CC BY
68
о
Питания дитячоТ xipyprii, ¡нтенсивноТ терапм i реажмаци у практищ пед1атра
УДК 616-002.5+615.371-06:616-053.2-089
ЖУРИЛО И.П., ГРОНА В.Н., ЛИТОВКА В.К., ЛАТЫШОВ К.В., ИНОЗЕМЦЕВ И.Н., ГУНЬКИН А.Ю.
Клиника детской хирургии имени проф. Н.Л. Куща Донецкого национального медицинского университета
им. М. Горького
Областная детская клиническая больница, г. Донецк
ПРОБЛЕМА ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ БЦЖ-ОСЛОЖНЕНИЙ В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Резюме. В статье обобщен опыт лечения 173 пациентов с поствакцинальными БЦЖ-поражениями лимфатических узлов (164 наблюдения — 94,8 %) и детей с поствакцинальными туберкулезными оститами (9 больных — 5,2 %) в возрасте от 1 месяца до 15 лет, оперированных в период с 2005 по 2010 гг. Мальчиков было 95 (54,9 %), девочек — 78 (45,1 %). Резкое увеличение количества случаев осложнений БЦЖ-вакцинации отмечено с 2008 года, а в последующие годы показатели заболеваемости продолжают расти. Проведенный анализ показал, что основной причиной прогрессивного увеличения количества осложнений БЦЖ-вакцинации является переход на клиническое применение вакцины БЦЖSSI, которая является более реактогенной. Обсуждаются возможные пути для стабилизации ситуации и контролируемого уменьшения количества осложнений.
Ключевые слова: туберкулез, БЦЖ-вакцинация, кости, лимфатический узел, дети.
Введение
БЦЖ — единственная имеющаяся сегодня в мире вакцина против туберкулеза, названная по именам разработавших ее в первой четверти прошлого века французов Альбера Кальметта и Камилла Герена (Bacillus Calmette — Guerin), основана на М.bovis — родственной микобакте-рии туберкулеза человека. В 2008 г. вакцине БЦЖ испол-ниось сто лет, и около ста миллионов детей получают ее ежегодно [2, 7].
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), иммунизацию вакциной БЦЖ считают одной из наиболее важных мер по предупреждению туберкулеза. Поскольку ранняя вакцинопрофилак-тика обеспечивает защиту от самых опасных клинических форм туберкулеза (молниеносная, туберкулезный менингит), ВОЗ считает, что все усилия должны быть направлены, прежде всего, на высокий охват прививками БЦЖ детей в раннем возрасте [4, 10, 11].
На современном этапе роль вакцинопрофилактики БЦЖ возрастает, так как за последние десятилетия отмечен рост заболеваемости туберкулезом на фоне распространяющейся эпидемии СПИДа и гепатитов, вирусы которых разрушают клеточный иммунитет, обеспечивающий устойчивость к туберкулезу [1, 2].
При применении вакцины БЦЖ в отдельных случаях возможно возникновение поствакцинальных осложнений, частота которых колеблется, по данным разных авторов, от 0,004 до 2,5 % [2, 3, 6, 11]. Предложенная ВОЗ классификация осложнений БЦЖ-вакцинации выделяет четыре их категории: 1) локальные кожные поражения
(«холодные» абсцессы, язвы, келоидные рубцы), регионарный лимфаденит; 2) персистирующая и диссемини-рованная БЦЖ-инфекция без летального исхода (оститы, волчанка); 3) диссеминированная БЦЖ-инфекция по типу генерализованного поражения с летальным исходом; 4) пост-БЦЖ-синдром, проявляющийся, главным образом, заболеваниями аутоаллергического характера типа узловатой эритемы [2].
Большинство осложнений после БЦЖ-вакцинаци проявляются поражением регионарных лимфатических узлов (подмышечных, надключичных, подключичных, шейных) с развитием специфического воспаления, характеризующегося наличием казеозного некроза и формированием «холодного» абсцесса. Однако в последние годы отмечен рост числа диссеминированных форм в виде БЦЖ-оститов и генерализованных поражений [6, 8, 10].
