CC BY
45
THE PROBLEM OF CONTINUITY IN THE PROVISION OF MEDICAL CARE AS AN ELEMENT OF A VIOLATION OF THE RIGHTS OF THE PATIENT WITH TRAUMA PATHOLOGY
E. V. Petrovskiy, L. Yu. Garin, E. E. Tonenkova,
FSBEI HE «Privolzhsky Research Medical University», Nizhny Novgorod, Russian Federation
Garin Lev Yurievich - e-mail: sapsan-300@yandex.ru
This article is devoted to the disclosure of the key legislative problems in the implementation of the legal rights of certain categories of citizens - patients with traumatic pathology in obtaining qualified medical care. The choice of the category of patients in this work is not accidental and is due to the fact that today traumatism is one of the main causes of mortality. Disability associated with the consequences of traumatic injuries ranks third in the overall structure of the causes of persistent disability in the Russian Federation and is one of the most important indicators characterizing the quality of medical care to this population. The quality of medical care provided to the population, guaranteed by the Constitution of the Russian Federation, is affected by the observance and implementation of the rights of patients enshrined in the Federal law «on the basis of public health protection», first of all, the right to access to the required medical care. As a result of the study of this problem, a number of shortcomings of the current legal regulation of certain areas of domestic health care have been identified, which in our opinion significantly reduces the effectiveness of the state policy in the field of health protection of the population of Russia, including in ensuring the implementation of effective medical care for injuries, especially in terms of medical rehabilitation at the post-hospital stage of medical care. The methodological basis of this work was a set of methods of scientific knowledge, social processes and facts, dialectical method of knowledge, involving the study of legal and social phenomena, the method of system analysis, the method of analysis of literary, including statistical data.
Key words: injuries, disability, access to medical care, high-tech care, medical rehabilitation, post-stationary stage of treatment, state guarantees, medical law, patient's rights.
Одними из важнейших принципов здравоохранения в Российской Федерации являются соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи. Должный уровень реализации прав пациента на сегодняшний день становится ключевым условием качественного оказания медицинской помощи. Совершенствование законодательного обеспечения прав направлено на достижение одной из главных целей государственной политики - сбережение и укрепление здоровья населения Российской Федерации.
Целью данной работы является проведение анализа проблем правового обеспечения и реализации прав пациентов при получении травматологической помощи. Выбор категории обусловлен особой социальной значимостью, так как в России травмы занимают одно из первых мест среди причин смертности населения. По данным Минздрава России, в 2017 году распространенность травматизма в России составила 8818,8 случая на 100 тысяч населения, т. е. в течение года травмы получили более 12 миллионов человек [1].
Проблема травматизма является одной из актуальнейших проблем отечественной медицины, так как травмы занимают одно из первых мест среди причин смертности населения. В развитых странах смертность от них занимает первое место среди мужчин в возрастных группах от 1 года до 44 лет [2-4].
В медицинской статистике информация о травматизме рассматривается вместе с отравлениями и «некоторыми другими последствиями воздействия внешних причин» (класс XIX по МКБ-10). Учитывая, что травмы занимают в этой совокупности определяющее место - 93%, в медицинской статистике данный показатель принимается в качестве показателя травматизма [5].
Общей тенденцией динамики травматизма в России за последние годы является рост частоты случаев (от 82,9 до
84,5 на 1000 населения за 2010-2013 гг.), особенно заметный в период после 2012 года [6]. Общий уровень травматизма в стране на 80% формировался за счет поверхностных травм и открытых ран (суммарно 50% всех случаев), вывихов, растяжений, травм мышц и сухожилий, а также переломов верхних и нижних конечностей. Еще 10% всех случаев были связаны с внутричерепными травмами, переломами позвоночника, костей туловища и других областей тела, травмами глаза, а также термическими и химическими ожогами. Тяжелые инвалидизирующие травмы нервов и спинного мозга встречались с частотой 0,1 на 1000 населения, размозжения и травматические ампутации - 0,9 на 1000, травмы внутренних органов и таза - 0,3 на 1000 населения.
