CC BY
103
УДК: 616.346.2-002.1-072.1
ПРОБЛЕМА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА СЕГОДНЯ И РОЛЬ ЛАПАРОСКОПИИ
У.Р.АРИПОВ
Problem of acute appendicitis and the role of laparoscopy today
U.R.ARIPOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
В статье показана диагностическая ценность и лечебные возможности лапароскопии при остром аппендиците. Однако к проведению диагностической лапароскопии при этой патологии должны быть строгие показания, а риск исследования не должен превышать риск оперативного вмешательства. Особо подчеркнуты преимущества лапароскопической аппендэктомии.
Ключевые слова: острый аппендицит, диагностика, хирургическое лечение, лапароскопия.
The article describes the diagnostic value and treatment abilities of laparoscopy in acute appendicitis. However, strict indications must be presented for this pathology to perform diagnostic laparoscopy and investigation risk should not exceed the risk of surgery. The advantages of laparoscopic appendectomy are underlined.
Keywords: acute appendicitis, diagnosis, surgery treatment, laparoscopy.
Хотя в конце XX века отмечалось некоторое снижение заболеваемости острым аппендицитом (ОА) [6], летальность при этом заболевании на протяжении последних десятилетий практически не изменилась и составляет, по данным разных авторов, от 0,05 до 0,7%, а при осложненных формах достигает 4,3-5,8 % [30]. Основное число умерших от острого аппендицита приходится на больных старших возрастных групп [4]. В первую очередь это связано с трудностями диагностики у этих больных. Летальность у больных до 60 лет составляет 0,08%, а у лиц 60-69 лет — 3,8%, 70-79 — 4,6%, 80 лет и старше — 30% [34]. Смертность зависит также от морфологических изменений в отростке и составляет 0,1% в случае непрободного острого аппендицита, достигая 15% при прободном аппендиците у пожилых пациентов [23,69]. Частота деструктивных форм у пожилых превышает 32%, против 15-17% у лиц молодого и зрелого возраста. Чаще развивается у них и разлитой перитонит. Это обусловлено атеро-склеротическим изменением сосудов, снижением общего и местного иммунитета, атрофией сальника.
Настороженность врачей в отношении ОА нередко проявляется гипердиагностикой на до- и госпитальном этапах оказания медицинской помощи. А атипичное течение ОА нередко приводит к ошибкам в диагностике и неоправданной отсрочке операции. До 2530% больных оперируются поздно, то есть спустя 24 ч от начала заболевания. Это является следствием позднего обращения пациентов к врачу и высокого процента диагностических ошибок, которые при этом заболевании встречаются в 12-40% случаев [22,42].
По данным S.G.Lim и соавт. [59], частота гангренозной формы ОА составляет 18,3%, перфоративного аппендицита - 61,7%, периаппендикулярного абсцесса -20,0%; при этом общая частота осложнений после аппендэктомии составляет 5,0-11,7%. Наиболее частыми из осложнений являются нагноения послеоперационной раны (5,0%); внутрибрюшные абсцессы (3,3%),послеоперационные вентральные грыжи (11,7%). По данным Т.Г.Гульмурадова и соавт. [8], развитие аппендикулярного инфильтрата наблюдается в 4,85% случаев, основными причинами его развития является позднее обращение больных за медицинской помощью (86,9%), диагностические ошибки на догоспитальном (11,9%) и госпитальном (1,2%) этапах,
обусловленные атипичным течением и многообразием клиники ОА.
Многообразие клиники зависит, главным образом, от стадии заболевания и патологоанатомических изменений в червеобразном отростке, положения отростка в брюшной полости и вовлечения в воспалительный процесс окружающих его органов и тканей. Не последнюю роль играет также различная степень реактивности организма и вирулентности инфекции, проявление симптомов сердечно-сосудистой патологии или заболеваний других органов, стертая картина аппендицита у стариков и т.д. [64].
До 20% больных, поступающих с ОА, требуют динамического наблюдения и консультаций смежных специалистов с проведением дифференциального диагноза. У 14,55% из них диагноз аппендицита может быть отвергнут [10].
