% врачей и 19,7% родителей — лишь в исключительных случаях, 36,66; 56,35 и 51,73% соответственно не допускают такой возможности, остальные респонденты ответить затруднились. Полноценная реализация права пациента на информацию не возможна без четкого определения ее содержания и объема. Однако порядок информирования пациентов медицинским персоналом, в том числе медицинскими сестрами, практически не определен.
В процессе проведенного исследования выявлены противоречия во мнениях респондентов о полноте соблюдения прав пациентов средним медицинским персоналом. Так, весьма неблагоприятным следует считать отношение респондентов к этому вопросу: 32,47 на 100 опрошенных родителей и 26,86 на 100 опрошенных врачей считают, что именно средние медицинские работники наиболее часто являются нарушителями правовых гарантий несовершеннолетних пациентов. В то же время подавляющее большинство медицинских сестер (82%) и фельдшеров (91,4%) указали, что стремятся соблюдать права пациентов в своей практической деятельности.
Сравнение результатов опроса о соблюдении принципа на уважительное и гуманное отношение при получении медицинской помощи позволило выявить, что 78,4% медицинских сестер и 81,57% фельдшеров указали на то, что им неизменно удается придерживаться данного принципа, а проблемы обусловлены преимущественно провоцирующим поведением несовершеннолетних и их родителей.
При этом выявлена довольно большая группа родителей (56,60%) и врачей (67,39%), которым часто приходилось сталкиваться с формальным и равнодушным отношением к ребенку медицинской сестры = 2,4, ^^ = 2,25). Среди родителей, обращавшихся за медицинской помощью к фельдшерам, 25,99% респондентов отметили, что встречались со случаями нарушения данного принципа в работе фельдшеров
^(род.) = 2^2).
Необходимо отметить неблагоприятные для медицинских работников характеристики от-
ношения родителей и врачей к проблеме реализации права на защиту сведений, составляющих врачебную тайну. Это связано с тем, что довольно большое число респондентов-родителей (24,35%) и врачей (45,8%) уверены в том, что средним медицинским работникам свойственно разглашать сведения, составляющие врачебную тайну, 13,53% родителей встречались со случаями нарушения медицинскими сестрами данного права в отношении их собственного ребенка. Только 52,76% опрошенных врачей отметили, что в их практике не было случаев нарушения медицинскими сестрами права на конфиденциальность = 2,73, ^^ = 2,28). 10,77% родителей, получавших медицинскую помощь от фельдшеров, указали на то, что имели место случаи разглашения фельдшером конфиденциальных сведений о ребенке-пациенте ^ = 2,78). В определенной степени это подтверждается мнением самих средних медицинских работников: 35,02% медицинских сестер и 37,59% фельдшеров считали характерным для среднего медицинского персонала несоблюдение врачебной тайны; 1,31% медицинских сестер и 2,46% фельдшеров признались в том, что разглашают сведения конфиденциального характера; 23,57% медицинских сестер и 26,29% фельдшеров отметили, что такие случаи в их практике крайне
редки (Крм/с = 2,74 ^фел. = 2,69). Ведущими причинами этого респонденты считают недостаточный уровень общей культуры среднего медицинского работника и неправильное понимание врачебной тайны.
Как показал опрос родителей несовершеннолетних пациентов, обращавшихся за фельдшерской помощью, фельдшеры не всегда правильно реализуют право на информацию. Это выражается в том, что только часть респондентов встречалась с наиболее оптимальными вариантами информирования, а именно, предоставление информации в полном объеме (28,57%) и по просьбе родителей (21,78%), остальные 49,65% посчитали, что фельдшеры предоставляли им информацию только тогда, когда сами считали это необходимым (^ (род ) = 2,50). Из опроса фельдшеров следует, что большинство информирует родителей в полном объеме (73,46%), реже (10,57%) — по требованию родителей и «когда считают нужным» (15,97%) (К = 2,84).
Неотъемлемой частью права на информацию является возможность родителей ознакомиться с
медицинской документацией. По данным опроса родителей из числа получавших фельдшерскую помощь, просьба ознакомить их с записями в медицинских документах ребенка в 67,48% случаев была удовлетворена. По данным опроса фельдшеров, в большинстве случаев данное требование родителей ими было выполнено (82,96%).
При изучении реализации права пациента на согласие и отказ в данном исследовании нас интересовали случаи единоличного участия медицинских сестер в документальном закреплении данных правовых гарантий. Так, 36,99% медицинских сестер самостоятельно получали согласие на медицинское вмешательство, а 23,9% указали, что им приходилось оформлять отказ от медицинского вмешательства без участия врача. Респонденты других групп также отметили, что встречались со случаями единоличного участия медицинских сестер в получении согласия (22,94% родителей, 31,65% врачей) и оформлении отказа (31,78 и 30,46% соответственно). Таким образом, следует считать весьма распространенными в медицинской практике явлениями, когда согласие и отказ от медицинского вмешательства у ребенка оформляются не врачом, а медицинской сестрой. На наш взгляд, оформление медицинской сестрой без участия врача согласия на медицинское вмешательство, а также отказ от него, являясь нарушением процедуры документального закрепления этих прав, не может считаться полноценным вариантом реализации данных правовых гарантий.