Одним из основных источников травматизма являются дорожно-транспортные происшествия (ДТП). Учитывая относительно хорошо налаженную регистрацию данного вида травматизма, в том числе в связи с его регистрацией в правоохранительных органах, дорожно-транспортный травматизм является достаточно достоверным сравнительным показателем при изучении травматизма, его причин и состояния медицинской травматологической помощи. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), во всем мире в результате ДТП ежедневно погибают более 3 тысяч человек и около 100 тысяч получают серьезные травмы. Ежегодно в ДТП от двадцати до пятидесяти миллионов человек получают различного рода травмы, а жертвами становятся более 1,25 миллиона человек (186 тыс. из них дети), этот показатель остается практически неизменным с 2007 г. 90% ДТП со смертельным исходом происходит в странах с низким и средним уровнем дохода (государства Африки и Азии) [7].
По данным министерства здравоохранения Нижегородской области, временная нетрудоспособность в связи с травмами в 2016 году составила 3,59 случая и 92,27 дня на 100 работающих (в 2015 году - 3,72 случая и 96,64 дня) [8].
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Средняя продолжительность случая утраты трудоспособности составила в 2016 году 25,69 дня, в 2015 - 25,98 дня. При этом средняя продолжительность одного случая по всем причинам временной нетрудоспособности составляла в 2016 году 12,4 дня, в 2015 - 12,8, т. е. в два раза ниже, чем при травмах.
Следует отметить, что в современных условиях показатели временной нетрудоспособности, в том числе обусловленной травматизмом, нельзя считать истинными в связи с распространенностью нелегальных трудовых отношений, боязнью потерять работу и т. д. [9]. Имеет значение и доступность медицинской помощи, в том числе и амбулаторно-поликлинической.
Травматизм является стабильным источником инвали-дизации населения. Инвалидность в связи с последствиями повреждений занимает 3-е место в структуре причин стойкой нетрудоспособности; при этом отмечается ежегодный прирост данного показателя на 10% [3]. Среди инвалидов от травм более 50% составляют пострадавшие с переломами костей конечностей, из них преобладают травмы нижних конечностей, что свидетельствует не только о тяжести травм, но и об определенной несостоятельности существующих методов лечения и реабилитации пострадавших и о наличии проблем в организации медицинской помощи пострадавшим.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь при травмах оказывается врачом травматологом-ортопедом в кабинете травматологии и ортопедии медицинской организации, а в случае его отсутствия - врачом-хирургом по направлению участкового терапевта или врача общей практики, а также - врача-хирурга [10].
Из общего числа пострадавших от травм 83-85% нуждаются только в амбулаторном лечении, т. е. в первичной медико-санитарной помощи. Среди больных, госпитализированных по поводу травм,96% заканчивают лечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях [11].
О наличии проблем в преемственности на этапах травматологической помощи свидетельствует диссертационное исследование П. В. Елфимова (2010 г.) об организации травматологической помощи в крупном промышленном центре - Екатеринбурге. Согласно данному исследованию все травмпункты города организационно-методически были закреплены за травматологическими стационарами. Этим была достигнута преемственность в работе амбулаторного и стационарного этапов лечения. Перенесен акцент деятельности травмпунктов с оказания экстренной помощи на долечивание больных и реабилитацию.
Стационарная травматологическая помощь относится к специализированным видам медицинской помощи, включающим в себя и высокотехнологичные виды медицинской помощи, предусматривающие применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения. При этом для всех уровней стационарной помощи в качестве основной выдвигается идея о том, что улучшение организации и планирования приводит к более качественному оказанию травматологической помощи, а значит, и к более благоприятному исходу у людей, получивших травму, при минимальном увеличении материальных затрат.
К числу наиболее перспективных направлений реформирования здравоохранения в области травматологии и ор-
топедии относится расширение рамок стационарной специализированной медицинской помощи за счет внедрения новых современных технологий в организации травматологической помощи параллельно с увеличением объема амбулаторной «стационарозамещающей» помощи. Широкое внедрение эндопротезирования крупных суставов оказывает революционное влияние не только на госпитальный этап, но и на последующие этапы: реабилитацию, санаторно-курортное лечение, диспансеризацию и т. д.
Общеизвестно, что при проведении реабилитационных мероприятий, направленных на предупреждение инвалидности и на восстановление здоровья больного, необходимо стремиться к возможно более раннему их началу, так как это предупреждает возникновение стойкой инвалидности. При этом обязательным требованием являются непрерывность и последовательность в реабилитации и медицинской помощи после выписки из стационара. Однако это требование не выполняется.
На фоне роста травматизма, увеличения числа больных травматологического профиля и расширения высокотехнологичных видов медицинской помощи в травматологии отмечается крайне неудовлетворительное отношение к диспансерному обслуживанию травматологических больных и практически полное отсутствие системы постстационарной реабилитации.
