CC BY
423
tures of the formation immune reactions of the fetus so important for disclosure of the difficult infrigements in the "mother-placenta-fetus"'s system. Anatomy's dates and sectional methods of the investigations in the prenatal period of the human's ontogenesis. Key words: fetus, fetal anatomy, lymphoid (immune) system.
УДК 572/.5.001.8
ПРОБЛЕМА ИДЕНТИФИКАЦИИ ЧЕЛОВЕКА Н.Н. КЛАК*
Проведен анализ литературы по основным вопросам, касающимся идентификации человека. В обзоре продемонстрировано большое разнообразие способов личностной идентификации, имеющееся в настоящее время. Дана характеристика методов отождествления, основанных на использовании современных возможностей биометрии, ДНК-диагностики и антропометрии. Представлены приоритетные направления использования дерматоглифики для идентификации личности и изучения свойств идентифицируемого объекта.
Ключевые слова: идентификация личности, дерматоглифика, антропометрия, биометрия.
Не смотря на широкий круг интересов в научной деятельности современного общества, человек как объект природы и социума все же остается фигурой центральной и до конца неизученной.
В настоящее время - время военных действий, террористических актов, природных катаклизмов и техногенных катастроф, сопровождающихся возникновением массовых жертв, важнейшим направлением в изучении человека является его идентификация [1]. На данном этапе развития науки об идентификации вместе с совершенствованием организации и технологии процесса отождествления одним из важнейших вопросов является разработка новых прогрессивных методов, с помощью которых результаты отождествления становятся 100% точными. Актуальность данной проблемы обусловлена в первую очередь тем, что в России по данным МВД ежегодно регистрируются десятки тысяч трупов неизвестных лиц. Установление личности погибших в значительной мере затруднено из-за изменения их внешнего вида под действием различных повреждающих факторов [З]. Поэтому разработка новых и усовершенствование уже имеющихся методов идентификации является чрезвычайно важной стратегической задачей.
По мнению Е. В. Щербаковой использование достижений молекулярной генетики привело к значительному повышению уровня идентификационных возможностей [24]. Расшифровка ДНК в 1953 году стала поворотным событием в истории человечества, когда ученые получили сильное орудие для установления родства и идентификации человека по следам биологического происхождения. С того времени ДНК-диагностика прочно укрепила свои позиции в медицинской и судебной практике и открывает перед человеком новые и перспективные возможности. Так, при идентификации жертв взрыва в Московском метрополитене б февраля 2004 года и цунами, произошедшего в Тайланде в декабре того же года, центральное место в системе экспертных действий по идентификации большого количества погибших заняли молекулярногенетические методы исследования, обеспечившие выполнение высокодоказательной экспертизы [10].
С появлением новых технологий стало актуальным применение методов идентификации, основанных на биометрии. Биометрия - область знаний, изучающая методы и средства измерения и формализации персональных физических характеристик и поведенческих черт человека, а также и их использование для идентификации или верификации. В настоящее время, в качестве идентифицируемых признаков широко используется сканирование сетчатки глаза, радужной оболочки, геометрия и термограмма лица и кисти, индивидуальный речевой код [б].
Е. Каспшак отмечает возможность использования отоскопии для отождествления личности. В Польше еще в 90-х гг. было создано специальное устройство для получения отпечатков ушей с управляемым давлением - «отометр» [13]. Ушная раковина уникальна для каждого человека: ее наклон, козелок и противокозелок, форма и прикрепление мочки остаются
* Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, бб0022, г. Красноярск, ул. П.-Железняка, 1.
относительно неизменными во времени, что позволяет осуществлять идентификацию конкретного человека [7].
Объектом комплексного экспертного исследования при идентификации личности могут быть следы губ, содержащие информацию о морфологических особенностях рельефа красной каймы губ, а также о некоторых физиологических признаках человека (половая и групповая принадлежность) [5].
Данные методики особенно актуальны в наше время и применяются для обеспечения высокого уровня безопасности, противодействия терроризму и контроля доступа к закрытым объектам. С этой целью в начале XXI века человеком была предпринята попытка усовершенствования мер безопасности и контроля путем использования имплантируемых устройств радиочастотной идентификации людей [15]. Но данный проект получил отрицательную оценку Правительства РФ и признан неконституционным, нарушающим права человека на жизнь, личную неприкосновенность, на здоровье (статьи 20,
22, 41 Конституции РФ).
Более безобидными и безопасными способами идентификации является исследование запаховых веществ, особенностей строения волос, ногтей, клавиатурный, рукописный почерк, особенности походки, которые также отражают индивидуальность человека [4,12].
