CC BY
162
УДК 618.3:613.81
ПРОБЛЕМА ФЕТАЛЬНОГО АЛКОГОЛЬНОГО СИНДРОМА В ПЕРИОД ПРЕНАТАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА (по данным литературы)
© О.С. Кузнецова, А.В. Чернышев
Ключевые слова: риск; новорожденные; фетальный алкогольный синдром; группы риска.
Рассмотрена проблема фетального алкогольного синдрома плода, приведены литературные данные о классификации, актуальности и распространенности данной патологии, отмечены неразработанные стороны проблемы и намечены направления дальнейшего изучения данной патологии.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) давно и серьезно занимается проблемой воздействия факторов риска, влияюшдх на здоровье человека. Среди изученных предотвратимых рисков ВОЗ выделила десять наиболее важных и глобальных, одно из которых - потребление алкоголя [1]. Нарушения у детей вследствие влияния алкоголя на плод как результат злоупотребления алкоголем беременными женшинами впервые описал в научной литературе французский ученый P. Lemoine в 1968 г. [2]. В 1973 г. K.L. Jones систематизировал специфические нарушения и впервые ввел термин «фетальный алкогольный синдром» [3].
Масштабы приема алкоголя в России (до 17,5 литров чистого алкоголя на человека в год) делают проблему фетального алкогольного синдрома актуальной в нашей стране [4-5].
Выделяют несколько терминов, связанных с прена-тальным воздействием алкоголя на плод, которые объединяет в себе фетальный алкогольный синдром (ФАС):
- ARND (Alcohol Related Neuro developmental Disorder) - связанные с алкоголем нарушения нейро-развития - термин, который описывает функциональные или мозговые повреждения, такие как поведенческие и познавательные отклонения.
- ARBD (Alcohol Related Birth Defects) - связанные с алкоголем врожденные дефекты сердца и других органов.
- FAE (Fetal Alcohol Effects) - фетальные алкогольные эффекты - термин применялся для обозначения нарушений, не достигаюших выраженности и критериев ФАС. Сейчас термин FAE чаще всего заменяется термином ФАСН (фетальный алкогольный спектр нарушений) [6].
В настоящее время серьезные научные экспериментальные данные показали, что пренатальное воздействие алкоголя наносит вред развивающемуся плоду. На такое воздействие обычно ссылаются как на главную предотвратимую причину врожденных дефектов и ин-валидностей, связанных с развитием [7]. Было доказано, что употребление алкоголя беременной женщиной в первые 4 недели беременности вызывает цитотокси-ческий эффект, определяя высокий риск гибели плода. Большую опасность для плода представляет и даль-
нейшее воздействие алкоголя в период от трех до семи недель беременности. Воздействие алкоголя в этот период вызывает задержку клеточной миграции (в частности, нейронов из зародышевого слоя), нарушение пролиферации нейронов, структурную дезорганизацию центральной нервной системы (ЦНС). Именно ФАС занимает лидирующую позицию в списке известных причин задержки умственного развития [8]. Количество и серьезность негативных последствий могут варьироваться от едва заметных до серьезных, но при этом все эти последствия пожизненны.
Исследования CDC (Centers for Desease Control and Prevention, 2004) показали, что распространенность ФАС составляет от 0,2 до 1,5 случаев на 1000 рождений в различных группах населения. Такие степени распространенности совпадают или превышают другие нарушения, связанные с развитием, такие как синдром Дауна или Spina Bifida (расщелина позвоночника). В США среди беременных женщин приблизительно 3 % сообщают о разгульном употреблении алкоголя (т. е. пять или более доз за один раз) или частом употреблении алкоголя (т. е. семь или более доз в неделю, или пять или более доз за один раз). Исследования в России (Санкт-Петербург и Нижний Новгород) показали, что большая часть небеременных женщин употребляют алкоголь (86 % женщин в Санкт-Петербурге и 93 % в Нижнем Новгороде и области), а 20 % беременных женщин сообщили об употреблении ими алкоголя во время беременности.
Факторы риска, связанные с приемом алкоголя, включают в себя: употребление алкоголя во время беременности, модель употребления алкоголя, алкоголизм, употребление различных наркотиков, наличие предыдущей беременности, подвергшейся воздействию алкоголя, и наличие сильно пьющего партнера или члена семьи. У групп риска с низким материальным уровнем была зарегистрирована очень высокая частота встречаемости данного расстройства: 3-5 детей с ФАС на 1000 детей. Полученные данные дают возможность предположить, что бедность значительно связана с употреблением женщинами алкоголя до и во время беременности, приводя к увеличению детей с ФАС в бедных группах.