В практике фельдшеров не всегда реализуется право пациента на согласие на медицинское вмешательство. Только 36,12% респондентов-фельдшеров всегда получают согласие родителей на медицинское вмешательство у ребенка-пациента, 33,42% — часто ^ = 2,29). В то же время только 7,5% родителей, обращавшихся за медицинской помощью к фельдшерам, отметили, что обслуживающий их фельдшер всегда получает согласие = 1,69).
Таким образом, выявлена неблагоприятная ситуация в отношении соблюдения средними медицинскими работниками принципа уважительного и гуманного отношения, реализации права на защиту сведений, составляющих врачебную тайну, предоставление информации родителям несовершеннолетних пациентов о состоянии здоровья, получение согласия на медицинское вмешательство фельдшерами.
Интегральная оценка эффективности мероприятий по оптимизации реализации прав пациентов
средним медицинским персоналом
Наименование показателя Группа респондентов Интегральные коэффициенты Динамика
до после
Знание закона, устанавливающего права пациентов Медицинские сестры фельдшеры 1,15 (КН) 1,19 (КН) 2,69 (В) 2,89 (В) + 1,54 + 1,70
Знание субъектов правоотношения, наделенных обязанностью сохранять врачебную тайну Медицинские сестры фельдшеры 2,31 (С) 2,36 (С) 2,87 (В) 2,93 (В) +0,56 +0,57
Знание видов медицинских вмешательств, требующих получение ИДС Медицинские сестры фельдшеры 1,80 (Н) 1,91 (Н) 2,69(В) 2,83(В) +0,89 +0,92
Знание о праве на ознакомление с медицинской документацией Медицинские сестры фельдшеры 1,75 (Н) 2,52 (В) 2,87 (В) 2,95 (В) + 1,12 +0,43
Соблюдение принципа уважительного и гуманного отношения в работе с несовершеннолетними пациентами Медицинские сестры фельдшеры 2,54 (В) 2,85 (В) 2,84 (В) 2,93 (В) +0,30 +0,08
Соблюдение принципа уважительного и гуманного отношения в общении с родителями несовершеннолетних пациентов Медицинские сестры фельдшеры 2,52 (В) 2,50 (С) 2,82 (В) 2,75 (В) +0,30 +0,25
Реализация права на врачебную тайну Медицинские сестры фельдшеры 2,74(В) 2,78(В) 2,92(В) 2,94(В) +0,18 +0,16
Реализация права на ИДС Фельдшеры 1,56 (Н) 2,70(В) + 1,14
Реализация права на отказ от медицинского вмешательства Фельдшеры 2,54 (В) 2,85(В) +0,31
Реализация права на информацию Фельдшеры 2,64 (В) 2,86(В) +0,22
В настоящее время в условиях отсутствия федеральных профессиональных стандартов деятельности средних медработников, недостаточной правовой регламентации механизмов реализации отдельных прав пациентов средними медицинскими работниками, определение правового статуса среднего медицинского работника возможно путем регионального или локального нормирования их трудовой деятельности. В связи с этим считаем целесообразным разработать локальный нормативный акт для медицинских организаций, в котором были бы определены механизмы реализации отдельных прав несовершеннолетних пациентов средними медицинскими работниками.
Организационный эксперимент проходил на базе медицинских организаций Владимирской и Ивановской областей. С целью оценки динамики показателей правовой грамотности и реализации прав пациентов проводился опрос средних медицинских работников до внедрения программы (107 фельдшеров и 228 медицинских сестер) и после (104 фельдшера и 226 медицинских сестер).
В результате организационного эксперимента была получена положительная динамика показателей по отдельным аспектам правовой информированности и реализации отдельных прав несовершеннолетних пациентов (таблица).
Таким образом, стандартизация механизмов реализации прав пациентов в медицинской организации с четким описанием требований, условий и алгоритмов данного процесса способствует улучшению качества обслуживания пациентов и является инструментом правовой защиты не только несовершеннолетних пациентов, но и средних медицинских работников.
ЛИТЕРАТУРА
1. Альбицкий В.Ю., Волгина С.Я. Современные этические проблемы в педиатрии // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: матер. 1-й Всерос. науч.-практ. конф. / Под ред. С.Г. Стеценко. М.: Юрист, 2003. С. 50—51.
2. Баклушина Е.К., Нуженкова М.В. Медико-организационные мероприятия по совершенствованию реализации прав несовершеннолетних пациентов // Вопросы современной педиатрии. 2006. № 5. С. 42—43.
3. Иванюшкин А.Я. СПИД, стигма, дети и биоэтика // Вес-тн. Московского городского педагогического университета. Серия: Философские науки. 2012. № 1. С. 72—82.
4. Садыков М.М. Права ребенка-пациента и проблемы их реализации в амбулаторной педиатрической практике // Казанский медицинский журн. 2008. Т. 89. №2. С. 209—212.
5. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П. Право пациентов на автономию в законодательстве Российской Федерации. М.: Миклош, 2010. 76 с.
6. Понкин И.В. и др. О некоторых недостатках федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323—ф3 // Нравственные императивы в праве. 2011. № 3. С. 4—38.