Считается, что поствакцинальные осложнения у детей чаще развиваются на фоне разнообразных нарушений иммунологической реактивности или в результате дефектов техники вакцинации (завышенные дозы, подкожное введение и др.). Причиной возникновения осложнений также может быть неправильная оценка противопоказаний к вакцинации из-за отсутствия учета сопутствующей патологии и индивидуальных особенностей реактивности ребенка.
В последние годы нами отмечено лавинообразное нарастание количества пациентов с поствакцинальными БЦЖ-осложнениями, что побудило к проведению анализа создавшейся ситуации, явившегося целью данной работы.
(^ъюробье ^ЛГ/рвбёши
8(35) • 2011
Питання дитячо1 х'рургН, 1'нтенсивно1 терат! 1' реам'мацНу практиц пед!'атра
Материалы и методы исследования
В клинике детской хирургии имени проф. Н.Л. Куща за 6-летний период с 2005 по 2010 гг. находилось на лечении 173 ребенка с осложнениями после БЦЖ-вак-цинации (больные в возрасте до 6 лет) и ревакцинации (пациенты в возрасте от 7 до 15 лет). Мальчиков было 95 (54,9 %), девочек — 78 (45,1 %). В возрасте до года было 118 детей, от 1 года до 6 лет — 46, от 7 до 9 лет — 6, от 10 до 15 лет — 3. Таким образом, все поствакцинальные БЦЖ-по-ражения выявлены у 164 (94,8 %) больных, осложнения после ревакцинации — у 9 (5,2 %). Среди всех наблюдаемых пациентов у 9 (5,2 %) возникли поствакцинальные БЦЖ-оститы, которые морфологически были идентичны костным туберкулезным очагам. Из них поражение ребер имело место у 4 больных, грудино-реберного сочленения — у 3, малоберцовой кости — у 2 пациентов.
Следует отметить, что за исследуемый период отмечалось прогрессивное увеличение количества случаев осложнений БЦЖ-вакцинации. Данные приведены в табл. 1.
Среди 164 детей с поствакцинальными воспалительными изменениями лимфатических узлов и мягких тканей доминировали поражения подмышечной группы слева (130 наблюдений), несколько реже процесс локализовался в плечевых (20 больных), надключичных (8) и подключичных лимфоузлах (3 пациента). У одного больного наблюдалось сочетанное поражение подмышечных и плечевых лимфоузлов слева, а еще 2 ребенка госпитализированы с БЦЖ-абсцессами левого плеча и грудной стенки. У 111 пациентов с БЦЖ-лимфаденитами в анамнезе отмечалась длительно незаживающая язва в зоне введения вакцины либо формировался келоидный рубец с признаками хронического воспаления. Увеличение регионарных лимфоузлов слева развивалось постепенно, без нарушения общего состояния ребенка и повышения температуры тела.
Как правило, БЦЖ-лимфадениты развивались чаще через 3—6 месяцев после вакцинации (реже через 8—12 месяцев), что согласуется с данными других авторов [4, 10].
Помимо общепринятых клинико-лабораторных исследований больным проводились ультразвуковое исследование (УЗИ) пораженных групп лимфоузлов, при необходимости — рентгенография органов грудной клетки и костей, компьютерная томография (КТ), туберкулиновые пробы (реакция Манту), а также патогистологическое исследование материала, полученного в результате оперативного вмешательства.