Клиническая картина острого аппендицита симулирует большое число заболеваний, в основном не требующих оперативного вмешательства. Еще больше соматических и хирургических заболеваний (с локализацией в брюшной полости и вне ее), которые в свою очередь маскируются под острый аппендицит. Так, диагностика аппендицита при инфекционных заболеваниях (таких как острые инфекционные гастроэнтериты, энтериты, энтероколиты, острые респираторные вирусные заболевания, пневмонии), сопровождающихся развитием мезаденита и абдоминального болевого синдрома, представляет собой сложную задачу [6,25]. У поступающих в инфекционные стационары больных с подозрением на инфекционные заболевания в 16% случаев выявляется острый деструктивный аппендицит [33].
Острый инфаркт миокарда, инфекционный гепатит, фолликулярная ангина и некоторые другие инфекционные и внутренние заболевания симулируют ОА у 11,9% больных. В то же время почти у 2/3 больных ошибочно подозреваются пищевая токсикоинфекция и гастриты, а у 1/4 больных - острые вирусные заболевания и воспаление легких [40].
Из числа оперированных больных с подтверждённым диагнозом ОА атипичная клиника наблюдается у 30,5% [51]. Так, у 7,3% пациентов имелись дизуриче-ские расстройства, у 5,9% — изменения в моче, которые наблюдались при тазовом расположении, когда
деструктивный отросток припаян к мочевому пузырю, или при забрюшинном околопочечном расположении. У 6,3% пациентов отмечалась диарея, у 1% со слизью. Причиной считали высокую интоксикацию при гнойно-гангренозной деструкции или тазовое или левостороннее расположение аппендикса с фиксацией его к сигмовидной кишке, ректосигмоидному отделу толстой кишки, с вовлечением их в воспалительный процесс [48,65].
Обычно при остром аппендиците наблюдается субфебрильная температура. Повышение температуры выше 38°С бывает в поздние сроки, при возникновении гнойно-септических осложнений (периаппенди-кулярный абсцесс, перитонит, абсцессы брюшной полости различной локализации). Но некоторые авторы наблюдали как заболевание начиналось сразу с высокой температуры (40°С и выше), интоксикации, озноба, тахикардии, гиперлейкоцитоза (18-20 х 109/л и более). Чаще такая клиника бывает у детей, но может быть и у взрослых [3].
Многие хирурги сталкиваются с неясной клинической картиной с отсутствием лейкоцитоза и нормальной температурой, что встречается у 69,5% больных с подозрением на ОА [53]. В связи с пониженной реактивностью организма не всегда наблюдается повышение количества лейкоцитов в крови даже при тяжелых формах воспаления червеобразного отростка. Все это затрудняет диагностику ОА, особенно у пожилых больных и у пациентов с приобретенным иммунодефицитом. При этом многие исследователи отмечают, как опасна недооценка слабо выраженных симптомов ОА, и как следствие, запоздалое оперативное лечение при далеко зашедших деструктивных явлениях в отростке [14].
Весьма затруднительной бывает верификация ОА у детей [17]. Воспаление червеобразного отростка у детей отличается скудностью клинической картины, быстрым развитием деструкции аппендикса, ранним наступлением осложнений (разлитого перитонита). Почти у четверти больных детского возраста, госпитализируемых в хирургические отделения, причина абдоминальных болей представляется неясной [43]. Это приводит к задержке операции, что в некоторой мере объясняет вдвое большую частоту перфоративной формы ОА у детей в возрасте до 8 лет (38%), чем у взрослых [11]. В то же время гипердиагностические ошибки в практике детских хирургов в отношении ОА также крайне нежелательны [11]. Так, по данным Н.А.Калашниковой [12], до 57% женщин (именно у них чаще всего бывает «простой аппендицит»), страдающих бесплодием, перенесли в детском возрасте ап-пендэктомию или другую операцию на органах брюшной полости.
Очень непростой бывает диагностика ОА у женщин. Главную причину большей встречаемости аппендицита у женщин многие авторы видят, прежде всего, в ошибках распознавания заболевания, связанных с близостью расположения червеобразного отростка и органов малого таза. Схожесть симптомов при остром аппендиците и заболеваниях тазовых органов приводят к двум видам ошибок: выполняется аппендэктомия при отсутствии признаков воспаления в червеобразном отростке, а истинная причина болей выясняется гораздо позже, в далеко зашедшей стадии заболевания. Или ОА принимается за другую патологию, и операция
выполняется с опозданием. Нередко только во время операции ставится окончательный диагноз [13,36,55].
