CC BY
78
2012
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 4
НЕВРОЛОГИЯ. ПСИХОЛОГИЯ. НАРКОЛОГИЯ
УДК 616-009.12:616.8-092:616.8-08 А. А. Королев
ПРОБЛЕМА КОРРЕКЦИИ СПАСТИЧЕСКОГО МЫШЕЧНОГО ГИПЕРТОНУСА У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ МОЗГОВОЙ ИНСУЛЬТ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова» МЧС России, Санкт-Петербург
Острые нарушения мозгового кровообращения остаются важнейшей медико-социальной проблемой во всех экономически развитых странах мира несмотря на значительные успехи фундаментальных и прикладных исследований в области церебро-васкулярной патологии [1]. Более того, в связи с беспрецедентным увеличением числа пожилых людей в общей популяции населения планеты, инсульт выдвигается на одно из первых мест среди основных причин смерти [2]. В России летальность в острый период инсульта достигает 35%, увеличиваясь почти на 15% к концу первого года заболевания. Постинсультная инвалидизация занимает первое место из всех возможных причин утраты нетрудоспособности, к прежней работе возвращаются лишь около 20% лиц, перенесших инсульт, притом что одна треть больных — люди социально активного возраста [3, 4].
Среди факторов, обусловливающих инвалидизацию постинсультных больных, наибольшее значение имеют двигательные нарушения, основным клиническим проявлением которых является центральный спастический парез [5, 6]. Спастичность выявляется при исследовании пассивных движений в конечности как повышенное сопротивление мышц в ответ на ее быстрое растяжение. Для спастичности характерно на начальном этапе исследования более сильное сопротивление, которое значительно ослабевает при продолжении движения [7, 8]. С другой стороны, понимание спастич-ности затруднено, поскольку употребляется в клинике для обозначения широкого круга проявлений нарушений моторики. Этот термин используется при описании повышенных сухожильных рефлексов, ненормальной позы конечностей, чрезмерной ко-активации мышц-антагонистов, ассоциированных движений, клонуса, стереотипных синергических движений [9, 10]. Таким образом, термином «спастичность» обозначаются многие аномальные состояния, которые часто встречаются у пациентов с патологией центральной нервной системы.
© А. А. Королев, 2012
В широком смысле спастичность определяется как любое повышение мышечного тонуса, вызванное поражением головного мозга [11]. В связи с этим некоторые авторы к ней относят также ригидность [12]. Ригидность — непроизвольное повышение активности мышцы, возникающее в ответ на ее пассивное растяжение и выявляющееся на всем протяжении [13]. Однако превалирующим типом повышения мышечного тонуса при гемипарезе является спастичность, хотя в отдельных мышцах могут отмечаться и признаки ригидности, и тогда речь идет о смешанном типе мышечной гипертонии [14].
В нашей стране ежегодно регистрируется около 400 тыс. инсультов, при этом примерно у одной трети больных, выживших после инсульта, развивается спастичность [15]. По данным ВОЗ, распространенность постинсультной спастичности в мире составляет 200 человек на 100 тыс. жителей, спастичностью страдает более 12 млн больных [16].
Физическую активность больного, перенесшего мозговой инсульт, снижает, прежде всего, сам парез, однако выраженная спастичность значительно усугубляет па-ретичные проявления, нивелируя оставшуюся мышечную силу, тем самым еще более снижая функциональные двигательные возможности [17]. Спастичность — одна из необычных ситуаций, которая требует лечения инвалидизированного пациента ради заботы о нем. Подобные больные с трудом передвигаются, уход за ними чрезвычайно сложен. К примеру, спастичность в приводящих мышцах бедер сильно затрудняет уход за промежностью, спастичность сгибателей пальцев осложняют обработку ладони [18]. Изложенное позволяет сделать вывод, что лечение мышечной спастичности снижает тяжесть ухода за подобными больными.
Однажды развившись, спастический парез, как правило, сохраняется в течение всей жизни больного [19]. При этом если спастичность сохраняется в течение длительного времени, в отсутствие лечения, развиваются вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах (фиброз, атрофия, контрактура, пролежни, деформация и утрата функции конечностей) [20]. Лечение спастического пареза — пока практически неразрешимая задача [21]. В связи с этим становятся важными вопросы клиники, патогенеза и коррекции нарушения мышечного тонуса.
