CC BY
7
ес
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С АССОЦИАТИВНЫМ ТЕЧЕНИЕМ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
ТуевА. В. 1 Китаева Е.А., Хлынова О. В. 1 ВасилецЛ. М. 1 Вустина В. В. 3
1 ГБОУ ВПО «Пермский Государственный медицинский университет им. академика Е. А. Вагнера» МЗ РФ
2 «Пермский краевой кардиологический диспансер»
3 «Пермская краевая клиническая больница»
FEATURES OF HEART RATE VARIABILITY IN PATIENTS WITH ASSOCIATIVE COURSE OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE AND HYPERTENSION
Tuev A. V. 1, Kitaeva E. A. 2, Khlynova O. V. 1, Vasilets L. M. 1, Vustina V. V. 3
1Perm State Medical University named after Academician E. A.Wagner, Ministry of Health RF
2Perm Regional Cardiology Clinic
3Perm Regional Clinical Hospital
Туев А. В. — Профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии Хлынова Ольга Витальевна,
Китаева Е. А. — врач-кардиолог Khlynova Olga V.
Хлынова О. В. — д. м. н., Профессор, кафедра госпитальной терапии olgakhlynova@mail.ru
Василец Л. М. — д.м.н., Профессор кафедры госпитальной терапии Вустина В. В. — врач-кардиолог
Tuev A. V. — Professor, Head of Hospital therapy department Kitaeva E. A. — cardiologist, Professor
Khlynova Olga Vitalevna — MD, Professor, Department of Hospital Therapy Vasilets L. M. — MD, Professor Vustina V. V. — cardiologist
Резюме:
В работе представлены результаты исследования 83 пациентов с гастроэофагеальной рефлюксной болезнью, артериальной гипертензией и при их коморбидном течении.
Цель исследования: изучение особенностей вариабельности ритма сердца (ВРС) у представленной когорты пациентов.
Материалы и методы: всостав основной группы вошли 68 больных, средний возраст 35,37±10,34лет, из них с изолированной патологией: 20 пациентов — с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), 25 — с артериальной болезнью (АГ) без сопутствующих заболеваний; у 23 пациентов отмечено сочетание АГ и ГЭРБ. Группу сравнения составили 15 практически здоровых мужчин. Все обследуемые были сопоставимы по возрасту, полу, стажу АГ, ГЭРБ.
Результаты: у пациентов с ассоциированным течением АГ и ГЭРБ обнаружены различия в параметрах ВРС, которые указывают на повышение симпатической активации нервной системы и уменьшение парасимпатических влияний. ВРС была неоднородна у пациентов с различными клинико-эндоскопическими вариантами ГЭРБ. Коморбидное течение ГЭРБ и АГ усугубляет имеющиеся изначально избыточное влияния симпатической нервной системы у пациентов с АГ, приводя к парасимпатической недостаточности, и, в конечном итоге, существенно ослабляя адаптационные возможности организма.
Ключевые слова: вариабельность ритма сердца, гастроэофагеальная рефлюксная болезнь, артериальная гипертония.
Summary:
The paper presents the results of a study of 83 patients with gastroesophageal reflux disease, hypertension and in their comorbidial course. The purpose of the study is to examine the characteristics of heart rate variability (HRV) in the given cohort of patients. Materials and Methods: The main group consisted of 68 patients with a mean age of 35,37 ± 10,34 years. Patients with isolated pathologies: 20 — with gastroesophageal reflux disease (GERD), 25 — with arterial disease (hypertension) without concomitant diseases. 23 patients had a combination of hypertension and GERD. The comparison group consisted of 15 healthy men. All the subjects were comparable in terms of age, sex, duration of Arterial hypertension and GERD. Results: Patients with associated course of arterial hypertension and GERD were found to have distinctions in HRV parameters, which indicate an increase in sympathetic nervous system activation and a decrease in parasympathetic influence. HRV was non-uniform in patients with different clinical and endoscopic GERD variants. In patients with endoscopically positive GERD (EPRD), there was a significant increase in both time (SDNN, SDANN, SDNN-index), and spectral parameters of HRV (VLF, HF). Conclusion: In associated course of acid dependent diseases (GERD) and hypertension, time and spectral parameters of heart rate variability significantly reduce, reaching the lowest values in patients with signs of reflux esophagitis. Comorbidity of GERD and hypertension exacerbates originally existing excessive influence of the sympathetic nervous system in patients with hypertension, leading to parasympathetic failure, and, ultimately, significantly weakening adaptive capabilities. Revealed changes in HRV parameters among patients with the given sintropy defines such a combination of diseases as undesirable, both for cardiovascular and autonomic nervous systems.