Считается, что самым давним и простым методом отождествления человека является описание его внешнего вида. Описание анатомических признаков человека является ветвью криминалистической техники (габитоскопия) и применяется преимущественно в целях предупреждения и раскрытия преступлений [22]. В настоящее время, помимо описания анатомических признаков широко используются антропометрические методы, позволяющие измерять части тела и на основании полученных данных проектировать модель внешнего вида человека. Так, например, разработан способ определения основных соматометрических показателей для экспертизы тела, подвергшегося расчленению. При этом отсутствующие антропометрические показатели фрагментированного тела могут быть определены при помощи уравнений множественной линейной регрессии [8]. Также разработана методика диагностики соматотипа человека по длинным трубчатым костям верхних и нижних конечностей [9]. Выявлены особенности формы поперечного сечения диафиза трубчатых костей верхней конечности мужчин, которые, как оказалось, существенно отличаются у разных соматотипов. Такие данные могут быть использованы в ходе судебно-медицинской идентификации при исследовании скелетированных трупов [23].
Антропологами и судебными медиками разработаны программы для проведения краниофациальной идентификации личности и пластической реконструкции лица по черепу. М.А. Негашевой разработан метод диагностики типа телосложения по лицу, В.Н. Звягин предложил метод диагностики соматотипа по черепу, который может быть использован в случаях отсутствия или фрагментации скелета либо при экспертизе расчлененного трупа [14].
Среди красноярских ученых Н.С. Горбунов (1991-2010) занимается углубленным изучением геометрии живота и передней брюшной стенки. Под его руководством разработано совершенно новое направление - судебно-медицинская абдо-минология. Данное направление делает возможным использование размеров живота и передней брюшной стенки в качестве дополнительных диагностических критериев для достоверной диагностики пола, возраста, длины и массы тела, конституциональной принадлежности, региона проживания, времени и причины наступления смерти.
Достаточно важное место в судебно-медицинской идентификации занимает стоматология. При идентификации личности, когда исследованию подвергаются костные останки, расчлененные и обугленные части трупов, гнилостно-трансформированные и мумифицированные трупы стоматологические методы отождествления личности нередко являются ведущими [16,17].
Имеются данные, что при исследовании анатомоморфологических особенностей зубочелюстной системы возможно установление этнорасовой принадлежности человека, что также имеет немаловажное значение для идентификации личности [19]. Считается возможным использование в судебно-стоматологической идентификации рельефа слизистой оболочки твердого неба, форма и расположение складок которого обладает высокой индивидуальностью [18].
Несмотря на широкий спектр методов отождествления личности, все же «золотым стандартом» идентификации является метод дактилоскопии. Данный метод более ста лет изучает особенности строения кожного рисунка тела человека, характеризующийся высокой специфичностью [20]. В конце XIX столетия исследование папиллярных узоров осуществлялось исключительно в рамках судебной медицины и криминалистики. Но уже в начале XXI века началось активное исследование строения папиллярных узоров как генетического маркера в рамках научного направления - дерматоглифика. Судебная, военная и спортивная медицина, генетика, биология, антропология, психология и психиатрия, прилагая огромные усилия, до сих пор пытаются разгадать данную «загадку» природы.
Непосредственно в криминалистике для идентификации личности дерматоглифы играют исключительно важную роль. Папиллярные узоры человека обладают такими важнейшими свойствами, как индивидуальность, устойчивость и восстанавливаемость, именно это позволяет с большой точностью и высокой вероятностью проводить идентификацию при наличии только отпечатков пальцев [25]. Но в тех случаях, когда вариантов для сравнения отпечатков нет, возникает необходимость дать характеристику личности неизвестного человека.
Так, например, С.А. Тараскаев провел анализ распространенности папиллярных узоров на подошвенной поверхности стопы мужчин и женщин. Оказалось, что основные типы кожного рисунка характеризуются различной частотой встречаемости у разных полов, что может способствовать установлению пола человека по следам босых ног [21].
А.П. Божченко изучен возрастной полиморфизм кожных гребней пальцев рук. Установлено, что некоторые узорные параметры непосредственно сопряжены с количеством прожитых лет (белые линии, следы рубцов), а такие показатели как тип узора, его ориентация и гребневой счет характеризуют потенциал врожденной способности человека к выживанию в различных условиях окружающей среды [2].
Е.В. Каляновым разработаны методы диагностики конституциональных (пол, типы пропорций тела), внешних (цвет кожи, форма волос, профиль лица и др.) и антропометрических (длина тела, обхваты груди и др.) показателей человека, которые позволяют моделировать внешность человека по признакам дерматоглифики. Как утверждает автор, данные методы могут быть использованы при биометрической сортировке разрушенных тел при массовой гибели людей, при составлении словесного портрета преступника по следам рук и при установлении личности лиц, не способных дать достоверные сведения о себе [11].