Дифференциальная диагностика проводилась с банальными лимфаденитами (фаза продуктивного воспаления) и доброкачественным лимфоретикулезом (болезнь «кошачьих царапин»). Оперативное вмешательство выполнялось под общей анестезией. Оно заключалось в удалении конгломерата лимфоузлов, казеозной массы, петрификатов,
гноевидного содержимого. Ткани ушивались до резиновой полоски, поставленной вглубь раны. Если не отмечалось явлений абсцедирования, рану ушивали наглухо. При неполном удалении скомпрометированных лимфоузлов приходилось прибегать к повторному оперативному лечению (2 детей) в связи с прогрессированием процесса (рецидивом заболевания). В большинстве случаев комплексное лечение назначалось уже до операции, сразу после консультации фтизиатра. Оно включало противотуберкулезные препараты (изониазид, пиразинамид), общеукрепляющую, ви-тамино- и иммунотерапию. Местно использовали раствор рифампицина, димексида, изониазидовую мазь. После снятия швов и верификации диагноза больные направлялись в областной туберкулезный диспансер для повторной консультации и коррекции схем лечения.
Как указывалось выше, среди наблюдаемых больных у 9 (5,2 %) пациентов вследствие диссеминации микобакте-рий штамма БЦЖ возникли поствакцинальные оститы. В пользу поствакцинального характера осложнения свидетельствовало возникновение поражения кости в течение 1—3 лет после вакцинации у большинства больных (6 детей — 66,7 %), а также отсутствие контактов с больными туберкулезом и поражений других органов и систем. Лишь 2 пациента были старшего возраста (7 и 10 лет), в анамнезе которых имела место ревакцинация. Больные направлялись в клинику с самыми разными диагнозами: остеомиелит (4 ребенка), саркома Юинга (2), эозинофильная гранулема (1), кистозно-фиброзная дисплазия (1), воспалительная псевдоопухоль (1). Это указывает на отсутствие фтизиатрической настороженности среди хирургов, травматологов и педиатров. Справедливости ради необходимо указать, что и после дообследования в клинике только у 7 больных, наряду с хроническим остеомиелитом и нео-бластическим процессом, не исключался туберкулезный остит. Общее состояние больных расценивалось как средней тяжести (5 пациентов) или удовлетворительное (3 детей), лишь 1 ребенок поступил в тяжелом состоянии. В зоне поражения во всех случаях определялись отечность и припухлость тканей, ограничения функции; гиперемии кожи и флюктуации не отмечалось. «Холодные» абсцессы в зоне пораженной кости во время операции обнаружены у 6 (66,7 %) детей. Анализируя группу больных с поражением ребер, мы выявили, что в основном поражались III— VII ребра, одинаково часто справа и слева, что согласуется с данными других авторов [9, 11]. Причем поражалась как костная, так и хрящевая часть ребер, преимущественно по передней поверхности. В последующем больным, как правило, назначали изониазид и рифампицин, а также проводили витамино- и иммунотерапию. После верификации диагноза и консультации фтизиатра больные переводились в туберкулезный диспансер.
Таблица 1. Количество пациентов с осложнениями БЦЖ-вакцинации, оперированных в период с 2005
по 2010 гг.
Характер поражения Годы Всего
2005 2006 2007 2008 2009 2010
БЦЖ-лимфадениты и абсцессы 7 4 11 30 44 68 164
БЦЖ-оститы 1 - 1 2 2 3 9
Итого 8 4 12 32 46 71 173
www.pediatric.mif-ua. сот
115
Питания дитячоi х'рургИ, 1'нтенсивно1 терапП i реаммацНу практиц nediampa
8(35) • 2011
Результаты и обсуждение
Как указывалось выше, за 6-летний период (2005— 2010 гг.) в нашей клинике находилось на лечении 173 ребенка с различными осложнениями БЦЖ-вакцинации. Удивительно, но практически такое же количество пациентов (174 ребенка) было оперировано за предшествующие анализируемому периоду 20 лет (1985—2004 гг.) [7]. То есть если ранее в среднем в год в хирургическом отделении оперировалось 8—9 больных с данной патологией, то в последнее время их количество возросло до 28—29. Более того, продолжающийся 2011 год «обнадеживает» прогнозируемым увеличением темпов роста данной патологии. Параллельно увеличилась частота встречаемости поствакцинальных БЦЖ-поражений костей с 0,8 до 1,5 случая в год [8].
