CC BY
25
Проблема элиминации кори в Украине
Т. А. Чумаченко, О. Б. Колоколова, Л. Г. Верезуб
Харьковский государственный медицинский университет, Харьковская медицинская академия последипломного образования, Институт микробиологии и иммунологии им. И. И. Мечникова АМН Украины
Проведен анализ проявлений эпидемического процесса коревой инфекции и иммуноструктуры населения Украины в отношении кори за 2000— 2005 гг. Установлены недостаточный уровень популяционного иммунитета к кори в Украине, неодинаковая интенсивность эпидемического процесса в разных областях, преимущественная заболеваемость детского населения, что, возможно, связано с использованием вакцин, утративших иммуногенность при транспортировке и хранении. Серомониторинг позволяет выявить группы риска и своевременно принимать адекватные управленческие решения.
Ключевые слова: корь, элиминация кори, иммунологический мониторинг, иммунопрофилактика, заболеваемость, эпидемический процесс
Problems Arising in Ukraine with Elimination of Measles
Chumachenko T. A., Kolokolova О. B. and Verezub L. G.
Kharkov State Medical University,
Kharkov Medical Academy for Post-Graduates,
Microbiological/Immunological Research Institute after Mechnikov 1.1., Ukrainian Academy of Medical Sciences
The researchers have analyzed the manifestations of epidemical process of measles infection and immunostructure of the population of Ukraine in respect to measles over the period of 2000 to 2005. The investigators have found that Ukrainians have insufficient immunity from measles and the intensity of the epidemic varies with various districts. The highest mobidity among infants and children is probably associated with the use use of the vaccines that have lost their active immunogenecity in transit or storage. The known seromonitoring system allows revealing the risk groups and timely taking adequate administrative actions.
Key words: measles, elimination of measles, immunological monitoring, immunoprophylaxis, morbidity, epidemic process
Несмотря на успехи иммунопрофилактики, корь по-прежнему остается опасной инфекцией, одной из причин заболеваемости и смертности в Украине и других странах Европейского региона. Наличие эффективных вакцин и отсутствие носительства при этой инфекции позволили Всемирной организации здравоохранения (ВО3) поставить задачу снижения заболеваемости корью вплоть до ее элиминации [1, 2]. Глобальная стратегическая программа ВО3 по предупреждению кори определила стратегию и тактику борьбы с этой инфекцией, одним из условий которой является создание высокого уровня популяци-онного иммунитета.
Эта программа положена в основу инструктивных документов МО3 Украины, в соответствии с которыми в стране проводится эпидемиологический надзор за корью [3, 4].
Целью данной работы была оценка иммуноструктуры населения Левобережной Украины к кори.
Материалы и методы исследования
Изучение иммуноструктуры к кори населения Левобережной Украины, в состав которой входят Донецкая, Луганская, Николаевская, Одесская, Полтавская, Сумская и Харьковская области, проводилось по данным Харьковского опорного пункта по слежению за популяционным иммунитетом при инфекциях, контролируемых специфической профилактикой за 2000 — 2005 гг., и данным кафедры эпидемиологии Харьковского государственного медицинского университета. Изучено состояние противокоревого иммунитета у 18 980 лиц разного возраста, проживающих в городской и сельской местности Левобережной Украины.
Уровни противокоревых антител в сыворотках крови обследованных лиц определяли в реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) с использованием коммерческих эритроцитарных диагностикумов (Россия), а в последние годы (2003—2005 гг.) методом иммунофер-ментного анализа (ИфА) с использованием тест-систем «ВектоКорь-1дС-стрип» (Россия). РПГА позволяет выявить только антитела к гемагглютинину, а антигемолизины и другие антитела, которые также играют роль в противокоревом иммунитете, этим методом не обнаруживаются. Методом ИфА можно определить значительно больший спектр противокоревых антител, однако клеточные реакции, играющие ведущую роль в защите от кори, этими методами оценить нельзя [5 — 7]. Несмотря на это, иммунологический мониторинг позволяет дать оценку уровню попу-ляционного противокоревого иммунитета и выявить группы риска.
Анализ проявлений эпидемического процесса коревой инфекции в Левобережной Украине проведен по материалам официальной статистики Министерства здравоохранения Украины.
