CC BY
5© Коллектив авторов, 2013
Проблема коморбидности артериальной гипертонии и кислотозависимых заболеваний
О.В. ХЛЫНОВА, А.В. ТУЕВ, Л.Н. БЕРЕСНЕВА, А.В. АГАФОНОВ
Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава РФ
Problem of a comorbidity of arterial hypertension and acid-dependent diseases
O.V. KHLYNOVA, A.V. TUEV, L.N. BERESNEVA, A.V. AGAFONOV Acad. E.A. Vagner Perm State Medical Academy, Ministry of Health of Russia Аннотация
Представлен обзор литературы, посвященный состоянию вопроса сочетанного течения наиболее распространенных в популяции нозологий: артериальной гипертонии (АГ) и кислотозависимых заболеваний (КЗЗ). Анализируются данные о распространенности, общности этиологических и патогенетических факторов, особенностях клинического течения и трудностях диагностики у лиц с АГ при ее ассоциированном течении с язвенной и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнями. Показаны причины и последствия сочетания данных нозологий, освещены клинико-морфологические и гемодинамические особенности. Приведены результаты работ по характеристике особенностей вегетативной регуляции, суточного ритма артериального давления и состояния центральной гемодинамики при сочетании обсуждаемых заболеваний. Представлена рациональная гипотензивная терапия в условиях сочетания АГ и КЗЗ с учетом их воздействия на патологию желудочно-кишечного тракта.
Ключевые слова: артериальная гипертония, кислотозависимые заболевания, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь, коморбидность.
The paper presents a concise literature review on the concomitant course of the most common nosological entities in the population, such as arterial hypertension (AH) and acid-dependent diseases (ADD). Data on the prevalence, commonness of etiological and pathogenetic factors, the specific features of a clinical course, and diagnostic difficulties are analyzed in persons with AH associated with ulcerative and gastrointestinal reflux diseases. The causes and consequences of these nosological entities are shown; their clinical, morphological, and hemodynamic features are covered. The results of investigations characterizing the specific features of autonomic regulation, diurnal blood pressure variations, and the central hemodynamics in the comorbidity of the diseases in question are given. The rational antihypertensive therapy of AH concurrent with ADD is presented in terms of their impact on gastrointestinal tract disease.
Key words: arterial hypertension, acid-dependent diseases, ulcerative disease, gastroduodenal reflux disease, comorbidity.
АГ — артериальная гипертония
АД — артериальное давление
АК — антагонисты кальция
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
АТ11 — ангиотензин II
БАБ — |3-адреноблокаторы
ВНС — вегетативная нервная система
ВРС — вариабельность ритма сердца
ГДЗ — гастродуоденальная зона
ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка
ГЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс
ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДАД — диастолическое АД
ДГР — дуоденогастральный рефлюкс ДПК — двенадцатиперстная кишка ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИБС — ишемическая болезнь сердца КЗЗ — кислотозависимые заболевания МКЦ — микроциркуляция САД — систолическое АД СМАД — суточное мониторирование АД СОЖ — слизистая оболочка желудка ССО — сердечно-сосудистые осложнения ССС — сердечно-сосудистая система ЯБ — язвенная болезнь
Накопленный объем научных знаний и практических достижений позволяет понять, что очередным этапом в решении проблем, стоящих перед медициной в условиях современной цивилизации, является определение коморбидности — сочетания у одного пациента двух заболеваний и более, патогенетически взаимосвязанных или совпадающих по времени [1, 2]. В основе син-
Сведения об авторах:
Хлынова Ольга Витальевна — д.м.н., проф. каф. госпитальной терапии №1
Ту ев Александр Васильевич — д.м.н., проф., засл. деятель науки РФ, зав. каф. госпитальной терапии №1
Агафонов Александр Валерьевич — д.м.н., проф. каф. госпитальной терапии №1
тропии всегда удается выделить общие или близкие этиологические и/или патогенетические факторы. Причинами, влияющими на развитие коморбидности, могут быть хроническая инфекция, воспаление, инволютивные и системные метаболические изменения, ятрогения, социальный статус, экология и генетическая предрасположенность.
Клинический и научный опыт доказывает, что сочетание заболеваний, лекарственного патоморфоза и особенностей возрастного периода значительно изменяют клиническую картину и течение основной нозологии, характер и тяжесть осложнений,
Контактная информация:
Береснева Людмила Николаевна — асп. каф. госпитальной терапии №1 ПГМА им. Е.А. Вагнера; 614000 Пермь, ул. Ленина, д. 54А; тел.: +7(922)333-4525; e-mail: beresneva_ln@mail.ru
ухудшают качество жизни больного, ограничивает или затрудняет лечебно-диагностический процесс.
Коморбидность широко распространена у пациентов, госпитализированных в терапевтические стационары. На этапе первичной медико-санитарной помощи пациенты с несколькими заболеваниями одновременно являются скорее правилом, чем исключением. Более того, коморбидность представляет серьезную проблему для здравоохранения, так как лечение нескольких заболеваний обусловливает необходимость увеличения расходов и затруднительно в условиях продолжающейся узкой специализации лечебных учреждений [3].