Таким образом, имея значительные успехи в решении прблемы идентификации личности, все же большое
количество вопросов остается нерешенными. Практически все существующие методы идентификации, в большинстве случаев, невозможно использовать в качестве
самостоятельного способа идентификации, только их комплексное использование позволяет добиться конечной цели исследования. Преставленные данные убедительно доказывают, что поиск и создание новых методов
идентификации личности является перспективным и востребованным направлением на пути познания человека.
Литература
1. Божченко, А.П. Определение длины тела человека по особенностям папиллярного рельефа пальцев рук и ладоней: судебно-медицинская практика после чрезвычайных ситуаций / А.П. Божченко, С.А. Моисеенко, И.А. Толмачев // Мед.-биол. и соц.-психол. пробл. безопасности в чрезвычайных ситуациях.- 2008.- № 4.- С. 39-44.
2. Возможности и перспективы судебно-медицинской дерматоглифики / А.П. Божченко [и др]// Суд.-мед. эксперт.-2009.- № 3.- С. 33-36.
3. Божченко, А.П. Дерматоглифика пальцев рук в аспекте судебно-медицинской идентификации личности /
А.П. Божченко, И.А. Толмачев // Суд.-мед. эксперт.- 2009.- №
2.- С. 25-29.
4. Булгаков, В.Г. О современной классификации признаков походки человека в криминалистике / В.Г. Булгаков // Вестн. криминалистики.- 2007.- № 4.- С. 49-56.
5. Бурова, Е.В. О возможностях трасологического исследования следов красной каймы губ человека / Е.В. Бурова // Теория и практика судебной экспертизы.- 2008.- № 2.- С. 74-77.
6. Джайн, А. Перспективы биометрии / А. Джайн, Ш. Панканти // В мире науки.- 2008.- № 12.- С. 50-53.
7. Егоров, О.О. О создании криминалистического учета по признакам строения ушной раковины человека / О.О. Егоров // Вестн. криминалистики.- 2010.- № 2.- С. 113-115.
8. Звягин, В.Н. Прогнозирование основных соматических характеристик человека при экспертизе отдельных расчлененных частей тела / В.Н. Звягин, М.А. Григорьева // Суд.-мед. эксперт.- 2006.- № 2.- С. 20-24.
9. Звягин, В.Н. Определение соматотипа мужчин по ос-теометрическим признакам верхней и нижней конечности /
B.Н. Звягин, И.М. Синева // Суд.-мед. эксперт.- 2009.- № 5.-
C. 6-10.
10. Иванов, П.Л. Применение молекулярно-
генетических технологий для идентификации российских граждан, погибших при цунами в Тайланде (II): рано ставить точку? / П.Л. Иванов, В.А. Клевно, Н.Л. Каганова // Суд.-мед. эксперт.- 2009.- № 2.- С. 10-18.
11. Калянов, Е.В. Значение дерматоглифики в криминалистическом описании внешности человека / Е.В. Калянов, Е.С. Мазур // Бюл. сиб. медицины.- 2009.- № 3.- С. 127-131.
12. Каменская, АА. Графологический анализ текста / А.А. Каменская // Эксперт-криминалист.- 2008.- № 2.- С. 35-36.
13. Каспшак, Е. Судебная отоскопия - новый метод идентификации личности / Е. Каспшак// Вестн. криминалистики.- 2007.- № 3.- С. 50-52.
14. Нарина, Н.В. Определение соматотипа мужчин при краниофациальной идентификации личности / Н. В. Нарина,
B.Н. Звягин // Суд.-мед. эксперт.- 2004.- № 5.- С. 27-41.
15. Олбрехт, К. Радиометка - это Вы / К. Олбрехт// В мире науки.- 2008.- № 12.- С. 44-49.
16. Пашинян, Г.А. Значение аномалий зубов при идентификации личности / Г.А. Пашинян, И.Ю. Лебеденко, А.И. Манин // Суд.-мед. эксперт.- 2004.- № 2.- С.19-20.
17. Идентификация личности по комплексному исследованию особенностей строения зубов и зубных рядов / Г.А. Пашинян [и др.] // Суд.-мед. эксперт.- 2005.- № 5.- С. 26-29.
18. Пашинян, Г.А. Исследование этнорасовых и половых особенностей строения слизистой оболочки твердого неба человека с целью идентификации личности / Г.А. Пашинян, Р.Д. Чемеков, А.В. Колесова-Соловых// Суд.-мед. эксперт-2008.- № 4.- С. 12-15.
