CC BY
20
BÎCHMK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
При обстежены таких ран \ виразок потр1бно з'ясовувати наявнють-вщсутнють нориць (л1га-турних, кишкових). Прояви таких нориць часто незначы, у вигляд1 дефекту тканин невеликих розмрв з незначною ктькютю видтень. Нориц1 формуються по мр загоення рани \ Тх прояви можуть почати домЫувати у кл1н1чн1й картин пь сля значного зменшення у розм1рах ранового дефекту. Фютулографт, яка е обов'язковим до-слщженням, в под1бн1й ситуаци не завжди бувае ¡нформативною. Остаточно д1агноз встановлю-ють при проведены ¡нтраоперацмноТ ревЬи.
В термшолопю лкування ран також варто внести уточнения. Основними видамих1рурпчноТ обробки ран слщ визнати первинну \ вторинну. Тх ч1тко розр^няс мета та умови проведения. Таю види, як рання \ пЬня, ор1ентуються лише на фо-рмальну ознаку: час проведения пюля нанесения рани. При бтьш поглибленм характеристик виявлясться, що рання - ¡дентична первиннм, а тзня - вториннм. Основною вщмныстю мае бути стан рани: наявысть або вщсутысть рановоТ ¡нфекци. На цьому фоы час вщ отримання рани не повинен вщ1гравати суттевого значения.
Певы труднощ1, в т.ч. для викпадання, стано-вить неоднозначысть термшу „первинний" шов. В одних випадках - це шов, який був накладений на рану вщразу по завершению первинноТ хфур-пчноТ обробки, в ¡нших випадках - вс1 шви, як1 були накладен! до появи в раы грануляцм (в т.ч. так зваы первины „вщтермшоваы"). На нашу думку для першого вар1анту (шов накладений на рану вщразу по завершению первинноТ х1рурпч-но1 обробки) слщ запропонувати назву „первинний вчасний". Тому що первины вщтермь новаы е фактично невчасними. Тх накладають тод1, коли стае зрозумтим, що ¡нфекцт в раы не розвивасться \ шов м1г би бути накладений ра-ыше.
Автори спод1ваються, що запропонований аналЬ \ уточнения термЫолопй будуть сприйнят1 як кпннно \ патофЫолопчно обгрунтоваы \ до-поможуть покращити взасморозумЫня фах1вцв, результати лкування ран \ викладання цсТ теми студентам медичних ВУ31в.
Л1тература
1. Загальна х1рурпя. За ред. С.П. Жученка, М.Д.Жел1би, С.Д.Х1м1ча. - К. Здоров'я, 1999. - 488 с.
2. Раны и раневая инфекция. Под ред. М.И. Кузина, Б.М.Костюченка. - М.:Медицина, 1981. - 688 с.
Реферат
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕРМИНОЛОГИИ РАН И РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Шапринский В.А., БондарчукО.И., Сандер C.B., Андросов С.И., Мазур М.В. Ключевые слова - раны, раневой процесс, классификация, терминология
Основа кпасификации ран - степень повреждения тканей и особенности строения. С этими признаками тесно коррелируют другие. Предлагается исключить дублирующие термины. Размозженные и рваные раны следует рассматривать вместе с уши -бленными и объединить их под названием „ушибленные". Поверхностные дефекты следует обозначать термином „ссадина" и исключить дублирующий термин „царапина". Длительно не заживающая рана является язвой. Термин „длительно не заживающая рана" следует также исключить. Хирургическую оброботку раны следует разделять на первичную и вторичную. Ранняя и поздняя оброботка - дублирующие термины. Шов, наложенный сразу по окончанию первичной хирургической оброботки, следует называть „первичным своевременным". Первичный отсроченный шов - фактически несвоевременный.
УДК 617-001.4-008.64
ПРОБЛЕМА РАНЕВОГО ИСТОЩЕНИЯ В ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Шейко В.Д., Лысенко Б.Ф.
