CC BY
1219. Soffer B, WrightJ et al. Effect of losartan on a background of hydrochlorothiazide in patients with hypertension. Hypertension 1995; 26:112-7.
20. Ощепкова ЕВ,Дмитриев В А, Половиткина О В., Титов ВН. Содержание мочевой кислоты и ее роль на ранних стадиях гипертонической болезни. Системные гипертензии. 2009; 2: 51-4.
21. Aronow WS, FlegJL, Pepine CJ. ACCF/AHA 2011 Expert consensus Document on Hypertension in the Elderly. J ACC 2011; 57 (20): 2037-114.
22. Verdecchia P, Schilaci G, Borgioni C et al. Adverse prognosis significance of concentric remodeling of the left ventricle in hypertensive patients with normal left ventricular mass. J Am Coll Cardiol 1995; 25:871-8.
Проблема профилактики инсульта в реальной клинической практике
И.М.Марусенко, Ю.А.Кутовая, Н.Н.Везикова
Кафедра госпитальной терапии Петрозаводского государственного университета
Резюме. Статья посвящена проблеме профилактики мозгового инсульта. В настоящее время смертность от инсульта в России остается одной из самых высоких в мире, изменить данную ситуацию возможно лишь при помощи внедрения мероприятий по профилактике. В статье представлен анализ терапии, назначаемой в реальной клинической практике как до инсульта, так и после острого нарушения мозгового кровообращения среди пациентов до 60 лет. Проведена оценка лечения с точки зрения соответствия мерам первичной и вторичной профилактики, рекомендуемым с позиций доказательной медицины. В ходе исследования выявлен недостаточно активный подход к профилактике инсульта в реальной клинической практике в сочетании с высоким процентом назначения ноотропов, не имеющих доказательной эффективности.
Ключевые слова: мозговой инсульт, первичная профилактика инсульта, вторичная профилактика инсульта.
The problem of stroke prevention in real clinical practice
I.M.Marusenko, A.Yu.Kutovaya, N.N.Vezikova
Department of Hospital Therapy, Petrozavodsk State University
Summary. The paper deals with the problem of cerebral stroke prevention. As of now, stroke mortality in Russia remains one of the highest in the world; this situation can be changed only through preventive measures. The paper analyzes the therapy used in real clinical practice both before stroke and after acute cerebral circulatory disorders among patients aged less than 60 years. Treatment is evaluated in terms of its consistency with primary and secondary preventive measures recommended in the context of evidence-based medicine. The study revealed an inadequately active approach to preventing stroke in real clinical practice in combination with the high percentage of use of nootropic agents having no conclusive efficiency. Key words: cerebral stroke; primary prevention of stroke; secondary prevention of stroke.
Сведения об авторах
Марусенко Ирина Михайловна - д-р мед. наук, доц., проф. каф. госпитальной терапии медицинского факультета ПГУ. E-mail: [email protected]
Кутовая Юлия Александровна - клин. ординатор каф. госпитальной терапии медицинского факультета ПГУ Везикова Наталья Николаевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. госпитальной терапии медицинского факультета ПГУ. E-mail: [email protected]
В настоящее время проблема мозгового инсульта - одна из самых важных проблем современного здравоохранения, особенно в Российской Федерации, где ежегодно регистрируется более 400 тыс. инсультов, из которых ишемические составляют 70-85%. Мозговой инсульт, по определению Всемирной организации здравоохранения, является «клиническим синдромом с быстрым началом, который характеризуется локальным (или глобальным, как при субарахноидальном кровоизлиянии) дефицитом мозгового кровообращения, продолжается более 24 ч (или приводит к смерти в более ранний срок) и не имеет никакой другой явной причины, кроме сосудистой» [1-5]. Стремительное старение населения и рост влияния факторов риска (ФР) развития сердечно-сосудистых (СС) заболеваний приводят к росту распространенности инсульта и значимым последствиям для пациентов и общества. В России заболеваемость инсультом и смертность от него остаются
одними из самых высоких в мире. Высокая частота смертности и инвалидности при ишемическом инсульте делают его лечение и профилактику одной из наиболее актуальных проблем медицины [1, 3, 6, 7].
Возможности лечения острой фазы мозгового инсульта достаточно ограничены, в то время как для его предупреждения современная медицина располагает определенными методами лечения, подтвердившими свою эффективность в рандомизированных контролируемых исследованиях. Целью первичной профилактики является снижение риска развития инсульта среди здорового населения, что достигается с помощью контроля сосудистых ФР. Среди немедикаментозных мероприятий основным является формирование здорового образа жизни, заключающегося в отказе от курения, низком или нормальном индексе массы тела (ИМТ), умеренном употреблении алкоголя, регулярных физических упражнениях и сбалансированной диете (класс рекомендаций III,
уровень доказательности В). Медикаментозные мероприятия по первичной профилактике инсульта включают в себя антигипертензивную терапию, коррекцию дислипидемии с использованием статинов и назначение непрямых антикоагулянтов лицам с мерцательной аритмией (класс I, уровень А) [3, 7-12].