Состояние мышечного тонуса и его роль в осуществлении двигательного акта изучали многие авторы [22, 23]. Изменения мышечного тонуса при церебральной сосудистой патологии носят разнообразный характер: мышечная гипотония в остром периоде поражения центральных мотонейронов и их проводников, мышечная дисто-ния, повышение мышечного тонуса в паретичных конечностях по спастическому или смешанному типу с присоединением пластичной ригидности. Патофизиология расстройств мышечного тонуса в настоящее время окончательно не выяснена и продолжает интенсивно изучаться [24].
Для коррекции мышечного гипертонуса нередко используют пероральные лекарственные средства. В целом, прием антиспастических препаратов только у части больных улучшает двигательные функции, а нередко у ходячих больных приводит даже к временному ухудшению стояния и ходьбы, поскольку спастичные мышцы конечностей выполняют важную опорную функцию при ходьбе [25].
Возможно введение баклофена в субарахноидальное пространство спинного мозга с помощью специального имплантированного насоса, однако это сравнительно дорогостоящая нейрохирургическая операция, имеющая определенный риск осложнений и требующая регулярного мониторинга [26].
Нейрохирургические методы лечения спастичности включают операции на головном мозге (стереотаксические), спинномозговых корешках (селективная ризотомия), периферических нервах (невротомия) [27]. Они не нашли широкого применения, поскольку связаны с риском возникновения чувствительных расстройств, болей, паре-стезий и нарушения функции тазовых органов. Чаще используются ортопедические операции на мышцах и сухожилиях, однако они приводят к необратимым изменениям и эффективны только у небольшой части больных со спастическими двигательными нарушениями [28].
В последнее время значительно возрос интерес к методикам локально-рефлекторного воздействия, одной из которых является рефлексотерапия. Методом глобальной и стимуляционной электромиографии было убедительно показано положительное влияние иглорефлексотерапии на снижение мышечного тонуса у больных с постинсультной спастичностью [29]. Однако следует отметить, что в настоящее время складывается отчетливое представление о большей эффективности применения рефлексотерапии лишь в ранние сроки после инсульта. Данные литературы свидетельствуют, что лечебный эффект от воздействия акупунктуры мало эффективен у больных с давностью инсультного эпизода более 1,5 лет [30].
Инъекция этанола или фенола в спастическую мышцу дает быстрый и длительный эффект в виде снижения повышенного мышечного тонуса. Это сравнительно дешевый метод лечения. Однако, инъекция болезненна, после нее возникают необратимые повреждения мышечной ткани, часто наблюдаются побочные эффекты: хроническая болевая дизестезия, местные изменения мышцы и сосудистые реакции. Нет плацебо-контролируемых исследований, доказавших эффективность инъекции фенола и алкоголя, поэтому эти методы не получили широкого распространения [31].
В последние годы при лечении постинсультной спастичности стали применяться препараты ботулинического нейротоксина типа А. В сравнении с имеющимися методами лечения мышечного гипертонуса, локальное введение ботулотоксина имеет ряд несомненных преимуществ [32]. Во-первых, лечение хорошо переносится и не связано с риском серьезных осложнений. Во-вторых, возможен выбор одной или нескольких мышц для инъекции и подбор дозы препарата, обеспечивающей желаемую степень расслабления.
Широкое применение ботулинотерапии при спастичности в значительной степени ограничивается высокой стоимостью препарата. Однако проведенное в Германии исследование «Therapie der spastischen Syndroms» (Stuttgart, 2008) по изучению эффективности трех вариантов лечения постинсультной спастичности: физиотерапия, ботулинотерапия+физиотерапия, баклофен+физиотерапия — показало, что снижение спастичности при сочетании ботулотоксина и физиотерапии было в три раза значительнее, чем при использовании баклофена и физиотерапии, и в десять раз больше, чем при применении одной физиотерапии. Оценка показателя «стоимость — эффективность лечения» постинсультной спастичности была ниже при использовании боту-лотоксина и физиотерапии, чем при других методах лечения [33].