Все чаще появляются указания на кажущиеся редкими комбинации, например язвенной болезни (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПК) и ишемической болезни сердца (ИБС), сахарного диабета и ЯБ ДПК, бронхиальной астмы и ЯБ ДПК, и наконец, артериальной гипертонии (АГ) и кислотозависимых заболеваний (КЗЗ) [4—6]. Сочетание КЗЗ с АГ, по данным различных авторов, встречается в 11,6—50% случаев [2, 4—8]. Подобная вариация цифр подтверждает, что данное сочетание заболеваний требует большего внимания.
К началу XXI века АГ достаточно изучена; более того, бесспорен и тот факт, что, имея один яркий внешний признак — повышенное артериальное давление (АД), АГ по своей внутренней архитектуре разнообразна и многогранна [9]. Исследования, выполненные в последние десятилетия, убедительно доказали, что прогноз у больных АГ зависит не только от степени повышения АД, но и от наличия клинических ассоциированных состояний, а также степени поражения органов-мишеней.
Практика показывает, что в России, как и во всем мире, отмечается крайне высокая распространенность АГ при высоком уровне заболеваемости и смертности, связанными с ней. Так, почти у 40% мужчин и женщин России отмечается повышенное АД, а среди хронических неинфекционных заболеваний АГ является самой распространенной нозологией [10, 11]. Даже в экономически развитых странах с высоким уровнем организации здравоохранения этот показатель составляет 25% [12, 13]. Вероятно, именно поэтому, АГ, особенно при ее сочетании с другими заболеваниями, является одним из самых изучаемых заболеваний и предметом поиска новых диагностических, лечебных и профилактических программ. При этом в рекомендациях различного уровня нет сведений об особенностях ведения больных с АГ при ее сочетании с КЗЗ.
В последнее десятилетие к числу так называемых болезней цивилизации относится не только патология сердечно-сосудистой системы (ССС), но и такие заболевания, как гастроэзофаге-альная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и ЯБ [2]. Следует признать, что в настоящее время ЯБ и ГЭРБ относятся к патологии человека, традиционно широко распространенной в популяции и заболеваемость ими имеет тенденцию к росту. Важно, что дебют КЗЗ, как правило, приходится на молодой и средний, наиболее трудоспособный возраст [14, 15]. КЗЗ характеризуются безусловной общностью механизмов их формирования.
Взаимодействие между желудочно-кишечным трактом (ЖКТ) и ССС представляет, несомненно, оправданный интерес. Близость расположения с сердцем, общность иннервации при переполнении желудка, патологии пищевода по типу висцеро-висцеральных рефлексов способны провоцировать аритмии, имитировать ИБС [16]. А.Л. Гребенев и соавт. [17] установили следующие возможные этиологические факторы этого сочетания: отягощенная наследственность, нервно-психическое и физическое перенапряжение, вредные привычки, тяжелая черепно-мозговая травма, ожирение. В свою очередь Ю.В. Смирнов и соавт. [18] дополнили факторы риска приемом антигипертензив-ных препаратов, несбалансированным питанием и нарушением клеточных мембран.
Более того, отмечено, что ассоциированное течение АГ и КЗЗ может иметь тесные патогенетические взаимосвязи в своем развитии. Так, гемодинамические нарушения, свойственные АГ, играют существенную роль в патогенезе язвенно-эрозивных поражений гастродуоденaльной зоны (ГДЗ) [19]. Известно, что при сердечно-сосудистых заболеваниях, в том числе при АГ, нарушается тонус крупных сосудов — уменьшается податливость и по-
вышается ригидность, снижается сердечный выброс, преобладает спастический тип микроциркуляции (МКЦ). Основными изменениями в артериальных стволах являются склеротическое уплотнение интимы и атрофия мышечного слоя, увеличение внеклеточного вещества, включающего преимущественно эластин и коллаген. В стенках сосудов развиваются дистрофические и некробиотические изменения в виде набухания и некроза эндотелия, слущивания и разрыхления базальной мембраны, повышение плазматического пропитывания. Количество мелких артерий, питающих слизистую оболочку желудка (СОЖ), уменьшается, часть внутриорганных артерий и шунтов облитерируется. Это оказывает негативное воздействие на поверхностный эпителий СОЖ, что приводит к межклеточному отеку, истончению, укорочению, извилистости желудочных желез, снижению слоя ямочного эпителия и общего числа клеток в железе [20—22].