Украинская медицинская стоматологическая академия, г. Полтава
Изучено течение травматической болезни (ТБ) у 140 пострадавших с различными вариантами торакальной и абдоминальной политравмы (ПТ), у которых наблюдалось раневое (травматическое) истощение, что составило 31,8%. Течение ТБ у этих пациентов было крайне тяжелым: органные дисфункции были выявлены у 92,9%, в дальнейшем у всех пострадавших возникли разнообразные и многочисленные осложнения. Прогрессирование полиорганной дисфункции обусловило высокую летальность: умерло 42,1% пострадавших. Ведущим компонентом интенсивной терапии раневого истощения и метаболического дистресс-синдрома при ПТ является адекватная заместительная нутритивная терапия.
Ключевые слова: политравма, раневое истощение.
В последние десятилетия проблема лечения тяжелых механических повреждений становится все более актуальной. В структуре интенсивной терапии при политравме (ПТ) основными направлениями является борьба с шоком и предупреждение развития синдрома полиорганных дисфункций (СПОД). В этих условиях
неизбежно внимание концентрируется на обеспечении микроциркуляторной перфузии и окси-генации тканей, снижении постшоковых репер-фузионных поражений, поддержании функций систем жизнеобеспечения. Однако при этом невольно теряется понимание того, что для нормального функционирования тканям необходим
Актуальн проблемы сучасно'1 медицины
не только кислород, но и обязательные элементы трофики или нутриенты: белки, жиры, углеводы, витамины и микроэлементы. Активированная ПТ стрессорная, а затем и системная воспалительная реакции (СВР) приводят к высвобождению каскада катехоламинов и провос-палительных медиаторов, которые обусловливают постагрессивный гиперметаболизм с повышенной утилизацией углеводных и жировых депо, а также распадом структурных тканевых белков. В «топке» гиперметаболизма у наиболее тяжелых пострадавших может сгорать до 500 г структурного белка в сутки. И компенсаторный, по сути, гиперметаболизм становится деструктивным, переводя катаболические процессы в состояние аутоканибаллизма - развивается метаболический дистрес-синдром, ведущий к несостоятельности анастомозов, «замиранию» заживления и нагноению ран, пролежням, атрофии мышц и кахексии, угнетению функций всех систем жизнеобеспечения и высокой летальности. Особенно подвержен трофическим расстройствам в этих условиях желудочно-кишечный тракт. Длительное отсутствие в просвете кишечника питательного содержимого способствует развитию некроза слизистой с эрозивно-язвенными поражениями, кровотечениями и массивной бактериальной транслокацией, являющейся причиной и «двигателем» гнойно-септических осложнений и СПОД [1-3, 5].
Целью исследования является анализ результатов лечения травматической болезни (ТБ) у пациентов с раневым истощением при ПТ.
Материалы и методы исследования
Изучено течение ТБ у 140 пострадавших (возрастом от 16 до 85 лет, из них 92 - мужчины) с различными вариантами шокогенной торакальной и абдоминальной сочетанной травмы, что составило 31,8% от всех пострадавших с ПТ, у которых в динамике наблюдалось раневое (травматическое) истощение. Основанием для констатации раневого истощения (РИ) являлось наличие признаков прогрессирующей гипопротеи-немии (общий белок <55 г/л) и гипотрофии (снижение толщины кожной складки плеча и/или дефицита индекса массы тела ((т,кг)/(/,м)2) >5% от исходных) на фоне проводимой интенсивной терапии [1-3].
У пострадавших с РИ тяжесть анатомических повреждений оценивалась по шкале ISS - New ISS (NISS) [4]: тяжелая и крайне тяжелая ПТ (NISS более 25 баллов) была у 80,0%. Причиной ПТ были автодорожная травма (32,1%), катат-равма (14,3%), ранения (42,9%), прочие повреждения (10,7%). По локализации наиболее часто были повреждены: живот (90,7%), грудная клетка (72,9%), конечности (45,5%), голова (45,5%), таз (27,3%), позвоночник (9,1%). При
этом три и более анатомические области были травмированы у 69,3% из них, у 46,4% повреждения были конкурентными по тяжести. Все пациенты поступали с клиникой травматического шока, при этом тяжелый шок и терминальное сосотояние (шок ПНУ степени) выявлены у 79,3% из них. РИ диагностировалось на 5-12 сутки после травмы.
