CC BY
267
ЛЕКЦИИ f^
Проблема пыльцевой аллергии в Беларуси
Семенова И.В., ассистент кафедры клинической иммунологии и аллергологии с курсом ФПК и ПК Витебского государственного ордена Дружбы народов медицинского университета
Выхристенко Л.Р., кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической иммунологии и аллергологии с курсом ФПК и ПК Витебского государственного ордена Дружбы народов медицинского университета
Siamionava I.V., Vykhrystenka L.R.
Vitebsk State Order of Peoples' Friendship Medical University, Belarus The problem of pollen allergy in Belarus
Резюме. Пыльцевая аллергия (поллиноз) - заболевание, которое возникает у лиц с аллергической предрасположенностью в ответ на повторные ингаляции аллергенов пыльцы растений, концентрация которых в воздухе периодически становится причинно-значимой и характеризуется строгой сезонностью клинических симптомов. Проявления поллиноза могут существенно ограничивать деятельность человека. Пик заболеваемости приходится на активный, трудоспособный возраст, поэтому эта патология представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему.
В статье изложены современные представления об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике, лечении и профилактике поллиноза. Ключевые слова: поллиноз, сенсибилизация, качество жизни, клинические проявления, методы лечения, профилактика. Summary. Hay fever (pollen allergy) - a disease that occurs in individuals with an allergic predisposition in response to repeated inhalation of allergens, pollen, whose concentration in the air from time to time become a significant cause and is characterized by strong seasonality of the manifestations of clinical symptoms. The manifestations of hay fever can significantly restrict the activities of man. The peak incidence occurs in an active, working age, so this pathology is not only medical but also social problems.
The article describes the current understanding of the etiology,, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, treatment and prevention of pollinosis. Keywords: pollinosis, sensitization, quality of life, clinical manifestations, treatment, prevention.
Пыльцевая аллергия (поллиноз) (от лат. pollen - пыльца) (сенный насморк, весенний катар, пыльцевая аллергия, пыльцевая ринопатия, травяная астма, пыльцевая астма, сенная лихорадка) - аллергическое заболевание, вызываемое пыльцой ветроопыляемых растений и наиболее часто проявляющееся острым ринитом, конъюнктивитом, бронхитом, иногда бронхиальной астмой (БА) и аллергическими реакциями в других органах и тканях. Основная мишень действия пыльцы - слизистая глаз и верхних дыхательных путей [25]. Заболевание имеет четко повторяющуюся сезонность, совпадающую с периодом цветения некоторых растений.
Первые упоминания о заболевании, напоминающем поллиноз, относятся ко II в. н.э., встречаются в трудах Клавдия Галена. Первое официальное сообщение о случае сезонного поражения глаз было сделано в 1819 г. английским врачом Бос-током (Bostock). Заболеванию было дано
название сенной лихорадки, так как его причиной считалось сено. В 1873 г. английский врач Блэкли (В1аске1у) описал причину и особенности клинического течения поллиноза. Он же первый поставил на себе кожный тест с пыльцой и получил доказательства возможности диагностики поллиноза путем кожного тестирования [1]. Теперь мы знаем, что поллинозом болели такие знаменитые поэты, как Марина Цветаева, Александр Блок, Осип Мандельштам. По слухам, и Наполеон проиграл сражение при Ватерлоо, потому, что страдал от обострения пыльцевого ринита.
Эпидемиология. По данным многочисленных эпидемиологических исследований, распространенность пыльцевой аллергии составляет от 0,2 до 39% [9]. Так, в России данным заболеванием страдает более 6% населения, в Швейцарии - 10%, в Норвегии - 12%, в Финляндии - 14%, в Англии - 18%, в Испании - 25%, в США -34% [3, 46, 56]. В настоящее время, со-
гласно результатам многочисленных популяционно-статистических исследований, наблюдается рост распространенности и заболеваемости поллинозом во всем мире. Ежегодно пыльцевая аллергия развивается у 3-4% населения земного шара [8, 21, 45, 47, 49, 56].
В Республике Беларусь также отмечается рост аллергических заболеваний, вызванных аллергенами растительного происхождения [26], однако полных данных о распространенности поллиноза нет, что объясняется его недостаточной изученностью. Так, в Витебской области, по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения, общая заболеваемость среди взрослого населения в 2008 г. составила 72,6 случая на 100 тыс., в 2009 г. - 84,8 случая, в 2010 г. -90,1 случаев, что свидетельствует о неуклонном росте данной патологии [39]. В 2011 г. общая заболеваемость составила 82,4 случая. Такие колебания, возможно, связаны с несовершенной системой
Таблица l| Частые перекрестные реакции при пыльцевой аллергии
Этиологический фактор (пыльца) Возможные перекрестные аллергические реакции
пыльца, листья и стебли растений растительные пищевые продукты лекарственные растения (фитопрепараты)
Береза Орешник, ольха, яблоня Березовый сок, яблоко, вишня, слива, персики, лесные орехи, морковь, сельдерей и др. Березовый лист (почки), ольховые шишки
Злаковые травы Крестоцветные растения, лилейные растения Пищевые злаки (пшеница, рожь, овес, ячмень и др.), соя, бобы, арахис Любые злаковые травы
Полынь Георгин, ромашка, одуванчик, подсолнечник Цитрусовые, цикорий, семена подсолнечника (масло, халва), дыня, арбуз, специи Ромашка, календула, мать-и-мачеха, череда
Амброзия Подсолнечник, одуванчик Семена подсолнечника (масло, халва), дыня, арбуз, бананы, специи Полынь горькая
регистрации данной патологии [31, 42], а также свидетельствуют о необходимости создания единой базы данных пациентов, страдающих пыльцевой аллергией.