Трудности в определении воспаления червеобразного отростка возникают и у беременных женщин. Во время беременности диагностика ОА, как и других заболеваний, сопровождающихся симптомами "острого живота", более сложна, чем у небеременных [50,61]. В то же время, гипердиагностика острого аппендицита может быть опасна у беременных женщин с болями в правой подвздошной области и правой половине живота. Боязнь пропустить острое хирургическое заболевание нередко заставляет хирурга оперировать пациентку, что может оказать негативное влияние на течение беременности [39].
Таким образом, в зависимости от возраста, пола и физиологического состояния пациента, индивидуальных особенностей строения и локализации отростка, стадии заболеваний и распространенности воспалительного процесса, а также по целому ряду других причин клиническая картина острого аппендицита имеет большое число различных вариантов, что в ряде случаев делает правильную и своевременную диагностику этого заболевания весьма затруднительной.
Однако исследователи обратили внимание на тот факт, что неоправданное удаление червеобразного отростка достаточно часто приводит к развитию дополнительных различных осложнений. У 12,9-35% пациентов сохранялись периодические боли в оперируемой области как следствие патологического процесса [11,39].
В подавляющем большинстве руководств по хирургии и монографий, посвященных острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости, можно прочесть, что в типичных случаях установить диагноз ОА не сложно. К большому сожалению, типичные случаи составляют, по-видимому, лишь несколько больше половины, а в остальном многие нозологические формы протекают атипично. Да и клинический опыт приходит только с годами. Не случайно все время предлагаются новые методы лабораторного и инструментального исследования, чтобы избежать ошибок в постановке диагноза.
Лабораторная диагностика в целом носит вспомогательный характер, так как строго специфичных для ОА лабораторных тестов не существует [51,66].С конца 80-х - начала 90-х годов стали появляться сообщения о применении ультрасонографии в диагностике острого аппендицита, с точностью диагностики около 90% [44]. Неизмененный червеобразный отросток в норме при ультразвуковом исследовании практически не визуализируется. Воспаленный отросток при УЗИ представляется неперистальтирующей трубчатой структурой диаметром до 7 мм и более, имеющей на поперечном срезе вид мишени, отраженной гипоэхо-генным просветом, гиперэхогенной отечной слизистой и серозной оболочками и гипоэхогенной мышечной оболочкой между ними. Вокруг отростка может наблюдаться скопление жидкости. Оценки диагностической эффективности УЗИ весьма противоречивы. Метод имеет ряд известных недостатков: малоинфор-мативность на ранних стадиях заболевания, сложность дифференциальной диагностики с другими заболеваниями червеобразного отростка, необходимость использования дорогостоящих сканеров [56].
По данным разных авторов, чувствительность методики УЗИ при остром аппендиците варьируется от 21,5 до 95%, специфичность — от 53,8 до 98,7% [5,54]. У детей достоверность сонографического исследования оказывается более высокой, и точность его, по некоторым сообщениям, достигает 98% [57]. Но несмотря на хорошие результаты и неинвазивность, методика в настоящее время еще не нашла широкого применения из-за недостаточной изученности [29,41].
При компьютерной томографии ОА проявляется увеличением диаметра отростка более 7 мм, утолщением его стенок и слепой кишки, инфильтратом пери-аппендикулярной жировой клетчатки. С учетом прямых и косвенных признаков УЗИ острого аппендицита чувствительность метода равна 85%, специфичность -95% [20]. По мнению исследователей, располагающих опытом УЗИ и КТ диагностики острого аппендицита, применение этих методов показано в неясных клинических ситуациях, особенно у детей, больных пожилого и старческого возраста, при невозможности выполнения лапароскопии.
Наиболее информативным методом при ОА является лапароскопия [15,28,30]. Лапароскопическая ревизия брюшной полости при подозрении на ОА у 20-70% больных исключает его, при этом в 20-50% случаев удается обнаружить другие заболевания, создающие клиническую иллюзию аппендицита [21]. По мнению многих авторов, неотложная лапароскопия значительно уменьшает число напрасных аппендэктомий [26,67].