Keywords: heart rate variability, gastroesophageal reflux disease, hypertension.
Введение
На сегодняшний день проблема сочетанного течения заболеваний продолжает оставаться важной как для науки, так и для практического здравоохранения. Изменение классической клинической картины, характера течения сопутствующих заболеваний, ухудшение качества жизни пациента при сочетании отдельных нозологий объясняют высокую социальную значимость коморбидности и тот интерес, который проявляют к ее изучению клиницисты [1]. В настоящее время изолированно протекающие заболевания наблюдаются достаточно редко. Вместе с тем, все чаще можно встретить указания на комбинации язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) и ишемической болезни сердца (ИБС), хронического гастродуоденита и дислипидемий, сахарного диабета и ЯБ ДПК, бронхиальной астмы и ЯБ ДПК и, наконец, артериальной гипертензии (АГ) и кислотозависимых заболеваний (КЗЗ) [2,3]. Несмотря на достаточно частое совместное течение КЗЗ и АГ — от 11,6% до 50% по различным литературным источникам [2,4,5,6], сведения об особенностях хронобиологических характеристик сердечно-сосудистой системы (ССС) у данной категории пациентов остаются единичными, малоизученными, а, порой, и противоречивыми. Известно, что дисфункция вегетативного отдела нервной системы зачастую рассматривается как фактор неинфекционной желудочно-кишечной патологии [7,8]. С другой стороны, близость расположения с сердцем, общность иннервации способны при моторно-эвакуа-торных нарушениях желудка и патологии пищевода
по типу висцеро-висцеральных рефлексов провоцировать аритмии, имитировать ишемическую болезнь сердца. Таким образом, патология верхнего отдела желудочно-кишечного тракта может приводить и к функциональным расстройствам сердечно — сосудистой системы, возникающим опосредовано через вегетативную нервную систему [4]. Так, например, обострение ЯБ ДПК у гипертензивных лиц может приводить к ухудшению кардиогемоди-намических и реологических показателей пациентов [9], а продолжительность АГ, степень выраженности гипертрофии левого желудочка могут определять и влиять на характер течения гастроэнтерологического заболевания [10]. В свою очередь, ГЭРБ может быть пусковым механизмом каскада патологических процессов, инициирующих дестабилизацию коронарного кровотока, ишемию миокарда посредством висцерокардиального рефлекса, что проявляется рефлекторной стенокардией и становится поводом для дифференциальной диагностики загрудинных болей [11,12]. В течение последнего десятилетия на кафедре госпитальной терапии Пермского государственного медицинского университета активно изучается данное направление, а именно коморбид-ность АГ и КЗЗ, научные результаты данных исследований в настоящее время широко представлены в рецензируемых журналах [14-16]. И тем не менее, целью настоящего исследования стало более глубокое изучение особенностей вариабельности ритма сердца как при изолированных формах ГЭРБ и АГ, так и при их коморбидности.
Материалы и методы
В исследование были включены 83 мужчины, возраст 35,37±10,34 лет, из них с изолированной патологией: 20 — с гастроэофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), 25 — с артериальной болезнью (АГ) без
сопутствующих заболеваний, у 23 пациентов отмечено сочетание АГ и ГЭРБ. Группу сравнения составили 15 практически здоровых мужчин. Все группы были сопоставимы по возрасту, полу, стажу АГ, ГЭРБ.