Вторичная профилактика инсульта является не менее важной задачей в практике терапевта и врачей других специальностей. Повторные ишемические инсульты возникают у 30% больных в течение 5 лет с момента первого инсульта, и вероятность летального исхода и инвалидности при повторном инсульте выше, чем при первом. В рамках вторичной профилактики инсульта основные медикаментозные мероприятия - антиги-пертензивные препараты, статины для пациентов с не-кардиоэмболическим инсультом, дезагреганты, непря-
мые антикоагулянты - пациентам с мерцательной аритмией (класс I, уровень А) [3, 7, 9, 13-17].
К сожалению, в реальной клинической практике далеко не всегда пациентам даются рекомендации, основанные на доказательных данных. Сохраняется очень высокий процент назначения препаратов, не имеющих доказанной эффективности, - так называемых ноотропов. В связи с этим нами предпринят анализ ведения пациентов в общей практике как до развития инсульта, так и после перенесенного мозгового инсульта. С этой целью отобраны пациенты трудоспособного возраста, госпитализированные в отделение острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), у всех проанализированы ФР развития инсульта и характер проводимой терапии. Задачами настоящего исследования являлись:
Рис. 6. Исходы ОНМК.
4,8%
ГШ
35,2% _ Ш™
37,е%
С Летальный исход Щ Инвалидизация
временная нетрудоспособность Полное восстановление
Рис. 7. Сравнительный анализ исходов при первичном и повторных инсультах.
Рис. 8. Характер медикаментозной терапии в рамках первичной профилактики инсульта.
ЦАПФ Диуретики 1^-АлрЕнобп окаторы АСК* Антагонисты кальция Варфарин Статины Гликозиды
60 80 1 00 %
"ДГ.К ацетилсалициловая кислота.
Рис. 9. Характер медикаментозной терапии в рамках вторичной профилактики инсульта.
а,4 а8
Примечание. ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, НМГ -низкомолекулярные гепарины, АРА -антагонисты рецепторов ангиотензина.
• изучение роли отдельных ФР в развитии ишемиче-ского инсульта у пациентов до 60 лет;
• изучение характера терапии, проводимой до развития инсульта, а также ее вклада в профилактику;
• анализ терапии ишемического инсульта и рекомендаций по вторичной профилактике на момент госпитализации.
В исследование были включены 125 пациентов в возрасте от 15 до 60 лет (средний возраст 49,54±9,09 года), перенесших мозговой ишемический инсульт и госпитализированных в отделение ОНМК ГУЗ Республиканская больница им. В.А.Баранова (Республика Карелия). В исследуемой группе соотношение мужчин и женщин составило примерно 3:1. Средний возраст среди мужчин составил 49,98±9,23 года, среди женщин - 48,35±8,85 года.
Оценка ФР развития инсульта показала, что наиболее часто в исследуемой группе встречались дисли-пидемия, артериальная гипертензия, курение, стенозы сонных артерий (СА), отягощенная наследственность, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), ожирение и сахарный диабет - СД (рис. 1).
Наиболее часто выявлялись нарушения липидно-го спектра - более чем в 80% случаев; все средние показатели были выше целевых значений: общий холестерин (ОХС) - 5,82±1,37 ммоль/л, липопро-теиды низкой плотности (ЛПНП) - 3,78±0,97 ммоль/л и триглицериды (ТГ) - 1,92±1,0б ммоль/л. При оценке частоты встречаемости превышающих норму показателей липидного профиля было выявлено, что ЛПНП и ОХС превышали допустимые значения более чем у 70% больных, перенесших инсульт (рис. 2).
Атеросклеротическое поражение СА при обследовании выявлено более чем у 60% больных, причем утолщение комплекса интима-медиа (КИМ) (среднее значение - 1,2б±0,32 мм) определялось более чем у 90% обследованных (рис. 3). Данные атероскле-ротические поражения преобладали у мужчин, женщины составили лишь 14,5%.
При оценке уже имеющихся к моменту госпитализации СС состояний у больных выявлено, что у 1/4 данный инсульт является повторным, у каждого шестого был острый инфаркт миокарда (ОИМ), у каждого десятого присутствовали мерцательная аритмия или симп-томный мультифокальный атеросклероз. С высокой частотой также выявлялась ГЛЖ - у каждого второго пациента, причем у мужчин значительно чаще (рис. 4).
Хорошо известно, что курение является одним из самых важных и распространенных ФР СС заболеваний. Среди исследуемых больных курение встречалось в 64% случаев, средний возраст курящих пациентов составил 48,4 года. При сравнении групп курящих и некурящих у курильщиков даже более молодого возраста СС состояния встречались более чем в 2 раза чаще, нежели у некурящих (рис. 5).
Оценка исходов инсульта у исследуемых пациентов показала, что полная утрата трудоспособности наблюдалась более чем у 1/3 пациентов, также у 1/3 наблюдалась временная нетрудоспособность, и только у 1/4 - полное восстановление. Летальность составила менее чем 5% случаев (рис. 6).