На показатели распространенности пыльцевой аллергии существенное влияние оказывают природно-климатические, экологические, этнографические особенности, а также критерии диагностики и методология эпидемиологических исследований [3].
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что данное заболевание у жителей промышленных городов встречается в 6 раз чаще, чем в сельской местности, причем чаще страдают лица, относящиеся к высоким социальным слоям [55]. Это подтверждает влияние загрязнения внешней среды поллютантами на частоту и распространенность данной патологии [23].
Этиологическим фактором, вызывающим пыльцевую аллергию, является пыльца растений - их мужские половые элементы. Из многих тысяч распространенных во всем мире растений примерно 60 продуцируют пыльцу, которая вызывает данное заболевание. Пыльца этих растений имеет чрезвычайно мелкие размеры (от 10 до 50 мк), выделяется в огромных количествах и легко разносится ветром. Антигенная активность пыльцы обусловлена полипептидами и гликопро-теидами. Путь проникновения аллергена в организм, как правило, парентеральный, с преодолением барьера кожи и слизистых, хотя может быть оральным или контактным. Проникновению пыльцы через слизистую оболочку дыхательных путей и глаз способствует специальный содержащийся в ней фермент.
Как для диагностики, так и для последующего лечения больного важно, что некоторые виды пыльцы имеют в своем составе идентичные эпитопы, что приводит к формированию общих аллергенных свойств. Так, между аллергенами пыльцы деревьев существует структурная гомология. Это объясняет, почему больные, имеющие повышенную чувствительность к пыльце березы, одновременно реагируют на пыльцу лещины и ольхи [41]. Существующее сходство между аллергенами различных видов пыльцы - причина появления примерно у 40% пациентов, сенсибилизированных к пыльце, перекрестной аллергии к пищевым продуктам и лекарственным препаратам растительного происхождения (табл. 1). Обнаружены перекрестные реакции между аллергенами трав, овощей и ядом пчел, который может вызывать реакции при сопутствую-
щей инсектной аллергии и/или применении продуктов пчеловодства в качестве лекарственных средств. Поэтому лекарства и пищевые продукты могут индуцировать симптомы аллергической реакции, характерные для пыльцевой аллергии, вне периода поллинации, например зимой.
В настоящее время в большинстве стран мира в качестве аллергенов при поллинозе рассматривают не только пыльцу растений, но и споры грибов. Известен календарь спорообразования грибов, типичный спектр микрогрибов для конкретной местности и пр. Концентрация спор грибов в воздухе в 1000 раз превышает концентрацию пыльцы. Человек контактирует примерно со ста видами микрогрибов, ведущие среди них - аллергены плесневых грибов родов Mucor, Penicyllium, Rhizopus, Aspergillus, Alternaria, Cladosporium, Candida. Источники плесневых грибов - растения и продукты, подвергающиеся гниению в помещениях с повышенной влажностью (ванные и душевые комнаты), заплесневелые стены, протекающая кровля, земля комнатных растений и др. Известно свыше 300 видов грибов, способных сенсибилизировать человека [34]. Кроме того, споры грибов, вегетируя на пыльце, вызывают сенсибилизацию к ним [23].
Таксономическое разнообразие и количественный баланс в воздухе пыльцы и спор зависят от природно-климатических условий: характера растительного покрова, пыльцевой продуктивности растений, режима метеорологических факторов. Для развития поллиноза необ-
ходимо наличие ряда условий (постулаты ТИоттеп):
1. Достаточно большое количество пыльцы (10-50 пыльцевых зерен в 1 см3 воздуха), чтобы вызвать сенсибилизацию организма. У сенсибилизированных лиц симптомы заболевания появляются при количестве частиц, составляющем 15-75/м3 в течение суток. При низкой степени сенсибилизации количество частиц в воздухе должно быть в 4-10 раз выше, чтобы появились те же симптомы [3].
2. Пыльца должна быть легкой и летучей, диаметр не более 35 мкм.
3. Пыльца должна обладать выраженными аллергенными свойствами [13, 41, 47].
В условиях загрязненности окружающей среды пыльцевые зерна, находящиеся в воздухе, адсорбируют на своей поверхности различного рода поллютанты, что способствует образованию несвойственных пыльце антигенных комплексов, вызывающих аллергические реакции [2, 10, 23]. В этом контексте можно рассматривать пыльцу растений и споры грибов как биоструктуры, которые в условиях техногенных загрязнений среды могут аккумулировать на своей поверхности аллергенные микрочастицы и транспортировать их на большие расстояния [38].
Доказана способность загрязненной пыльцы индуцировать более выраженную сенсибилизацию и реактивность слизистой оболочки носа и бронхов. Более того, появились данные о повышенной чувствительности к тем растениям, к которым ранее она не отмечалась [33].
Для определения содержания различных видов пыльцы в воздухе по дням,
Лекции QB
месяцам и сезонам проводят аэропалинологические исследования с составлением пыльцевого календаря (табл. 2), в котором сведены данные о времени поллинации основных аллергенных растений конкретной климатической зоны. Эти данные учитывают при диагностике и лечении пыльцевой аллергии [11, 25].
Концентрация пыльцы в атмосфере связана с повышением температуры воздуха и атмосферного давления, увеличением скорости ветра. Существенно снижается содержание пыльцы в воздухе во время и сразу после дождя, при высокой влажности, в безветренную погоду. Выделяют три периода нарастания концентрации пыльцы в атмосфере, т.е. три пыльцевые волны: весенняя, весенне-летняя, летне-осенняя. Первая волна характеризуется обилием пыльцы древесных растений (береза, ольха, лещина, клен, дуб), время цветения которых приходиться на апрель - май. Вторая пыльцевая волна охватывает время массового опыления луговых и злаковых трав (мятлик, костер, тимофеевка, райграсс, овсяница, ежа, лисохвост, рожь, костер), третья - летне-осенняя - отличается массовым опылением сорняков (лебеда, полынь, амброзия, одуванчик), которые отличаются высокой пыльцевой продуктивностью. Зная календарь цветения отдельных растений в данной местности и сравнивая его с началом заболевания, можно установить этиологию, т.е. «виновное» растение [3, 23].