Немногочисленные исследования свидетельствуют о нарушении регионарного кровотока и МКЦ в фазе обострения ЯБ, которое проявляется периваскулярным отеком, спазмом сосудов, капиллярным стазом, агглютинацией эритроцитов и тромбозом артериол, повышением проницаемости сосудистой стенки, что в итоге затрудняет диффузию кислорода из сосудистого русла в клетки и создает условия для развития тканевой гипоксии. Происходит повреждение стенки микрососудов, возникают микротромбоз, локальная ишемия и микроинфаркты в СОЖ. В результате снижается необходимый уровень обменных процессов, выражающийся в существенном снижении энергообеспечения СОЖ в связи со структурными изменениями митохондрий и падением активности их дыхательных ферментов, угнетается бел-ково-синтетическая и секреторная функция желез желудка, снижению продукции эпителиальными клетками защитных муко-субстанций. В результате этих процессов происходит глубокая дезорганизация внутриклеточных структур вплоть до аутолиза клеток и образования язвы в СОЖ, которая теряет свою резистентность [23].
Иначе говоря, образование язв СОЖ у больных с АГ связано со снижением локального кровообращения и защитного барьера [24—26], а основными факторами агрессии являются гипоксия и связанные с ней трофические нарушения [27—29]. Примерно у У3 больных с АГ формируется хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения, наиболее частым проявлением которой служат язвенные поражения СОЖ [30].
В России согласно данным официальной статистики число больных с впервые выявленной ЯБ за последние годы увеличилось с 18 до 26%, а под диспансерным наблюдением с этим диагнозом находятся около 3 млн человек [31, 32]. ЯБ, как и АГ, присущи гетерогенность патогенетических звеньев, сосудистые и нейроэндокринные нарушения, а гиперкинетические особенности кровообращения, установленные у отдельных больных ЯБ, могут способствовать формированию АГ.
Еще одним подтверждением общности патогенеза при АГ и ЯБ ГДЗ служат результаты эпидемиологических исследований, проведенных Г.А. Папикяном и соавт. [33]. Согласно полученным ими данным присоединение патологии ССС к нарушениям в системе пищеварения (в частности ЯБ) способно изменить соотношение основных патогенетических факторов и характер клинического течения желудочно-кишечного заболевания. Так, авторы пришли к заключению, что продолжительность АГ, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) определяют и характер течения ЯБ. В то же время обострение ЯБ приводит к ухудшению кардиогемодинамических и реологических показателей. Кроме того, ГЛЖ является одним из факторов риска перфорации желудка при ЯБ [33].
Патология верхнего отдела ЖКТ может приводить к функциональным расстройствам CCC, возникающим опосредованно через вегетативную нервную систему (ВНС). Дисфункция ВНС рассматривается как фактор неинфекционной патологии ЖКТ [34]. Известно, что предпосылкой к КЗЗ могут служить не только поражения блуждающего нерва, но и нарушение сбалансированного влияния на ЖКТ обоих отделов ВНС. Более того, существуют данные o том, что при легком и среднетяжелом течении заболеваний влияние симпатической части ВНС снижено, a при тяжелом — увеличено [35]. Так, в работе Л.Е. Смирновой [36] при
Проблема коморбидности АГ и КЗЗ
сочетании ЯБ и АГ по сравнению с изолированной ЯБ показатели вариабельности ритма сердца (ВРС) достоверно снижались, свидетельствуя о существенном ослаблении адаптационных возможностей организма. Сопутствующая АГ не только усугубляет имеющиеся у больных ЯБ вегетативные расстройства, но и видоизменяет их в сторону относительной симпатикотонии, сочетающейся с парасимпатической недостаточностью. Указанные сдвиги усиливаются по мере увеличения степени АГ, отражая возможность неблагоприятного развития как самой АГ, так и ЯБ, a одновременное снижение pNN50 более 1% и SDNN менее 50 мс свидетельствует об опасности возникновения аритмии и диагностируется при ЯБ с АГ в 6 раз чаще (36%), чем при изолированно протекающей ЯБ, возрастая при АГ 3-й степени до 54% [5].
Постепенно накапливаются данные, что суточный ритм АД по результатам суточного мониторирования АД (СМАД) имеет отличительные особенности. Так, по данным Ж.Д. Кобалавы и соавт. [37], у больных с АГ и ЯБ, осложненной желудочно-кишечным кровотечением, наблюдается недостаточное ночное снижение систолического АД (non-dipper). При этом сочетание данного феномена с повышением средних уровней АД может стать значимым и независимым предиктором смерти от сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [38].
Сочетание ГЭРБ и АГ также представляет несомненный интерес. Уже в силу своей распространенности ГЭРБ и АГ должны были бы довольно часто встречаться вместе, имея для этого общность механизмов формирования. Однако в зарубежной литературе имеются единичные данные o распространенности данного коморбидного состояния. Так, бразильские авторы [39] представили результаты исследования, в котором проводилось изучение частоты и структуры заболеваний, сопутствующих ГЭРБ, у пациентов в возрасте от 18 до 80 лет. Установлено, что АГ, являясь наиболее частым сопутствующим заболеванием, встречалась у пациентов с ГЭРБ в 21% случаев. Для сравнения, ожирение и сахарный диабет 2-го типа сочетались c ГЭРБ лишь в 13 и 6% случаев соответственно. Эндоскопическая картина ГЭРБ при сопутствующей АГ также была неоднородной. Следует отметить, что эндоскопически негативная форма ГЭРБ встречалась у 29% пациентов, эрозивный эзофагит — 21% [5, 40, 41].
