CC BY
136
Обзоры и лекции
© Е.А. ШИРОКОВ, 2014
Удк 616.831-005-036.11-084:614.2
идеология современной системы профилактики инсульта
Е.А. Широков
ФГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, многопрофильная клиника «Центр эндохирургии и литотрипсии»
В статье отражены современные представления о профилактике инсульта. Впервые обобщены традиционные и новые концепции патогенеза острого нарушения мозгового кровообращения, предложены методы индивидуального прогнозирования сосудистых событий. Проанализированы общепринятые стратегии профилактики инсульта, предложены направления дифференцированного превентивного лечения в зависимости от вероятности развития патогенетических подтипов нарушения мозгового кровообращения. Обсуждаются организационные аспекты превентивной кардионеврологии.
К л юче вые слова: инсульт; профилактика инсульта; кардионеврология; превентивная кардионеврология; артериальная гипертензия; кардиоэмболия; атеротромбоз.
IDEOLOGY OF THE MODERN SYSTEM OF STROKE PREVENTION E.A. Shirokov
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Centre of Endosurgery and Lithotripsy, Russia
Modern views of stroke prevention are discussed. Novel and traditional concepts of pathogenesis of acute disorders of cerebral circulation are summarized for the first time, methods for individual prognostication of vascular events are proposed. Universally recognized strategies of stroke prophylaxis are analysed and new approaches to differential preventive treatment depending on the probability of development of pathogenetic variants of cerebral circulation disturbances are proposed. Organizational aspects of preventive cadioneurology are considered.
Key words: stroke; stroke prevention; cardioneurology; preventive cardioneurology; arterial hypertension; cardioembo-lism; atherothrombosis.
В конце XX века в большинстве стран мира ведущей медицинской проблемой стали хронические неинфекционные заболевания. Принципиальная новизна ситуации характеризуется тем, что соотношение основных причин смерти коренным образом изменилось за короткий по историческим меркам период времени — 50—80 лет [1]. Болезни сердечно-сосудистой системы вышли на место по показателям заболеваемости, смертности, причинам госпитализации и, вероятно, в ближайшем будущем станут единственным значимым препятствием для дальнейшего увеличения продолжительности жизни человека. Парадокс заключается в том, что увеличение средней продолжительности жизни, достигнутое ценой небывалого усложнения медицинских технологий, сопровождается ростом заболеваемости ишемическим инсультом (ИИ). В последние годы в США каждая восемнадцатая смерть связана с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК). В нашей стране заболеваемость ИИ повышается примерно на 0,5% в год. Эта тенденция еще более демонстративна в сравнении с инфарктом миокарда [2]. Высокая превентивная эффективность коронарной ангиопластики, современные стандарты оказания неотложной помощи больным ише-мической болезнью сердца в последние годы сделали эту разницу еще более заметной. Подобного положительного результата не удается получить в отношении инсульта. Профилактические программы, направленные на предупреждение ОНМК, часто ограничиваются
антигипертензивной и простейшей антитромботиче-ской терапией, не учитывающей всего многообразия причин и механизмов развития ИИ [2, 3]. Системный и селективный тромболизис (единственный эффективный метод терапии ИИ) остается привилегией небольшого числа хорошо организованных медицинских центров и существенно не изменяет статистики нарастающего числа ОНМК. Что будет дальше? Средний возраст первого инсульта в России приближается к 63 годам, а в большинстве европейских стран превышает 70 лет [1]. При относительно небольшой продолжительности жизни средний возраст жителей страны составил 38,9 года, по официальным данным Росстата, каждый пятый россиянин (30,7 млн человек на 1 января 2010 г.) достиг пенсионного возраста [1, 4]. Подобные сопоставления означают, что уже сегодня риску сосудистых катастроф подвержен обыкновенный среднестатистический гражданин Российской Федерации. Создание современной эффективной системы предупреждения сосудистых катастроф становится национальной проблемой, которая может быть решена только на основе идеологии, учитывающей организационные, научные и практические решения, направленные на снижение заболеваемости ОНМК. При этом организационные и практические меры по предупреждению инсульта могут быть адекватными только после глубоких научных обобщений — принятой учеными и практическими врачами идеологии.