Применение лапароскопии позволяет вновь поставить вопрос о "катаральном" аппендиците, дает возможность до операции оценить изменения червеобразного отростка, провести дифференциацию диагностику его истинного воспаления и вторичных изменений. Многие авторы [11,24,62] категорически отрицают существование "простого" ("катарального") аппендицита, так как «поверхностные» изменения червеобразного отростка, как правило, являются вторичными, и, следовательно, удалению не подлежат.
В.Н. Ситников и соавт. [31] рекомендуют удалять вторично изменённый отросток с целью разрыва патологической цепи между червеобразным отростком и гениталиями, в которой возможен постоянный обмен инфекции. Этот факт подтверждён анатомическими исследованиями общности систем кровоснабжения и иннервации.
В последнее время с целью предотвращения необоснованных операций применяется выжидательная тактика. Рекомендуется проводить аппендэктомию при очевидных показаниях к ней - отёке, гиперемии червеобразного отростка с выраженным сосудистым рисунком и положительном симптоме «карандаша» (ригидности аппендикса) [58]
Аппендэктомия при вторичном изменении червеобразного отростка, по мнению Н.И.Соболева и соавт. [32], может утяжелить состояние больной, так как операция сопровождается выходом кишечной флоры организма. Такие вмешательства приносят только вред. В обсуждение этой проблемы И.Н.Григорович, В.В.Дербенёв [7] приводят мнение профессора И.П.Дуданова (1998) о нецелесообразности аппендэк-томии по поводу малоизменённого червеобразного отростка. Однако подведение итогов такой хирургической тактики показало её ошибочность, что вырази-
лось в росте количества поздних операций при остром аппендиците, увеличении осложнений[16,38].
Но встречаются ситуации, когда даже выполнение лапароскопии не позволяет определиться с дифференциальным диагнозом. Это может быть связано с проблемой визуализации червеобразного отростка, сложностью оценки его макроскопических изменений, в том числе и вторичных, в случаях атипичного его расположения.
По данным А.Г.Кригера и соавт. [21], вероятность ошибки при лапароскопической диагностике ОА составляет 1,7%, если червеобразный отросток доступен осмотру, и 8,5%, когда диагноз базируется на косвенных признаках, причем к ошибкам авторы относили неверное определение формы воспаления. При затруднениях в верификации катарального аппендицита, чтобы избежать ненужной операции, они предлагают использовать динамическую лапароскопию [21].
Таким образом, при сохранении неопределённости в отношении постановки диагноза следует прибегать к диагностической лапароскопии [2,4]. Однако к проведению диагностической лапароскопии должны быть строгие показания, а риск исследования не должен превышать риск оперативного вмешательства [1,9].
В 1983 г. K.Semm сообщил об аппендэктомии, полностью произведенной лапароскопически при выполнении гинекологической операции. К преимуществам лапароскопической аппендэктомии традиционно относят снижение травматизации тканей и количества применяемых в послеоперационном периоде анальгетиков, меньшую частоту послеоперационных осложнений, повышение качества диагностики сопутствующих заболеваний органов брюшной полости, хороший косметический эффект, исключение аппендэктомии при неизмененном червеобразном отростке [19,46,47,60,63].
Однако отношение к лапароскопической аппенд-эктомии нельзя считать однозначным, что обусловлено следующими причинами: относительно низкой травматичностью доступа McBurney; малой продолжительностью и технической простотой традиционной операции; необходимостью широкого доступа при санации брюшной полости по поводу аппендикулярного перитонита. Поэтому в некоторых клиниках рекомендуется выполнение видеолапароскопически ассистированной аппендэктомии - видеолапароскопии для диагностики острого аппендицита с последующим удалением отростка из минидоступа [45,49,52]. При этом проводится лапароскопическая ревизия брюшной полости и мобилизация отростка. Затем мобилизованный аппендикс выводится вместе с куполом слепой кишки на переднюю брюшную стенку после десуффляции посредством 15 или 20-миллиметрового ранорасширителя. Авторы метода считают, что выведение отростка через ранорасшири-тель исключает его контакт с мягкими тканями передней брюшной стенки, что существенно снижает риск местных инфекционных осложнений. После выведения отростка его перевязывали у основания, а культю погружали как в традиционной хирургии кисетным и Z -образным швами. При использовании данной методики суммарный размер доступа составил 25-30 мм, что соответствует полностью лапароскопической ап-пендэктомии. Больные вставали в день операции. Выписывались на 4-6-е сутки.