* В зависимости от погодных условий сроки цветения могут быть изменены.
В Республике Беларусь в течение последних 35 лет ведутся аэропалинологические исследования в области этиологии и патогенеза пыльцевой аллергии, мер ее профилактики, разрабатываются краевые аллергены для диагностики и лечения. На первый план выдвигается изучение влияния конкретной экологической ситуации на формирование патогенной активности пыльцы. На сегодняшний день установлены сезонная и зональная закономерности качественного и количественного разнообразия пыльцы растений и спор грибов в воздухе всех областных центров Беларуси с учетом многолетнего мониторинга, роль урбанизированной среды в их унификации [25, 41]. Исследования, проводимые в Республике Беларусь, свидетельствуют о том, что для данной климатической зоны характерно наличие двух пыльцевых волн: весенне-летней и летне-осенней [41]. Аэропалинологические спектры характеризуются преобладанием пыльцы деревьев. Важная закономерность проводимых исследований - наличие в воздухе спор грибов, причем по общему объему они занимают второе место после пыльцы деревьев. Среди трав основную долю пыльцевых спектров воздуха занимает пыльца злаков. Четвертое место в количественном отношении аэропалинологических спектров повсеместно занимает пыльца маревых и полыней.
К факторам риска, способствующим развитию поллиноза, относятся наследственная предрасположенность к атопи-ческим заболеваниям, высокий уровень сывороточного IgE, место рождения (зона высокой концентрации пыльцы растений), месяц рождения (дети, родившиеся непосредственно перед или в сезон пол-линации имеют большую вероятность заболеть), искусственное вскармливание, частые респираторные инфекции, курение, нерациональное питание, загрязнение атмосферного воздуха [25].
Роль наследственной предрасположенности в развитии пыльцевой аллергии описана в ряде исследований [5]. Установлено, что аллергический процесс развивается в 50% случаев, если оба родителя больны аллергическими заболеваниями, в 25% - если болен один из родителей и в 12,5% - если родители здоровы [27]. Необходимо учитывать, что по наследству передается не сама болезнь, а лишь предрасположенность к ней, и реализация патологического процесса происходит под действием факторов риска не генетического, а скорее «урбанистического» происхождения.
Патогенез поллиноза связан с оседанием гранул пыльцы на слизистой оболочке носа, глотки, конъюнктивы. При контакте аллергена преимущественно с Т-хелперами 2-го типа начинают продуцироваться интерлейкины (ИЛ), такие как ИЛ-4, ИЛ-13. Вследствие этого активированные В-лимфоциты превращаются в плазматические клетки, продуцирующие IgE, увеличивается количество тучных клеток, на поверхности которых возрастает число рецепторов к IgE, активизируются эозинофилы. При повторном поступлении этого же аллергена он связывается с образовавшимися против него специфическими IgE. При этом происходит дегрануляция тучных клеток с выделением медиаторов, в основном гистамина, которые вызывают клинические проявления аллергии, зависящие от места развития аллергической реакции (ранняя фаза аллергической реакции). При активации тучной клетки образуется большое количество метаболитов арахи-доновой кислоты - сульфидо-пептидных лейкотриенов, действие которых в 1000 раз превосходит действие гистамина. Способствуя усилению действия других медиаторов аллергии, возбуждая рецепторы органов-мишеней, лейкотриены индуцируют отек слизистых оболочек, повышение продукции слизи, спазм гладкой мускулатуры, что и определяет клиническую картину заболевания (поздняя фаза аллергической реакции) [44].
Кроме специфических (иммунных) механизмов при пыльцевой аллергии в патофизиологический ответ организма могут включаться неспецифические (неиммунные) механизмы. Они связаны с нарушением баланса между симпатическим и парасимпатическим отделами нервной системы, снижением адренер-гической реактивности, изменением регуляции клеточной активности через систему циклических нуклеотидов и внутриклеточного кальция и т.д.
Сенсибилизация возможна не только по немедленному, но и по замедленному типу, развитие повышенной чувствительности по типу контактной аллергии (Т-зависимые реакции с участием сенсибилизированных лимфоцитов). Возможно развитие сочетанной сенсибилизации одновременно к пыльцевым и бактериальным аллергенам или группам неинфекционных аллергенов (бытовым, эпидермальным, пищевым, лекарственным, химическим), что отягощает течение болезни. На течение развившегося поллиноза оказывают влияние неврогенные, эмоциональные, эндокринные, климатические факторы [3].
Таблица d Примерные сроки цветения растений в Республике Беларусь*
Вид растения Сроки цветения
Ольха, орешник, ива, вяз, осина, тополь 15-30 апреля
Береза, клен 1-20 мая
Дуб 22-24 мая
Сосна 25 мая - 5 июня
Одуванчик 5-15 июня
Костер, лисохвост 5-26 июня
Липа 20 июня - 5 июля
Овсяница, ежа, пырей, тимофеевка, мятлик 5-25 июля
Полынь, амброзия, лебеда 1-15 сентября
Клиника. Первая манифестация заболевания обычно наблюдается в период детства, но может развиться в любом возрасте. Пик заболеваемости приходится на возраст от 10 до 40 лет. У детей до 3 лет заболевание развивается крайне редко [29].