В связи с увеличением частоты развития ГЭРБ в экономически высокоразвитых странах интерес клиницистов к изучению данной патологии неуклонно растет. Заболевание обнаруживается приблизительно у 40% взрослого населения, причем такая ситуация стабильно сохраняется на протяжении последних десятилетий [39, 42, 43]. Заметим, что ГЭРБ выделена в самостоятельную нозологию сравнительно недавно, a как нозологическая единица официально утверждена международной рабочей группой no изучению ее диагностики и лечения в октябре 1997 г. в бельгийском Генвале [44]. B 1998 г. ГЭРБ отнесена к 5 состояниям, которые в наибольшей мере ухудшают качество жизни пациентов [45—48].
Что касается исследований сочетанного течения ГЭРБ и патологии CCC, то стоит заметить, что большинство работ посвящено изучению ГЭРБ исключительно в сочетании c ИБС. Распространенность обеих нозологических форм сопоставима, при этом установлено, что у больных ИБС поражение эзофагогастро-дуоденальной зоны встречается в 35% случаев [49]. Действительно, патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) может запускать каскад реакций, инициирующих дестабилизацию коронарного кровотока, ишемию миокарда, нарушения ритма сердца. Ранее установлено, что наличие патологического ГЭР ассоциировано c увеличенной продолжительностью и асинхрон-ностью процессов реполяризации миокарда, co снижением показателей ВРС, которые служат маркерами повышенного риска фатальных желудочковых аритмий и внезапной смерти [50]. Выявлены взаимосвязи глубины воспалительно-деструктивных изменений нижней трети пищевода и маркеров электрической нестабильности миокарда у пациентов c сочетанием ИБС и ГЭРБ.
В работе Л.В. Кокаровцевой и соавт. [51] при изучении показателей СМАД в группе пациентов с сочетанием АГ и ГЭРБ выявлено, что чаще встречались пациенты без ночного снижения систолического АД (САД), в 14% случаев выявлены больные с чрезмерным снижением диастолического АД (ДАД) в ночное
время, при этом утренний подъем САД и ДАД при сочетании АГ и ГЭРБ выше, чем при изолированной АГ. Сочетанное течение АГ и ГЭРБ проявлялось более «мягким» течением АГ, что подтверждалось данными о величине гипертензивной нагрузки, вариабельности АД в течение суток, а также утреннего подъема АД у больных с сочетанной патологией. Ассоциация АГ с эндоскопически негативной ГЭРБ характеризуется более тяжелым течением, что выражается в большей частоте возникновения нарушений ритма сердца и большей величине гипертонической нагрузки. Сочетание АГ с эндоскопически позитивной ГЭРБ более благоприятно для больных в плане переносимости АГ из-за значимо низкой гипертонической нагрузки [4, 38].
В недавно опубликованной работе Е.А. Китаевой [52] по изучению ВРС у пациентов с АГ и КЗЗ установлено, что временные и спектральные показатели ВРС при ассоциированном течении КЗЗ и АГ достоверно снижаются, достигая наименьших значений у пациентов с сочетанием АГ и ЯБ ДПК в стадии обострения, а также с появлением рефлюкс-эзофагита. У пациентов с сочетанием АГ и КЗЗ по сравнению с пациентами с изолированной АГ происходит достоверное снижение среднего ДАД в дневные и ночные часы, индексов времени АД и индексов площади АД как для САД, так и для ДАД в течение всех периодов мониторирова-ния. Структура суточного ритма АД при сочетанном течении АГ и КЗЗ характеризуется большим числом больных с нормальным снижением АД в ночное время (59%), с чрезмерным снижением в ночное время САД (27%) и ДАД (61%). При этом скорость утреннего подъема САД и ДАД у пациентов с данной синтропией оказывается достоверно выше, чем при изолированной АГ, что неблагоприятно в прогностическом плане. Наибольшую степень риска развития ССО следует ожидать у пациентов с АГ и ЯБ ДПК в стадии обострения, а также при синтропии АГ и рефлюкс-эзо-фагита.
Исходя из общности этиологических и патогенетических процессов, КЗЗ и АГ следует рассматривать как многоуровневые, многофакторные и гетерогенные заболевания, которые закономерно сочетаются между собой. Течение обеих нозологий не является случайным и может усугублять развитие основного патологического процесса, приводя к срыву адаптивных механизмов. Патогенетическим пусковым механизмом декомпенсации следует считать вегетативную дисфункцию с последующим усугублением патологии ССС.