До сегодняшнего дня системно не решен ряд вопросов реабилитации пациентов после выписки из стационара, в том числе после эндопротезирования крупных суставов, что снижает и даже нивелирует достигнутые ранние результаты сложнейших и дорогостоящих операций.
При этом следует отметить, что в настоящее время имеется достаточно хорошая материально-техническая база, способная обеспечить эффективную реабилитацию травматологических и ортопедических больных. Во многих государственных и муниципальных медицинских учреждениях организуются реабилитационные отделения и кабинеты, растет число частных реабилитационных центров и санаториев, действуют оснащенные современным оборудованием физкультурно-оздоровительные комплексы, тренажерные залы и фитнес-клубы и т. д.
Однако эти возможности не используются или используются не в полной мере, прежде всего, из-за проблем с финансированием, а также из-за отсутствия должной организации травматологической медицинской помощи, особенно на постстационарном этапе.
Справедливость такого вывода подтверждается примером системы реабилитации в кардиологической помощи, доказавшей свою эффективность еще в прошлом веке, но перешедшей на принципиально новый уровень в последние годы в связи с широким внедрением высокотехнологичной кардиологической помощи населению России. Для решения проблемы понадобилось не только увеличение финансирования, но и детальная регламентация порядка организации медицинской помощи и, главное, обеспечение контроля за его соблюдением. Принципиальное, на наш взгляд, отличие Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 918н, от аналогичного документа по травматологической помощи заключается
в наличии кардиологических диспансеров как организационно-методологических центров.
Согласно Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011 (ред. от 03.08.2018) первичная медико-санитарная помощь осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях, с учетом возможности выбора медицинской организации [12].
Таким образом, законом определено, что в данном случае неотложная помощь представляет собой разновидность первичной медико-санитарной помощи, в том числе первичной специализированной медицинской помощи.
Согласно приложению 11 к приказу № 901н Министерства здравоохранения РФ - Правилам организации кабинета неотложной травматологии и ортопедии, основными функциями травмпункта являются оказание диагностической и лечебной помощи обратившимся больным с травмами и острыми заболеваниями костно-мышечной системы, а также направление этих больных по профилю «травматология и ортопедия» для оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинской организации.
На наш взгляд, утвержденный приказом Порядок оказания медицинской помощи не обеспечивает должную преемственность этапов оказания медицинской помощи. Правилами организации кабинета неотложной травматологии и ортопедии не предусмотрено направление обратившихся с травмами, не требующих стационарного лечения, в специализированные кабинеты поликлиник.
Приказ Минздрава РФ от 12.11.2012 № 901н не решил окончательно вопрос распределения функций и ответственности специализированных травматологических кабинетов поликлиник и травмпунктов при медицинских организациях, что не позволяет обеспечить в полной мере использование имеющихся возможностей амбулаторно-поликлинического этапа помощи пострадавшим.
В то же время только 2,7% пострадавших с последствиями полученных травм, не направленных в специализированные травматологические стационары, получили восстановительное лечение и реабилитацию [13]. Сделаны выводы о том, что необходимо более эффективно организовывать работу травматологической службы в плане преемственности между травматологическими пунктами и различными амбулаторно-поликлиническими учреждениями для максимального обеспечения пострадавших граждан восстановительным лечением и реабилитацией, что в существенной мере сокращает сроки заболевания и позволяет за более короткий период возвращать людей к полноценной жизни.
Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 03.08.2018) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» специализированная медицинская помощь включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стаци-
онара. Специализированная помощь включает в себя медицинскую реабилитацию [12].
Госпитальному этапу оказания травматологической помощи придает особое значение и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Руководство ВОЗ по неотложной помощи при травмах (2010 г.) посвящено оказанию помощи, ее особенностям и объемам в стационарных учреждениях различных уровней: в небольших больницах, в том числе сельских, где работают врачи общей практики, в больницах на уровне отдельных провинций, где работают специалисты и «центры третичного уровня», соответствующие специализированным центрам, многопрофильным травматологическим больницам, институтам и т. д. [14].
Так, Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 № 1492, предусмотрено, что специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Таким образом, на постгоспитальном этапе отсутствуют разработанные государством механизмы реализации бесплатной медицинской реабилитации, что свидетельствует, на наш взгляд, о нарушении одного из основных принципов охраны здоровья граждан - доступности и качества медицинской помощи [15].