Результаты и их обсуждение
Результаты изучения проявлений эпидемического процесса коревой инфекции в Левобережной Украине свидетельствуют о постепенном снижении заболеваемости в последние 5 лет, однако цикличность заболеваемости сохранилась, периодические подъемы и снижения заболеваемости наблюдались через 3—4 года. В Донецкой, Луганской, Полтавской областях подъем заболеваемости корью наблюдался в 2002 г., а в Николаевской, Одесской, Харьковской областях — в 2001 г., в Сумской области повышение
%
25 20 15 10 5 0
ы
п 14
2000 2001 2002 2003 2004 2005
□ городское население
□ сельское население
□ всего
Рйсунок 1. Удельный вес восприимчивых к кори среди населения в Левобережной Украине
уровня заболеваемости регистрировалось на протяжении двух лет — в 2001 и 2002 гг. Необходимо отметить, что максимальные показатели заболеваемости на отдельных территориях отличались и колебались от 0,94 в Донецкой области (2002 г.) до 38,05 в Полтавской области (2002 г.), тогда как по Украине максимальный уровень заболеваемости составил 34,61 на 100 тыс. населения в 2001 г. С конца 2005 г. начался очередной подъем заболеваемости корью как в Украине в целом, так и в ее Левобережном регионе. 3а 10 мес. 2006 г. уровни заболеваемости корью по областям Левобережной Украины возросли в 85,6 (Сумская обл.) — 715 (Николаевская область) раз по сравнению с аналогичным периодом 2005 г. и составили 89,64 на 100 тыс. населения в целом по Украине и 8,05 — 116,33 на 100 тыс. в семи областях региона.
Анализ возрастной структуры заболевших показал, что заболеваемость детского населения превышала заболеваемость взрослых. Вместе с тем в годы с ни-
зким уровнем заболеваемости на отдельных территориях (Николаевская, Полтавская области в 2003 г. и 2004 г., Донецкая, Луганская, Одесская — в 2005 г. и т. д.) были зарегистрированы случаи заболевания корью только среди взрослого населения. Среди детей наиболее поражаемыми группами были дети до года и дети 7—14 лет. Дети до года, как правило, заражались в семейных очагах, чаще от матерей, которые были не привиты или привиты однократно. 3аболе-ваемость детей 7—14 лет может свидетельствовать о нарушениях в прививках, хотя современный календарь профилактических прививок Украины предусматривает проведение вакцинации детям в возрасте 12 мес. и ревакцинации в 6 лет, до середины 2006 г. проводилась «подчищающая» иммунизация против кори в 11 лет. Иммунизировали детей, имеющих только одну вакцинирующую прививку, против кори, эпидемического паротита и краснухи. Это позволило в последующие годы увеличить охват прививками против кори, который составил 97—99%.
Таким образом, можно предположить, что заболеваемость детей 7—14 лет могла быть обусловлена использованием вакцинных препаратов, которые могли утратить иммуногенность при их транспортировке и хранении.
Оценивая в целом уровень противокоревого иммунитета у населения Левобережной Украины, следует отметить наличие значительного количества серонега-тивных к кори лиц (рис. 1). Обращает на себя внимание, что ни в один год не удалось достичь иммунной прослойки, необходимой для прекращения циркуляции вируса кори.
Наибольший удельный вес серонегативных к кори лиц отмечался в 2001, 2003 и 2005 гг. и колебался от 21,5% в 2003 г. до 15,2% в 2005 г. В 2001, 2002, 2004 гг. доля незащищенных лиц среди городского населения была выше, чем среди сельского, а в 2000, 2003, 2005 гг. отмечалось обратное соотношение.