Наиболее важной стороной проблемы сочетанного течения ЯБ желудка и АГ является рациональная терапия, которая предусматривает выбор гипотензивных препаратов с учетом их возможного положительного влияния на СОЖ. Как обсуждалось ранее, гипоксия тканей и ацидоз СОЖ активизируют тканевую калликреин-кининовую систему, что способствует еще большему расстройству МКЦ и повреждению клеточных элементов. Сосудистая система СОЖ чувствительна к возрастанию уровня ангиотензина II (АТП), эффекты которого реализуются путем увеличения сократимости сосудов. Поэтому оптимальным является выбор ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), в частности эналаприла и каптоприла. Эти системные вазодилататоры и цитопротекторы улучшают регионарное кровообращение, повышают фибринолитическую активность крови и обладают противовоспалительными свойствами [53]. Протективное влияние ингибиторов АПФ в отношении атеросклероза обусловлено снижением уровня АТП и повышением продукции оксида азота (II) с улучшением функции эндотелия сосудов [54], которое сопровождается возрастанием кровотока желудка более чем в 3 раза и снижением уровня язво-образования СОЖ [55]. В то же время ингибиторы АПФ, улучшая показатели гемодинамики, нормализуют моторно-эвакуа-торную функцию желудка [56].
В свою очередь р-адреноблокаторы (БАБ), вызывая расширение периферических сосудов, устраняют гемодинамическую перегрузку сердца и уменьшают вазопрессорные симпатико-адреналовые эффекты [57]. Известно, что морфологические особенности СОЖ у больных с признаками дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) включают выраженную дистрофию поверхностного эпителия и атрофию фундальных и антральных желез. Применение БАБ в данной группе пациентов не приводит к усиле-
нию кислотообразования в силу атрофии ее морфологического субстрата в теле желудка; напротив, отмечается преобладание щелочных компонентов в антральном отделе над секрецией соляной кислоты. Положительным действием БАБ в отношении желудка следует признать их угнетающее влияние на пилориче-ский сфинктер и снижение частоты и глубины ДГР [58]. Кроме того, известно, что поверхностными эпителиальными клетками антрального отдела желудка вырабатывается содержащая бикарбонаты слизь, защищающая поверхностный эпителий желудка от кислотно-пептической агрессии и механического повреждения. Уровень секреции бикарбонатов определяется объемом кровоснабжения СОЖ [59], на который могут влиять и БАБ. Они также оказывают антисекреторное действие, подавляя секрецию га-стрина [60, 61]. Предпочтение стоит отдавать кардиоселектив-ным БАБ (атенолол, метопролол, бисопролол), которые эффективно контролируют уровень АД, не оказывая негативного влияния на углеводный и липидный обмен, поскольку метаболические расстройства характерны для пациентов с сочетанием АГ и КЗЗ. Кроме того, применение БАБ способствует улучшению реологических свойств крови в микроциркуляторном русле, устраняет повышенную проницаемость сосудов, отек и геморрагии собственной пластинки СОЖ, что приводит к более быстрому заживлению язвенного дефекта [62, 63].
В.В. Чернин и соавт. [64] считают патогенетически оправданным и эффективным применение антагонистов кальция (АК) при ЯБ, поскольку ее рецидив протекает на фоне функциональных сдвигов в системе, регулирующей обмен кальция, приводя к развитию гиперкальциемии. Повышенному уровню кальция в крови сопутствуют нарушения гемостаза, характеризующиеся снижением коагуляционного потенциала, усилением антикоагу-лянтной и фибринолитической функций крови, повышением ее внутрисосудистого свертывания. При этом в слизистой оболочке периульцерогенной зоны возникают выраженные нарушения МКЦ. Гиперкальциемия в крови сочетается с усилением кисло-тообразования, снижением выработки гастромукопротеидов и гипермоторной дискинезией. Включение в комплекс терапии ЯБ, сочетающейся с АГ, коринфара в дозе 10—30 мг/сут способствует нормализации уровня кальция в крови, секреторной и моторной функции желудка, гемостаза и МКЦ, ускоряет ликвидацию болевого и диспепсического синдромов, сокращает сроки рубцевания язв. Положительный терапевтический эффект АК при ЯБ авторы связывают с улучшением МКЦ в тканях и дезагре-гантным действием. В последнее время большое значение при-
дается вазопротекторным эффектам препаратов, уменьшающих дисфункцию эндотелия.
Интересны результаты работ А.В. Курята и соавт. [65], изучавших особенности применения и эффект дилтиазема в дозе 180—360 мг/сут у больных АГ в сочетании с заболеваниями КЗЗ ГДЗ, ассоциированными с Helicobacter pylori, на фоне антихели-кобактерной терапии. Так, помимо эффективного гипотензивного действия благодаря преимущественному снижению сопротивления сосудов выявлены одновременное купирование абдоминально-болевого и диспепсического синдромов, восстановление структуры СОЖ и обеспечение эффективной эрадикации H. pylori. Данное наблюдение позволило авторам высказаться о целесообразности включения дилтиазема в качестве гипотензивного средства в терапию у больных с ассоциированным течением АГ и КЗЗ в сочетании с хеликобактериозом.