19. Саидов, М.Т. Исследование особенностей зубочелюстной системы жителей Дагестана и Армении с целью идентификации личности / М.Т. Саидов, М.С. Бишарян // Суд.-мед. эксперт.- 2008.- № 6.- С. 30-33.
20. Самищенко, С.С. История, современное состояние и перспективы развития дактилоскопической диагностики /
C.С. Самищенко // Эксперт-криминалист.- 2008.- № 2.- С. 17-19.
21. Тараскаев, С.А. Установление пола человека по следам папиллярных узоров ног / С.А. Тараскаев // Вестн. криминалистики.- 2009.- № 3.- С. 79-82.
22. Цветков, Н.Ф. Сущность методологических и методических основ криминалистического отождествления личности человека по признакам внешности / Н.Ф. Цветков // Эксперт-криминалист.- 2009.- № 4.- С. 36-41.
23. Чикун, В.И. К вопросу о формах поперечного сечения диафиза плечевых костей мужчин / В.И. Чикун, Н.Н. Медведева, И.В. Аверченко // Актуальные проблемы морфологии: сб. науч. тр.- Красноярск, 2005.- С. 221-222.
24. Щербакова, Е.В. Алгоритм компьютеризированного анализа молекулярно-генетических данных для решения задач идентификации личности по исходам событий с массовыми человеческими жертвами / Е.В. Щербакова, В.В. Щербаков, П.Л. Иванов // Суд.-мед. эксперт.- 2005.- № 1.- С. 21-24.
25. Шестакова, С.С. Дактилоскопическая информация и ее использование в процессе расследования преступлений / С.С. Шестакова, А.В. Репин, А.Ю. Жданов.- Красноярск: Сиб. юрид. Ин-т. МВД России, 2007.- C. 6-12.
PROBLEM OF HUMAN IDENTIFICATION N.N. KLAK
Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voyno-Yasenetsky
This study analyses literature on key issues of human identification. The review shows a variety of currently available ways of personal identification and provides description of identification methods based on the use of modern biometry,
DNA-diagnostics and anthropometry opportunities. Priority areas are shown for the use of dermatoglyphic for personal identification and investigation of properties of the object identified.
Key words: personal identification, dermatoglyphic,
anthropometry, biometry.
УДК: 616.72-002:615.849.19
ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
И.А. СТАРОДУБЦЕВА*
В статье проведен обзор литературных данных последних лет об актуальных проблемах диагностики и лечения больных остеоартрозом. Уделено большое внимание не только распространенности данного заболевания, но и
патогенетическим механизмам его развития. Большой акцент был сделан на роль биологических маркеров в диагностике и оценке эффективности лечения остеоартроза. В заключении, рассмотрены вопросы лечения заболевания с использованием лазерной терапии.
Ключевые слова: остеоартроз, биомаркеры, лазерная терапия
По мнению большинства исследователей, остеоартроз-гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц [1].
Интерес к проблеме ОА обусловлен прежде всего его широкой распространенностью и связанными с ними значительными финансовыми затратами со стороны как отдельного больного, так и общества в целом. В 1994 году Центр по контролю и профилактике заболеваний США прогнозировал, что к 2020 году в США больных с артритом будет больше, чем с любым другим заболеванием [2].
Об увеличении распространенности ОА в нашей стране можно косвенно судить по оценке удельного веса ОА среди заболеваний опорно-двигательного аппарата на основании статистических данных о госпитализации и обращаемости за лечебной помощью [3,4,5,6,7].
По данным официальной статистики РФ, распространенность ОА за последние годы возросли на 35%, а дегенеративные поражения позвоночника и суставов, как показал анализ статистических показателей по России, составляют более 75% от всех болезней костно-мышечной системы, и распространенность их достигла 11,48 на 1000 взрослого населения [7].
Остеоартрит приобретает все большую значимость для здравоохранения, поскольку в обществе увеличивается доля пожилых людей, а также людей с повышенной массой тела. Наибольшую медицинскую и социальную значимость имеет ОА крупных суставов нижних конечностей (коленных и тазобедренных) в связи с высокой распространенностью и значительными функциональными нарушениями у этих больных. Никакая другая болезнь не затрудняет так ходьбу, подъем по лестнице и другие движения, как ОА. Пациенты с ОА тратят больше времени и сил на выполнение своих ежедневных обязанностей, у них меньше времени остается на отдых. Они очень зависимы от своих родственников и близких, и им требуется больше денег на медицинскую помощь и здоровье, чем людям того же пола и возраста из общей популяции [8].