Исходы инсультов отличались у пациентов с первичным и повторным нарушением мозгового кровообращения (НМК). При повторном инсульте процент инвалидизации был больше, тогда как при первич-
ном отмечался больший процент полного восстановления функций (рис. 7).
При изучении характера проводимой терапии до развития инсульта выявлено, что регулярно принимали лекарственные средства лишь 36,2% больных. Наиболее значимое место в первичной профилактике инсульта занимает антигипертензивная терапия, однако среди исследуемых больных при наличии гипертонической болезни постоянную терапию получали только 39,4%. Терапию статинами исходно получали ничтожно малое число пациентов - 4,8%. Среди больных с мерцательной аритмией разное медикаментозное лечение получали 58,3%, однако вар-фарин назначался лишь 25% нуждающихся пациентов. Характер проводимой до госпитализации медикаментозной терапии представлен на рис. 8.
Терапия, назначаемая перенесшим инсульт пациентам при выписке, к сожалению, тоже не всегда соответствовала рекомендациям по вторичной профилактике. При этом препараты, не влияющие на прогноз, -ноотропы - рекомендовались всем больным. В целом больше 1/2 пациентов получали ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента и ацетилсалициловую кислоту, 1/3 - статины, диуретики, р-адреноблока-торы и антагонисты кальция. При наличии мерцательной аритмии варфарин получали также только 25% пациентов, нуждающихся в антикоагулянтной терапии. Характер медикаментозной терапии на момент выписки из отделения ОНМК отражен на рис. 9.
Таким образом, проведенное исследование позволило сделать следующие выводы о проведении первичной и вторичной профилактики инсульта в реальной клинической практике:
1. 94,4% больных в возрасте до 60 лет имели ФР развития инсульта: дислипидемию, артериальную ги-пертензию, курение, стенозы СА, отягощенную наследственность.
2. Только 36% больных получали медикаментозную терапию до развития инсульта, однако с позиции доказательной медицины ни у одного пациента лечение не соответствовало первичной профилактике инсульта.
3. Худший прогноз имели больные с инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе, с заболеванием сердца, с сочетанием 4 и более ФР, а особенно курением, артериальной гипертензией, дислипидемией, стенозами СА.
4. Мероприятия по вторичной профилактике, рекомендуемые после перенесенного инсульта, также были недостаточными. Антигипертензивные препараты назначались 78% больных, дезагреганты -76%, статины - 32% и варфарин при мерцательной аритмии - 25%. При этом препараты, не влияющие на прогноз, назначались в 100% случаев.
Литература
1. Парфенов В А Профилактика повторного ишемического инсульта, оптимизация антитромбоцитарной терапии. РМЖ. 2009; 17 (20): 1361-5.
2. Парфенов В.А. Профилактика повторного ишемического инсульта. РМЖ. 2008; 16:1694-9.
3. Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO. М., 2008.
4. Goldstein LB et al. Primary prevention of ischemic stroke. Stroke 2001; 32:280-9.
5. Lawes CM, Bennett DA, Feigin VL, Rodgers A Bloodpressure and stroke: an overview of published reviews. Stroke 2004; 35: 776-85.
6. Карпов ЮА, Сорокин ЕВ. Профилактика инсульта - новая область применения статинов. РМЖ. 2002; 10 (1): 16-20.
7. Sacco RL, Adams R, Albers G et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: Co-Sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006; 3 7:577-617.
8. Варакин ЮЯ. Гиполипидемическая терапия в профилактике ишемического инсульта. Атмосфера. Нервные болезни. 2006; 3:2-7.
9. Климова Е.А. Применение статинов с целью профилактики инсульта. РМЖ. 2008; 16 (21): 1474-6.
10. Mohr JP, Thompson JL, Lazar RM et al. A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic stroke. N EnglJ Med2001; 345:1444-5111. Napoli PD, Taccardi AA, OliverM, Caterina RD. Statins and stroke: evidence for cholesterol-independent effects. Eur HeartJ2002; 23: 1908-21.
12. RashidP, Leonardi-Bee J, Bath P. Bloodpressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events: a systematic review. Stroke 2003; 34:2 741-8.
13-Комаров АЛ., Панченко ЕП. Ацетилсалициловая кислота -основа антитромботической терапии у больных атеро-тромбозом. РМЖ. 2006; 4:201-7.
14- Панченко ЕП. Роль антитромботической терапии в профилактике ишемического инсульта.РМЖ. 2002; 10 (1): 33-6.
15- Парфенов В А, Гурак СВ. Повторный ишемический инсульт и его профилактика у больных с артериальной гипертонией. Журн. неврол. и психиат. им. С.СКорсакова. Инсульт. 2005; 14: 3-716. Bhatt DL, Kapadia SR, YadavJS, TopolEJ. Update on clinical trials of antiplatelet therapy for cerebrovascular diseases. Cerebrovasc Dis 2000; 10 (Suppl. 5): 34-40.
17- Gorelick PB. Stroke Prevention Therapy Beyond Antithrombotics: Unifying Mechanisms in Ischemic Stroke Pathogenesis and Implicationsfor Therapy Stroke 2002; 33:862-75-
*