Суммарная заболеваемость лиц мужского и женского пола приблизительно одинакова, однако до 14 лет в 2 раза чаще заболевают мальчики, а в возрасте от 15 до 50 лет - лица женского пола.
Клиника данной патологии слагается из периодов сезонных (весенне-лет-не-осенних) обострений и межсезонных ремиссий, когда симптомы отсутствуют, и наличие заболевания можно выявить только провокационными или лабораторными методами. В начальный период развития поллиноз характеризуется четкой и быстрой сменой непродолжительных периодов обострений (1-2 недели) и длительной (остальное время года) ремиссией. По мере прогрессирования заболевания в течение нескольких лет картина меняется. Периоды обострений увеличиваются, а ремиссий - сокращаются. Это обусловлено появлением сенсибилизации к пыльце других растений, цветущих в иное время. Основные пути увеличения продолжительности обострений поллиноза - перекрестные реакции: 78% больных сенсибилизированы к 5-12 аллергенам, а многие - к 20-25 [25].
В возникновении симптомов пыльцевой аллергии большое значение имеет продолжительность экспозиции. Многие пациенты замечают первые проявления только тогда, когда уже продолжительное время были подвержены действию пыльцы. Для возникновения клинических симптомов, как правило, необходимо наличие 2-3 сезонов воздействия аллергена [29].
Клинические проявления поллиноза обусловлены воспалительными изменениями слизистой оболочки, прежде всего глаз и дыхательных путей. Наиболее частыми являются аллергический ринит (95-98%), конъюнктивит (91-95%) и БА (30-40%), которые, как правило, сочетаются друг с другом [4, 14, 32, 43].
Местная повышенная возбудимость рецепторов слизистой ведет к тому, что у некоторых пациентов заболевание продолжается и после прекращения полли-нации растений в течение 1-3 недель в связи с реакцией на неспецифические раздражители (резкие запахи, изменения температуры, загрязненность воздуха и др.). Процесс не ограничивается слизистой носа, а нередко распространяется на слизистые гортани, трахей, бронхов,
глотки, среднего уха. Аллергические фарингиты, ларингиты и трахеиты напоминают по клинике аналогичные заболевания другого генеза.
Существует ряд признаков, позволяющих заподозрить у больных с сезонным пыльцевым ринитом вероятность развития БА (так называемая стадия предаст-мы). У них кроме классических признаков пыльцевого ринита (заложенность носа, приступообразное чихание, выделения из носа, сопровождающиеся обычно зудом в носу, глотке, ушах), появляются дополнительные жалобы и симптомы заболевания: приступообразный кашель, чувство тяжести и сдавления в грудной клетке (особенно при физической нагрузке), звучное дыхание. Одним из ведущих симптомов предастмы считают приступообразный надсадный кашель, нехарактерный для больных ринитом. Наиболее характерная особенность пыльцевой БА - четкая, из года в год повторяющаяся сезонность, совпадающая с периодом поллинации соответствующих растений [13]. При обследовании выявляется типичная для БА картина. Изолированная пыльцевая БА имеет более тяжелое течение, нередко - отрицательные кожные пробы (возможно лишь воспроизведение провокационного ингаляционного теста).
Проникновение пыльцевых аллергенов в пищеварительный канал вызывает поражение желудочно-кишечного тракта - гастроинтестинальный синдром (тошнота, рвота, боли в животе, понос). Характерно, что он может проявляться и вне периода пыления растений: к примеру, у больных с гиперчувствительностью к пыльце деревьев - после употребления в пищу орехов, яблок, меда, черешен, вишен, коньяка (напиток выдерживается в дубовых бочках); к пыльце трав - хлебобулочных изделий, халвы, подсолнечного масла, семечек и прочих продуктов [33]. Всем лицам с поллинозом запрещается мед, так как он содержит до 10% пыльцы. Нами наблюдались 2 пациента, у которых развился бронхоспазм и явления анафилактического шока после употребления меда. Следует отметить, что лица с перекрестной пищевой непереносимостью могут отмечать выраженные аллергические реакции (такие как генерализованная крапивница, отеки Квинке в области лица, шеи и гортани, анафилактический шок и др.) после употребления в пищу определенных продуктов растительного происхождения не только в сезон пыления причинно-значимых аллергенов, но и на протяжении всего года [24, 37].
Около 20% пациентов, страдающих пыльцевой аллергией, отмечают в сезон пыления причинно-значимых растений головные боли, резкую слабость, потливость, расстройства сна в виде бессонницы или сонливости, раздражительность и плаксивость, ознобы, гипертермию, повышенную утомляемость, колебания артериального давления. Сочетания описанных симптомов составляют астенический синдром, обусловленный так называемой пыльцевой интоксикацией [3].
У 4-8% пациентов выявляются кожные проявления поллиноза: крапивница, отек Квинке, экзема, атопический и контактный дерматиты. Для последнего характерно тяжелое течение, изнуряющий зуд, диффузные везикулярные экзематозные элементы на открытых частях тела. Симптомы атопического дерматита могут появиться после использования кремов, мазей, лосьонов, содержащих пыльцу или компоненты растений.
1ораздо реже при пыльцевой аллергии наблюдаются поражения нервной системы в виде мигрени, синдрома Меньера, приступов эпилептических абсансов, судорожных припадков, аллергического коркового арахноэнцефалита. Возможны поражения внутренних органов (миокардит, гепатит, гастрит, колит). Поражение урогенитально-го тракта в виде вульвитов у девочек и циститов встречается в сочетании с другими симптомами пыльцевой аллергии.
Одно из редких проявлений пыльцевой аллергии - эозинофильный легочный инфильтрат. Обычно диагноз ставят ретроспективно, после неэффективности антибактериальной терапии и спонтанного купирования заболевания одновременно с исчезновением пыльцы из воздуха или при применении специфической терапии [36].