В соответствии с целью и задачами исследования при отборе пациентов были применены критерии включения и исключения. Такие условия принимались для формирования более однородных групп. Критерии включения в исследование:
1) мужской пол. ГЭРБ имеет одинаковую распространенность среди мужчин и женщин, однако, эзофагит у мужчин встречается в два раза чаще, апищевод Баррета развивается в 10 раз чаще [1];
2) возраст от 18 до 60 лет. В детском и юношеском возрасте ГЭРБ встречаются сравнительно редко; рост заболеваемости начинается с 18 до 25-30 лет и достигает максимума в 31-60 лет (59%);
3) письменное согласие пациента на участие в исследовании;
4) соответствие диагностическим критериям каждой нозологической формы: АГ I или II стадии, риск 1-3, ГЭРБ;
5) возможность отмены ранее назначенной терапии на срок до 72 часов;
Критериями исключения из исследования являлись наличие у пациента хотя бы одного из перечисленных ниже состояний:
1) несоответствие критериям включения;
2) симптоматический характер АГ;
3) ишемическая болезнь сердца;
4) наличие искусственного водителя ритма сердца;
5) некоронарогенные формы поражения миокарда;
6) пороки сердца любой этиологии;
7) ХСН III и IV функциональных классов по NYHA;
8) признаки развития острого или обострения хронического инфекционного заболевания;
9) злокачественные новообразования;
10) расстройства эндокринной системы, в том числе патология щитовидной железы и сахарный диабет;
11) наличие сопутствующих заболеваний ЖКТ: желчнокаменной болезней, вирусных гепатитов, язвенного колита;
12) бронхиальная астма и ХОБЛ;
13) указание на острое расстройство мозгового кровообращения в анамнезе.
Анализ ВРС осуществлялся на основании обработки 24-часовой записи ЭКГ согласно рекомендаций рабочей группы Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1998) [13]. В зависимости от анализируемой физической величины использовались методы временного и спектрального анализа. В ходе проведения длительного мониторирования ЭКГ (ДМ ЭКГ) анализировались
Результаты
Сравнительный анализ временных и спектральных параметров ВРС у больных изолированной формой ГЭРБ и при сочетании с АГ выявил определенные статистически значимые отличия. Различия по основным временным показателям ВРС между исследуемыми группами не достигли уровня достоверности, за исключением показателя SDNN в течение суток и в ночные часы. При сравнительном анализе спектральных показателей ВРС выявлено, что показатели общей мощности спектра
статистические показатели ВРС: SDNN, мс — стандартное отклонение от среднего арифметического длительности интервалов RR; RMSSD, мс — квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных интервалов RR; PNN50% — процент от числа пар последовательных интервалов RR, различающихся более, чем на 50мс в общем числе интервалов; SDANN, мс — стандартное отклонение от среднего значения усредненных длительностей интервалов, рассчитанных на всех 5-минутных участках записи; SDNN-index, мс — среднее для стандартных отклонений от средних значений продолжительности интервалов RR, рассчитанных на всех 5-минутных участках записи, на которые поделен период регистрации. Спектральный анализ ВРС осуществлялся за весь период мониторирования. Анализировались следующие компоненты спектральной мощности (мс2): HF — высокочастотный симпатический; LF — низкочастотный симпатический; VLF — очень низкочастотный гуморальный; TP — общая мощность или полный спектр частот, характеризующая ВРС в целом. Вычислялись также значения мощности низкочастотного и высокочастотного компонентов спектра, выраженные в нормализованных единицах (LFnu, HFnu) и отражающие относительный вклад каждого из компонентов в общую мощность, коэффициент вегетативного баланса LF/HF. Вегетативный баланс как парасимпатический диагностировали при LF/HF<1.5, как сбалансированный при LF/HF=1,5-2,0 и как симпатический при значении этого отношения >2,0.