Современные представления о патогенезе АГ привлекают внимание к ее комбинированной терапии: у больных с высоким и очень высоким риском рекомендуется использовать рациональные комбинации антигипертензивных препаратов уже на первой ступени лечения [49]. Примером рациональной комбинированной терапии у больных АГ с КЗЗ, по-видимому, могут служить такие комбинации, как ингибитор АПФ + АК и АК + БАБ. При назначении рациональной фармакотерапии в случае полимор-бидности врач должен предусматривать, что при сочетанной патологии снижается эффективность базисной терапии, так как сама по себе полиэтиологичность АГ и К33 исключает возможность использования монотерапии.
Таким образом, подводя итог, можно полагать, что сочетание АГ и КЗЗ представляет принципиально новое состояние ре-гуляторных систем организма, являясь ярким примером нозологической синтропии. Специфику сочетанного течения АГ и КЗЗ необходимо учитывать для проведения адекватного лечения, целенаправленной профилактики и прогнозирования побочных действий лекарственной терапии. В условиях коморбидности КЗЗ и АГ важен поиск наиболее универсальных лекарственных средств. К последним относятся ингибиторы АПФ, БАБ и АК, которые не только влияют на ССС, но и улучшают морфофунк-циональные показатели СОЖ. При этом необходимо помнить, что влияние сочетанной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение заболеваний многогранно и индивидуально. Поэтому решение медицинских проблем обеих нозологических форм невозможно без совместного участия кардиологов и гастроэнтерологов.
ЛИТЕРАТУРА
Van den Akker M, Buntinx F, Metsemakers J.F. et al. Multimorbid-ity in general practice: prevalence, incidence and determinants of co-occurring chronic and recurrent diseases. J Clin Epidemiol 2008; 51 (5): 367—375.
Крылов А.А. К проблеме сочетаемости заболеваний. Клин мед 2000; 1: 56—68.
Белялов Ф.И. Двенадцать тезисов коморбидности. Клин мед 2009; 12: 69—71.
Туев А.В., Китаева Е.А., Хлынова О.В. Особенности суточного профиля АД у пациентов с эссенциальной АГ, ассоциированной с кислотозависимыми заболеваниями. Рос кардиол журн 2010; 6: 4—7.
Китаева Е.А., Туев А.В., Хлынова. Вариабельность ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с кислотозависимыми заболеваниями. Пермский мед журн 2010; 5: 26—32.
Хлынова О.В., Туев А.В., Кокаровцева Л.В., Китаева Е.А. Структурно-функциональное состояние миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с гастро-
эзофагеальной рефлюксной болезнью. Уральский мед журн 2010; 10: 37—41.
7. Успенский Ю.П. Проблема сочетанной патологии в клинике гастроэнтерологии. Гастроэнтерология С.-Петербурга 2005; 3—4: 33—36.
8. Хлынова О.В., Туев А.В. Артериальная гипертензия и кисло-тозависимые заболевания. Пермь: Полиграфкомплект 2008; 119.
9. Туев А.В., Некрутенко Л.А. Артериальная гипертензия: проблемы тромбофилии, эндотелиальная дисфункция, метаболическое обеспечение, оптимизация лечения. Пермь 2001; 255.
10. Обновление европейских рекомендаций по лечению артериальной гипертензии: анализ Европейского общества гипер-тензии. Артериальная гипертензия 2010; 1: 4—42.
11. Ощепкова Е.В. Пятилетние итоги реализации Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации (2002—2006 гг.)». Тер арх 2007; 9: 25—30.
Проблема коморбилности АГ и КЗЗ
12. Williams B., Poulter N.R., Brown M.J., The BHS Guidelines Working Party Guidelines for Management of Hypertension: Report of the Fourth Working Party of the British Hypertension Society, 2008 — BHS IV. J Hum Hypertens 2008; 18: 139—185.
13. Reappraisal of European guidelines ofhypertention management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27: 2121—2158.
14. Вахрушев Я.М., Ефремова Л.И., Ефремова Л.А. Язвенная болезнь: особенности течения на современном этапе и прогноз на ближайшие годы. Тер. арх 2008; 2: 26—29.
15. Pilotto A. Aging and upper gastrointestinal disorders. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006; 18: 73—81.
16. Симонов Ю.В. Клиническое значение ГЭРБ у больных стабильной стенокардией. Экспер и клин гастроэнтерол 2008; 6: 92—100.
17. Гребнев А.Л. Нейрогуморальная регуляция пищеварения. М: Медицина 1983; 288.
18. Смирнов Ю.В., Ослопов В.Н., Билич И.Л. Эпидемиологические аспекты сочетания артериальной гипертонии и язвенной болезни. Тер арх 2006; 2: 48—52.
19. Самсонов А.А. Роль сосудистой патологии в патогенезе язвенной болезни. Тер арх 1992; 2: 138—141.
20. Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Байбекова Э.М. Изменение структуры слизистой оболочки желудка при хроническом нарушении висцерального кровообращения. Хирургия 1989; 3: 73—78.