Диагностика пыльцевой аллергии основана на уточнении аллергической природы заболевания и выявлении причинно-значимого аллергена. Используют анамнестические данные с выявлением ведущих клинических симптомов (риноконъ-юнктивальный), характерной сезонности обострений, усиления их в сухую погоду и ослабления - во влажную, эффективности антигистаминных препаратов.
Специфическая диагностика полли-ноза включает кожные тесты с пыльцевыми аллергенами, провокационные тесты на слизистых оболочках, лабораторные исследования [13].
В настоящее время кожные тесты -один из наиболее достоверных способов аллергодиагностики. Техника постановки проб с пыльцевыми аллергенами (прик-тест (prick-test), скарификация), показа-
Лекции ЦД
ния и противопоказания не отличаются от общепринятых [11]. Одновременно можно ставить кожные пробы с 10-20 аллергенами. Очень редко проводят внутрикож-ное тестирование из-за возможности развития тяжелых общих реакций. При положительных результатах кожного тестирования необходимость в проведении других исследований отпадает [29].
При расхождении результатов тестирования и анамнеза, обследование дополняют провокационными пробами: назальными (проводят при поллинозах с клиническими проявлениями в виде ринитов), конъюнктивальными (для специфической диагностики пыльцевого конъюнктивита), ингаляционными (для диагностики пыльцевой БА). Провокационные тесты весьма достоверны и являются наиболее ценными в специфической диагностике. Все провокационные тесты следует проводить только в период ремиссии, вне сезона цветения [11].
Внутрикожные пробы и назальный тест применяют также для определения начальной дозы аллергена, используемого для специфической аллерговакцинации.
При невозможности исследования на самом пациенте (тяжелое состояние, сопутствующие заболевания, невозможность отмены препаратов перед обследованием) проводят определение специфических 1дЕантител лабораторными методами. Специфические лабораторные методы обследования (радиоаллер-госорбентный тест, иммуноферментный анализ (ИФА), метод хемилюминесцен-ции и пр.) имеют вспомогательное значение. Определение общего 1дЕ в секретах и сыворотке крови не обладает существенной диагностической значимостью, так как может наблюдаться при любых аллергических заболеваниях, а не только при поллинозе. Определение специфических иммуноглобулинов к пыльце растений не имеет таких противопоказаний, как кожные пробы, его можно проводить на фоне обострения заболевания и вместе с приемом антигистаминных средств. Чаще всего используется ИФА. Минусы данного вида диагностики - высокая стоимость анализов и наличие в небольшом проценте случаев ложноположительных результатов.
Другие лабораторные тесты при пол-линозе - базофильный тест, дегрануля-ция тучных клеток - имеют исключительно вспомогательное значение [3].
При исследовании крови и секрета можно выявить эозинофилию в случае аллергического генеза заболевания, а если процесс инфекционный, то в отде-
ляемом и на слизистой находят микробы, вирусы, грибы.
Кроме этого для постановки диагноза используют ряд инструментальных методов исследования (риноскопию, риноманометрию, офтальмологическое исследование и др.).
Лечение поллиноза включает элиминацию аллергена, терапию острой фазы заболевания в период, когда происходит пыление растений или выброс спор грибов (фармакотрерапия) и терапию вне действия аллергенов.
Элиминация (удаление) причинно-значимых аллергенов относится к этио-патогенетическим методам лечения данного заболевания. В период цветения ветроопыляемых растений свободный от пыльцы воздух может быть лишь в закрытых помещениях после специальной его очистки с помощью фильтров или кондиционеров. Пациентам рекомендуют на время цветения уезжать в другую климатическую зону, где пыление данного вида растения уже закончилось или еще не начиналось. В большинстве случаев полное исключение контакта с аллергеном невозможно. Учитывая, что продолжительность периода сезонного обострения заболевания у каждого больного различна и составляет от 2 недель до 6 месяцев, этот вид лечения не может быть основным для всей категории страдающих поллинозом [28].
Вне периода действия причинных аллергенов у пациентов, страдающих поллинозом, при отсутствии общих противопоказаний, следует обязательно применять аллергенспецифическую иммунотерапию (АСИТ) пыльцевыми аллергенами, так как в настоящее время это единственный метод, который может принципиально изменить состояние чувствительности пациента к аллергенам и действует практически на все фазы аллергической реакции. При пыльцевой аллергии преимущественно используют предсезонную специфическую иммунотерапию, хотя есть сведения, что круглогодичное введение аллергенов (с уменьшением дозы вводимого аллергена в период поллинации) дает лучший клинический эффект [6]. Эффективность данного метода лечения сохраняется после прекращения терапии. Продолжительность ремиссии заболевания после проведения АСИТ в среднем составляет 7,61 ± 2,10 лет [6, 28]. Клиническая эффективность АСИТ при лечении полли-ноза достигает 70-90% и выражается в торможении внешних проявлений заболевания, уменьшении потребности в ле-
карственных препаратах, что влечет за собой снижение стоимости лечения [12].
В Витебской области АСИТ пыльцевыми аллергенами взрослому населению проводится на базе аллергологического отделения областной больницы. Так, в 2009 г. специфическое лечение причинно-значимыми аллергенами было проведено 95 пациентам, страдающим пыльцевой аллергией. В 2010 г. спецлечение получило 139 человек, в 2011 г. - 173 человека. Снижение общей заболеваемости пыльцевой аллергией среди взрослого населения в 2011 г. возможно связано с высокой эффективностью данного метода лечения. С 2012 г. проведение курсов АСИТ взрослому населению дополнительно будет осуществляться на базе аллергологических кабинетов Полоцка и Новополоцка.