70 60 50 40 30 20 10 0
и
2000
2001
2002
2003
2004
2005
годы
□ Харьковская область □ Миколаевская область
□ Одесская область □ Всего по Харьковскому опорному пункту
□ Полтавская область □ Луганская область
□ Донецкая область □ Сумская область
Рисунок 2. Удельный вес серонегативных к кори лиц по областям в Левобережной Украине
Показатели защищенности существенно отличались в отдельных областях Левобережной Украины (рис. 2). Наибольший процент серонегативных лиц был в 2001 г. в Николаевской (45,8%) и Луганской (43,8) областях, в 2003—2005 гг. резко возросло количество серонегативных в Сумской области (в 2003 г. — 47,4%; в 2004 — 64,1%; в 2005 г. — 45,3%), при этом доля неиммунных к кори в сельской местности достигала 71,4%, что может свидетельствовать о недостатках в иммунопрофилактиче-ской работе.
Уровень иммунитета в различные сроки после иммунизации в разных возрастных группах населения региона существенно различался (рис. 3). В первые годы после иммунизации и в более отдаленные сроки после нее отмечалось наибольшее количество лиц с нулевыми титрами противокоревых антител.
В годы эпидемического (2001 г.) и предэпидемиче-ского (2005 г.) подъемов заболеваемости наибольший процент «нулевиков» был среди детей до 6 мес. (42,3%; 44,9%) и в возрастных группах 11—14 лет (26,2%; 16,0%), а также в возрасте 15—17 лет (20,8%; 24,9%).
Вместе с тем, наблюдается отсутствие коррелятивной связи между показателями заболеваемости корью и наличием значительного количества серонега-тивных лиц, особенно в возрастной группе 15— 17 лет. Это диктует целесообразность изучения динамики накопления противокоревых 1дМ и 1дС — антител при иммунизации выявленных серонегативных к вирусу кори лиц.
Изменения в тактике иммунопрофилактики (введение ревакцинации против кори) привело к увеличению иммунной прослойки среди взрослого населения с 86,4% в 2000 г. до 90,4% в 2004 г.
Обращает на себя внимание то, что в регионе во все годы наблюдения наибольший удельный вес незащищенных лиц отмечался у детей первого года жизни, почти половина детей до 6 месячного возраста были восприимчивы к кори, что можно объяснить отсутствием пассивного материнского иммунитета, т. е. женщины детородного возраста к моменту рождения ребенка утрачивают активный искусственный противокоревой иммунитет. Кроме того, в условиях низкой циркуляции возбудителя не происходит естественной бустеризации, что с течением времени приводит к снижению напряженности противокорево-го иммунитета вплоть до полного его исчезновения.
Изучение противокоревого иммунитета у беременных женщин и новорожденных подтверждает наше предположение. Так, количество серонегативных среди беременных составляло в среднем 14,0%, а среди новорожденных — 21,9%. При этом уровень незащищенности в этих группах городского и сельского населения почти не отличался и был в пределах 12,4—16,2% среди беременных и 24,1—18,4% — у новорожденных. Следует также отметить, что в годы, предшествующие эпидемическим подъемам заболеваемости (2000 и 2004 гг.), увеличивался
годы
2005
]44,9
2004
И 9,6
1979 ~]13,9
20,8
121,5
Ц46,9
2003
2002
2001
]47,9
]42,3
2000
П взрослые
□ 15-17 лет ■ 11-14 лет
□ 7-10 лет
□ 3-6 лет
□ 6 мес.-2года
□ до 6 мес.
Рисунок 3. Удельный вес серонегативных к кори населения Левобережной Украине в разных возрастных группах
удельный вес серонегативных среди беременных женщин, что способствовало формированию значительного числа незащищенных среди новорожденных, которые составляли 26,8% в 2001 г. и 25% в 2005 г. (рис. 4). Это вызывает озабоченность в отношении прогноза заболеваемости корью этого контингента населения.
% 30
2000 2001 2002 2003 2004 2005 годы
□ беременные □ новорожденные
Рисунок 4. Удельный вес серонегативных к кори среди беременных и новорожденных в Левобережной Украине
Следует отметить, что уровень противокоревого иммунитета у населения Левобережной Украины во все годы наблюдения был недостаточно высоким, превалировали лица с низкими титрами противокоревых антител (1 : 10 — 1 : 20), которые в среднем по региону составляли 39,0% от числа обследованных (рис. 5). В 2004—2005 гг. отмечено некоторое снижение уровня таких лиц до 35,7—33,7%. Среди сельского населения лиц с низким уровнем противоко-ревых антител было больше и их доля составила 41,6—46,5% обследованных. Низкая интенсивность противокоревого иммунитета и наличие значительного числа серонегативных лиц (17,2%), возможно, также связана с использованием противокоревых препаратов с ослабленной иммуногенностью в результате нарушений правил их транспортировки и хранения (особенно в сельской местности), что все еще имеет место в пределах региона.