Изучение ОА требует, с одной стороны, более детальных исследований причин развития заболевания, изучения особенностей патогенеза и поиска новых путей ранней диагностики данного заболевания; с другой - целенаправленного и рационального использования лечебных мероприятий, направленных на предупреждение развития и прогрессирования ОА, а также выявление критериев эффективности проводимого лечения для оценки прогноза заболевания. Управление медицинской помощью при ОА должно заключаться в мероприятиях, направленных на повышение качества жизни больных и эффективности затрачиваемых обществом средств, т. е. надо стремиться к оптимизации затрат, достигаемой на основе результатов фармакоэкономических исследований [9,10].
* ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко», 394036, Воронежская обл., г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10
В последние годы ведется интенсивный поиск возможных биологических маркеров (БМ) деградации и репарации тканей сустава (главным образом, хрящевой и костной). Некоторые БМ в сыворотке крови определяют уже сегодня: глико-заминогликаны (ГАГ), олигомерный матриксный протеин хряща (COMP - белок) и др. ГАГ - один из самых важных компонентов матрикса хряща (входят в состав протеоглика-нов- макромолекулы, в которых стержневой белок связан с одной или несколькими цепями ГАГ). ГАГ разделяют на 2 группы: несульфатированные (гиалуроновая кислота, хонд-роитин) и сульфатированные (хондроитин сульфат и кератан сульфат). Совместно с коллагеновыми волокнами ГАГ обеспечивают устойчивость хряща к внешним воздействиям.
БМ можно использовать в качестве критериев эффективности в клинических исследованиях как медикаментозных, так и немедикаментозных методов лечения, а также для мони-торирования патогенетического лечения. Однако существует две взаимосвязанные проблемы: отсутствие способов лечения с доказанными свойствами «модифицировать структуру» или «модифицировать болезнь» во многом связано с отсутствием надежных БМ и наоборот, отсутствие специфических маркеров метаболизма тканей суставов во многом обусловлено недостатком контролированных исследований способов лечения с названными свойствами [11].
T.D. Spector и соавт. обнаружили небольшое повышение уровня СРБ в сыворотке крови больных с ранним ОА и сообщили, что СРБ может служить предиктором прогрессирования ОА. В данном случае повышение уровня СРБ отражает процессы повреждения тканей суставов и может быть связано с повышением уровня гиалуроновой кислоты, также свидетельствующем о прогрессировании болезни.
Кроме патологии (в частности, ОА) на концентрацию БМ в жидких средах организма могут влиять ряд факторов:
1. Циркадные ритмы;
2. Перистальтика;
3. Физическая активность ;
4. Болезни печени и почек;
З. Возраст и пол;
б. Хирургические операции.
Исследования большинства БМ (табл. 1) проводились при ОА коленных и тазобедренных суставов. Определение БМ может быть полезным для оценки прогрессирования заболевания, и что наиболее важно, обнаружение патологического процесса на самых ранних стадиях болезни, выявлении пациентов с положительными результатами потенциальной болезнь - модифицирующей терапии и с целью мониторинга ответа на терапию [12,13,14,1З,1б].
Последние опубликованные сообщения в отношении костных БМ обнадеживают, но их валидизация как суррогатных endopoints прогрессирования ОА должна быть дополнена достоверными работами.
Таблица 1
Компоненты хряща и костные биомаркеры
Хрящ Биомаркеры
Аггрекан G1 Хондроитинсульфат, кератансульфат, аггрекиназа, матриксные металлопротеазы
Коллаген II типа С-концевой пропептид, перекрестные звенья, коллагеназа
Другие молекулы матрикса Олигомерный матриксный протеин хряща (COMP- тромбоспондин-5, матрилин-1) N-проколлаген и С-проколлаген
Коллаген I типа пропептиды, N-телопептиды и С-телопептиды
Другие молекулы матрикса Остеокальцин, сиалопротеин кости
Лечение при ОА по-прежнему представляет серьезную проблему, несмотря на то, что перечень применяемых препаратов в последнее время значительно пополнился. Прежде всего, это связано с тем, что большинство лекарственных средств, применяемых при ОА, оказывает лишь симптоматическое действие [1]. Постоянно ведется поиск новых лекарственных препаратов, которые могли бы не только уменьшить болевой синдром, но и замедлить прогрессирование суставной деструкции, тем самым, отсрочив наступление инвалидности [11].
Первоначальным этапом в терапии ОА является немедикаментозное лечение: обучение с применением образовательных программ для больных, лечебная физкультура (ЛФК),