В 2006 г. в рамках научно-исследовательской тематики кафедры фармакогнозии и ботаники с курсом ФПК и ПК ВГМУ «Разработка нормативной документации на лекарственное растительное сырье и растительные препараты» с учетом проведенных аэропалинологических исследований были созданы микст-аллергены из пыльцы деревьев и злаков с полным обоснованием состава и параметров стандартизации сырья при организации промышленного производства. Возможно, использование данных микст-аллергенов в практическом здравоохранении будет способствовать дальнейшему снижению заболеваемости поллинозом в Республике Беларусь.
Фармакотерапия поллиноза включает лечение всех его клинических проявлений: ринита, конъюнктивита, пыльцевой БА, при необходимости - кожных проявлений [15, 33-35]. Рациональная фармакотерапия предполагает использование следующих основных групп лекарственных средств: антигистаминных препаратов, назальных кортикостерои-дов, сосудосуживающих (деконгестан-тов), антилейкотриеновых препаратов, антихолинергических средств, кромонов [18, 20, 22].
Антагонисты Н1-рецепторов уменьшают чихание, зуд в полости носа, ринорею, но мало влияют на заложенность носа. Наличие седативного и холинергического эффектов у препаратов первого поколения этой группы (супрастин, тавегил и др.) резко ограничивает их использование, а короткий период полувыведения является препятствием для их применения в лечении поллинозов [7]. Антигистаминные препараты второго поколения (цетири-зин, эбастин, фексофенадин, акривастин и др.) эффективны в купировании зуда,
чихания и ринореи, но малоэффективны при заложенности носа. Более перспективно использование дезлоратадина, ле-воцетиризина, которые воздействуют и на этот симптом [40, 47, 54]. Антигистаминные препараты оказывают также выраженное действие на конъюнктивит и сыпь.
В лечении пыльцевой аллергии используются антигистаминные препараты для местного применения (азеластин, ле-вокабастин). Выпускаются в виде глазных капель и носового спрея для местного лечения аллергического риноконъюнктивита. Однако эти лекарственные средства действуют только в месте введения. Их использование может быть рекомендовано при легких формах заболевания, ограниченных одним органом или «по потребности», на фоне лечения другими препаратами.
Отсутствие отчетливой положительной динамики от применения антигиста-минных препаратов - обоснование для применения топических интраназальных кортикостероидов (беклометазон, буде-сонид, флунизолид, флютиказона фуро-ат, мометазон, триамцинолон и др.). Ряд проведенных исследований подчеркивает их преимущество перед пероральными и интраназальными антигистаминными средствами [33, 47]. Их эффект проявляется через 6-12 ч и достигает максимума через несколько дней.
Системные кортикостероиды применяются как средство «последней надежды», когда неэффективны другие препараты: при рините, сопровождающемся тяжелыми приступами бА, в период максимальной выраженности симптомов. Как правило, назначают короткие курсы лечения (3 недели) до полного купирования симптомов.
Кромоны, используемые для лечения поллинозов, представлены динатриевой солью кромоглициевой кислоты (кро-молин, айкрол и др.) и недокромилом натрия. Эффективность данной группы препаратов при пыльцевом рините остается спорной, особенно по сравнению с топическими кортикостероидами и анти-гистаминными препаратами.
Деконгестанты (группа препаратов включающих в себя а1-адреномиметики (фенилэфрин), а2-адреномиметики (ок-симетазолин, кси2лометазолин, нафазо-лин)) используются как вспомогательная терапия [7]. Топические деконгестанты эффективны в лечении заложенности носа, однако их длительное (10 дней и более) использование может приводить к тахифилаксии, рикошетному отеку слизистой оболочки носа и развитию медикаментозного ринита.
В комплексной фармакотерапии пыльцевой аллергии возможно использование пероральных антагонистов лей-котриеновых рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст) [7].
В тех случаях, когда клинические проявления заболевания сохраняются после сезона поллинации (октябрь) или начинаются слишком рано (март, апрель), следует думать о сочетанной пыльцевой и грибковой сенсибилизации. В этом случае пациент нуждается после диагностики микоза в дополнительном назначении противогрибковых препаратов.
Пыльцевая БА лечится по общепринятым стандартам в соответствии с рекомендациями GINA (Global initiative for asthma).
Другие неспецифические методы иммунотерапии, применяемые при лечении поллиноза, не отличаются от проводимых при других аллергических заболеваниях. Используют курсы гистаглобулина, аллергоглобулина, гистамина, гепарина, аутосеротерапии, спленина [25]. Возможно комбинированное лечение, включающее средства специфической и неспецифической иммунотерапии (АСИТ и аутосеротерапия, АСИТ и назначение иммуномодуляторов, аутосерогистами-нотерапия).
Поллиноз хотя и не относится к жиз-неугрожающим заболеваниям, но, будучи хронической патологией, требует длительного и регулярного применения лекарственных средств. Поэтому безопасность терапии должна быть основным фактором, принимаемым в расчет при выборе того или иного метода лечения, причем этот фактор не менее важен, чем эффективность и стоимость [17].
Качество жизни. Одна из важных составляющих клинического течения заболевания - существенное нарушение качества жизни (КЖ) пациентов [3, 16]. Для характеристики КЖ страдающих пол-линозом используются опросники RQLQ (Rhinoconjunctivitis Quality Of Life Questionnaire), опросник SF36 [48, 54] и др.
Изучение КЖ позволяет индивидуализировать терапию данной патологии, оценить эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий, получить информацию о результативности и безопасности новых средств [19]. Даже легкие и непродолжительные проявления пыльцевой аллергии оказывают нежелательное действие на психологическое состояние и социальную жизнь, вызывая нарушение когнитивной функции, памяти, способности к обучению, а также ограничивают профессиональную деятельность
[19, 52, 53]. Из оцениваемых критериев при поллинозе значительно снижаются социальная активность, психоэмоциональное состояние и работоспособность [30, 50, 51].