Основой научной составляющей современных представлений о методах профилактики инсульта стали традиционные и новые концепции, отражающие систему взглядов ученых и практических врачей на причины, механизмы, течение и исходы ОНМК. Принципиально важно, что новые концепции получили развитие в рамках относительно нового междисциплинарного направления — кардионеврологии, что позволило не только расширить представления специалистов о природе инсульта, но и добиться консенсуса между кардиологами и неврологами по принципиальным вопросам ведения больных с аритмиями, артериальной гипертензией (АГ), гиперкоагуляционными синдромами [5—7]. Благодаря междисциплинарной интеграции в рутинную практику обследования больных с высоким риском ОНМК вошли такие методы исследования, как эхокардиография, хол-теровское мониторирование, коронарография, функциональные пробы и др. Гетерогенность инсульта многократно усложняет диагностические и лечебные задачи, стоящие перед врачом. Специалисты выделяют более 60 причин ОНМК, из которых не менее 20 — кардиальные [8]. Другие причины обусловлены изменениями свойств крови (гемостаза, реологических характеристик, свойств форменных элементов, биохимических параметров и др.) и сосудов (атеросклероз, васкулопатии) [7, 8]. Развитие концепции гетерогенности ОНМК привело к выделению патогенетических подтипов ИИ — чрезвычайно продуктивной идеи, обосновавшей дифференцированные подходы к превентивному лечению. За рубежом, согласно классификации TOAST, принято дифференцировать следующие подтипы ИИ: атеротромботический (АТИ), кардиоэмболический (КЭИ), лакунарный (ЛИ), инсульт другой установленной этиологии и инсульт неустановленной этиологии [9]. АТИ ассоциируется с образованием тромбов в атеросклеротически измененных крупных артериях, снабжающих головной мозг. КЭИ обусловлен кардиогенной тромбоэмболией, чаще всего связан с фибрилляцией предсердий (ФП). Считают, что ЛИ возникает как результат гипертонической микроан-гиопатии, хотя в некоторых наблюдениях кардиоэмбо-лическая природа ЛИ представляется не менее убедительной [10]. В нашей стране, кроме того, принято выделять гемодинамический ишемический инсульт (ГИ), который развивается как результат несоответствия между потребностями головного мозга в кровоснабжении и гемодинамическими возможностями сердечно-сосудистой системы на фоне ее структурных изменений [5—7]. В некоторых случаях есть все основания диагностировать инсульт, развивающийся по механизму гемореоло-гической микроокклюзии — микроциркуляторный инсульт (МИ) [5, 6, 11]. Блокада микроциркуляции может возникнуть при полицитемии, обезвоживании, увеличении вязкости крови и других состояниях, способствующих возникновению микроциркуляторного блока.
Соотношение патогенетических подтипов ИИ меняется в зависимости от возраста и пола. У молодых пациентов преобладают кардиальные причины церебральной ишемии, у пожилых — механизмы, обусловленные тромбозами и тромбоэмболиями [1, 11, 12]. В структуре ОНМК преобладает АТИ (30—35%), на 2-м месте — КЭИ (20—28%). В последние годы обнаруживается все более отчетливая тенденция к увеличению доли КЭИ среди всех форм ОНМК.
Концепция гетерогенности инсульта играет важнейшую практическую роль в современной системе предупреждения сосудистых катастроф. Детальное изучение патогенеза заболеваний, приводящих к ОНМК, позволяет судить о характере будущего инсульта. Это значит, что становится определенным и целенаправленным объем необходимого для оценки опасности обследования и, главное, формируется патогенетически обоснованное направление превентивного лечения. Разработка концепции гетерогенности ИИ, несомненно, повышает достоверность индивидуального прогноза, поскольку позволяет определить «ответственные» за ОНМК клинические, клинико-лабораторные и клинико-инструмен-тальные синдромы.