Данные о количестве оперированных больных приведены на рис. 1. Следует обратить внимание на то, что резкое увеличение количества случаев осложнений БЦЖ-вакцинации впервые зарегистрировано нами в 2008 году (32 наблюдения). В 2009 было прооперировано уже 46 пациентов, а в 2010 — 71 (!). Учитывая тот факт, что подавляющее большинство БЦЖ-осложнений регистрируется у детей в возрасте до 1 года, мы параллельно проанализировали количество новорожденных в Донецкой области в исследуемый период (рис. 1). Колебания этого показателя составили от 35 883 до 44 394 родившихся детей в год. Минимальный уровень зарегистрирован в 2006, а максимальный — в 2008 году.
Сопоставляя вышеприведенные данные, мы рассчитали минимальный показатель удельного веса осложнений БЦЖ-вакцинации (Кшм) при условии 100%-ного охвата родившихся детей прививочной кампанией (табл. 2).
Естественно, приведенные в таблице коэффициенты существенно занижены, так как далеко не все дети, ро-
80 70 60 50 40 30 20 10
п
__—•— -4J
Г
п 1 1
2005 2006 2007 2008 2009 2010 □ Осложнения БЦЖ -*-К-во родившихся (тыс.
Рисунок 1. Абсолютное количество больных с осложнениями БЦЖ-вакцинации и количество родившихся в Донецкой области
дившиеся в исследуемый период, были привиты против туберкулеза. Помимо официально признанных противопоказаний к БЦЖ-вакцинации увеличение количества непривитых детей в динамике было связано с ростом «популярности» отказов родителей от профилактических прививок вообще и БЦЖ в частности.
В литературе описано большое количество разнообразных осложнений БЦЖ-вакцинации. Большинство из них носят местный характер и, теоретически, могут быть связаны с нарушением техники проведения манипуляции. Среди таких осложнений:
а) некроз тканей и образование язвы;
б) формирование келоидного рубца;
в) возникновение регионального лимфаденита с аб-сцедированием;
г) кожные поражения (волчанка) в месте введения вакцины;
д) образование холодного абсцесса.
Прививка БЦЖ считается технически трудной для выполнения, особенно у младенцев. Наиболее распространенными ошибками, которые могут привести к локальным осложнениям, являются: превышение дозировки и слишком глубокое подкожное введение вакцины. В более ранних публикациях мы также акцентировали внимание на «чрезвычайной актуальности работы с медицинским персоналом по улучшению техники внутрикожного введения вакцины» [3, 7]. Однако в настоящее время этот фактор, похоже, не является ведущей причиной прогрессивного роста числа поствакцинальных осложнений, который отмечен украинскими медиками с начала 2009 года.
В чем же причины этого всплеска осложнений противотуберкулезной вакцинации? Как известно, существует несколько штаммов вакцины БЦЖ, которые при производстве препарата используют разные фирмы: английский, шведский, датский, российский.
В соответствии с Приказом МЗ Украины № 366 от 07.07.2008 г. регламентирован переход на клиническое использование в нашей стране БЦЖ SSI (Датский штамм) производства Государственного серологического института (Копенгаген, Дания). До этого времени в нашей стране применяли вакцины БЦЖ и БЦЖ-М российского производства. Централизованным закупкам датской БЦЖ SSI предшествовал ряд публикаций в центральных медицинских изданиях и Интернете, обосновывающих высокую эффективность и преимущества данного препарата перед российскими и другими зарубежными вакцинами.
В 2008 году датская и российская БЦЖ применялись параллельно. Многие дети, ввиду недостаточного количества вакцины, получили первую дозу датского препарата не в роддоме, а уже после выписки. Всплеска туберкулеза среди них не наблюдалось, чего нельзя сказать об осложнениях. И вот уже в 2009 году появляются публикации,
Таблица 2. Удельный вес осложнений БЦЖ-вакцинации среди детей Донецкой области (2005-2010 гг.)