Результаты и их обсуждение
Всем пострадавшим с РИ при ПТ противошоковые мероприятия и хирургическая коррекция повреждений проводились в адекватном объеме. При этом торакотомии произведены у 20,7%, дренирование плевральной полости по Бюлау -у 33,6%, лапаротомии - у 81,4%, ПХО ран поверхности тела - у 74,3% пострадавших.
В структуре повреждений при ПТ РИ наиболее часто обусловливали: обширные раны с площадью более 2% поверхности тела (31,4%), гнойные раны (51,4%), перитонит (27,9%), пан-креонекроз (7,9%), кишечные свищи и стомы (12,1%), гнойные процессы в грудной полости (12,1%).
Ведущим признаком РИ у пациентов с ПТ была прогрессирующая и устойчивая к интенсивной терапии гипопротеинемия. Умеренная ги-попротеинемия (общий белок 64-55г/л) наблюдалась у 12,1%, тяжелая (общий белок 54-45г/л)
- у 74,3%, крайне тяжелая (общий белок <45г/л)
- у 13,6% из них. Дефицит массы тела у пострадавших с РИ при ПТ колебался в пределах 635% от исходной. При этом гипотрофия 1 степени с дефицитом массы до 10% выявлена у 24,3%, 2 степени с дефицитом до 20% - у 67,7% 3 степени с дефицитом свыше 20% - у 7,9% из них.
Кроме того, ранним и наиболее постоянным клиническим признаком у пациентов с РИ при ПТ был устойчивый в динамике синдром СВР, который наблюдался у 85,7% из них. Сепсис с органной дисфункцией (сепсис-синдром) при РИ диагностировали у 29,3% пациентов. Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ с кровотечением или перфорацией наблюдали у 5,7% из них.
Течение ТБ у пациентов с РИ при ПТ было крайне тяжелым. К сожалению, обеспечить адекватную нутритивную поддержку абсолютному большинству пострадавших по объективным причинам не представлялось возможным. В остром периоде ранние органные дисфункции были выявлены у 92,9% этих пациентов, в дальнейшем у всех пострадавших возникли разнообразные и многочисленные осложнения. Осложнения, обусловленные перенесенной травмой и РИ, развились у 97,9% пострадавших. В структуре системных осложнений наблюдали: респираторный дистресс-синдром - у 20,7% пострадавших, энцефалопатию - у 7,9%, сердечно-
Том 6, Выпуск 1-2
215
BÍCHMK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
сосудистую недостаточность и ДВС-синдром - у 4,3%, почечную недостаточность - у 3,6%, печеночную - у 2,9%. Развитие у пострадавших с ПТ РИ обусловило вторую волну СПОД на 5-12 сутки после травмы в 51,4% наблюдений. Прогрес-сирование СПОД на фоне РИ при ПТ обусловило крайне высокую летальность: умерло 42,1% этих пострадавших. Средняя продолжительность лечения пациентов с РИ при ПТ составила у выживших пациентов 24,6±2,6 суток, у умерших - 12,4±1,5 суток.
Выбор рациональной лечебной программы у пациентов с ПТ должен быть индивидуализированным, определяться конкретной ситуацией, тяжестью и характером повреждения, возможностью обеспечить раннее адекватное питание для предупреждения развития РИ. Все пациенты с тяжелой и крайне тяжелой ПТ (N188 - более 25 баллов), при наличии внутрибрюшных повреждений, обширных ранений покровов тела составляют группу с крайне высоким риском развития РИ. Развитие РИ у таких пациентов является не случайностью, а закономерностью [13].
Оптимальным условием эффективности лечения у этих пациентов является:
во-первых, обеспечение раннего полного парентерального питания (ПП) сразу после стабилизации состояния пострадавшего и выведения его из шока;
во-вторых, максимально раннее начало зон-дового энтерального питания (ЭЗП) с момента восстановления мезентериального кровотока.