Для верификации диагноза КЗЗ проводилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) с использованием гибких эндоскопов (аппарат «Olympus GIF F», Япония). В диагнозе ГЭРБ, согласно кли-нико-патогенетической классификации ГЭРБ по Я. С. Циммерману [17], выделяли эндоскопически позитивную (рефлюкс-эзофагит) и изолированную эндоскопически негативную формы заболевания. Диагностировали степень тяжести эзофагита в соответствии с классификацией по Savary-Miller (1977) в модификации В. Т. Ивашкина, А. С. Трухмано-ва [18], наличие осложнений ГЭРБ, грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). При эндоскопически негативном варианте ГЭРБ дополнительно проводили рентгеноскопию пищевода и желудка с барием в положении Тренделенбурга.
Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере Intel Pentium Core2 DUO с использованием программы STATISTICA 6.0.
у больных с сочетанием АГ и ГЭРБ были достоверно ниже в сравнении с пациентами, имевшими изолированное течение АГ (5466,13 ± 4987,45 мс2 против 11 283,24 ± 7940,09 мс2, р = 0,005). При оценке мощности низких (ЬГ) и высоких частот (ИГ) наблюдалось достоверное снижение обоих показателей в группе пациентов с АГ, ассоциированной с ГЭРБ, в сравнении с группой изолированно протекающей АГ (1533,52 ± 1869,36 мс против 4082,08 ± 6499,39 мс, р = 0,003 и 979,13 ± 2129,11 мс
против 3972,4 ± 4100,16 мс, р = 0,001, соответственно). Среднесуточные значения ЫБ в нормализованных единицах также были достоверно ниже в группе пациентов с сочетанием АГ и ГЭРБ. У пациентов данной группы отмечалось достоверное повышение низкочастотного компонента (ББпи) и значений коэффициента ББ/ЫБ. Обнаруженные различия в параметрах ВРС указывают на повышение симпатической активации нервной системы и уменьшение парасимпатических влияний у пациентов с ассоциированным течением АГ и ГЭРБ.
Структура наших исследований предопределила необходимость изучения временных и спектральных характеристик ВРС у больных с ассоциированным течением АГ и ГЭРБ в зависимости от различных клинико-эндоскопических вариантов ГЭРБ. По результатам данного этапа исследования выявлены определенные статистически значимые различия. Отметим, что ВРС в группах изолированной ГЭРБ и при сочетании ГЭРБ и АГ, также имела ряд особенностей. Представляет интерес тот факт, что в отличие от пациентов группы изолированной ГЭРБ, наличие эрозивного рефлюкс-эзофагита в группе сочетан-ного течения АГ и ГЭРБ не приводило к усилению парасимпатических влияний, столь свойственных патологии пищеварительного тракта. Наблюдалось
достоверное снижение среднесуточных показателей SDNN (115,5 ± 18,91 мс против 171,73 ± 58,59 мс, р = 0,003), SDANN (110,37± 19,58 мс против 166,93 ± 62,55 мс, р = 0,003), SDNN index (41,37 ± 9,08 мс против 59,46 ± 16,33 мс, р = 0,023) у пациентов с АБ и эндоскопически позитивной БЭРБ (n = 8) в сравнении с группой эндоскопически негативной БЭРБ в сочетании с АБ (n = 15). Показатели общей мощности спектра в период бодрствования также были достоверно ниже в группе ассоциированного течения АБ и эндоскопически позитивной БЭРБ в сравнении с пациентами, имевшими ассоциированное течение АБ и эндоскопически негативного варианта БЭРБ (1662,12 ± 519,51 мс2 против 3861,66 ± 2140,46 мс2, р = 0,014). Наличие рефлюкс-эзофагита у больных АБ характеризовалось достоверным снижением значений VLF в период бодрствования и LF в периоды сна и бодрствования.
Таким образом, на основании полученных результатов можно заключить, что ВРС неоднородна у пациентов с различными клинико-эндоскопически-ми вариантами БЭРБ. У пациентов с эндоскопически позитивной БЭРБ наблюдается достоверное увеличение как временных (SDNN, SDANN, SDNN-index), так и спектральных показателей ВРС (VLF, HF).