Показатель Годы Всего
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Кол-во осложнений 8 4 12 32 46 71 173
К-во родившихся детей 39 327 35 883 40 560 44 394 43 373 41 258 24 4795
KMIN (%) 0,02 0,01 0,03 0,07 0,11 0,17 0,07
116
(^^рвбёши
0
8(35) • 2011
Питання дитячоï х'рургИ', г'нтенсивно! mepaniï i реат'мацИ'у практиц nediampa
опровергающие тезис о более высокой эффективности датской вакцины по сравнению с российской [5].
Если обратиться к историческим данным, то еще в 1994 году финские ученые, проанализировав частоту встречаемости лимфаденитов и остеитов при применении разных штаммов БЦЖ, установили, что датская вакцина является рекордсменом по числу возникновения поствакцинальных осложнений [12]. Более того, в 2005 году в Голландии у пяти пациентов с БЦЖ-лимфаденитами были выделены изониазид-резистентные штаммы микобактерии [5].
В начале 2009 года «Центр иммунобиологических препаратов» опубликовал статистические данные о поствакцинальных реакциях и осложнениях за 2008 год: на 350 000 доз датской БЦЖ пришлось 99 (0,028 %) официально зарегистрированных осложнений, а на 250 000 доз российской вакцины — 28 (0,011 %). Таким образом, датская БЦЖ оказалась более чем в 2,5 раза реактогеннее российского препарата. В последующем результаты анализа осложнений в зависимости от производителя вакцин были изъяты с официального сайта «Центра иммунобиологических препаратов», где были размещены обобщенные данные.
При сопоставлении приведенных выше показателей с собственными напрашивается вывод, что даже рассчитанные нами минимальные значения по Донецкому региону в 2008 году существенно превышают официально опубликованные данные (KMIN = 0,07 %).
Выводы
1. Основной причиной прогрессивного увеличения количества осложнений БЦЖ-вакцинации является переход на клиническое применение в нашей стране вакцины БЦЖ SSI (Датский штамм), которая является более реактогенной по сравнению с российскими аналогами.
2. Возможным путем для стабилизации ситуации и контролируемого уменьшения количества осложнений БЦЖ-вакцинации является пересмотр технических моментов, среди которых наиболее значимыми являются:
Журило 1.П., Грона В.М., Л1товка В.К., Латишов К.В., ¡ноземцев 1.М., Гуньк1н А.Ю.
Кл1н1ка дитячо'1xlpypniiменI проф. Н.Л. Куща Донецыкого нацюнального медичного ун1верситету 1м. М. Горького Обласна дитяча кл1н1чна л1карня, м. Донецык
ПРОБЛЕМА ПОСТВАКЦИНАЛЬНИХ БЦЖ-УСКЛАДНЕНЬ У ДИТЯЧМ Х1РУРГ1ЧН1Й ПРАКТИЦ
Резюме. У статп узагальнено досвщ лшування 173 пащен-тав з поствакцинальними БЦЖ-ураженнями лiмфатичних вузлiв (164 спостереження — 94,8 %) та дней з поствакцинальними туберкульозними оститами (9 хворих — 5,2 %) у вщ вщ 1 мюяця до 15 рокш, оперованих в перюд з 2005 по 2010 рр. Хлопчиыв було 95 (54,9 %), дшчаток — 78 (45,1 %). Рiзке збшьшення кшькосп випадыв ускладнень БЦЖ-вакцинаци вщзначено з 2008 року, а в наступш роки показ-ники захворюваносп продовжують зростати. Проведений аналiз показав, що основною причиною прогресивного збшьшення кшькосп ускладнень БЦЖ-вакцинацй е переход на клшчне застосування вакцини БЦЖ SSI, яка е бшьш ре-актогенною. Обговорюються можливi шляхи для стабшзаци ситуаци i контрольованого зменшення кiлькостi ускладнень.
Ключовi слова: туберкульоз, БЦЖ-вакцинацiя, кустки, лiмфатичний вузол, дни.
изменение места введения вакцины, индивидуальный подход при определении дозы, тщательный учет противопоказаний, а также строгое соблюдение техники внутри-кожного введения.