Другие хирурги пропагандируют полностью видеолапароскопическую аппендэктомию [15,27,30,35]. По их данным послеоперационные осложнения после лапароскопической аппендэктомии составили 3,3% больных, в то время как после традиционной операции осложнения наблюдались у 6,7% пациентов. Конверсия потребовалась в 2,4% случаев в связи с наличием распространенного фибринозно-гнойного перитонита и технических трудностях во время проведения операции.
В настоящее время все большее число авторов рекомендуют выполнение лапароскопических операций даже у возрастных пациентов, больных с перфоратив-ными формами острого аппендицита, при аппендикулярном инфильтрате [18,68]. По мнению А.Д.Кочкина и соавт. (2005), лапароскопическая аппендэктомия при деструктивном аппендиците, осложненном инфильтратом, обладает всеми преимуществами лапароскопического доступа в виде возможности точной диагностики и адекватной санации брюшной полости, минимальной операционной травмы, сокращения сроков пребывания в стационаре, укорочения периода рекон-валесценции и нетрудоспособности.
Заключение
По мнению большинства хирургов, лапароскопическая аппендэктомия, обладая свойствами малоинва-зивной операции, позволяет существенно снизить сроки стационарного лечения, избежать напрасных аппендэктомий и не сопровождается достоверным увеличением количества послеоперационных осложнений. Этот способ вмешательства характеризуется также меньшей потребностью в назначении наркотических анальгетиков и более быстрым возвращением пациентов к полноценной активной жизни.
Однако некоторые исследователи считают, что при гнойном процессе в брюшной полости наложение пневмоперитонеума может способствовать распространению гнойной инфекции по брюшине и местный перитонит может перейти в распространенный [37]. Лапароскопическая аппендэктомия не получила такого широкого распространения, как лапароскопическая холецистэктомия. Это связано с тем, что преимущества эндовидеохирургического метода удаления червеобразного отростка перед традиционной операцией не столь впечатляющи, как при холецистэктомии или гинекологических операциях [38]. Нет единства во взглядах на противопоказания к лапароскопическому способу аппендэктомии. Отсутствие четко сформулированных показаний к операции, наличие столь значительного количества модификаций, множества подходов к тем или иным моментам оперативного вмешательства говорит о том, что вопросы техники ЛАЭ решены не окончательно и нуждаются в дискуссии. Анализ литературы об алгоритмах выполнения этапов ЛАЭ свидетельствует и подтверждает актуальность исследования, посвященного изучению проблемы конверсии, как инструмента профилактики интраоперационных осложнений ЛАЭ и повышения ее безопасности.
Литература
1. Азиев О.В., Бугеренко А.Е., Кобаидзе Н.М., Панин А.В. Безопасное выполнение лапароскопии у пациенток с чревосечением в анамнезе. Акуш и гин 2003;2:62-64.
2. Атаджанов Ш.К., Хаджибаев A.M., Асомов Х.Х., Ма-
хмудов И.С. Роль лапароскопии в диагностике и лечении острого аппендицита. Скорая мед помощь 2004;5(3):13-14.
3. Ахмедов Ю.М., Ахмеджанов И.А., Мавлянов Ф.Ш. Лапароскопия в диагностике «острого живота» у детей. Хирургия Узбекистана 2006;3:79.
4. Багненко С.Ф., Синенченко Г.И., Дубикайтис П.А. Роль и место диагностической лапароскопии в лечении больных с острым аппендицитом. Скорая мед помощь 2004;5(3):15-16.
5. Бобоев Б.Д. Диагностическая и лечебная тактика при аппендикулярном инфильтрате. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Душанбе 2006; 20.
6. Борисов А.Е., Земляной В.П., Мовчан К.Н. Проблемы острого живота (ошибки, осложнения, летальность). СПб Полиграфическое искусство 2003; 174.