Однако во всех случаях после проведения ботулинотерапии требуется активная физиотерапия и физическая реабилитация. Ботулинотерапия не заменяет физиотерапию и лечебную физкультуру, что составляет основу реабилитационной программы, и представляет интегральную часть комплексного восстановительного лечения, направленного на улучшение двигательных функций [34, 35].
Значительное число вопросов, связанных с применением ботулинического токсина при спастичности, требует дальнейшего изучения [36-38]. Во-первых, безопасно и эффективно ли использование больших доз ботулотоксина, что часто необходимо при выраженной спастичности во многих мышцах у больных после мозгового инсульта? Во-вторых, в какие сроки с момента инсульта следует проводить ботулинотера-пию? В-третьих, каковы оптимальные дозы и точки введения препарата в различные мышцы? В-четвертых, какая комбинация средств медицинской реабилитации и боту-линотерапии наиболее оптимальна в различных сроках давности заболевания?
Таким образом, проведенный анализ отечественной и зарубежной современной научной литературы показывает, что проблема коррекции постинсультного спастического мышечного гипертонуса в течение многих лет занимает одно из важных мест в практической неврологии и нейрореабилитации. Многообразие клинических проявлений спастичности, недостаточная эффективность применяемых в настоящее время методов лечения обязывает совершенствовать предлагавшиеся ранее и искать новые методы восстановительного лечения данной патологии. В связи с этим столь актуальной является разработка подходов к лечебному воздействию на мышечную спастич-ность, основанных на изучении механизмов ее развития по результатам клинических, нейровизуализационных и нейрофизиологических исследований.
Литература
1. Суслина З. А., Фонякин А. В., Герсакина В. В. и др. Практическая кардионеврология. М.: ИМА-ПРЕСС, 2010. 304 с.
2. Liepert J. Motor cortex excitability in stroke before and after constraint-induced movement therapy // Cong. Behav. Neurol. 2006. Vol. 31. P. 1210-1216.
3. Fisher M., GinsbergM. Current concepts of ischemic penumbra // Stroke. 2004. Vol. 35. P. 26572658.
4. Суслина З. С., Танашян М. М., Ионова В. Г. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия. М.: Медкнига, 2005. 248 с.
5. Cramer S. C. Functional imaging in stroke recovery // Stroke. 2004. Vol. 35, № 11. P. 2695-2698.
6. Кадыков А. С., Черникова Л. А., Шахпаронова Н. В. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 560 с.
7. Platz T., Eickhol C., van Kaick S. Impairment-oriented training for arm paresis after stroke // Neurologie & Rehabilitation. 2004. Vol. 4. P. 79-83.
8. Штульман Д. Р., Левин О. С. Неврология: справочник практикующего врача. 5-е изд., доп. и перераб. М.: МЕД прессинформ, 2007. 960 с.
9. Завалишин И. А., Стойда Н. И., Шитикова И. Е. Клиническая характеристика синдрома верхнего мотонейрона // Синдром верхнего мотонейрона / под ред. И. А. Завалишина, А. И. Осад-чих, Я. В. Власова. Самара: Самарское отд. Литфонда, 2005. С. 11-54.
10. Кадыков А. С., Шахпаронова Н. В. Сосудистые заболевания головного мозга: справочник. М.: Миклош, 2006. 192 с.
11. Белова А. Н., Прокопенко С. В. Нейрореабилитация. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Антидор., 2010. 1288 с.
12. Оддерсон И. Ботулинотерапия. Карманный справочник. М.: Практика, 2011. 176 с.
13. Скоромец А. А., Скоромец А. П., Скоромец Т. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: руководство для врачей. 6-е изд., стереотип. СПб.: Политехника, 2010. 399 с.
14. Черникова Л. А. Нейрореабилитация: современное состояние и перспективы развития // РМЖ. 2005. № 22. С. 1453-1456.
15. Черникова Л. А. Новые технологии в реабилитации больных, перенесших инсульт // Атмосфера. Нервные болезни. 2005. № 2. С. 32-35.
16. Ward A. A summury of spasticity management — a treatment algorithm // Eur. J. Neurol. 2009. Vol. 9. P. 48-52.
17. Ro T., Noser E., Boake C. Functional reorganization and recovery after constraint-inducer movement therapy in subacute stroke: case reports // Neurocase. 2006. Vol. 12. P. 50-60.