Сущность концепции репрезентативных синдромов заключается в том, что множество факторов риска (ФР) и возможных путей патогенеза заболеваний сердечно-сосудистой системы фокусируется в 4 синдрома, идентификация которых представляет собой достаточно простой для врача технологический процесс [5, 11]. АГ, аритмия, гиперкоагуляция крови и атеросклеротический стеноз крупных артерий — синдромы, непосредственно связанные с развитием инсульта. Способность репрезентативных синдромов (РС) «представлять» патологические процессы различной этиологии можно проиллюстрировать на примере гиперкоагуляции — склонности крови к внутрисосудистому свертыванию. Этот кли-нико-лабораторный синдром можно верифицировать с помощью лабораторных тестов (МНО, активированное частичное тромбопластиновое время и др.), он может иметь клинические проявления (тромбоз, тромбоэмболия, сосудистые события) или существовать латентно. Гиперкоагуляции способствует множество причин: наследственные и приобретенные коагулопатии, атеросклероз, болезни крови, интоксикации, гипергомоци-стеинемия, сахарный диабет, прием лекарственных препаратов и т. д. Лабораторные тесты лишь представляют врачу факт существования опасных сдвигов в системе гемостаза, которые могут быть непосредственно связаны с ИИ. Примерно также представляют сложные и многогранные патологические процессы и другие РС. АГ может иметь множество причин и разнообразие механизмов, но факт повышения артериального давления (АД) устойчиво ассоциируется с сосудистыми событиями. Принципиально важно, что рандомизированные клинические испытания (РКИ) лекарственных средств направлены на коррекцию именно этих синдромов: ан-тигипертензивные средства ориентированы на изменение гемодинамических показателей, антикоагулянты — на изменения в системе гемостаза и т.д. Протоколы РКИ содержат сведения о влиянии РС на исход заболевания (конечные точки) и позволяют судить о снижении абсолютного и относительного риска при применении разных методов лечения. Обобщение результатов таких исследований стало основанием для разработки «пятипроцентной» шкалы риска развития ИИ (табл. 1) [11].
Главное достоинство этой шкалы — возможность оценки индивидуального годового риска развития инсульта. Другое практически важное качество — удобство в повседневной работе. Врачу совершенно ясен алгоритм диагностики и оценки РС (клиническая картина, данные анамнеза, лабораторные показатели, результаты инструментальных исследований). Вместе с данными о
Таблица 1. Пятипроцентная шкала оценки индивидуального риска развития инсульта
Репрезентативный синдром Годовой риск развития инсульта, %
АГ 5
Гиперкоагуляция 5
Аритмия 5
Стеноз магистральных артерий 5
головного мозга более 50%
РС врач получает индивидуальный прогноз, например 1 РС несет с собой приблизительно 5% (низкий риск) годовой риск инсульта, два — 10% (средний риск) и т. д.
Диагностика РС не противоречит концепции факторов риска, а строится на ее основе и служит ее важным практическим приложением. Популяционные исследования, выполненные в последние десятилетия в целях выявления наиболее значимых воздействий внешней и внутренней среды на патогенез ОНМК, привели к открытию более чем 300 ФР развития инсульта [1, 4, 12]. Концепция факторов риска способствует детальному изучению этиологии и патогенеза цереброваскулярных заболеваний. Ее научный и практический потенциал далеко не исчерпан. Новые тенденции в развитии этой идеи характеризуются смещением интересов исследователей от эпидемиологических сопоставлений (возраст, пол, курение табака и др.) в область тонких биохимических и морфологических изменений, тесно связанных с патогенезом ОНМК. Трудности выделения главных ФР в огромной массе второстепенных — главная проблема, препятствующая практическому применению ее основных положений в индивидуальных превентивных программах.
Нетрудно заметить, что современные, наиболее эффективные направления превентивного лечения больных с высоким риском развития ИИ направлены на коррекцию РС (табл. 2).