Список литературы
1. Гошко Г.В., Вернигора 1.П. Шстково-суглобовий туберкульоз (сучасний станпроблеми)//Ортопедия, травматология и протезирование. — 1999. — № 4. — С. 5-42.
2. Делягин В.М., Гаврилов A.A., Сосюра В.Х. и др. Туберкулез как общепедиатрическая проблема // Лечащий врач. — 1999. — № 2-3. — С. 30-37.
3. Журило И.П., Литовка В.К., Москаленко В.З. и др. Хирургическое лечениелимфаденопатийу детей//Клжчна мрургы. —1997. — № 7-8. — С. 54-57.
4. Закирова Н.Р. Осложнения после вакцинации и ревакцинации БЦЖ у детей на территории России: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1998. — 20с.
5. Костромша В.П., Летц О.Ю. Ефективтсть первинног вакци-наци та ревакцинаци вакциною БЦЖштаму BCG-1 Роая// Укра-ï.нський пульмонолоячний журнал. — 2009. — № 1. — С. 25-28.
6. Леви Д.Т., Аксенова В.А., Закирова Н.Р, Александрова Н.В. Вакцинация БЦЖ: характеристика препаратов и причина поствакцинальных осложнений // Проблемы туберкулеза. — 1999. — № 4. — С. 4-7.
7. Литовка В.К., Трона В.Н., Журило И.П. и др. Проблема поствакцинальных БЦЖ-осложнений у детей // Хiрургы дитячого тку. — 2006. — Т III, № 4. — С. 26-30.
8. Москаленко В.З, Литовка В.К., Журило И.П. и др. Поствакцинальные БЦЖ поражения костей у детей // Травма. — 2006. — №7. — С. 138-141.
9. Соловьев А.Е., Пасхина ВА., Шалтаф А.М. Туберкулез ребер у детей раннего возраста //Детская хирургия. — 2003. — № 2. — С. 26-28.
10. Фомичева Н.И., Хижняк ТА, Дышко М.В. и др. Проблемы дифференциальной диагностики осложнений вакцинации БЦЖ // Проблемы туберкулеза. — 2004. — № 5. — С. 14-16.
11. Haas W., Bremer H.J. Tulberkulose bei Kindern und Jugendlichen // Monatsschr. Kinderheilkulnde. — 1995. — Bd. 143, № 1. — Ss. 69-83.
12. Krcger L., Brander E, Korppi M. et al. Osteitis after newborn vaccination with three different Bacillus Calmette-Grnrin vaccines: twenty-nine years ofexperience// Pediatr. Infect. Dis. J. —1994. — T. 13, № 2. — P. 113-116.
Получено 01.09.11 □
Zhurilo I.P., Grona V.N., Litovka V.K., LatyshovK.V.,
Inozemtsev I.N., Gunkin A.Yu.
Hospital of Pediatric Surgery named after prof. N.L.
of Donetsk National Medical University named after M. Gorky
Regional Children Clinical Hospital, Donetsk, Ukraine
THE PROBLEM OF POSTVACCINAL BCG COMPLICATIONS IN PEDIATRIC SURGICAL PRACTICE
Summary. This article generalizes the experience of treating 173 children with post-vaccination BCG damage of lymph nodes (164 observations — 94.8 %) and postvaccination tuberculous osteitis (9 patients — 5.2 %) aged from 1 month to 15 years old, operated during 2005—2010. There were 95 boys (54.9 %), 78 (45.1 %) girls. The sharp increase in the incidence of BCG vaccination complications ha been noted since 2008 and next years the incidence rates were still rising. The analysis showed that the main cause of the progressive increase of BCG vaccination complications is the transition to clinical use of vaccine BCG SSI, which is more reactogenic. The possible ways for stabilizing the situation and reducing the number of complications were discussed.
Key words: tuberculosis, BCG vaccination, bones, lymph node, children.
www.pediatric.mif-ua. com
117