Несмотря на прогресс в диагностике и контроле за распространенностью ФАС, произошедший за последние несколько десятилетий, распространенность проблемы все еще полностью неизвестна. Медицинские работники и другие специалисты, работающие с детьми, не идентифицируют детей с ФАС, и это затрудняет возможность предоставления этим детям традиционной системы помощи, как это принято при врожденных дефектах и нарушениях, связанных с развитием.
В настоящее время наибольшее признание получила оценочно-диагностическая система ФАС - СDC (Centers for Desease Control and Prevention, 2004). По критериям СDC диагностика ФАС базируется на следующих признаках:
1) присутствие трех лицевых отклонений (сглаженный носогубный желобок, тонкая кайма верхней губы и короткие глазные щели);
2) наличие дефицита веса и роста;
3) доказательства отклонений со стороны ЦНС;
4) употребление матерью алкоголя во время беременности.
Исследования показали, что воздействие алкоголя на плод определяет диапазон краткосрочных и долгосрочных познавательных и поведенческих результатов как следствие аномалий ЦНС. Обнаружить эти отклонения сложно, т. к. нейроповеденческие проявления ФАС изменяются в течение всей жизни.
Внутриутробное воздействие алкоголя может привести к множеству структурных, неврологических, функциональных проблем или их комбинации, а также аномалий ЦНС.
1. Структурные:
- зарегистрированная маленькая или предельно уменьшенная окружность головы (OFC в 10-й процен-тили или ниже), скорректированная по возрасту и полу (включая окружность головы при рождении;
- клинически существенные мозговые аномалии, заметные с помощью методов формирования изображения (сокращение размера, изменения формы corpuscallosum (мозолистого тела), мозжечка, или ба-зального ганглия).
2. Неврологические
Неврологические проблемы ЦНС могут включать судороги, не являющиеся результатом послеродовой травмы или лихорадки, или другие слабые неврологические признаки вне нормальных пределов (например, в координации, зрительно-моторных затруднениях, нистагм, или трудности с регуляцией моторики).
3. Функциональные
Функциональные способности, которые затрагиваются внутриутробным воздействием алкоголя, очень различаются у разных людей, в зависимости от количества воздействовавшего алкоголя, выбора времени воздействия и модели воздействия (например, хроническое воздействие или эпизодическое). Несмотря на эти свойственные разновидности последствий, отмечалось несколько областей существенной функциональной уязвимости со специфическим ущербом соответствующих структур (например, corpuscallosum (мозолистое тело), мозжечок, или базальный ганглий). Вариабельность влияния воздействия приводит к вариабельности структурных, неврологических или функциональных дефицитов, или комбинации их в затронутых индивидуумах.
Типы поведения, которые могут наблюдаться при ФАСН:
- зрительно-моторная/зрительно-пространственная координация - особенно уязвимые области функционирования, отсюда трудности с письмом или рисованием, неуклюжестью, проблемами равновесия, тре-морами и неловкостью. У младенцев часто наблюдается плохое сосание;
- у детей с ФАС часто отмечаются проблемы внимания, при этом многим детям ставят диагноз дефицита внимания с расстройством, связанным с гиперактивностью;
- из-за проблем с мысленными представлениями индивидуумы с ФАС часто имеют проблемы социального восприятия или социальных связей, которые мешают им быстро понимать более тонкие аспекты человеческого взаимодействия;
- существуют и другие потенциальные сферы, которые могут быть затронуты: сенсорные проблемы (например, осязательная оборона и словесная чувствительность), прагматические проблемы языка (например, трудность с чтением выражения лица; плохая способность понимать и прогнозировать последствия поведения других людей), дефициты памяти (например, забывание хорошо выученного материала и необходимость множества попыток, чтобы запомнить) и затруднение в соответственной реакции на обычные методы воспитания (например, непонимание причинно-следственного порядка).
Несмотря на то, что это процесс, связанный с развитием, дефициты ЦНС обычно сохраняются в течение всей жизни. Обследования показали, что у многих взрослых, затронутых ФАС, имеются комплексные психические заболевания, они находятся под влиянием последствий нейроповеденческих дефицитов и не способны жить независимо. Cопутствующие проблемы психического здоровья включают нарушения поведения, нарушения, связанные с противопоставлением и неповиновением, тревожность, нарушения адаптации, нарушения сна и депрессию.