И этот факт не выглядит случайным: предупреждение ИИ — это возможность методов лечения устранить патогенный механизм, связанный с РС. Это обстоятельство переводит туманные рассуждения о неблагоприятном действии ФР в область практических действий. Результаты РКИ высокой степени достоверности позволяют утверждать: предупреждение инсульта является технологическим процессом с предсказуемым результатом. Антигипертензивная и антитромботическая терапия — два наиболее значимых магистральных направления превентивной кардионеврологии [3]. С АГ ассоциируется около 60% всех ОНМК, не менее 20% вызовов бригад скорой помощи связано с гипертоническими кризами [11]. АГ определяет развитие следующих патогенетических подтипов ИИ: ЛИ, ГИ, АТИ. Фрамингемское исследование подтвердило, что АГ вносит самостоятельный вклад в сердечно-сосудистый риск. Метаанализ 45 проспективных исследований с включением 450 тыс. больных показал, что при повышении систолического артериального давления (АД) на каждые 10 мм рт.ст. риск развития инсульта возрастает в 1,95 раза (Prospective Studies Collaboration, 1995). РКИ последних лет продемонстрировали высокую эффективность современных антигипертензивных лекарств
Таблица 2. Стратегии предупреждения инсульта (12 метаанализов, 106 исследований, п = 210 926, средний исходный годовой риск сердечно-сосудистых событий 24,4%)
Антигипертензивная терапия — сни- Класс I. Уровень А жение риска повторного ИИ 25—28%
Длительная антитромботическая Класс I. Уровень А
терапия (антиагреганты, антикоагулянты) — снижение риска развития ИИ на 16—68%
Гиполипидемическая терапия стати- Класс I. Уровень А нами — снижение риска развития ИИ на 16—24%
Каротидная ангиопластика — сниже- Класс I. Уровень А ние риска развития ИИ на 10—30%
для предупреждения ИИ. Исследование PROGRESS продемонстрировало снижение риска развития инсульта на 28% в результате применения периндоприла и ин-дапамида. Исследование MOSES, в котором сравнивали блокатор кальциевых каналов с эпросартаном, показало сопоставимые результаты по уровню снижения АД и преимущества сартанов в предупреждении инсульта.
Существенные изменения в последние годы произошли в тактике ведения пациентов с нарушением ритма сердца. В патогенезе инсульта значительную роль играют частые желудочковые экстрасистолы и надже-лудочковые тахикардии. Желудочковая экстрасистолия ухудшает прогноз тяжелых сердечно-сосудистых осложнений [7, 10, 13]. ФП создает условия для кардиогенной эмболии и является основной причиной возрастающего числа КЭИ. Известно, что вероятность развития инсульта у пациентов с ФП увеличивается приблизительно в 5 раз. Кроме того, в возрасте старше 70 лет эта форма аритмии встречается чаще, что с увеличением продолжительности жизни делает проблему более актуальной [13]. Изменение тактики ведения больных с ФП заключается в постепенном, но уверенном расширении показаний к применению антикоагулянтов. Альтернатива — ацетилсалициловая кислота (АСК) или антикоагулянты для перорального применения — решается в пользу последних. Несомненные преимущества варфарина перед АСК были показаны в исследовании BAFTA среди пациентов старше 75 лет. Оказалось, что при отсутствии различий по нежелательным эффектам, в том числе по развитию кровотечений, варфарин явно превосходит АСК. В последние годы с разработкой и внедрением в клиническую практику новых антикоагулянтов (даби-гатран, ривароксабан), не требующих систематического лабораторного контроля, баланс еще больше склонился в сторону антикоагулянтов для перорального применения. Исследования RE-LY и ROCKET-AF убедительно показали преимущества новых антикоагулянтов перед антагонистами витамина К. В результате рекомендации Российского кардиологического общества (2012 г.) ограничили показания к назначению АСК при ФП случаями, когда пациенты отказываются принимать любые пероральные антикоагулянты, и случаями, когда антикоагулянты не могут быть использованы по другим причинам. Рекомендации подчеркивают преимущества антитромботической терапии перед тактикой восстановления «правильного» ритма сердца.
Во многих клинических случаях безопасным и перспективным считается применение полиненасыщенных жирных кислот для уменьшения вероятности аритмий. В исследовании GISSI-P с включением 11 тыс. пациентов показано, что полиненасыщенные жирные кислоты в достаточных дозах способны снижать сердечно-сосудистую смертность на 30%.
Тактика ведения больных с гиперкоагуляцией и угрозой развития АТИ основывается на систематическом применении антиагрегантов и статинов. В последние годы неоднократно предпринимались попытки остановиться на препарате, который сочетал бы высокую антитромботическую активность с безопасностью. Сопоставления из доступного набора антиагрегантов (АСК, клопидогрел, дипиридамол), проведенные в ходе исследования PROFESS, в целом закрепляют возможность превентивного применения АСК, предполагают сочетания АСК и дипиридамола в случае явной угрозы и оставляют дорогостоящий клопидогрел для послеоперационного (ангиопластика) ведения больных. Не исключено, что современные тенденции к расширенному применению новых антикоагулянтов в ближайшие годы распространятся за пределы проблемы кардиоце-ребральной эмболии и затронут отдельные случаи АТИ.