18. Иванова Г. Е., Шкловский В. М., Петрова Е. А. и др. Принципы организации ранней реабилитации больных с инсультом // Качество жизни. Медицина. 2006. № 2. С. 62-70.
19. Beer R., Dewald J., Dawson M. Target-dependent differences between free and constrained arm movements in chronic hemiparesis // Exp. Brain Res. 2004. Vol. 156. P. 458-470.
20. Taub E., Miller N., Novack T. Tehcnique to improve chronic motor deficit after stroke // Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 2005. Vol. 5. P. 465-470.
21. Парфенов В. А. Патогенез и лечение спастичности // Русский медицинский журнал. 2011. Т. 9, № 25. С. 16-18.
22. Davis E., Barnes M. The use of botulinum toxin in spasticiny // Upper motor neuron syndrome and spasticity. Cambridge University Press. 2001. P. 206-222.
23. Chouinard P., Leonard G., Paus T. Changes in effective connectivity of primary motor cortex in stroke patients after rehabilitative therapy // Exp. Neurol. 2006. Vol. 21. Р. 375-387.
24. Gracies J. M. Pathophysiology of spastic paresis. Emergence of muscle overactivity // Muscle Nerve. 2005. Vol. 31. P. 52-71.
25. Штульман Д. Р., Левин О. С. Неврология: справочник практикующего врача. 5-е изд., доп. и перераб. М.: МЕДпрессинформ, 2007. 960 с.
26. Rushton D. Intrathecal baclofen for control of spinal and supraspinal spasticity // Upper motor neuron syndrome and spasticity. Cambridge University Press. 2001. P. 12-78.
27. Godbout C. J., Johns J. S. Physical medicine and rehabilitation / eds P. J. Potter et al. // Medicine. 2002. 824 р.
28. Charlton P., Ferguson D. Orthoses, splinting and casting in spasticity // Upper motor neuron syndrome and spasticity. Cambridge University Press. 2001. P. 142-165.
29. Шестакова М. В., Ланская Л. Д., Билименко А. Е. и др. Обучение произвольному контролю ЭМГ со зрительной обратной связью в норме и у больных с постинсультными гемипарезами: роль зрительной и проприоцептивной афферентации // Механизмы адаптивного поведения. Тезисы международного симпозиума, посвященного 80-летию организации Института физиологии им. И. П. Павлова РАН. СПб., 2005. С. 6-8.
30. Качан А. Т. Иглотерапия и «точечный» массаж при спастических геми- и парапарезах: методическое руководство. СПб.: Изд-во СПбМАПО, 2010. 24 с.
31. Halpem D., Meelhuysen F. Phenol motor point block in the management of muscular hypertonia // Arch. Phys. Med. Rehab. 2007. Vol. 47. P. 659-664.
32. Хатькова С. Е. Использование ксеомина при лечении постинсультной спастичности // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2010. № 8. С. 62-63.
33. Childers M. The use of botulinum toxin type a in pain management. 2nd ed. Academic Information Systems. 2008. 133 p.
34. Колесниченко И. П., Охотникова А. А., Колесниченко С. М. и др. Восстановительное лечение больных с острым нарушением мозгового кровообращения в условиях специализированного санатория. СПб.: «Феникс», 2009. 240 с.
35. Mayr A., Kofler M., Quirbach E. Procpective, Blinded, Randomized, Crossover Study of Gait Rehabilitation in Stroke Patient Using the Lokomat Gait Orthosis // Neurorehabil Neural Repair. 2007. Vol. 21. P. 307-314.
36. Bernhardt J., Dewey H., Collier J. A very early rehabilitation trial (AVERT) // Int. J. of Stroke. 2006. Vol. 3. P. 160-171.
37. Rosales R., Chua-Yap A. Evidence-based systematic review on the efficacy and safety of botuli-num toxin-A therapy in post-stroke spasticity // J. Neural Transmits. 2008. Vol. 115. P. 17-23.
38. Орлова О. Р. Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике: руководство для врачей / под ред. О. Р. Орловой, Н. Н. Яхно. М.: Каталог, 2001. 208 с.
Статья поступила в редакцию 2 июля 2012 г.