Региональной программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением правительства Нижегородской области от 22.12.2017 № 930, предусмотрено финансирование мероприятий по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях амбулаторно, стационарно и в условиях дневного стационара, за счет средств обязательного медицинского страхования. Однако перечнем специалистов, оказывающих помощь при травмах, не предусмотрены врачи по медицинской реабилитологии, врачи ЛФК, физиотерапевты, что исключает возможность оплаты за счет средств обязательного медицинского страхования мероприятий по реабилитации даже в условиях стационара.
В процессе изучения эпидемиологии первичного эндо-протезирования тазобедренного сустава выявлено, что в России средний возраст прооперированных пациентов составляет 58,0±12,9 года, что на 10-12 лет ниже, чем в национальных регистрах артропластики других стран [16]. Эндопротезирование пациентов в трудоспособном возрасте делает еще более актуальной проблему реабилитации, сохранения или возвращения трудоспособности граждан после перенесенных травм и заболеваний.
По определению, закрепленному в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011, медицинская реабилитация - комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество [12].
Согласно данному закону порядок организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, перечень медицинских показаний и противопоказаний для медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Порядок организации медицинской реабилитации, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2012 № 1705н, предусматривает осуществление медицинской реабилитации в зависимости от тяжести состояния пациента в три этапа:
а) первый этап медицинской реабилитации осуществляется в острый период течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) и при отсутствии противопоказаний к методам реабилитации;
б) второй этап медицинской реабилитации осуществляется в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центрах, отделениях реабилитации);
в) третий этап медицинской реабилитации осуществляется в ранний и поздний реабилитационные периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), специалистов по профилю оказываемой помощи медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях [17].
Ни в Федеральном законе № 323-ф3, ни в утвержденном Минздравом РФ Порядке организации медицинской реабилитации не декларируется бесплатность для граждан реабилитационной помощи на постгоспитальном этапе, не определен источник финансирования реабилитационных мероприятий.
Однако основные тенденции в изменении показателей травматизма и заболеваемости костно-мышечной системы в результатах оказания помощи и социальных последствиях повреждений, полученных взрослым населением, еще только намечаются [18].
На методическом уровне проблемы реабилитации при травмах достаточно отработаны. Различают три основные
группы лечебных мероприятий, направленных на реабилитацию больных с последствиями травм и заболеваниями костно-мышечной системы: а) способствующие восстановлению здоровья; б) направленные на восстановление бытовых навыков; в) помогающие восстановить трудоспособность пострадавшего [19].
Проведенный анализ организации оказания травматологической помощи в Российской Федерации свидетельствует о наличии существенных организационных проблем, обусловленных, прежде всего, несовершенством нормативно-правового регулирования отдельных направлений отечественного здравоохранения, что существенно снижает эффективность государственной политики в сфере охраны здоровья населения России, в том числе в части обеспечения эффективной медицинской помощи при травмах.
Ограничения в получении реабилитационной помощи при травмах, гарантируемой государством, свидетельствует о нарушении конституционных прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи. Сложившаяся ситуация в данной области требует пересмотра или коррекции профильных нормативно-правовых актов, регулирующих системность и преемственность оказания медицинской помощи населению.
В целях совершенствования нормативно-правовой базы, обеспечивающей полноценную реализацию прав граждан на получение бесплатной специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, включающей в себя медицинскую реабилитацию, как необходимый этап проводимого лечения при травмах на постгоспитальном этапе, на наш взгляд, необходимо внести изменения в следующие нормативно-правовые акты:
1. внести изменения в часть 5 статьи 40 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № З23-Ф3 от 21.11.2011 (ред. от 03.08.2018) и изложить ее в следующей формулировке: «При заболеваниях, состояниях, включенных в Перечни бесплатных медицинских услуг, медицинская помощь и медицинская реабилитация, порядок ее организации и финансирования соответствующим категориям граждан на постгоспитальном этапе утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и оказывается бесплатно»;
2. внести изменения в пункт 2 приложения 11 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия» к приказу № 901н Министерства здравоохранения РФ от 12.11.2012 и изложить после слов «специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» добавить формулировку «и медицинской реабилитации».
На наш взгляд, внесенные вышеуказанные поправки в данные нормативные акты позволят более конструктивно отрегулировать вопросы преемственности оказания медицинской помощи в части обязательного направления на медицинскую реабилитацию пациентов с травматологической патологией, что положительным образом отразится на их дальнейшем здоровье и качестве жизни.