Опасность АТИ бивалентна, она исходит из двух источников — склонности к образованию тромбов и провоцирующих тромбоз локальных изменений сосудистой стенки. Участки атеросклеротического стеноза крупных артерий головного мозга чаще всего служат субстратом для активации каскада свертывания. Стеноз чаще приводит к возникновению АТИ или ГИ. Хотя энтузиазм, связанный с каротидной ангиопластикой с целью предупреждения инсульта, в последние годы несколько уменьшился, опасность АТИ может быть существенно уточнена именно с помощью этого метода [14]. В большинстве случаев вопрос о каротидной ангиопластике рассматривается при верифицированном стенозе более 70%. Это не исключает индивидуального подхода у больных с симптоматическим стенозом, гетерогенными активными атеросклеротическими бляшками и другими особенностями течения болезни. Несмотря на совершенствование методов ангиопластики в основе лечебной тактики предупреждения сердечно-сосудистых событий у больных с клиническими, лабораторными и инструментальными признаками атеросклероза, основой превентивного лечения остаются статины. Хотя превентивная эффективность статинов выше по отношению к коронарным событиям, достоверное уменьшение числа ОНМК является установленным фактом (результаты исследования ASCON-LLF и др).
Перспективным, быстро развивающимся направлением современной идеологии предупреждения инсульта является концепция гемодинамических кризов [11]. Представляется очевидным, что без изучения механизмов обострения болезни, внезапной перемены в ее течении невозможно понять причины сосудистых катастроф. Не только структурные и биохимические изменения характеризуют патологический процесс, но и поведение всех участников сосудистых событий [15]. Это совершенно новое понятие в превентивной кардионеврологии отражает интерес исследователей к особенностям течения болезни. Нередко именно эти особенности объясняют внезапное изменение гемодина-
мических, гемореологических, биохимических процессов, которые с клинической точки зрения определяются как кризы. Поведение болезни, поведение больного по отношению к болезни, поведение здоровых лиц по отношению к ФР — это новые направления исследований, которые открывают динамические предикторы сосудистых событий [16]. Такие предикторы могут быть обнаружены и исследованы с помощью современных методов функциональной диагностики (холтеровского мониторирования, определения вариабельности сердечного ритма, суточного профиля АД, нагрузочные пробы и т.д). Динамический анализ предполагает изучение структуры цикла, амплитуды колебаний и организацию ритмов при исследовании непрерывно изменяющихся функций. В рамках концепции выделено несколько вариантов гемодинамических кризов: гипертонический, гипотонический, аритмический, микроциркуляторный, коронарный, нейроэндокринный, ангиодистонический, гемореологический. По современным представлениям, понятие «криз» определяется переходом патологического процесса в режим автокаталитического обострения, непременными участниками которого становятся такие звенья патогенеза, как АГ, гиперкоагуляция, нарушение вегетативной регуляции функций и ишемия (сердце, головной мозг, почки). Несомненно, развитие концепции гемодинамических кризов приведет к созданию более точных индивидуальных прогностических систем, разработке новых методов предупреждения сосудистых событий.