7. Григорович И.Н., Дербенев В.В. В XXI век с проблемой острого аппендицита. Вестн хир 2000;3:97-99.
8. Гульмурадов Т.Г., Бобоев Б.Д., Новикова О.М. Диагностика и лечебная тактика при аппендикулярном инфильтрате. Хирургия 2007;5:С.7-11.
9. Гуревич А.Р., Маркевич Н.М., Быков Н.М., Юрченко Н.А., Гуревич Н.А. Возможности и перспективы эн-довидеохирургии в диагностике и лечении острого аппендицита. Скорая мед помощь. 2004;5(3):23-24.
10.Давидов М.И., Субботин В.М., Гернер А.О. и др. Инородные тела червеобразного отростка и слепой кишки, осложненные острым аппендицитом. Хирургия 2005;9:25-30.
11.Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Лапароскопическаяаппендэктомия. Обзор литературы и собственный опыт. Эндоскоп хир 2000;3:16-20.
12.Калашникова Н.А., Михайлов В.Д., Крейман М.З. Репродуктивная функция у женщин, перенесших оперативные вмешательства в брюшной полости в период детства и полового созревания. Вопр охр мат 1990;3:77.
13.Калиш Ю.А., Хан Г.В., Мирзахмедов Б.М. Гипердиагностика в хирургии острого аппендицита. Скорая мед помощь2004;5(3):31-32.
14.Касумьян С.А., Некрасов А.Ю., Покусаев Б.А. Место лапароскопии в дифференциальной диагностике ургентной абдоминальной патологии. Эндоскоп хир 2007;1:129-130.
15.Кириакиди С.Ф. Лапароскопическая аппендэктомия. Эндоскоп хир 2001;5:22-26.
16.Корелов В.С. Диагностическая и лечебная релапа-роскопия. Эндоскоп хир 2000;2:32.
17.Котлобовский В.И. Лапароскопическая хирургия распространенных форм аппендикулярного перитонита у детей. Автореф. дис. ... д-ра мед.наук. М 2002;50.
18.Кочкин А.Д., Зубеев П.С. Лапароскопическаяаппен-дэктомия при осложненных формах острого аппендицита. Нижегород мед журн 2005;4:106-110.
19.Кошелев П.И., Карпухин Г.Н., Рягузов И.А. Видеола-пароскопически ассистированные аппендэктомии. Эндоскоп хир 2005;1:65.
20.Крестин Г.П.,Чойке П.Л. Острый живот: визуализированные методы диагностики. М.: ГЭОТАР Мед 2000; 349.
21.Кригер А.Г.,Шуркалин Б.К., Шогенов А.А. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита. Хирургия 2000;8:14-19.
22.Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К. Острый аппендицит. М Медпрактика 2002;244.
23.Кукош М.В., Гомозов Г.И. Пути снижения летальности при остром аппендиците. Нижегород мед журн 2006;6:71-76.
24.Лоймоева B.C. Острый аппендицит. Пути предупреждения необоснованных операций. Автореф. дис. ... канд. мед.наук. Петрозаводск 2006;22.
25.Найхус Л.М., Конден Р.Э., Вителло Д.М. Боль в животе. Руководство по неотлож. диагностике заболеваний органов брюшной полости. Пер. с англ. Под ред. И.С. Осипова, Ю.М. Панцырева. М БИНОМ 2000;319.
26.Некрасов А.Ю. Эндовидеохирургия в комплексной диагностике и лечении ургентной абдоминальной патологии. Дис. ... д-ра мед.наук. Смоленск 2006; 180.
27.Нишанов Х.Т., Яриев А.Р., Исантурдиев У.И. Варианты эндохирургической обработки культи червеобразного отростка при аппендэктомии. Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: высокие технологии в экстренной медицине Материалы 6-й Респ. науч.-практ. конф. Ургенч 2006:395-396
28.Нишанов Х.Т., Яриев А.Р., Исантурдиев У.И. Уткир аппендицит диагностикаси ва давосида лапароско-пиянинг роли. Вестн экстрен мед 2008;1:40-42
29.Османов А.О., Meджидов Р.Т., Магомедов С.М. Эхо-сонографиябрюшной полости в дифференциальной диагностике аппендицита. Анналы хир 2007;1:47-51.