Исследователями установлено несколько факторов, которые могут потенциально уменьшить шансы долгосрочных негативных результатов у детей с ФАС, включая стабильное и заботливое домашнее окружение в школьные годы, раннюю диагностику (до 6-летнего возраста), отсутствие насилия, некоторые изменения в установках тех, кто о них заботится, и преемственность социальных и образовательных услуг. Вмешательства и услуги, которые максимизируют эти защитные факторы при сокращении факторов риска, обеспечат наибольшую пользу для каждого из тех, у кого есть ФАС, и улучшат их возможности для достижения потенциала их развития.
Таким образом, проблема ФАС хорошо разработана и классифицирована с клинической и патофизиологической точек зрения. Рабочая классификация удобна в клинической и исследовательской областях.
При этом обозначенная проблема не является достаточно и детально разработанной. В литературе практически отсутствуют данные о социально-гигиенических факторах, обусловливающих развитие, течение, профилактику, эффективность лечения и реабилитацию как матерей, родивших детей с ФАС, так и самих младенцев. Согласно концепции ВОЗ о социальной обусловленности заболеваний, необходимые меры противодействия любой проблеме, связанной с зависимостями (в т. ч. и алкогольной), должны включать сложный комплекс мероприятий медико-социального, пси-
хологического, культурного, педагогического и экономического характера [9].
Данная проблема требует дальнейшего изучения для составления подробных научно-обоснованных программ профилактики, лечения и реабилитации матерей и детей из группы риска по возникновению ФАС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Программа действий международной конфедерации по народонаселению и развитию / Фонд Организации Объединенных Наций в области народонаселения (ЮНФПА) // Доклад Международной конференции по народонаселению и развитию, Каир, 5-13 сентября 1994 года, 1995. A/CONF.171/13/Rev.1. URL: http://www.refworld.org.ru/do-cid/4ad434a42.html (дата обращения: 27.01.2014)
2. Lemoine P., Harousseau H., Borteyru J.P., Menuet J.C. Les enfants de parent alcoolique: Anomalie observes a propos de 127 cas // Ouest Med. 1968. V. 21. P. 476-482.
3. Jones K.L., Smith D. W., Ulleland C.N., Streissguth A.P. Pattern of malformation in offspring of chronic alcoholic mothers. Lancet, 1973.
4. Чернышев А.В., Степичева О.А., Чернышева М.Л. Демографические показатели и характеристики общественного здоровья населения в Центральном федеральном округе // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2013. № 2. С. 30-34.
5. Чернышев А.В. Анализ взаимосвязей между ресурсным обеспечением ЛПУ, показателями исполнения ПНП «Здоровье» и состоя-
нием здоровья населения в Тамбовской области // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2013. Т. 18. Вып. 5. С. 2895-2898.
6. Cordero J.F., Floyd R.L., Martin M.L., Davis M., Hyymbaugh K. Tracking the prevalence of FAS // Alcohol Health Res World. 1994. V. 18. Р. 82-85.
7. Floyd R.L., Decoufle P., Hungerford D.W. Alcohol use prior to pregnancy recognition // Am. J. Prev. Med. 1999. V. 17. Р. 101-107.
8. Пальчик А.Б., Федорова Л.А., Легонькова С.В. Фетальный алкогольный синдром: метод. рекомендации. СПб., 2006. 24 с.
9. Чернышев А.В. Пути повышения эффективности государственных федеральных программ в снижении смертности населения от управляемых причин // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2013. Т. 18. Вып. 5. С. 2899-2901.
Поступила в редакцию 25 февраля 2014 г.
Kuznetsova O.S., Chernyshev A.V. PROBLEM OF FETAL ALCOHOL SYNDROME DURING PRENATAL DEVELOPMENT (ACCORDING TO THE LITERATURE)
This article discusses the problem of fetal alcohol syndrome fetus, given the literature data on the classification, relevance and prevalence of this pathology, marked undeveloped aspects of the problem and identified areas for further study of this disease.
Key words: risk; newborns; fetal alcohol syndrome; risk groups.
Кузнецова Оксана Сергеевна, Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, старший преподаватель кафедры общественного здоровья и здравоохранения, e-mail: fantom2605@mail.ru
Kuznetsova Oksana Sergeevna, , Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Senior Lecturer of Public Health and Health Keeping Department, e-mail: fantom2605@mail.ru
Чернышев Андрей Валентинович, Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, кандидат медицинских наук, доцент, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения; Управление Росздравнадзора по Тамбовской области, г. Тамбов, Российская Федерация, руководитель, e-mail: pro_medice@mail.ru
Chernyshev Andrey Valentinovich, Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Candidate of Medicine, Associate Professor, Head of Public Health and Health Keeping Department; Office of Roszdravnad-zor of Tambov region, Tambov, Russian Federation, Head, e-mail: pro_medice@mail.ru