Таким образом, современные стратегии превентивной кардионеврологии основаны на своевременной и объективной диагностике ответственных за развитие инсульта синдромов и их медикаментозной коррекции с помощью лекарственных средств с доказанной эффективностью. Заметную роль в предупреждении ИИ играют быстроразвивающиеся методы ангиопластики, различные способы восстановления ритма сердца, методы терапии сердечной недостаточности. Реализация четырех главных медицинских стратегий предупреждения инсульта способна уменьшить абсолютный риск развития инсульта приблизительно в 2 раза, что означает возможность увеличения средней продолжительности жизни на 5—7 лет, однако способность методов лечения снизить вероятность развития инсульта является лишь превентивным потенциалом. Это понятие отражает соотношение возможностей методов лечения, продемонстрированных в хорошо организованных научных исследованиях, и результатов реальной клинической практики. Например, применение варфарина у больных с ФП в РКИ показывает уменьшение относительного риска развития КЭИ на 64—68%. В условиях РКИ более чем у 60—65% пациентов удавалось поддерживать показатель МНО в оптимальных пределах (2,0—3,0) и все больные принимали лекарство в установленных дозах. В реальной клинической практике этот показатель всегда ниже. В клинических испытаниях все 100% пациентов выполняют протокол исследования в отношении показаний к назначению лекарств и рекомендованных доз. На практике только 55,5% больных с ФП получали назначенный антикоагулянт в точном соответствии с Рекомендациями Европейского медицинского агентства (датское национальное исследование, 2011) [17]. По данным люберецкого исследования смертности
ЛИС-2 [18], среди больных, перенесших ОНМК, 24,3% страдали ФП и имели прямые показания к назначению антикоагулянтов перорально, однако на практике никто из этих пациентов подобные лекарства не получал. До госпитализации по поводу ОНМК только 41% больных с АГ принимали антигипертензивные препараты. Разрыв между желаемым и действительным в отношении превентивных мер медицинского характера существует в самых надежных системах здравоохранения, но в России он более заметен. Например, в США превентивная ангиопластика проводится примерно у 30% пациентов, нуждающихся в этом пособии (в России у 1%), в Германии 68% больных, имеющих показания к назначению статинов, действительно получают их (в России 12%
[19].
Превентивный потенциал включает не только неиспользованные возможности традиционных и новых методов лечения. Пятая, очень важная стратегия предупреждения сосудистых катастроф — здоровый образ жизни. Изменение образа жизни способно изменить течение болезни [12, 16]. Только такие меры, как отказ от курения табака, уменьшение калорийности пищи и массы тела, возвращение к регулярным физическим нагрузкам, снижают риск ОНМК почти на 50%. Таких результатов не показывает ни одна из четырех дорогостоящих медицинских стратегий, даже при условии полной реализации превентивного потенциала, однако и эти возможности предупреждения сердечно-сосудистых осложнений используются не в полной мере. Например, после перенесенного инсульта только 11% больных отказываются от курения [11].
Итак, низкая эффективность профилактических программ связана во многом с неполной реализацией превентивного потенциала существующих методов лечения. Пути улучшения ситуации очевидны: повышение квалификации врачей, правильный выбор тактики лечения при тщательном выполнении условий (непрерывность, дозы, лабораторный контроль, клинический анализ). Физическая перегрузка врачей и слабый контроль за процессом лечения уменьшают эффективность превентивных программ. Приверженность пациентов к лечению можно поддерживать только путем регулярного общения врача с пациентом. Персонификация лечебных программ, индивидуальный подход к пациенту, создание условий для продолжительных контактов врачей и пациентов — важное направление современной превентивной медицины. Какой специалист должен наблюдать за больными с риском сосудистой катастрофы? Врач общего профиля, кардиолог, невролог — тот, к кому обра-
тился больной. Проблема инсульта междисциплинарна и может быть успешно решена только в рамках кардио-неврологии. Индивидуальная тактика предупреждения инсульта строится на основе диагностики и коррекции репрезентативных синдромов. Диспансеризация позволяет обнаружить и верифицировать РС, ответственные за инсульт, но в большинстве случаев обследование, направленное на выявление РС, начинается с обращения пациента к врачу в связи с появлением первых признаков нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы. Популяционная стратегия основывается на концепции ФР. Эта идеология наиболее действенна при организации настойчивой просветительной работы через средства массовой информации, организованные коллективы на предприятиях, по месту жительства. Очевидно, что проблема профилактики сердечно-сосудистых катастроф по своему объему и многообразию задач явно превосходит тот узкий, хотя и важный, круг вопросов, которые находятся в пределах компетенции медицинских специалистов. Профилактика — это комплекс социальных, экономических, культурных, просветительных и медицинских мер, направленных на предупреждение заболевания. Принято выделять первичную и вторичную профилактику ОНМК [10]. Первичная профилактика предполагает реализацию мер по предупреждению сосудистых событий у лиц, не переносивших ОНМК, вторичная — у больных с инсультом в анамнезе. Этиологических и патогенетических оснований для этого условного деления не существует. Но с практической точки зрения вторичная профилактика оправдана тем, что фокусирует внимание специалистов на группе больных с высокой вероятностью повторения ОНМК. Известно, что в течение 5 лет более 30% больных, перенесших ИИ, вновь подвергаются сердечно-сосудистым атакам. Тщательное обследование этих пациентов в целях выявления РС уже оправдывает идею вторичной профилактики.