Учитывая значимость проблемы травматизма, повышение эффективности системы оказания специализированной медицинской помощи пациентам с травматическими
повреждениями является одной из наиболее актуальных проблем общественного здоровья и здравоохранения. В то же время вследствие очевидных организационных недостатков, обусловленных, прежде всего, законодательными пробелами и противоречиями в нормативно-правовом регулировании отдельных направлений отечественного здравоохранения, существенно снижается эффективность государственной политики в сфере охраны здоровья населения России, в том числе в части обеспечения качественной медицинской помощи при травмах, особенно на этапе медицинской реабилитации.
Совершенствование правового регулирования в области обеспечения прав граждан на получение качественной медицинской помощи, в том числе прав пациентов с травматологической патологией, является необходимым для поисков возможных путей их разрешения в целях реализации провозглашенного Конституцией РФ права на медицинскую помощь и на охрану здоровья.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Статистический сборник за 2017 год // [Электронный ресурс]: URL: https://www.rosminzdrav. ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/ statisticheskiy-sbornik-2017-god// (дата обращения: 25.11.2018).
Ministerstvo zdravookhraneniya Rossijskoj Federatsii. Statisticheskij sbornik za 2017 god // [EHlektronnyjresurs]:URL: https://www.rosminzdrav.ru/minis-try/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statistiches-kiy-sbornik-2017-god// (data obrashheniya: 25.11.2018).
2. Андреева Т.М., Огрызко Е.В., Редько И.А. Травматизм в Российской Федерации в начале нового тысячелетия. Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2007. № 2. С. 59-63.
Andreeva T.M., Ogryzko E.V., Red'ko I.A. Travmatizm v Rossijskoj Federatsii v nachale novogo tysyacheletiya. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N. N. Pri-orova. 2007. № 2. S. 59-63.
3. Елфимов П.В. Научное обоснование современных технологий и организации травматологической помощи в многопрофильной больнице: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. Москва, 2010.
Elfimov P.V. Nauchnoe obosnovanie sovremennykh tekhnologij i organizat-sii travmatologicheskoj pomoshhi v mnogoprofil'noj bol'nitse: Avtoref. diss.... dokt. med. nauk. Moskva, 2010.
4. Лучкевич В.С. Основы социальной медицины и управления здравоохранением: Учебное пособие. СПб: СПбГМА, 1997. 184 с.
Luchkevich V.S. Osnovy sotsial'noj meditsiny i upravleniya zdravookhrane-niem: Uchebnoeposobie. SPb: SPbGMA, 1997. 184s.
5. Ягудин Р.Х, Шайхутдинов И.И., Рыбкин Л.И. Реабилитация в травматологии: клинико-организационные обоснования «Практическая медицина», Казань, июнь 2015 // [Электронный ресурс]: URL: http://pmarchive.ru/ reabilitaciya-v-travmatologii-kliniko-organizacionnye-obosnovaniya// (дата обращения: 25.11.2018).
YAgudin R.KH, SHajkhutdinov I.I., Rybkin L.I. Reabilitatsiya v travmatologii: kliniko-organizatsionnye obosnovaniya «Prakticheskaya meditsina», Kazan', iyun' 2015 // [EHlektronnyj resurs]:URL: http://pmarchive.ru/reabilitaciyavtrav-matologii-kliniko-organizacionnye-obosnovaniya// (data obrashheniya: 25.11.2018).
6. Щетинин С.А., Щетинин С.А. Анализ частоты и последствий травматизма в России. Современные проблемы науки и образования. 2015. № 2-1// [Электронный ресурс]: URL: http://www.scienceeducation.ru/ru/article/ view?id=17871// (дата обращения: 24.11.2018).
SHHetinin S.A., SHHetinin S.A. Analiz chastoty i posledstvij travmatizma v Ros-sii. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2015. № 2-1 // [EHlektronnyj
resurs]: URL: http://www.scienceeducation.ru/ru/article/view?id=17871// (data obrashheniya: 25.11.2018).
7. Статистика ДТП в России и мире. Досье // [Электронный ресурс]: URL: https://tass.ru/info/3233185// (дата обращения: 25.11.2018).
Statistika DTP v Rossii i mire. Dos'e//[EHlektronnyj resurs]:URL: https: //tass.ru /info/3233185//(data obrashheniya: 25.11.2018).