21. Лазебник Л.Б., Звенигородская И.Г., Горуновская И.Г. Язвенная болезнь у пожилых (клинические, морфофункциональ-ные особенности, тактика лечения). Тезисы статей, поданных к 4-му съезду НОГР. Экспер и клин гастроэнтерол 2004; 1: 125.
22. Шалимов А.А, Шалимов С.А., Копчак В.М. Роль хронической ишемии в развитии патологии органов пищеварения. Клин хир 1980; 11: 20—24.
23. Мосин В.И. Резистентность гастродуоденальной слизистой. Роль в ульцерогенезе. Ставрополь 1989; 125.
24. Васильев Ю.В. Болезни органов пищеварения. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. М: Дубль Фрейг 2002; 93.
25. Васильев Ю.В. Зантак (ранитидин) в терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Экспер и клин гастроэн-терол 2002; 3: 68—70.
26. Ивашкин В.Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Т. 4. М 2003; 311.
27. Звенигородская Л.А., Лазебник Л.Б., Таранченко Ю.В. Клинико-диагностические особенности заболеваний органов пищеварения у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы. Тез. докл., поданных к 31-й еже-годн. науч. сессии ЦНИИ гастроэнтерологии. Экспер и клин гастроэнтерол 2003; 5: 139—140.
28. CroftR.J., Menon G.P., Marston A. Does intestinal angina exist? A critical study of obstructed visceral arteries. Br J Surg 1981; 68: 316—318.
29. Quandalle P. Diagnostic et traitement chirurgical de langor abdominal par stenose atheromateuse des arteres digestives. J Chir (Paris) 1989; 126 (12): 643—649.
30. Самсонова М.Г. Роль висцерального кровотока при заболеваниях органов пищеварения. Рос гастроэнтерол журн 2000; 1: 17—24.
31. Ливзан М.А., Костенко М.Б. Язвенная болезнь: современные подходы к диагностике и терапии. Леч врач 2010; 7: 20—24.
32. Маев И.В., Самсонов А.А. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: различные подходы к современной консервативной терапии. Consilium medicum 2005; 1: 6—11.
33. Папикян Г.А., Хачатрян Г.С., Багдасарян Э.Г. Компьютерная оценка некоторых признаков язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Клин мед 1992; 11 — 12: 46—48.
34. Головской Б.В., Ховаева Я.Б. Периферические вегетативные синдромы при гастроэнтерологических заболеваниях. Га-стро-бюллетень 2000; 1—2 (1): 19.
35. Кузьмина А.Ю. Состояние сердечно-сосудистой системы при патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Леч врач 2004; 4: 28—32.
36. Смирнова Л.Е. Системные нарушения и возможности их амбулаторной коррекции при сочетанном течении язвенной болезни и артериальной гипертензии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2006.
37. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Виллевальде С.В. Рекомендации по артериальной гипертонии 2007: текст, контекст и размышления. Кардиология 2008; 2: 72—87.
38. Китаева Е.А., Туев А.В., Хлынова О.В. Особенности суточного профиля артериального давления у пациентов с язвенной болезнью. Материалы XVI российской гастроэнтерологической недели. Рос журн гастроэнтерол, гепатол, колопроктол 2010; 5: 44.
39. Nandurkar S., Talley N.J. Epidemiology and natural history of reflux disease. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006; 5: 743—757.
40. Хлынова О.В., Туев А.В., Кокаровцева Л.В., Китаева Е.А. Структурно-функциональное состояние миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью. Уральский мед журн 2010; 10: 37—41.
41. Кокаровцева Л.В., Туев А.В., Хлынова О.В. Структурно-функциональное ремоделирование сердца у больных с сочетанием гипертонической и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Пермский мед журн 2008; 5: 65—70.
42. Машарова А.А., Бордин Д.С., Кожурина Т.С. Преимущества пантопразола в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Леч врач 2010; 7: 78—81.
43. Lagergren J., Bergström R., Lindgren A., Nyren O. Symptomatic gastroesophageal reflux disease as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 2006; 340: 825—831.
44. French-Belgian Consensus Conference on Adult Gastroesophageal Reflux Disease. Diagnosis and treatment report of a meeting held in Paris, France on 21—22 January 1999. The jury of the consensus conference. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12: 129— 137.
45. Camilleri M, Dubois D, Coulie B. et al. Prevalence and socioeconomic impact of functional gastrointestinal disorders in the United States: results from the US Upper Gastrointestinal Study. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 543—552.
46. Carlsson R., Dent J., Watts R. et al. Gastro-oesophageal reflux disease in primary care: an international study of different treatment strategies with omeprazole. International GORD Study Group. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 10: 119—24.
47. Jones R.H., Hungin A.D.S., Philips J. et al. Gastroesophageal reflux disease in primary care in Europe: clinical presentation and endoscopic findings. Eur J Gen Pract 2005; 1: 149—154.
48. Revicki D.A., Wood M, Maton P.N. et al. The impact of gastroesophageal reflux disease on health—related quality of life. Am J Med 2008; 104: 252—258.