Профилактические мероприятия при поллинозе направлены на снижение заболеваемости, а также на уменьшение загрязнения окружающей среды и контакта с пыльцой растений. Необходимы меры по своевременному выявлению больных, их диспансеризации и профилактической иммунотерапии [25].
Первичная профилактика направлена на предупреждение развития пыльцевой аллергии и включает следующие мероприятия:
- ограничение общей антигенной нагрузки (бытовые, эпидермальные и другие аллергены);
- исключение активного и пассивного курения (табачный дым является не только ирритантом для дыхательных путей, но и имеет перекрестные аллергенные свойства с пыльцой некоторых растений, усиливает продукцию общего 1дЕ);
- рациональное питание;
- использование методов физического оздоровления, закаливания;
- рациональное озеленение городов и поселков (с использованием неаллергенных растений);
- для родителей с атопическими заболеваниями - планирование рождения ребенка вне сезона поллинации.
Вторичная профилактика - предупреждение ухудшения состояния у тех лиц, которые уже страдают поллинозом, -включает следующие меры:
- обучение больного и членов его семьи по вопросам лечения и профилактики пыльцевой аллергии;
- контроль за концентрацией пыльцы в помещении (закрытые окна и двери, кондиционер, увлажнители и очистители воздуха, водные пылесосы);
- выезд в другие климатические зоны в период цветения причинно-значимых растений;
- прогулки на улице во влажную погоду и ограничение выхода на улицу в солнечную, ветреную погоду;
- исключение из диеты продуктов с перекрестными аллергенными свойствами (лесные орехи при аллергии к пыльце березы; продукты подсолнечника при аллергии к его пыльце, мед);
- ограничение воздействия неспецифических раздражителей (лаки, краски, химикаты и т.п.);
- соблюдение рекомендаций по лечению интеркуррентных заболеваний: не
Лекции
применять с лечебной целью отвары и настои трав, бальзамы и другие фитопрепараты;
- своевременную диагностику, рациональную и своевременную специфическую иммунотерапию и фармакотерапию.
Ряд профилактических мер в совокупности способствует снижению заболеваемости поллинозами, сохранению здоровья и трудоспособности населения.
Таким образом, в настоящее время продолжается изучение распространенности, совершенствование методов лечения и профилактики данной патологии. Несмотря на значительные успехи медицины в области понимания генеза этого заболевания, лечение и профилактика поллиноза продолжает оставаться чрезвычайно трудной задачей для практических врачей. Увеличение заболеваемости в детском возрасте, полиморфизм клинической картины пыльцевой сенсибилизации, возможность прогрессирования болезни с развитием тяжелых форм бронхиальной астмы, формирует высокую социальную значимость данной патологии.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Адо В.А., Астафьева Н.Г. Поллинозы: повышенная чувствительность к пыльце растений. - М., 1991. - 224 с.
2. Астафьева Н.Г., Адо В.А., Гурина Н.С., Горячки-наЛ.А. // Иммунология. - 1981. - № 5. - С. 75-79.
3. Астафьева Н.Г., ГорячкинаЛ.А. // Аллергология. -1998. - № 2. - С. 34-40.
4. Беклемишев Н.Д., Ермакова Р.К., Мошкевич В.С. Поллинозы. - М., 1985. - 240 с.
5. Брусиловский Е.С. Клинические лекции по аллергологии. - Киев, 1977. - 344 с.
6. ВоронцовИ.М., Викулина И.Н. // Мир медицины. -1998. - № 5. - С. 13-16.
7. Выхристенко Л.Р., Смирнова О.В., Янченко В.В. // Медицинские новости. - 2007. - № 4. - С. 36-41.
8. Гамова И. // Здоровь'я УкраУ. - 2011. - № 3 (15). -С. 43.
9. Горячкина Л.А, Передкова Е.В., Храмцова Н.Н. Поллинозы: учеб. пособие. - М., 2004. - 15 с.
10. Гурина Н.С. Ботанические аспекты изучения поллинозов: дис. ... д-ра биол. наук: 03.00.05. - М.,
1994. - 297 с.
11. Гурина Н.С., Литвякова Л.И., Новиков Д.К. Методические рекомендации. - Витебск, 1991. - 23 с.
12. Гущин И.С., Курбачева О.М., Павлова К.С. // Пульмонология. - 2005. - № 5. - С. 46-52.
13. ДраникГ.Н. Клиническая иммунология и аллергология. - М., 2003. - 604 с.
14. Заболотний Д.1., Пухлик Б.М. // Ринолопя. -
2002. - № 1. - С. 24-38.
15. ЗахаржевскаяТ.В., СидоренкоИ.В., ТрескуновВ.К.// Рос. аллергол. журн. - 2009. - № 4. С. 82-86.
16. Емельянов А.В., Дзюба О.Ф. Поллинозы. - М., 2005. - 10 с.
17. Ильина Н.И., Курбачева О.М. // Consilium medi-cum. - 2003. - Т. 5, № 4. - С. 226-231.
18. Ильина Н.И., Курбачева О.М. // Справочник поликлинического врача. - 2006. - № 3. - С. 50-56.
19. Каликян З.Г., Авакян М.Н., Еганян Р.А. // Профилактическая медицина. - 2010. - № 5. - С. 33-36.
20. Курбачева О.М, Ильина Н.И., ЛуссЛ.В. // Аллергология. - 2003. - № 3. - С. 51-54.
21. Курбачева О.М., Латышева Е.А. // Лечащий врач. - 2005. - № 3. - С. 16-19.