8. Министерство здравоохранения Нижегородской области. Статистический отчет за 2016 год // [Электронный ресурс]: URL: http://zdrav-nnov.ru/ downloads/sbornik_2016.rar// (дата обращения: 25.11.2018).
Ministerstvo zdravookhraneniya Nizhegorodskoj oblasti. Statisticheskij otchet za 2016 god//[EHlektronnyj resurs]:URL: http://zdrav-nnov.ru/downloads /sbornik_2016.rar//(data obrashheniya: 25.11.2018).
9. Петровский В.С. Проблемы организации медицинского обслуживания работающих граждан. Здравоохранение. 2006. № 6. С. 33-36.
Petrovskij V.S. Problemy organizatsii meditsinskogo obsluzhivaniya rabotay-ushhikh grazhdan. Zdravookhranenie. 2006. № 6. S. 33-36.
10. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия».
Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya RF ot 12 noyabrya 2012 g. № 901n «Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya meditsinskoj pomoshhi naseleniyu po profilyu «travmatologiya i ortopediya».
11. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н.В. Корнилова; 3-е изд., доп. и перераб. 2011. 592 с.
Kornilov N.V. Travmatologiya i ortopediya: uchebnik/pod red. N.V. Kornilova; 3-e izd., dop. i pererab. 2011. 592 s.
12. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 03.08.2018) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // [Электронный ресурс]: URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/ b819c620a8c698de35861ad4c9d9696ee0c3ee7a// (дата обращения: 20.11.2018).
Federal'nyj zakon ot 21.11.2011 № 323-FZ (red. ot 03.08.2018) «Ob osno-vakh okhrany zdorov'ya grazhdan v Rossijskoj Federatsii» // [EHlektronnyj resurs]:URL:http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/ b819c620a8c698de35861ad4c9d9696ee0c3ee7a//(data obrashheniya: 25.11.18).
13. Юрков П.Ю. Научное обоснование организации амбулаторной травматологической помощи при переходе к рыночным отношениям в здравоохранении: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2007.
YUrkov P.YU. Nauchnoe obosnovanie organizatsii ambulatornoj travma-tologicheskoj pomoshhi pri perekhode k rynochnym otnosheniyam v zdra-vookhranenii: Avtoref. diss.... kand. med. nauk. Sankt-Peterburg, 2007.
14. Руководство ВОЗ по неотложной помощи при травмах. 2010. 107 с.
Rukovodstvo VOZ po neotlozhnoj pomoshhipri travmakh. 2010. 107 s.
15. Гарин Л.Ю. Практические аспекты медицинского права: учебное пособие. Н. Новгород: издательство НижГМА, 2014. 172 с.
Garin L.YU. Prakticheskie aspekty meditsinskogo prava: uchebnoe posobie. N. Novgorod: izdatel'stvo NizhGMA, 2014. 172 s.
16. Шубняков И.И., Тихилов Р.М., Николаев Н.С. и др. Эпидемиология первичного эндопротезирования тазобедренного сустава на основании данных регистра артропластики РНИИТО им. Р. Р. Вредена. Травматология и ортопедия России. 2017. Т. 23. № 2. С. 81-86.
SHubnyakov I.I., Tikhilov R.M., Nikolaev N.S. i dr. EHpidemiologiya pervich-nogo ehndoprotezirovaniya tazobedrennogo sustava na osnovanii dannykh registra artroplastiki RNIITO im. R. R. Vredena. Travmatologiya i ortopediya Ros-sii. 2017. T. 23. № 2. S. 81-86.
17. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2012 № 1705н «О Порядке организации медицинской реабилитации» // [Электронный ресурс]: URL: http://base.garant.ru/70330294// (дата обращения: 25.11.2018).
Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya RF ot 29.12.2012 № 1705n «O Pory-adke organizatsii meditsinskoj reabilitatsii» // [EHlektronnyj resurs]:URL: http: //base.garant.ru/70330294//(data obrashheniya: 25.11.2018).
18. Кувакин В.И., Черный А.Ж., Воронцова Т.Н., Лихтшангоф А.З. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2014. № 2 (46). С. 195-201.
Kuvakin V.l., CHernyj A.ZH., Vorontsova T.N., Likhtshangof A.Z. Vestnik Rossijskoj voenno-meditsinskoj akademii. 2014. № 2 (46). S. 195-201.
19. Епифанов В.А. Восстановительная медицина: учебник. 2013. 304 с.
Epifanov V.A. Vosstanovitel'naya meditsina: uchebnik. 2013.304 s. И