Обсуждение
У пациентов с сочетанием АГ и ГЭРБ временные и спектральные показатели вариабельности ритма сердца достоверно снижаются, достигая наименьших значений у пациентов с артериальной гипертензией и ГЭРБ с появлением рефлюкс-эзо-фагита. Коморбидное течение кислотозависимых заболеваний и артериальной гипертензии усугубляет имеющиеся изначально избыточные влияния симпатической нервной системы у пациентов
с артериальной гипертензией, приводя к парасимпатической недостаточности, и, в конечном итоге, существенно ослабляя адапатационные возможности организма. Выявленные изменения параметров вариабельности ритма сердца у больных с данной синтропией определяют такое сочетание заболеваний для сердечно-сосудистой и вегетативной систем как неблагоприятное.
Список литературы:
1. Белялов Ф. И. Двенадцать тезисов коморбидно-сти. Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике: сб. научн. ст. — Иркутск, 2009, с. 47-52.
2. Крылов А. А. К проблеме сочетаемости заболеваний. Клиническая медицина, 2000, № 1, с. 56-68.
3. Ткаченко Е. И., Успенский Ю. П., Каратеев А. Е. Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенетические основы дифференцированной тактики лечения. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2009, № 2, с. 104-114.
4. Кузьмина А. Ю. Состояние сердечно-сосудистой системы при патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Лечащий Врач, 2004, № 4.
5. Лазебник Л. Б., Дроздов В. Н. Генез полиморбидности. Клиническая геронтология, 2001, № 2, с. 3-5.
6. Успенский Ю. П. Проблема сочетанной патологии в клинике гастроэнтерологии. Гастроэнтерология Санкт — Петербурга, 2005, № 3-4, с. 33-36.
7. Головской Б. В., Малыгина А. П. Состояние центрального вегетативного регулирования у больных язвенной болезнью. Современные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения: Сборник научных трудов, вып. 1, Пермь, 1978, с. 17-20.
8. Боловской Б. В., Ховаева Я. Б. Периферические вегетативные синдромы при гастроэнтерологических заболеваниях. Гастро-бюллетенъ, 2000, № 1-2, прил. 1, с. 19.
9. Пасечников В. Д., Ивахненко О. И., Слинько Е. Н. Бастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с атипичными клиническими проявлениями. Материалы Восъмой Российской Гастроэнтерологической Недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии, 2002, Т. 12, прил. № 17, с. 10.
10. Арутюнян В. М., Бригорян Э. Б., Егонян Б. А. Эрозив-но-язвенные поражения гастродуоденальной области при гипертонической болезни. Новое в гастроэнтерологии, 1996, № 1, с. 6-7
11. Таранченко Ю. В., Звенигородская Л. А. Дифференциальная диагностика загрудинных болей при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с ишеми-ческой болезнью сердца. Consilium Medicum. Прилож, 2002, Т. 4, № 6, с. 32-39..
12. Шилов А. М., Мельник М. В., Осия А. А. Ишемическая болезнь сердца и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике врача первичного звена. Лечащий Врач, 2010, № 7, с. 86-88.
13. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standarts of Measurements, Physiological Interpretation and Clinical Use. Circulation, 1996, Vol. 93, P. 1043-1065.
14. Хлынова О. В., Туев А. В., Береснева Л. Н., Агафонов А. В. Проблема коморбидости артериальной гипертонии и кислотозависимых заболеваний Терапевтический архив, 2013, Т. 85, № 5, / с. 101-106.
15. Береснева Л. Н., Хлынова О. В., Агафонов А. В. Ре-моделирование аорты у больных артериальной ги-пертензией, ассоциированной с кислотозависимыми
заболеваниями. Дневник Казанской медицинской школы, 2013, № 1, с. 6-11.
16. Хлынова О. В., Василец Л. М., Аршин Е. В., Кита-ева Е. А., Береснева Л. Н. Изменения показателей суточного мониторирования артериального давления у больных кислотозависимыми заболеваниями. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2012, № 8, с. 46-53.
17. Циммерман Я. С. Клиническая гастроэнтерология. — М.: «ГЭОТАР -Медиа», 2009. — 416с.
18. Ивашкин В. Т., Шептулин А. А., Трухманов А. С. и др. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной ре-флюксной болезни (пособие для врачей). М.: 2005, 30 с.