30.Рягузов И.А. Видеолапароскопическая диагностика и оперативное лечение больных с острым аппендицитом. Автореф. дис.... канд. мед. наук. Воронеж 2004;28.
31.Ситников В.Н., Турбин М.В., Петренко А.В. Опыт лапароскопии в дифференциальной диагностике и лечении острого аппендицита. Эндоскоп хир 2005;1:138.
32.Соболева Н.И., Хилаев Р.А., Иванов В.В., Товарши-нов А.И. Совпадение клинического и морфологического диагнозов острого аппендицита. Скорая мед помощь 2004;5(3):53-54.
33.Стоногин С.В., Чаклин В.А., Дворовенко Е.В. Острый аппендицит при инфекционных заболеваниях. Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины. М 2000; 5: 348-354.
34.Уханов А.П. Причины послеоперационной летальности при остром аппендиците. Хирургия 1989;2:17 -21.
35.Уханов А.П., Байдо С.В., Игнатьев А.И. Результаты применения видеолапароскопических операций у больных острым аппендицитом. Эндоскоп хир 2007;1:94.
36.Филиппов С.И., Арестович Р.А., Зырянов С.А. и др. Особенности диагностики острого аппендицита у беременных и женщин раннего послеродового периода. Эндоскоп хир 2005;1:151.
37.Хаджибаев A.M., Атаджанов Ш.К., Арипов У.Р. Роль лапароскопии в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости. Вестн хир 2006;3:58-60.
38.Хаджибаев A.M., Алтыев Б.К., Атаджанов Ш.К., Ри-заев К.С. Эндовизуальные вмешательства в экстренной хирургии органов брюшной полости. Скорая мед помощь 2004;5(3):261.
39.Цивьян Б.Л. Диагностические и лечебные возможности лапароскопии у беременных при остром аппендиците. Автореф. дис. ... канд. мед.наук. СПб 2006; 23.
40.Юхимик Ф.Е. Острый аппендицит у больных острыми инфекционными кишечными заболеваниями. Автореф. дис. ... канд. мед.наук. СПб 2001;22.
41.Abu-Yousef M.M. High-resolution sonography at acute appendicitis. Amer J Radiol 1997;147:53-58.
42.Andersson R.E. Resolving appendicitis is common: further evidence. Ann Surg 2008;247(3)553.
43.Arbell D., Udassin R. Should we disconnect perforated and nonperforated appendicitis in children? Ann Surg 2008;247(3)553.
44.Asad S., Bae K., Jeon K.N., Cho J.M. Appendicitis caused by a foreign body of dental origin: diagnosis with ultrasonography. J Ultrasound Med 2007;26:967-970.
45.Ates M., Sevil S., Bulbul M. Routine use of laparoscopy in patients with clinically doubtful diagnosis of appendicitis. J Laparoendoscop Adv Surg Tech A 2008;18:189-193.
46.Bravetti M, Cirocchi R., Giuliani D., De Sol A. Laparoscopic appendectomy. Minerva Chir 2007; 62:489-496.
47.Caravaggio C.,Hauters P., Malvaux P., Landenne J. Is laparoscopic appendectomy an effective procedure? Acta Chir Belg 2007;107:368-372.
48.Cobben L.P., de van Otterloo A.M., Puylaert J.B. Spontaneously resolving acute appendicitis: frequency and natural history in 60 patients. Radiology 2000;215:349-352.
49.Di Lorenzo N., Manzelli A., Coscarella G., Pietrantuono M. Minilaparoscopic appendectomy for acute appendicitis. JSLS 2006;10:52-55.
50.Dietrich C.S.,Hill C.C., Hueman M. Surgical diseases presenting in pregnancy. Surg Clin North Amer 2008;88(2)403.
51.Ebell M.H. Diagnosis of appendicitis: part II. Laboratory and imaging tests. Amer Fam Physician 2008;77(8): 1153.
52.Fazili F.M., Al-Bouq Y., El-Hassan O.M., Gaffar H.F. Lap-aroscope-assisted appendectomy in adults: the two-trocar technique. Ann Saudi Med 2006;26:100-104.