Нутритивную терапию у пациентов с нефунк-ционирующим ЖКТ необходимо обеспечивать полным ПП. С восстановлением моторики кишечника - парентеральное и энтеральное зондо-вое питание должны проводиться параллельно, дополняя друг друга. При адекватной функции ЖКТ пациенты должны получать сбалансированное энтеральное питание. Однако, если при проведении энтерального питания, не представляется возможным адекватно восполнить потребности организма в пластических веществах и энергии, на любом этапе лечения необходимо использовать вспомогательное ПП.
При проведении ПП недопустимо использовать исключительно концентрированные растворы глюкозы. Обязательным компонентом ПП
аминокислот (Инфезол-40, -100; Аминостерил КЕ) и жировые эмульсии (Интралипид, Липове-ноз). Соотношение компонентов ПП определяется тяжестью состояния пациентов. Возмещение энергодефицита должно осуществляться донаторами энергии (25-50 ккал/кг/сут) в соотношении: углеводы - 70-80%, жировые эмульсии - 10-20%. Потребности в структурном белке - растворами аминокислот в объеме 1-2 г/кг/сут [1-3].
Проведение ЭЗП начинают в 1-2 сутки послеоперационного периода со стабилизацией мезентериального кровотока, который восстанавливается при нормалиазации АД с ЧСС менее 100 в минуту (без вазопрессоров). Стартовый режим обеспечивают введением изотонич-ных солевых растворов и гипокалорийных (0,5 ккал/мл) смесей Пептамен, Берламин. С нормализацией кишечного пассажа вводят изокало-рийные (1 ккал/мл), а затем и более концентрированные (2 ккал/мл) растворы этих смесей [13].
Выводы
1. Политравма, как мощный фактор агрессии, запускает системные реакции гиперметаболизма, выводящие энергетические затраты и потери структурных элементов организмом на качественно новый уровень с развитием раневого истощения.
2. Единственным способом коррекции раневого истощения и метаболического дистресс-синдрома при политравме является заместительная нутритивная терапия, основанная на адекватном восполнении энергетических и структурных (пластических) потребностей организма за счет парентерального и раннего энтерального зондового питания.
Литература
1. Интенсивная терапия: пер. с англ. доп. // гл. ред. А.И. Мартынов - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - 639 с.
2. Сумин С.А. Неотложные состояния. / 5-е изд., перераб. и дополн. - М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2005. - 752 с.
3. Хорошилов И.Е. Принципы диагностики и лечения нарушений питания в клинической практике. -СПб.;Петразаводск:Изд-во «ИнтелТек», 2003. -16с.
4. Osler T., Baker S.P., Long W. A modification of the Injury Severity Score that both improves accuracy and simplifies scoring // J. Trauma. - 1997. - Vol.43, №6. - P.922-926.
5. Weissman C. Nutritional support. - Crit. Car Clin. - 1987. -Vol.3, №1. - P.97-141.
должны являться растворы кристаллических
Реферат
ПРОБЛЕМА РАНОВОГО ВИСНАЖЕННЯ В Х1РУРГ11 ПОШКОДЖЕНЬ Шейко В.Д., Лисенко Б.П.
Ключов1 слова: пол1травма, раневе виснаження.
Вивчено переб1г травматично!' хвороби (ТХ) у 140 постраждалих з р1зними вар1антами торакальноТ \ абдомЫальноТ пол1тра-вми (ПТ), у яких спостер1галося раневе виснаження, що склапо 31,8% вщ тих, що надшшли з ПТ. Переб1г ТБ у цих пац1ент1в був вкрай тяжким: органы дисфункцп були виявлеш в 92,9% з них, надал1 у вс1х постраждалих виникли р1зноман1тн1 I числены ускпаднення. Прогресування синдрому полюрганноТ дисфункции обумовило високу летальнють: померло 42,1% цих постраждалих. Провщним компонентом ¡нтенсивноТ терапп раневого виснаження I метабол1чного дистрес-синдрому при пол1травм1 е адекватна замюна нутритивна терап1я.