Таким образом, система профилактики инсульта как совокупность научных взглядов и организационных решений проблемы существует. Она основана на традиционных и новых концепциях, отражающих взгляды специалистов на этиологию и патогенез ОНМК. Превентивный потенциал системы достаточно велик и не использован в полной мере. Повышение квалификации врачей является одним из надежных путей повышения эффективности мер по ограничению растущей заболеваемости инсультом. Знание современных принципов превентивной кардионеврологии неизбежно влечет за собой улучшение клинической практики, важные изменения в организации медицинской помощи больным.
Сведения об авторах:
Широков Евгений Алексеевич — д-р мед. наук, проф.; e-mail: evg-747747@yandex.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Оганов Р.Г., Хальфин Р. А., ред. Руководство по медицинской профилактике. М.: ГЕОТАР-Медиа; 2007.
2. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Превентивная кардионевроло-гия. СПб.: ООО «Издательство «Фолиант»»; 2008.
3. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта. М.: ПАГРИ, 2002.
4. Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство»»; 2012.
5. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Основы кардионеврологии: Руководство для врачей. 2-е изд. М.: Медицина; 2001.
6. Суслина З.А., ред. Очерки кардионеврологии. М.: Издательство «Атмосфера»; 2005.
7. Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Суслина З.А. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте. СПб: Инкрат; 2005.
8. Пизова Н.В. Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения в молодом возрасте: диагностика и лечение. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012; 2: 34—8.
9. Adams Y.P., Bendixen B.N., Kappele J. et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Stroke. 1993; 24: 35—41.
10. Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Виноградов О.И. Лакунар-ный инфаркт головного мозга. М.: РАЕН; 2011.
11. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Превентивная кардионевроло-гия. СПб.: Фолиант; 2008.
12. Воробьев П.А., ред. Инсульт. Нормативные документы. М.: Ньюдиамед; 2010.
13. Диагностика и лечение фибрилляций предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. 2012.
14. Halliday A., Harrison M., Hayter E. et al. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial.Lancet. 2010; 376 (9746): 1074—84.
15. Симоненко В.Б., Широков Е.А., Фролов В.М. Клиническая кризология в кардионеврологии. Руководство для врачей. М.: КВОРУМ; 2013.
16. Bernadette B. Interventional and new approaches to stroke prevention. Education strategies for stroke prevention. Stroke. 2013; 44: 548—51.
17. Sorensen R., Gislason G., Torp-Pedersen C. et al. Dabigatran use in Danish atrial fibrillation patients in 2011: a nationwide study. Br. Med. J. Open. 2013; (3): 3—9.
18. Бойцов С.А., Марцевич С.Ю., Гинзбург М.Л. и др. Люберецкое исследование смертности больных, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ЛИС-2). Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2013; 9 (2): 114—22.
19. Бронштейн А., Ривкин В., Левин И. Частная медицина в России и за рубежом. М.: КВОРУМ; 2013.
REFERENCES
1. Oganov P.G., Halfin P. A., ed. The management of medical prevention. M.: GEOTAR-Media; 2007 (in Russian).
2. Simonenko V.B., Shirokov E.A. Preventive cardioneurology. SPb.: Ltd publishing firm "FOLIANT", 2008 (in Russian).
3. Skvortzova V.I., Chazova I.E., Stachovskaja L.V. Secondary prevention of stroke. M.: PAGRI. 2002 (in Russian).
4. Parphenov V.A., Hasanova D.R. Ischemic stroke. M.: Ltd publishing firm "Medicinskoe informatzionnoe agentstvo", 2012 (in Russian).
5. Simonenko V.B., Shirokov E.A. Basics cardioneurology: Manual for physicians. 2. edition, revised and expanded. M.: Medicina, 2001 (in Russian).