53.Forster M.J., Akoh J.A. Perforated appendicitis masquerading as acute pancreatitis in a morbidly obese patient. Wld J Gastroenterol 2008;21:14.
54.Gaitini D., Beck-Razi N., Mor-Yosef D. et al. Diagnosing acute appendicitis in adults: accuracy of color Doppler sonography and MDCT compared with surgery and clinical follow-up. Amer J Roentgenol 2008;190 (5):1300.
55.Garbarino S., Shimi S.M. Routine diagnostic laparosco-py reduces the rate of unnecessary appendicectomies in young women.Surg Endosc 2008;3:26.
56.Gjelsteen A.C., Ching B.H., Meyermann M.W. et al. CT, MRI, PET, PET/CT and ultrasound in the evaluation of obstetric and gynecologic patients. Surg Clin North Amer 2008;88(2):361.
57.Hahn H., Macdonald E., Steinborn M. Sonographic Detection of Normal Appendix in Children and Adolescents. Ultraschall Med 2008;29(3)281-285.
58.Henry-Suchet J., Tesquier L. Role of laparoscopy in the management of pelvic adhesions and pelvic sepsis. Baillieres Clin Gynaecol 1994;8:759-772.
59.Lim S.G., Ahn E.J., Kim S.Y. et al. A Clinical Comparison of Laparoscopic versus Open Appendectomy for Complicated Appendicitis. J Korean Soc Coloproctol 2011;
27(6):293-297.
60.Muller M., Terzic A., Rodehorst A., Mahfouz M. Laparoscopic appendectomy as training procedure for all stages of appendicitis. Zentralbl Chir 2007;132:10-15.
61.Navarra G., Occhionmelli S., Sortini A. Laparoscopic appendectomy. J Chir 1996;17(5)285-288.
62.Sauerland S.R., Lefering R., Neugebauer E.A.M. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. Search date 2000; primary sources The Cochrane Library, Medline, Embase, SciSearch, and Biosis. Oxford 2002;78.
63.Schick K.S., Huttl T.P., Fertmann J.M. et al. A Critical Analysis of Laparoscopic Appendectomy: How Experience with 1,400 Appendectomies Allowed Innovative Treatment to Become Standard in a University Hospital. Wld J Surg 2008;95:801-803.
64.Sedlak M., Wagner OJ, Wild B, et al. Is there still a role for rectal examination in suspected ap-pendicitis in adults? Amer J Emerg Med 2008;26(3):23.
65.Tsai H.M., Shan Y.S., Lin P.W et al. Clinical and imaging characteristics relating to surgical outcomes of perforated appendicitis. Hepatogastroenterology 2008; 55 (81):127-132.
66.Vajnar J. Appendicitis: what helps to make the diagnosis? JAAPA 2008; Apr. 21(4)79-81.
67.Varela J.E., Hinojosa M.W., Nguyen N.T. Laparoscopy should be the approach of choice for acute appendici-
tis in the morbidly obese. Amer J Surg 2008;31:24.
68.Warren O., Kinross J., Paraskeva P., Darzi A. Emergency laparoscopy-current best practice Wld J Emerg Surg 2006;31:41-44.
69.Yildirim S., Nursal T.Z., Tarim A. A rare cause of acute appendicitis: parasitic infection. Scand J Infect Dis 2005;(10):757-759.
ПРОБЛЕМА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА СЕГОДНЯ И РОЛЬ ЛАПАРОСКОПИИ
У.Р.Арипов
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Маколада лапароскопиянинг уткир
аппендицитдаги диагностик ахамияти ва хирургик даволашдаги имкониятлари курсатилган. Шу билан бир каторда ушбу касалликда диагностик лапароскопияга булган курсатмалар аник белгиланиши зарурлига ва бу текширувнинг хавфи анъанавий амалиётнинг хавфидан ошмаслиги кераклиги таъкидланган. Лапароскопик
аппендэктомиянинг афзалликлари ало^ида санаб утилган.
Контакт: Арипов Уткир Рашидович. Отделение экстренной хирургии РНЦЭМП. 100107, Ташкент, Фархадская, 2. Тел.: +99893-5559599; E-mail: dr_aripovur@list.ru