При низком уровне заболеваемости корью, т. е. при снижении интенсивности циркуляции возбудителя, существенное значение приобретает лабораторное подтверждение диагноза корь (особенно у взрослого населения) по наличию специфического коревого иммуноглобулина 1дМ. Эти исследования в настоящее время в регионе проводятся еще крайне недостаточно.
Таким образом, результаты серомониторинга указывают на недостаточный уровень популяционно-го иммунитета к кори в Левобережной Украине, что приводит к эпидемическому распространению вируса кори в случае его заноса на территорию. Задача ВОЗ по элиминации кори может быть реализована при постоянном эпидемиологическом надзоре за заболеваемостью и иммунологическом мониторинге уровня популяционного иммунитета, а также при использовании лабораторной диагностики для подтверждения диагноза кори.
Для достижения стойкого снижения заболеваемости корью необходимо улучшить контроль своевременного проведения вакцинации детей в 12 мес. и ревак-
% 70т-
2000 2001 2002 2003 2004 2005
годы
□ нулевые титры □ средние титры
□ низкие титры □ высокие титры
Рйсунок 5. Состояние противокоревого иммунитета у населения в Левобережной Украине
цинации в 6 лет, контролировать наличие прививок при приеме детей и подростков в организованные коллективы (детские сады, средние учебные заведения, вузы), а также строго соблюдать правила транспортировки и хранения вакцинных препаратов. Работникам практического здравоохранения следует более оперативно корректировать свою профилактическую и противоэпидемическую работу с учетом данных иммунологического мониторинга.
Выводы
1. Серомониторинг состояния популяционного иммунитета к кори не утратил своего значения, является важным элементом эпидемиологического надзора за коревой инфекцией на этапе ее элиминации и позволяет выявить незащищенные контингенты населения.
2. В условиях массовой иммунопрофилактики кори приобретает особое значение слежение за циркуляцией вируса кори, так как при низкой заболеваемости отсутствует бустер-эффект. Поэтому в настоящее время важным является проведение лабораторного обследования больных корью и другими экзантемными заболеваниями с диагностической целью. Наиболее доступным в настоящее время является обнаружение специфического коревого иммуноглобулина IgM методом ИфА.
3. Органам санитарно-эпидемиологического надзора необходимо усилить контроль за иммунопрофилактикой, уделив особое внимание хранению и транспортировке вакцинных препаратов.
4. Серомониторинг позволяет выявлять группы риска и своевременно принимать управленческие решения в отношении этих контингентов, поэтому работникам практического здравоохранения следует корректировать свою профилактическую и противоэпидемическую работу с учетом данных иммунологического мониторинга.
Литература:
1. WHO-UNICEF Joint Statement on Strategies to reduce measles mortality worldwide. — WHOUNICEF, 2001. — 8 p.
2. Strategic plan for measles and congenital rubella infection in the European Region of WHO. — WHO, 2003. — 43 p.
3. Technical review on monitoring and evaluation protocol for communicable disease surveillance and response systems. Report of a WHO meeting. — Geneva, Switzerland, 2004. — 13 p.
4. 1нструкця щодо органзацп епщемшщлопчного нагляду за кором. 3атв. Наказ МО3 Украии вщ 17.05.2005, № 188. — Кив, 2005.
5. Мамаева Т. А. Противокоревые антигемолизины и методы их выявления: Автореф. дис. ... к.м.н. — М., 1987. — 21 с.
6. Юминова Н. В. Клеточный и гуморальный иммунитет при кори // Вопр. вирусологии. — 1996. — № 2. — С. 81—84.
7. Юминова Н. В. Иммунизирующая и иммуномодулирующая активность вируса кори в очагах коревой инфекции / Н. В. Юминова, В. П. Краснова, В. А. Ляшенко // Вопр. вирусологии. — 1996. — № 3. — С. 141—143.