49. Таранченко Ю.В., Звенигородская Л.А. Дифференциальная диагностика загрудинных болей при сочетании гастроэзофа-геальной рефлюксной болезни с ишемической болезнью сердца. Consilium Medicum 2002; 4: 32—39.
50. Козлова И.В., Логинов С.В., Шварц Ю.Г. Гастроэзофагеаль-ный рефлюкс и степень эзофагита у больных ишемической
болезнью сердца: влияние на показатели реполяризации миокарда и вариабельность сердечного ритма. Клин мед 2004; 9: 33—35.
51. Кокаровцева Л.В. Особенности течения артериальной гипер-тензии, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезнью: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Пермь 2009.
52. Китаева Е.А. Хронобиологические особенности сердечного ритма и артериального давления у больных с кислотозависи-мыми заболеваниями в сочетании с артериальной гипертен-зией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Пермь 2011.
53. Черняев А.Я. Клинико-морфологическая характеристика язвенной болезни у лиц пожилого возраста. Экспер и клин га-строэнтерол 2002; 2: 18—21.
54. Лупанов В.П. Лечение артериальной гипертонии у больных ишемической болезнью сердца. Рус мед журн 2002; 1: 26—30.
55. Ender F. Protective effects of inhibition of the renin-angiotensin system against gastric mucosal lesions induced by cold-restraint in the rat/ F. Ender, T. Labancz, L. Rosivall. Acta Physiol Hung 1993; 81 (1): 13—18.
56. Майчук Е.Ю., Юренева С.В., Печенкина И.В. и др. Особенности формирования артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе. Рус мед журн 2003; 9: 507—510.
57. Комисаренко И.А. Особенности лечения кардиоваскулярной патологии у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Тез. статей, поданных к 4-му съезду НОГР. Экспер и клин гастроэнтерол 2004; 1: 123.
58. Лазебник Л.Б., Михеева О.М., Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Применение p-блокаторов для лечения больных с артериальной гипертонией и нарушенной моторно-эвакуаторной функцией желудка. Клин геронтол 2006; 1: 27—33.
59. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения. М— СПб: Бином — Невский Диалект 1997; 287.
60. Комисаренко И.А. Применение бета-адреноблокаторов у пожилых больных с артериальной гипертонией на фоне желудочно-кишечных расстройств. Экспер и клин гастроэнтерол 2002; 4: 18—20.
61. Белостоцкий И.И. Влияние а- и р-блокаторов адренорецеп-торов и блокаторов кальциевых каналов на тяжесть ацетатной язвы. Гастороэнтерол С.-Петербурга 2002; 2—3: 26.
62. Никонов Е.Л. Влияние антигипертензивной терапии на состояние слизистой оболочки желудка у больных артериальной гипертензией и остеоартритом, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Рос журн гастроэнтерол, гепатол, колопроктол 2001; 5: 49.
63. Михеева О.М., Лазебник Л.Б., Белостоцкий Н.И., Хомерики С.Г. Клинико-экспериментальное обоснование положительного воздействия гипотензивных препаратов на дефект слизистой оболочки желудка при ЯБ. Экспер и клин гастроэнтерол 2007; 5: 11—20.
64. Чернин В.В., Фомина Л.А. Патогенетические основы применения антагонистов кальция в лечении рецидива язвенной болезни. Экспер и клин гастроэнтерол 2003; 4: 44—48.
65. Курята А.В., Зак М.Ю., Филиппова А.Ю. Эффективность ан-тигипертензивной терапии дилтиаземом в комплексном лечении больных гипертонической болезнью в сочетании с патологией гастродуоденальной зоны. Укр кардиол журн 2003; 6: 55—58.
Поступила 02.12.2012
Уважаемые читатели!
В статье С.Н. Бацких и соавт. «Вирус гепатита С 3-го генотипа: такой «простой», такой «сложный», опубликованной в журнале «Терапевтический архив» 2012 г., №11, стр. 4—10, перевод на английский язык названия и резюме следует читать:
Hepatitis C virus Genotype 3: that «simple», yet that «complex»
The data on natural course of chronic viral hepatitis C infection (HCV) and the efficacy of antiviral treatment depending on virus genotype are summarized in the article. The significance of virus genotype in progression of liver febrosis and liver steatosis is discussed. It is pointed out that chronic HCV infection caused by genotype 3 is characterized by a more aggressive clinical course of disease and less favorable prognosis. Optimal approaches to the management of patients with genotype 3 of
chronic HCV infection as well as perspectives of antiviral therapy in this group of patients are discussed in the article.
* * *
В статье Н.Т. Паниной, М.М. Ильковича «Изихейлеры в практике лечения больных бронхиальной астмой», опубликованной в журнале «Терапевтический архив», 2013 г., №3, в разделе «Результаты» (стр. 99, правый столбец, последнее предложение первого абзаца) следует читать:
Во многом именно с этим и связаны те статистически незначимые менее выраженные показатели улучшения состояния при использовании изихейлеров.