6. Suslina Z., ed. Essays cardioneurology. M.: publishing firm "At-mocphera", 2005 (in Russian).
7. Fonjakin A.V., Geraskina L.A., Suslina Z.A. Cardiac diagnostics in patients with ischemic stroke. SPb.: Inkrat, 2005 (in Russian).
8. pizova N.v. Subtypes of ischemic disorders of cerebral circulation at a young age: diagnostics and treatment. Neurologia, neuropsychiatria, psychosomatica. 2012; 2: 34—8 (in Russian).
9. Adams Y.P., Bendixen B.N., Kappele J. et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Stroke. 1993; 24: 35—41.
10. Shevchenko U.L., Kuznetzov A.N., Vinogradov O.I. Lacunar stroke of brain. M.: RAEN, 2011 (in Russian).
11. Simonenko V.B., Shirokov E.A. Preventive cardioneurology. The concept of hemodynamic crises. SPb.: Ltd publishing firm "FOLIANT", 2008: 144—63 (in Russian).
12. Vorobjev P.A., ed. The stroke. Normative documents. M.: Njudi-amed, 2010 (in Russian).
13. Diagnosis and treatment of fibrillation. Recommendatyi RKO, VNOA I ASSH, 2012 (in Russian).
14. Halliday A., Harrison M., Hayter E. et al. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial.Lancet. 2010; 376 (9746): 1074—84.
15. Simonenko V.B., Shirokov E.A., Frolov V.M. Clinical krisologia in cardionevrology. A. manual for doctors. M.: KVORUM, 2013 (in Russian).
16. Bernadette B. Interventional and new approaches to stroke prevention. Education strategies for stroke prevention. Stroke. 2013; 44: 548—51.
17. Sorensen R., Gislason G., Torp-Pedersen C. et al. Dabigatran use in Danish atrial fibrillation patients in 2011: a nationwide study. B.M.J. Open. 2013; (3): 3—9.
18. Boytzov S.A., Martzevich C.U., Ginsburg M.L. et al. Lyubertsy study of the mortality rate of patients with stroke or transient isch-emic attack (LIS-2). Ratzionalnaja pharmakoterapia v cardioljgyi. 2013; 9(2): 114—22 (in Russian).
19. Bronstein A., Rivkin V., Levin I. Private medicine in Russia and abroad. M.: KVORUM, 2013 (in Russian).
Поступила 03.11.13
© Я.С. ЦИММЕРМАН, А.С. ДИМОВ, 2014 Удк 616-092:101]:92 Василенко
болезнь как явление природы человека: к пониманию и развитию философского наследия в.х. василенко. часть i.
Я.С. Циммерман1, А.С. Димов2
ТБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России; 2ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России
Посвящается светлой памяти Василия Харитоновича Василенко
В.Х. Василенко, много занимавшийся разработкой концепции болезни с медико-философской позиции, оставил богатое интеллектуальное наследие и ряд напутствий, позволяющих решить главный вопрос современной медицины — определение клинического понятия болезни. Одним из основных его наказов в этом отношении является необходимость «обобщения или синтеза фактов». В части I обзора как выполнение завета ВХ. Василенко систематизированы современные представления об общих моментах патогенеза заболеваний внутренних органов в целях познании сущности болезни.
Ключевые слова: болезнь; патология; этиология; патогенез; заболевания внутренних органов; философия медицины.
THE DISEASE AS A PHENOMENON OF HUMAN NATURE: TOwARD UNDERSTANDING AND DEVELOPING OF V.KH.VASILENKO' S PHILOSOPHICAL LEGACY. PART 1
Ya.S. Tsimmerman1, A.S. Dimov2
1E.A. Vagner Perm State Medical Academy; 2Izhevsk State Medical Academy, Russia
V.Kh. Vasilenko paid much attention to the development of philosophical aspects of the concept of disease and left the rich intellectual legacy and a number of advisory instructions that allow the main challenge in modern medicine (the definition of the notion of disease) to be addressed. One of his principal messages is the necessity of generalization and synthesis offacts. Following Vasilenko's instructions, Part 1 of this review is devoted to systematization of modern views of general features of pathogenesis of internal diseases for obtaining a deeper insight into the essence of the disease.
Key words: disease, pathology, disease etiology; pathogenesis; internal diseases; philosophy of medicine.