22. Лусс Л.В, Ильина Н.И., Мастернак Ю.А. // Аллергия, астма и клиническая иммунология. -
2003. - Т. 7, № 4. - С. 9-13.
23. Мошкевич В. С, Нурмуханбетова А. А. Методические рекомендации. - Алма-Ата, 2000. - 14 с.
24. Недельская С.Н., Кузнецова Е.Д., Т.Г. Бес-сикало Т.Г. // КлУчна iмунологiя. Алерголопя. 1нфектолопя. - 2008. - № 3/1 (спецвып.). - С. 19-23.
25. Новиков Д.К. Клиническая аллергология. -Минск: Вышэйш. школа, 1991. - 177 с.
26. Новиков Д.К, Гурина Н.С., Литвякова Л.И. // Актуальные проблемы экологической и клинической иммунологии: Материалы 2-го пленума Белорус. науч. общ. иммунологов и аллергологов. - Минск,
1995. - С. 110-113.
27. Осипова В.В., Чучалин А.Г., Григорян С.С. // Пульмонология. - 2007. - № 5. - С. 108-110.
28. Павлова, К.С., Курбачева О.М., Ильина Н.И. // Аллергология. - 2004. - № 1. - С. 19-22.
29. Паттерсон Р., Грэммер Л.К., ¡ринбергер П.А. Аллергические болезни: диагностика и лечение. - М., 2000. - 769 с.
30. Перцева Т.А., Конопкина Л.И, БотвиниковаЛ.А. // Астма и аллергия. - 2002. - № 1. - С. 32-37.
31. Порядин Г.В. Специфическая иммунотерапия аллергических заболеваний. - М., 1999. -149 с.
32. Пухлик Б.М. // Элементарная аллергология. -Винница, 2002. - С. 69-84.
33. Пухлик Б.М. // Здоровь'я УкраУ. - 2008. - № 3/1 (спецвып.). - С. 19-23.
34. Пухлик Б.М. // КлУчна 1мунолопя. Алерголопя. 1нфектолопя. - 2008. - № 3/1 (спецвып.). - С. 24-30.
35. Пухлик С.М., Безшапочный С.Б. // Кл1нична 1мунолопя. Алерголопя. Ыфектолопя. - 2008. -№ 3/1 (спецвып.). - С. 31-36.
36. Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания. - М., 1991. -368 с.
37. Романюк Л.И. // КлУчна 1мунолопя. Алерголопя. Ыфектолопя. - 2008. - № 3/1 (спецвып.). -С. 66-71.
38. Савицкий В.Д., Савицкая Е.В. // Астма та Алер-пя. - 2002. - № 2. - С. 17-20.
39. Семенова И.В, Выхристенко Л.Р. // Вестн. ВГМУ. - 2011. - № 2. - С. 113-119.
40. Терещенко А. // Здоровь'я УкраУ. - 2010. -№ 20 (249). - С. 37-38.
41. УсовикО.В. Обоснование и разработка аллергенов из пыльцы растений Беларуси: дис. ... канд. биол. наук: 14.00.36. - Витебск, 2006. - 115 с.
42. Фещенко Ю.И., Ящина А.А., Игнатьева В.И. // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. - 1999. -№ 3. - С. 217-227.
43. Фещенко Ю.И. // Укр. пульмонол. журн. - 2000. -№ 2. - С. 16-19.
44. Хаитов Р.М. Клиническая аллергология. -М., 2002. - 623 с.
45. Akdis C.A., Bleser К. // Allergy. - 2000. - Vol. 55. - P. 522-527.
46. Bachert С., Bousquet J., Canónica G.W. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. - 2004. - Vol. 114. - Р. 838-844.
47. Bousguet J., Khaltaev N, Cruz А.А. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. - 2008. - Vol. 63, suppl. 86. -Р. 21-22.
48. Juniper E. F, Thompson A.K., Feirie P.J. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. - 1999. - Vol. 104, N 2. -Р. 364-369.
49. Larsen J.N., Lovenstein Н. // Allergy and Clin. Immunol. - 1996. - Vol. 97. - P. 577-578.
50. LeynaertB., Neukirch C., Liard R. et al. // Am. J. Resp. Crit. Care Med. - 20001. - Vol. 1. - Р. 1391-1396.
51. Majani G., BaiardiniI, GiardiniA. et al. // Allergy. -2001. - Vol. 56. - Р. 313-317.
52. Mets M.A.J., Volkerts E.R., Dunnebier E.A. et al. // The Open Allergy Journal. - 2008. - Vol. 1. - P. 19-25.
53. Moreno C., Cuesta-Herranz J., Fernandez-Tavora L. et al. // Clin. Exp. Allergy. - 2004. - Vol. 34. - Р. 527-531.
54. Rogkou A, Villa E., Garelli V. et al. // WAO Journal. - 2011. - Vol. 4. - P. 32-36.
55. SibbaldB. // Monogr Allergy. - 1993. - Vol. 31. - P. 61.
56. Schafer T, Ring J. // Allergy. Suppl. - 1997. -Vol. 52. - Р. 15.
Подпила 30.03.2012 г.
»
17 лет мы вместе с вами во имя здоровья людей !
Медицинские новости
Продолжается подписка на II полугодие 2012 г.
Фрагмент каталога РУП «Белпочта» (стр. 174)
Индекс Наименование издания Стоимость подписки, рублей
i юриодичностъ 1 мес Змее 6 мес
74954 «Медицинские новости» для индивидуальных подписчиков 1 раз в месяц 19 850 59 550 119 100
749542 «Медицинские новости» для предприятий и организаций 1 раз в месяц 43 411 (НДС: 7235) 130 233 (НДС: 21 705) 260 466 (НДС: 43 410)
Вся полезная информация в разделе «Подписка» - на сайте www.mednovosti.by
